PHLÉBITE

cavité en plusieurs loges, qui peuvent devenir chacune le siège d’un abcès à marche tout à fait indépendante de ceux du voisinage.

Existe-t-il toujours aux limites de la partie enflammée, soit un caillot, soit de la lymphe plastique, destinés à fermer la cavité du vaisseau ? Nous pensons que cette disposition se rencontre, sinon dans la totalité, au moins dans la très grande majorité des cas. Nous avons observé quelques phlébites suppuratives avec conservation du canal dans toute la longueur de la veine. Mais, disons-le tout de suite, nous considérons ces faits comme exceptionnels : ce qui a pu faire penser le contraire, c’est que souvent, dans la dissection, on déplace le caillot obturateur. En effet, il faut prendre les précautions les plus minutieuses pour faire l’examen d’une veine enflammée. Si l’on saisit le vaisseau avec des pinces, si on le comprime, comme cela se fait souvent en enlevant le sang à l’aide d’une éponge, on s’expose à détruire les adhérences qui pouvaient exister entre le coagulum et la tunique interne; on croit alors trouver une libre communication entre la partie saine et la partie malade, tandis que réellement on a déplacé ou même détruit l’obstacle qui existait aux limites de la partie enflammée.

On a encore attribué à la phlébite, mais sans preuve suffisante selon nous, ces petites concrétions dures, du volume d’un grain de millet [phlébolites], que l’on trouve si fréquemment dans les veines des organes pelviens.

La phlébite peut se développer dans toutes les veines de l’économie, dans les veines superficielles comme dans les veines profondes; on la rencontre très fréquemment dans les veines du pli du bras, à la suite de la saignée ; dans les veines utérines, ovariques et iliaques, à la suite de l’accouchement. On l’a aussi observée dans les sinus de la dure-mère, dans les branches de la veine porte, dans la veine oplithalmique, etc., etc. Nous l’avons vue quatre fois siéger dans la veine dorsale du pénis sur des malades affectés de blennorrhagie.

Syîuptomatologie. — Nous prendrons pour type de notre description la phlébite qui survient au pli du bras à la suite de la saignée.

Symptômes locaux. — Quelques heures après l’opération, le malade éprouve au niveau de la piqûre une sensation de picotement qui acquiert bientôt plus d’intensité, et se change en une douleur très aiguë ; en même temps les lèvres de la plaie rougissent, s’entr’ouvrent et se durcissent; en un mot, elles deviennent phlegmoneuses dans un espace assez bien circonscrit, et laissent suinter une petite quantité de sérosité i^oussâtre et quelquefois purulente. Cet état reste souvent stationnaire, et se dissipe en général au bout de deux ou trois jours; mais dans d’autres circonstances, ces symptômes, loin de diminuer, s’aggravent au contraire; les douleurs deviennent pulsatives, elles augmentent d’intensité sur le trajet de la veine enflammée; la rougeur et le gonfle-

AFFKOTIONS UKS VKliVKS.

ment p;agnent les parties voisines dans une étendue variable suivant le degré de rinllanimation. Huant à la plaie résultant de la pldébotoinie, on la voit f|uelquelbis se cicatriser malgré les progrès de la idilegniasie veineuse; il se forme un abcès sous-cutané qui s’ouvia; plus tard au debors. Dans d’autres cas elle reste béanteel verse à l’extérieur une petite (piantité de pus fourni par ses bords ou venu de l’intérieur de la veine, llarement l’inllammation reste ainsi purement locale; souvent elle se propage à une distance plus ou moins éloignée du point de départet dans le sens de la circulation veineuse; quelquefois cependant elle suit en même temps une direction opposée , mais rarement alors dans une aussi grande étendue du côté des capillaires (jue du côté du cœur. C’est ainsi que l’on voit la phlébite du pli du bras se propager jusqu’à la veine axillaire, tandis qu’il est très rare de la voir descendre dans une étendue de 8 ou 10 centimètres sur le trajet des veines de l’avant-bras.

Quand l’engorgement des parties voisines de la veine cnilammée n’est point trop considérable, on peut facilement sentir, sous la peau et surle trajet de la veine, un cordon dur, résistant, dû à la présence d’un caillot dans l’intérieur de celle-ci, à l’épaississement de ses parois et assez souvent à l’engorgement du tissu cellulaire ambiant : on peut aussi constater legontleraent des ganglions lymphatiques correspondant aux parties affectées.

La maladie, parvenue à cet état, peut rester quelque temps stationnaire ou diminuer sous l’influence de moyens thérapeutiques appropriés : il est rare alors de ne pas voir survenir au bout de quelques jours de petits abcès isolés sur le trajet de la veine, l’engorgement inflammatoire ayant en grande partie disparu.

Dans le cas où la phlegmasie a envahi la veine principale d’un membre ou plusieurs veines voisines, toutes les parties situées au-dessous offrent un œdème très considérable, dû à l’interruption de la circulation veineuse.

Symptômes yénéraux. — Ceux provoqués par une phlébite consistent dans les phénomènes de réaction fébrile présentés par foute phlegmasie qui occupe une certaine étendue; ce sont : la céphalalgie, l’accélération, la force et la dureté du pouls, la rougeur de la face et la chaleur de la peau.

11 faut admettre en outre pour la phlébite un autre ordre de symptômes généraux d’une gravité beaucoup plus grande, et qui ne se manifestent que dans certains cas; mais ceux-ci rentrent dans ce que nous avons décrit sous le nom de diathèse purulente.

[,a phlébite est une affection qui se présente toujours à l’état aigu, avec une marche continue. Sa durée e.st indéterminée. Très rarement, (luelle que soit d’ailleurs la violence des accidents inflammatoires, elle se termine par la mort, à moins qu’elle ne soit suivie des .symptômes de

niuîniTE. 701

l;i (liall!(‘ï;e piinilcMite. Cppemlanl colle des sinus de la durc-inève fait exceplioii, à cause de la gène que leur ohlitoration amène dans la circulation cérébrale.

Étiologie. — Les causes de la phlébite peuvent être prédisposantes ou occasionnelles. Les premières sont toutes les causes prédisposantes banales des phlegmasies; nous ne les rappellerons pas ici. Les secondes agissent, soit en altérant directement le tissu de la veine, soit en mettant des matières irritantes en contact avec la surface de leurs membranes.

De toutes les causes traumatiques, la plus fréquente est sans contredit l’opération de la phlébotomie; puis viennent l’incision, l’excision et la ligature pratiquée sur les veines; enfin la contusion et la déchirure de ces vaisseaux dans certains cas de fracture comminutive. Ajoutons encore que la ligature du cordon ombilical a plusieurs fois aussi amené l’inllammation delà veine ombilicale.

Parmi les causes capables de produire une phlébite par introduction d’un principe septique dans l’économie, nous devons placer les blessures faites par des instruments chargés de quelque matière putride ou irritante. Les accidents qu’on observe à la suite de travaux anatomiques nous fournissent malheureusement trop souvent la preuve de l’influence de cette cause. Breschet dit avoir vu plusieurs garçons d’amphithéâtre être atteints de phlébite pour avoir plongé dans le liquide des macérations leurs mains gercées ou excoriées. Le même auteur a pu souvent développer cette inflammation en inoculant sous la peau ou en injectant dans l’intérieur d’une veine le virus de la rage. On voit encore des phlébites se développer dans les vaisseaux veineux en contact avec une surface gangrenée ou suppurante, ou à la suite d’un avortement ou d’un accouchement laborieux. Nous rangerons enfin 'dans le même ordre de causes les phlébites dues au voisinage d’une inflammation des tissus qui environnent les veines.

Les causes que nous venons d’énumérer, bien que très nombreuses déjà, no suftisant pas .pour expliquer le développement de l’inflammation dans tous les cas observés, les pathologistes ont encore admis des phlébites par métastase; nous avons observé une inflammation de la veine basilique et des abcès métastatiques dans les viscères, sur un malade mort à la suite d’une amputation de cuisse. Il existe en outre des [dilébites spontanées; dans les exemples très rares que nous connaissons de ces dernières, il est une variété qui n’a pas été signalée dans les auteurs et (jui mérite cependant d’être notée, à cause de la gravité des accidents qu’elle entraîne. M. Stolz (de Strasbourg) a observé à sa clinique d’accouchements trois cas d’inflammation de la veine ond)ilicale avec oblitération de cettodernière : la mort du fadus, et par suite l’avorlemenf, en ont été la consé(iuencc.

Diagnostic. — La phlébite pourrait être confondue avec le phlegmon eti’angioleucite (voy. Affections des vaisseaux Ixjmphatiques) .

Pour établir le diagnostic entre le phlegmon et la phlébite, la connaissance des antécédents sera de la plus grande utilité; car la phlébite n’étant que très rarement primitive, on pourra presque toujours apprécier la cause qui lui a donné naissance. La présence de cette corde dure et douloureuse, située sur le trajet de la veine, et l’œdème des parties inférieures, serviront encore à distinguer la phlébite du phlegmon, qui présente ordinairement une tuméfaction dilïuse, étendue à une grande surface.

Pronostic. — Il est d’autant plus grave, toutes choses égales d’ailleurs, que la phlébite siège dans des veines d’un plus grand diamètre; car, dans ce cas, elle peut se terminer par gangrène humide. On se rappelle qu’à l’article Gangrène spontanée, nous avons établi que la phlébite amène constamment une gangrène humide, tandis que clans l’artérite la gangrène peut être sèche ou humide (voy. Gangrène).

Traitement. — Quand la phlébite est peu étendue et bornée à une veine superficielle, elle guérit le plus souvent sans le secours de l’art. Si la réaction inflammatoire est considérable, il faut recourir aux antiphlogistiques généraux (saignée) et locaux (sangsues placées, soit sur la partie malade, soit entre cette parti^ et le cœur). En même temps on placera sur la partie enflammée des cataplasmes émollients, on fera prendre des bains locaux et généraux. On pourra employer concurremment les onctions mercurielles appliquées suivant la méthode de M. Serres (d’Uzès).

Au début de la phlébite, Hunter et après lui Abernethy conseillaient l’emploi de la compression au-dessus du point enflammé, pour prévenir le passage du pus dans le torrent circulatoire ; mais il est facile de présumer, d’après ce que nous avons dit de la théorie de la diathèse purulente, que nous n’accordons point de confiance à ce moyen.

ARTICLE III

VARICES

On donne le nom de varice à la dilatation permanente des veines.

Cette affection, à laquelle M. Briquet a donné le nom de pklébeciasie, peut avoir son siège sur toutes les veines, sur celles du tronc, de la tête et dés membres. Morgagni fait observer que les veines jugulaires sont quelquefois très distendues, et offrent même des pulsations qui peuvent simuler un anévrysme. Il a pareillement vu la veine azygos égaler en volume la veine cave, et sa rupture causer la'mort d’une femme phthisique. S. Gooper mentionne, d’après Cline, un cas de dilatation de la

VARICES

veine jugulaire interne qui, s'étant rompue, donna lieu à une hémorrhagie mortelle. Haller, cité par Portai dans son Anatomie médicale (t. 111, p. parle dans sa Physiologie d'un homme qui périt par la rupture de la veine jugulaire. Baillie, Alibert, et beaucoup d'autres médecins ont rencontré des varices au crâne et à la face. Amussat en a opéré une avec succès sur la terminaison de la faciale. Les varicosités du nez, 'des paupières, et chez les vieillards, celles de la conjonctive, sont loin d’être rares. Une des lésions anatomiques de l'amaurose est constituée par l’état variqueux des vaisseaux de l'œil. Chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, les veines sous-cutanées ou profondes de la région hypogastrique présentent quelquefois une distension énorme. Marc-Aurèle Séverin, Boyer, ont vu à l'hypogastre une tumeur variqueuse qui ressemblait, disent-ils, à une tête de Méduse. La présence de ces varices doit être prise en considération dans les cas de hernie, lorsqu'elles s'étalent du côté de l'aine ou se prolongent en forme de cylindre ou de tumeur jusqu’à l’ombilic. Les veines de la vulve, du vagin, du col de l’utérus, peuvent aussi devenir variqueuses. Celles de la vessie, de l’urèthre et de la prostate se trouvent dans le même cas; les recherches de Morgagni, de Chopart et de Bonnet ne laissent pas de doute à cet égard. Enfin, est-il besoin d’ajouter que rien n’est si commun que le développement variqueux des veines du rectum (hémorrhoïdes) et du cordon testiculaire (varicocèle) ?

Les varices du membre supérieur sont assez rares. Cependant M. Velpeau a vu deux sujets dont les bras, les avant-bras et les mains étaient criblés de bosselures variqueuses. Védel parle aussi de varices des membres supérieurs qui donnèrent lieu à des hémorrhagies sérieuses par leur rupture spontanée. Mais l’exemple le plus célèbre de varice du membre supérieur, est sans aucun doute, celui dont J. L. Petit nous a conservé l’histoire, et sur laquelle ce grand chirurgien pratiqua jusqu'à cent cinquante saignées.

Mais de toutes les varicés, les plus fréquentes, celles qui ont le plus fixé l’attention des chirurgiens, et dont il nous reste à parler, sont incontestablement les varices des membres inférieurs. C'est aussi à ces dernières que cct article sera consacré, à l’exclusion de celles que nous avons précédemment mentionnées, dont l’histoire sera exposée dans des articles particuliers.

Ajoutons, pour mémoire seulement, qu'il est une espèce de varice à laquelle on a imposé le nom de varice anévrysmale, que nous avons décrite dans l’article destiné aux anévrysmes, avec lesquels elle a de très étroites connexions.

Anatomie pathologique. — Nous allons étudier successivement ; 1“ l’état des parois veineuses; 2“ l’état du sang contenu dans les vaisseaux variqueu 3® l'état des parties qui avoisinent les vaisseaux.

7ü/| AKl-EOTIONS DES VEINES.

I" KUü (les pavots veineuses. — l.ps ])arois veineuses peuvent sc présenter avec ou sans altération. INul doute, en effet, (ju’une dilatation des veines puisse exister sans autre modification morbide de leurs parois. Le vaisseau peut être dilaté par un simple obstacle mécanique au cours du sang, sans que pour cela son tissu soit altéré. Qu’on ouvre la veine sur le vivant, et on la verra sc vider, les fibres de ses tuniques revenir sur elles-mêmes en vertu de leur élasticité, et le vaisseau reprendre. son calibre normal ; si l’on fait cette ouverture sur le cadavre, la veine s’affaisse et s’aplatit après l’évacuation du sang, comme une veine non dilatée préalablement. C’est donc à tort que l’on a donné l’altération des parois des veines comme un élément indispensable dans l’existence d’une varice.

Cependant il faut reconnaître que le plus souvent, à l’ouverture d’une veine variqueuse, on trouve dans son intérieur un grand nombre de plis longitudinaux, parallèles à l’axe du vaisseau, et formés manifestement par sa tunique interne, car ils disparaissent avec elle. La formation de ces plis est du reste facile à concevoir, si l’on considère que la veine, vide du sang qu’elle contenait, est revenue sur elle-même.

La membrane interne pèut se présenter ramollie et friable; mais ordinairement, comme cela a lieu du reste pour la moyenne et l’externe, elle est épaissie, hypertrophiée. Si cet épaississement de la membrane interne est partiel, sa face interne offre un aspect inégal et rugueux.

Les fibres de la tunique moyenne sont souvent hypertrophiées, comme nous venons de le dire. L’aspect extérieur de la veine rappelle assez bien alors celui des artères, et, si l’on ouvre le vaisseau, son orifice reste béant. Cette tunique moyenne, quelquefois épaissie en certains points, est amincie dans d’autres; souvent même elle finit par se rompre dans les points affaiblis. L’extensibilité de cette membrane, moindre que celle des tuniques externe et interne, rend sufiisaminent compte de cette solution de continuité : comme l’interne, elle est susceptible de se ramollir et de s’atrophier.

La tunique externe offre aussi quelquefois un certain degré d’hypertrophie, moindre cependant que celui de la moyenne. De cette augmentation d’épaisseur de la membrahe externe il résulte que les parois de la veine, même dans les points où la membrane moyenue manque par suite de sa rupture, sont encore plus épaisses qu’à l’état normal.

La veine dilatée en même temps qu’hypertrophiée, soit uniformément, soit par intervalles, augmente à la fois de longueur et de largeur, et se replie sur elle-même. De là les flexuosités que présentent souvent les varices, et qu’on a comparées aux circonvolutions intestinales.

Pendant que ces changements s’opèrent, les valvules ne conservent pas leur état normal ; le calibre du vaisseau venant à augmenter, elles deviennent insuffisantes, ainsi que cela s’observe pour les valvules sig-

VAUICES.

nioïdes clans les cas de dilatation do rorigine de l’aoide. Elles sc distendent, s’allongent, et ciuelc[uetbis leur partie libre, au lieu do regarder vers le cœur, est tournée vers les capillaires. Quelquefois aussi leur bord adhérent est détruit, et ne tenant plus dès lors à la membrane interne que par leurs deux points extrêmes, elles sont transformées en de véritables brides; souvent même il ne reste d’elles que des franges flottantes dans la cavité du vaisseau. D’autres fois les valvules sont simplement épaissies, opaques, perforées en divers points.

On voit quelquefois, sur les parois des veines dilatées, des espèces de sacs analogues aux sacs anévrysmaux. Ces sacs communiquent avec la veine par des ouvertures étroites; ils sont formés par les tuniques interne et externe, la moyenne étant déchirée, lis diffèrent des sacs artériels, qui sont formés seulement par la membrane celluleuse de l’artère.

2® État du sang. — Le sang est ordinairement fluide au début de la dilatation veineuse, et conserve cet état pendant un temps fort long. Mais quand les veines sont devenues très flexueuses, quand elles se sont repliées en paquets, ce liquide, y circulant plus lentement, subit diverses altérations, se coagule, et forme, le plus souvent, des caillots qui, tantôt centraux, tantôt pariétaux, oblitèrent complètement la veine, ou la laissent eneore perméable. En même temps que cette coagulation s’effectue, les vaisseaux deviennent durs, incompressibles, et perdent cette extrême souplesse qui leur permettait de s’affaisser par la moindre pression. On a pensé, mais à tort, que c’était de ces caillots allongés secs et décolorés qui avaient été pris pour le fdaire, connu sous le nom de dragonneau.

Ces caillots ont quelquefois une grande étendue. Hodgson a vu qua^^Vc fois le coagulum accumulé dans les vaisseaux dilatés offrir une étendue telle que ces vaisseaux étaient oblitérés, et qu’il en résultait une oblitération spontanée.

On a encore trouvé dans les veines des concrétions, tantôt libres et renfermées au milieu des caillots sanguins, tantôt adhérentes aux parois des vaisseaux, et comme pédiculées. M. Andral, auquel nous devons de belles recherches sur les altérations morbides des veines, a trouvé dans la veine saphène externe, en un point de ses parois considérablement épaissies, une concrétion très dure, du volume d’une noisette et formée de phosphate de chaux.

3" htat des parties voisines. — Ordinairement ces dilatations veineuses sont situées au milieu d’un tissu cellulaire qui finit par s’altérer, s’épaissit, devient coriace, résistant, opaque, s’infiltre d’une lymphe blanchâtre et concrète qui lui donne un aspect lardacé, si bien que pour en séparer les veines, il faut pour ainsi dire les sculpter. Ce tissu cellulaire est plus vasculaire qu a l’état normal. Par son intermédiaire, les téguments

NÉI.AT0N. — l'ATH. CH1H., T. I. 45

70r> AFFECTIONS DES VEINES.

adhèrent intimement aux parois du vaisseau. La peau, dans les varices anciennes, surtout dans celles qui sont ulcérées, présente souvent une intlammation chronique, de répaississement , de l’induration; ses veines se distendent, se dilatent, et perdent leurs dimensions capillaires. Cette dilatation des veines capillaires s’établit consécutivemeat à celle des veines sous-cutanées. Voici comment elle s’opère, dit J. L. Petit : « Le sang qui abonde (dans la varice oblitérée par un caillot), ne pouvant plus y passer, se fait des routes dans les vaisseaux collatéraux; il les dilate, les rend variqueux, et les varices qui se forment dans ceux-ci les bouchent au point de refuser le passage au sang des vaisseaux qui leur sont subalternes. C’est ainsi que les varices se multiplient, et que, jusqu’aux capillaires, les veines deviennent, de proche en proche et par.degrés, plus ou moins variqueuses. » Les aponévroses ne sont pas altérées par les varices; il iVen est pas de même des os, que le voisinage d’une varice, comme celui d’un anévrysme, déprime a la longue ; assez souvent les veines dilatées y impriment leur trajet. Les veines satellites ne sont pas, en général, très dilatées, au point que souvent on ne peut savoir si l’on a affaire à une variété anatomique ou à une véritable varice ; leurs parois sont souvent épaissies ; elles étaient, dit M. Briquet, presque semblables aux artères qu’elles côtoyaient. Dans quelques cas ces vaisseaux ont conservé leurs parois minces, leur direction rectiligne, mais leur calibre est augmenté d’une manière très notable. Les veines profondes sont rarement dilatées dans toute leur longueur. «Ainsi, dit M. Verneuil dans un travail très important lu à l’Académie de médecine (1), la dilatation n’atteint que bien rarement les veines plantaires, la poplitée, la fémorale, presque jamais les tibiales antérieures; rien n’est plus commun en revanche que d’observer la dilatation isolée des tibiales postérieures, et surtout des péronières, dans l’espace qui sépare le quart supérieur du quart inférieur de la jambe, c’est-à-dire dans l’étendue de 20 à 25 centimètres environ. »

Mais outre les veines satellites, on trouve d’autres veines profondes, ce sont celles qui existent dans l’épaisseur des muscles, veines intramusculaires, puis les canaux anastomotiques qui font communiquer les veines superficielles avec les veines profondes, vemes intermusculaircs ; et M. Verneuil a démontré que ces vaisseaux étaient très souvent affectés de varices, qu’ils étaient variqueux, alors qu’il n’y avait aucune manifestation de cette nature dans les veines sous-cutanées, et il en a déduit que les varices débutaient par ces vaisseaux.

M. Briquet avait parfaitement vu cette communication des veines

(l) A. Verneuil, Dit siège réel et primitif des varices des membres inferieurs [Galette médicale, 1855, p. 52'i).

VARICES

superficielles avec les veines profondes; mais il était réservé a M. Verneuil de saisir toute la valeur de ce fait. « A Tendroit^ ditM. Briquet (1), où lapldébectasie est le plus prononcée^ il y a des communications très larges avec les veines profondes, qui sont larges a l’endroit d’on part la branche anastomotique, mais qui reprennent leur ealibre. » Cette proposition est parfaitement exacte et se trouve démontrée d’une manière péremptoire par les faits suivants : Sur un homme adulte dont les veines du membre inférieur avaient partout la plus parfaite régularité, on voyait h la partie moyenne et interne de la cuisse des vaisseaux souscutanés de troisième ou de quatrième ordre un peu dilatés et légèrement flexueux. M. Verneuil a trouvé une branche de 2 millimètres de diamètre (calibre considérable pour une anastomose perforante de la cuisse) qui, partie de l’anse serpentine, se continuait avec une branche musculaire du vaste externe du triceps, qui elle-même était fort dilatée et toute bosselée dans son trajet au milieu des fibres charnues.

Des faits analogues ont été constatés pour les veines de la jandie Voici ce que les dissections de M. V erneuil ont appris. Les branches perforantes parties des vaisseaux variqueux delà partie interne delà jambe, s’abouchent tantôt dans les veines tibiales postérieures et péronières, tantôt, et le plus souvent encore, dans les veines intra-musculaires, et en particulier dans celles des muscles jumeaux et soléaires. Ces veines intra-musculaires, ainsi que les péronières, qui peuvent jusqu’à un certain point leur être anatomiquement assimilées, sont énormément dilatées, très nombreuses, très largement anastomosées et sillonnent en tous sens la masse charnue elle-même : c’est ainsi que M. Verneuil a vu le soléaire renfermant dans son épaisseur huit à dix veines marchant parallèlement à son axe, ralliées par de volumineux canaux andStomotiques et atteignant en moyenne le calibre d’qne grosse plume d’oie. Cette dilatation des vaisseaux intermusculaires a été observée dans tous les muscles de la jambe, et beaucoup plus rarement dans ceux de la cuisse.

On ne saurait, d’après ces faits, nier la dilatation variqueuse des veines profondes, alors que les veines superficielles sont dilatées; il reste à démontrer l’existence des varices dans les veines intra-musculaires et intermusculaires, alors que les veines superficielles ne sont point altérées : c’est ce que démontre le fait suivant.

Sur un sujet de cinquante ans environ, du sexe féminin, on remarquait à la cuisse gauche un vaisseau tlexucux d’un assez grand volume, parti de la région antérieure, supérieure et externe de 1a jambe, et se jcttant dans la veine saphène à la partie moyenne de la cuisse. Le reste des vaisseaux superficiels était parfaitement sain; le membre droit ne

(t) lîriqiiet, thèse citée, p. 15,

AFI-ECTIONS DES VEINES,

présentait pas la moindre trace de varices. Les veines lurent injectées des deux côtés. A gauche, le vaisseau sous-cutané variqueux communiquait avec les veines profondes par sept ou huit hranches perforantes, qui traversaient les fibres charnues des muscles tibial antérieur et extenseur commun des orteils; les veines saphènes et les vaisseaux sous-cutanés de la jambe étaient intacts ou à peu près, mais les veines intra-musculaires des jumeaux et soléaires étaient extrêmement dilatées: chaque coup de scalpel mettait à nu dans l’épaisseur des niasses charnues des vaisseaux de 6 à 8 millimètres de diamètre et plus. Du côté droit rien ou presque rien dans les vaisseaux sous-cutanés, ni à la jambe ni à la cuisse, mais les veines intra-musculaires d’un des jumeaux et du soléaire étaient à peu de chose près aussi nombreuses que celles du côté opposé.

Nous nous sommes peut-être un peu trop étendu sur la disposition anatomique des varices profondes, mais nous ne pouvions moins faire que d’exposer avec détail des faits encore peu connus, et qui sont en opposition complète avec ce qui avait été enseigné auparavant. Ces faits expliquent parfaitement les récidives fréquentes des varices, alors qu’on avait cru les avoir fait disparaître par un traitement que l’on Supposait radical; malheureusement il n’est pas possible de constater par l’examen le plus attentif la disposition des veines variqueuses profondes. Quant aux veines superficielles, on sait que la dilatation variqueuse se montre d’abord vers les points de division des veines, et dans ceux où existent des valvules, parce que c’est sur ces points que le sang s’accumule et fait le plus d’effort.

Ce sont ordinairement les branches principales de la veine qui se trouvelPc dilatées, soit au niveau de la face interne de la jambe, du genou ou de la cuisse; mais quelquefois ce sont les ramifications beaucoup plus fines qui sont variqueuses : on les rencontre alors en très grand nombre le long des bords interne et externe du pied, ainsi que sur sa face dorsale.

Symptomatologie. — La dilatation variqueuse des veines est caractérisée par une tumeur ordinairement située sur le trajet d’un tronc veineux. Cette tumeur, plus ou moins e.vactement circonscrite, disparaît par la plus légère pression, et reparaît aussitôt que l’on cesse de la comprimer; les téguments qui la recouvrent, à peine distendus, ne présentent aucune altération ; ils glissent à la surface de la veine, dont ils laissent apercevoir la coloration bleuâtre, surtout dans les régions où le derme a peu d’épaisseur. Dans cet état, les varices ne causent ordinairement aucune douleur, aucune gêne; elles ne constituent en réalité qu’une difformité plus ou moins désagréable, suivant le lieu (|u’elles occupent.

A mesure que la dilatation fait des progrès, la veine olfrc des nodosités plus marquées, des renllcments plus ou moins saillants; c’est à ces

VARICES. 709

nodosités, qui correspondent souvent aux replis valvulaires, que l’on a donné le nom de renflements variqueux. Plusieurs veines dilatées dans la même région peuvent être repliées plusieurs fois sur elles-mêmes; elles constituent alors des tumeurs que l’on a comparées à une masse de sangsues entrelacées ; ce sont là les tumeurs variqueuses.

En comprimant avec la main une tumeur variqueuse afin de la faire disparaître, on perçoit quelquefois une sorte de frémissement produit par le liquide qui s’échappe. Ce signe pourrait, dans certains cas, induire en erreur, surtout, comme nous le verrons, lorsqu’il est offert par une tumeur située dans le voisinage du pli de l’aine.

Bonnet (de Lyon) a encore noté que si l’on exerce avec l’extrémité d’un doigt une légère percussion sur une varice présentant un certain volume et occupant une étendue assez considérable, on voit refluer le sang du tronc vers les ramuscules de la veine. Ce phénomène, qu’il a désigné sous le nom à’ondulation du sang, ainsi que le frémissement dont nous venons de parler, exige pour sa production que le sang soit encore fluide dans le vaisseau dilaté.

Lorsque les varices ont acquis un volume considérable, elles cessent souvent alors d’être complètement indolentes; le membre semble plus lourd, moins agile; il se manifeste, sur le trajet de la veine, une douleur quelquefois sourde, d’autres fois vive et instantanée. Dans certains cas, les malades accusent des fourmillements, des picotements très incommodes, ce qui, joint à l’état de faiblesse du membre, pourrait faire croire à une paralysie commençante. Les troubles fonctionnels s’observent particidièrement pour les membres abdominaux, lorsque l’on fait un faux pas ou lorsque l’on tombe sur les pieds en sautant, surtout d’un lieu élevé. Les douleurs sont ordinairement accompagnées d’une tension plus ou moins marquée des téguments. Dans quelques cas, on observe un œdème souvent considérable du membre. Tous ces symptômes se prononcent surtout après une marche forcée, après un travail pénible; ils s’observent principalement le soir; le repos, la position horizontale, les dissipent en favorisant le dégorgement du vaisseau.

D’après M. Verneuil (1), ces symptômes appartiendraient principalement aux varices profondes, .tandis que ceux qui ont été signalés plus haut seraient propres aux varices superficielles; ce chirurgien s’étend très longuement, dans son mémoire, sur le diagnostic des varices profondes, lesquelles, parle fait de l’état d’intégrité apparente du membre, passent inaperçues et restent souvent ignorées jusqu’à ce qu’une manifestation extérieure soit venue mettre sur la voie. Nous engageons le

(I \Hole sur les varices pi-ofondes de la jambe, etc. {Gazette hebdomadaire, 1861, p. 42

leeteui’îi consulter ce travail qui offre un grand intérêt au pointée vue clinique.

A une période plus avancée encore, si le malade continue à se livrer à un travail fatigant, les téguments qui recouvrent les bosselures les plus saillantes s’altèrent, prennent une coloration brune disposée par plaques irrégulières, bientôt contractent adhérence avec la veine sousjacente; en même temps le pied, le bas de la jambe, s’engorgent; le gonflement produit par une sorte d’empâtement œdémateux, plutôt que par une congestion sanguine, résulte de la lenteur de la circulation veineuse; il y a véritable infdtration séreuse de la partie, de telle sorte que les téguments s’affaissent sous la pression du doigt, et en conservent l’impression. Suivant Delpech, ce n’est pas par une action purement mécanique que les fonctions du système absorbant se trouvent entravées; car on voit quelquefois d’énormes varices sans gonflement œdémateux du tissu cellulaire, tandis que des tumeurs peu volumineuses présentent cette complication.

La marche des varices est ordinairement lente, excepté dans les cas de grossesse : alors on voit en peu de mois l’une ou même les deux extrémités inférieures couvertes de veines dilatées, ou de paquets variqueux. A part ce cas, il est très rare de voir les membres abdominaux envahis en peu de temps par des varices volumineuses.

Les varices sont quelquefois longtemps sans s’accompagner d’accidents; mais il arrive souvent que, par excès de fatigue, ou par l’effet d’une contusion sur la veine, il survient une inflammation érysipélateuse, suivie d’une infdtration séreuse dans le tissu cellulaire sous-cutaaé. Si la cause qui a fait développer cet érysipèle continue d’agir, celui-ci s’étend, gagne le tronc, et devient une complication des plus graves. Il peut se développer un phlegmon diffus ou circonscrit : on voit alors se former sur le trajet de la veine de véritables abcès; souvent la veine elle-même s’enflamme, et alors arrive la phlébite avec ses conséquences. Cette phlébite, lorsqu’elle reste bornée dans le point variqueux, peut devenir un moyen de guérison spontanée, et partant, une circonstance avantageuse dans le cours de la maladie.

Quand les varices sont volumineuses, et que ceux qui les portent n’ont pas la précaution de les maintenir comprimées au moyen d’un appareil convenable, la peau adhérente à la veine s’amincit tellement que, sous l’influence de la moindre distension, à la suite' du coup le plus léger, la tumeur se rompt sans douleur pour le malade, qui souvent n’est averti de cet accident que par la sensation d’un liquide chaud qui baigne son membre. Si l’on découvre alors ce membre, on voit s’échapper un jet de sang qui est projeté assez loin, et quelquefois par saccades; dans certaines circonstances, ce sang est même rutilant et semble venir d’une artère. .1. L. Petit, qui avait signalé ce fait, l’ex-

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plique en disant que le sang passe si promptement des artères dans les veines, qu’il n’a pas le temps de se désartérialiser dans les capillaires élargis, et qu’il ne perd pas môme toute sa force d’impulsion. Voilà la cause de ce phénomène si surprenant au premier abord. Le malade, en cette occurrence, éprouve toutes les suites d’une hémorrhagie, pâleur, tintements d’oreilles, etc. Et s’il ne se tient pas calme, dans une position horizontale, ou s’il ne survient pas une syncope, la mort peut s’ensuivre, bien que J. L. Petit ait avancé que, dans ces cas, le sang s’arrêtait quand la tumeur était vide de celui qu’elle contenait. Aux yeux de ce chirurgien, il n’y a d’accidents sérieux à redouter que lorsque les varices se rompent seules, la peau restant intacte, et que le sang s’épanche dans le tissu cellulaire, car alors se manifestent une tension douloureuse, l’inflammation, Ja suppuration et des abcès gangréneux.

Lorsque l’hémorrhagie a cessé, si l’on veut examiner l’ouverture par laquelle s’écoulait le sang, on n’y trouve guère qu’un petit pertuis qui permet à peine l’introduction d’un stylet. C’est qu’en se vidant, la veine, par l’élasticité de ses parois, est revenue sur elle-même; et ceci explique comment la moindre compression peut aisément arrêter l’hémorrhagie.

Nous avons à signaler la possibilité d’un autre accident, à savoir, l’altération de la peau qui recouvre les veines variqueuses. 11 est rare, en eftét, quand on néglige les varices, qu’il ne survienne pas une ulcération. La peau rougit, brunit, devient livide, violacée, s’amincit; l’épiderme se détruit, et au-dessous on trouve une ulcération qui, souvent très petite à son début, s’élargit ensuite, et d’autres fois un vaste ulcère résulte de la réunion de petites ulcérations isolées (voy. Ulcères variqueux).

Étiologie. — Les anciens croyaient que les varices reconnaissaient pour cause l’accumulation dans les veines d’un sang mélancolique, excrémentitiel, etc. La conséquence pratique de cette manière de voir était de ne rien tenter contre cette aft’ection. Il serait inutile maintenant de combattre cette théorie.

Les varices reconnaissent deux espèces de causes : les unes sont dites prédisposantes, les autres efficientes. Étudions-les séparément.

A. Causes prédisposantes. — Age. — Rares chez les enfants, les varices sont fréquentes chez les adultes. C’est à tort qu’on a accusé la vieilles.'ie d’y prédisposer. Loin de là : les varices restent stationnaires chez les vieillards, vont môme quelquefois en se rétrécissant, soit à cause de la position favorable à la circulation veineuse qu’ils observent plus longtemps, soit parce qu’ils cessent de se livrer aux efforts que la profession dés adultes réclame.

Sexe. — Elles se montrent moins souvent chez les femmes. C’est surtout lors de la cessation des menstrues qu’elles apparaissent chez elles ;

on am^tmo dit qu’elles remplacent récoulemcnt menstruel, lorsqu’il ne se fait pas bien. M. Briquet rapporte que deux femmes dont les règles s’étaient supprimées, voyaient se former tous les mois au membre inférieur une tumeur variqueuse qui, après avoir donné du sang pendant trois jours, disparaissait pour reparaître à l’époque des prochaines menstrues.

Tempéraments. — Le tempérament lymphatique et le sanguin, suivant M. Briquet, prédisposent aux varices; Bégin, au contraire, invoque le bilieux, se fondant sur ce que, chez les individus lymphatiques, les veines sont fréquemment étroites et très atrophiées. Toujours est-il que les varices se rencontrent plus fréquemment chez les individus qui ont la peau brune et les veines naturellement marquées.

Hérédité. — Admise par la généralité des chirurgiens, elle a été mise hors de doute par M. Briquet.

Prédisposition organique. — k l’autopsie, Alihert trouva sur un cadavre toutes les veines dilatées. Y avait-il, dans ce cas, altération en quelques points du système veineux? Cette altération n’a pas été indiquée ; et nous pensons qu’on expliquerait mieux cette dilatation générale des veines, si l’on admettait une prédisposition constitutionnelle, à l’instar de la diathèse anévrysmale, indispensable pour expliquer les cas semblables à celui que rapporte Lancisi d’un individu dont toutes les artères se présentèrent dilatées à l’autopsie.

Professions. — Diverses professions favorisent beaucoup la production des varices. Ainsi celles où l’on est longtemps debout et immobile, celles qui obligent à des travaux pénibles, à des marches prolongées, où les membres inférieurs sont exposés à des lésions variées et au froid, surtout au froid humide; en un mot, toutes les professions qui exigent des efforts musculaires considérables et répétés : aussi les rencontre-t-on fréquemment chez les portefaix, les laquais placés debout derrière les voitures, les cochers, les ouvriers des ports, les cuisiniers, les blanchisseuses, etc.

Direction des veines. — Les veines dont la direction est telle que le sang y circule contre son propre poids doivent se présenter fréquemment dilatées. Celles des membres inférieurs jouissent de ce triste privilège.

Situation des veines. — Pendant longtemps on a cru que les veines situées entre l’aponévrose et la peau étaient beaucoup plus souvent que les profondes affectées de varices. Cette proposition, qui peut être vraie pour les veines satellites, cesse d’être exacte pour la majorité des veines profondes, ainsi que l’a démontré M. Verneuil.

B, Causes efficientes. — Elles agissent : 1“ En affaiblissant les parois des veines et les rendant incapables de résister au choc du sang.

Ainsi, les lésions physiques peuvent très bien déterminer la production

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des varices. Dans sa Thèse sur la contusion, M. Velpeau rapporte un exemple remarquable de varice ainsi produite.

L'intlammation a été admise surtout par Béclard et M. Briquet : suivant ces auteurs, la cause des varices serait une hypérémie active des veines; on a pu croire qu’elles étaient le produit d’un véritable travail phlegmasique, quand on les a vues se développer au voisinage des vieux ulcères, des masses squirrheuses ou cancéreuses, des tumeurs blanches, etc. Mais sont-elles, dans ces cas, produites par l’irritation qui, des parties affectées, se propagerait aux parois des veines, ou bien résultent-elles de ^obstacle mécanique apporté au cours du sang par suite du gonflement? Il y a peut-être intervention de ces deux causes cà la fois.

2“ En augmentant le choc latéral du sang. Ainsi :

Les grossesses répétées, les affections pelvi-abdominales (maladies du foie, hydropisie enkystée de l’ovaire, polypes utérins, tumeurs scrofuleuses, cancéreuses, etc.), qui compriment et oblitèrent entièrement les veines cave et iliaques, comme Baillie et M. J. Cloquet en ont rapporté des observations; les ligatures serrées autour des membres (jarretières), l’oblitération d’un tronc veineux.

Dupuytren rapporte la plus grande fréquence des varices et des ulcères variqueux sur la jambe gauche à l’S iliaque du colon, qui, dans son état de plénitude, comprime les veines iliaques gauches, et gêne nécessairement le cours du sang dans le membre inférieur correspondant. La même disposition anatomique peut expliquer, dit-il, la plus grande fréquence du varicocèle à gauche.

Chaussier, Béclard, Delpech, S. Cooper, M. Briquet, se plaignent de . ce qu’on attache une trop grande importance aux obstacles mécaniques dans la production des varices. Ils font remarquer : 1“ que l’usage des jarretières est extrêmement répandu relativement à la fréquence des varices; 2“ que les varices surviennent quelquefois au commencement de la grossesse, alors que les veines iliaques ne peuvent pas encore être comprimées par l’utérus, etc.

Ainsi, suivant ces auteurs, la dilatation des veines n’est point un phénomène purement passif, dû aux efforts que fait le sang contre la veine pour remonter vers le cœur; c’est pour eux un phénomène actif. Les membres inférieurs, agissant beaucoup, demandent beaucoup de sang, et par suite il y a, suivant eux, épaississement, hypertrophie des parois veineuses, résultant des contractions plus nombreuses du vaisseau pour faire remonter le sang. Ils admettent encore une cause générale inconnue, ce qui milite en faveur de la prédisposition organique précédemment invoquée.

3» Eti déterminant un afflux plus considérable de sang dans une partie du corps, et partant dans les veines de cette partie.

Ainsi^ aux cnvii'ons des parties où règne une irritation chronique, cancers, ulcères, etc.; des parties oii se fait une abondante sécrétion de liquides : cette dernière cause est surtout manifeste autour des mamelles, pendant la lactation, dans le catarrhe de la vessie, etc.

L'usage des chaufferettes produit aussi cet alllux des liquides.

Suivant Ifordeu, les varices trouveraient leur cause première en un excès d'action des radicules veineuses, qui pousse dans les veines une quantité de sang plus grande que leur diamètre ne le permet.

M. Rima, chirurgien au grand hôpital de Venise, trouve la cause prochaine des varices des membres abdominaux en dehors de toutes les causes déjà indiquées. Cette cause prochaine, suivant lui, consisterait dans un mouvement rétrograde du sang veineux. Voici ses raisons :

1“ Si l’on excise sur le vivant une portion d’une veine variqueuse, on voit le sang jaillir du bout supérieur, comme d’une artère.

2“ Chez les personnes dont les varices ont été occasionnellement produites par une jarretière trop serrée au-dessous du genou, on voit les veines se dilater plus au-dessus qu’au-dessous de l’étranglement.

3“ Lorsqu’on pratique soit la ligature, soit l’excision d’une veine variqueuse, on voit les groupes variqueux placés au-dessous s’affaisser, se ramollir et disparaître, tandis que les varices de la même veine placées au-dessus restent stationnaires ou bien augmentent, ce qui ne devrait pas avoir lieu si le sang du même vaisseau marchait de bas en haut, comme dans l’état normal.

4“ L’anatomie pathologique viendrait encore, dit-il, confirmer sa manière de voir.

Diagnostic. Le diagnostic des varices est le plus souvent extrêmement simple, cependant il n’est pas toujours facile de reconnaître les varices limitées aux veines profondes; cependant la nature de la douleur, l’espèce de malaise et de faiblesse peuvent mettre sur la voie, et l’on ne saurait plus conserver de doute lorsqu’on y voit les téguments colorés par de petites veines bleuâtres.

On pourrait confondre les varices, dans certaines régions, avec des hernies réduetibles (crurale). Il sufiit alors pour éviter l’erreur, d'appliquer un bandage : la tumeur, réduite, reparaît au-dessous de la pelote du bandage et s’accroît par la pression faite au-dessus d’elle.

Anévrysmes. — Tous les deux sont réductibles; mais, après la réduction, les anévrysmes se tendent tout à coup et par saccades isochrones au pouls. Du reste, les varices ne présentent aucun battement, à moins qu’elles ne soient soulevées par une artère placée au-dessous d'elles.

Varice arlérielle. — Bruissement ou sifflement particulier appréciable au toucher et à l’ouïe, avec pulsations isochrones à celles du pouls. Il n’y aura pas do doute sur la nature de la varice anévrysmale, si aux

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signes précédents s’ajoutent la disparition des battements quand on comprime entre la tumeur et le cœur, et leur augmentation par la corn- >1 pression exercée au-dessous d’elle : les antécédents ici sont en outre d’un très grand poids.

Pronostic. — "Les varices ne constituent pas une maladie dangereuse, Il en ce sens qu’elles ne compromettent pas la vie de celui qui les porte : non-seulement elles sont compatibles avec la santé, mais souvent elles 'i( ne causent aucun malaise.

' i Toutefois les incommodités qui en résultent sont' quelquefois très ;'i graves; elles sont telles que les gens du peuple se voient forcés de renoncera leurs occupations. Ajoutons que, si l’on veut en tenter la i( guérison radicale, le succès devient très problématique; et l’épreuve à ! I subir est loin d’être innocente, car la mort peut en être le résultat.

; Il n’est pas besoin de dire que la maladie augmente de gravité en -lî raison directe de son ancienneté, du nombre des veines affectées et des ipî complications. Aussi, lorsque l’on peut reconnaître à leur début les varices profondes et qu’on dirige contre elles un traitement convenable, \i est-il possible de rendre la maladie stationnaire, de faire disparaître ii<3 toute espèce de malaise, et de prévenir les désordres qui résultent du >'!( progrès du mal.

' V Une fois qu’elles ont acquis une certaine dimension, les varices ontelles de la tendance à persister? Oui. Beaucoup de personnes, en effet, '< les gardent toute leur vie. Ce n’est pourtant pas à dire pour cela que la lii nature ne se livre point à certains efforts de guérison ; on en a observé O de spontanées. Voici comment elles s’expliquent :

Le sang circule le plus souvent dans la veine, bien qu’il y existe des II! caillots; ceux-ci ne l’obstruent pas alors entièrement. Dans quelques ■î circonstances, ce caillot vient à augmenter, de façon qu’il amène enfin J; l’oblitération du vaisseau, son imperméabilité et la guérison. Et l’on w conçoit que celle-ci arrivera surtout quand il y aura inflammation de la : ’ veine. Il se passe ici ce qui a lieu dans les artères oblitérées : les parois ' reviennent sur elles-mêmes, et le caillot se résorbant, elles finissent . par adhérer. Cette guérison, malheureusement, n’est pas complète et radicale; car les anastomoses qui n’étaient pas variqueuses le devien- ’ lient, et voilà la maladie reproduite.

Traitement. — Il est curatif on simplement peZ/m;//'. j A. Traitement palliatif. — C’est le plus fréquemment employé, et le I seul, suivant nous, auquel on devrait avoir recours.

On doit recommander au malade une position horizontale, la cessation de tout travail pénible ; en même temps pratiquer une compression circulaire, régulière, uniforme, soit à l’aide de bandes exactement appliquées, qui, partant de la pointe du pied, se termineraient à la cuisse, soit a l’aide de bas lacés de coutil ou de toile, ou, comme le préférait

J. L. Petit, de peau de clden, ou bien encore avec des bandelettes agglutinalives se recouvrant les unes les autres.

Cette compression est comme une aponévrose qui agit sur les veines superficielles de la irnbrie manière que la véritable aponévrose agit sur les veines profondes. Elle fait cesser la distension de la peau qui recouvre les varices, en prévenant un nouvel épanchement de sérosité dans le tissu cellulaire et provoquant l’absorption du liquide déjà épanché. La compression amène aussi la résolution de l’inflammation chronique de la peau, et prévient souvent son ulcération. Quand elle est bien faite, elle empêche la circulation collatérale de s’établir, elle soutient toutes les veines, les force à recevoir une quantité de sang égale, uniforme, proportionnée à leur calibre, et oblige l’excédant du sang à passer dans les veines profondes. Enfin, elle prévient également l’inflammation des varices elles-mêmes, les abcès et les ulcères variqueux qui pourraient en résulter.

Dans les varices profondes sans affection des veines superficielles, on aura aussi recours à la compression. Dans ces circonstances, la simple application d’un bas lacé ou d’un bas élastique suffit pour faire disparaître tous les accidents.

Quoique parfaitement innocente par elle-même, la compression n’est pas sans offrir quelques inconvénients. Souvent elle ne peut être maintenue d’une manière constamment égale et invariable, à cause de la profession ou de l’indocilité des malades, ou parce que le moyen compressif se relâche et que les parties molles diminuent de volume après son application. En outre, elle gêne et fatigue considérablement, cause dans quelques cas des excorations, des suintements, qui obligent à renouveler fréquemment l’appareil, sous peine de le voir s’imprégner de sueur, de la matière de ce suintement, etc., et de produire un érysipèle. Quelquefois, à la suite de marches forcées, de travaux pénibles, les parties se tuméfient et se trouvent trop serrées : on en est quitte alors pour desserrer l’appareil.

La compression des varices est quelquefois dangereuse pour les femmes pendant la gestation. On cite dans les auteurs qu’une jeune fille pouvait se faire avorter en comprimant ses varices. .

Le membre longtemps comprimé s’atrophie et perd une grande partie de sa force.

Si les veines sont trop tendues, trop douloureuses pour supporler l’action d’un bandage compressif, on peut faire précéder la compression de moyens résolutifs, employer les antiphlogistiques locaux, même les sangsues. C’est l’avis de Boyer et de S. Cooper.

Si le malade est d’un tempérament lymphatique, on fera bien de lui administrer à l’intérieur des astringents, des toniques, tdc.

Il est encore deux palliatifs puissants que J. L. Petit a surtout

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vantés : nous voulons parler de la réduction et do la ponction.

Réduction. — Elle consiste dans une manœuvre destinée à faire circuler le sang qui stagne dans les veines variqueuses. C’est surtout lorsque les varices sont constituées par des veines très dilatées et très tluxeuses que ce procédé trouve son application. En elfeC dans ces cas, le sang circule avec peine et se coagule j il convient alors de presser légèrement sur la tumeur de manière à désagréger les caillots, de la réduire, en un mot, comme on réduirait une hernie. On fait remonter peu à peu le sang des extrémités vers le cœur, et lorsqu’il ne reste plus d’obstacle au cours du sang, on a recours à la compression. Lorsque le coagulum est très consistant et la veine enflammée, des applications émollientes suflisent quelquefois pour permettre la manœuvre que nous venons de décrire.

Ponction. — Lorsque les varices sont enflammées, tendues, douloureuses, gorgées de sang liquide ou plus ou moins solide, qu’elles menacent de se rompre sous la peau ou avec la peau j quand on a eu vainement recours à une compression légère, et préalablement à la compression, aux antiphlogistiques locaux, la ponction de la veine est indiquée; on lui fait une ouverture assez grande pour évacuer le sang liquide, voire le sang coagulé. Quand une ouverture n’était pas suffisante, J. L. Petit en pratiquait plusieurs.

Ces saignées font en général cesser les accidents comme par enchantement. Il ne paraît pas que J. L. Petit et les autres chirurgiens qui les ont pratiquées aient jamais eu à s’en repentir.

Le déhridement , conseillé par Bérapath (de Bristol), n’est encore qu’un moyen palliatif. Partant de ce principe que la dilatation veineuse est due quelquefois à un obstacle qui comprime ou étrangle les veines saphènes au moment où elles se jettent dans les veines profondes, ce chirurgien conseille de débrider l’orifice aponévrotique : au jarret pour la saphène externe, au pli de l’aine pour la saphène interne. Cette opération est difficile, en raison des vaisseaux et des nerfs groupés autour du point où doit être porté l’instrument tranchant; elle expose à l’inflammation de la veine, et ne donne pas les résultats que son auteur avait espérés.

Traitement curatif. — Employé dès la plus haute antiquité, il se compose d’opérations faites pour débarrasser définitivement le malade de ses varices.

Parmi ces opérations, les unes se pratiquent sur le lieu malade luimême, les autres loin du lieu malade; de là un partage naturel à faire entre les premières et les secondes.

Enfin il est une troisième série de procédés, ce sont ceux dans lesquels on poursuit, par des opérations successives, la maladie loin de son siège et dans son siège lui-même.

1" Opèratiom de la première scrAion. — a. Ponclùm, — Nous en avons déjà parlé. Llle n’est qu’un moyen palliatif, le bien qu’on en retire n’étant que momentané.

1). Incision longitudinale de la veine, — Elle consiste en une longue incision de la peau et des varices, avec ou sans ligature de la veine au-dessus et au-dessous de la tumeur. Après avoir fait cette incision, on remplit la plaie de charpie et l’on applique un bandage roulé. Pratiquée surtout par Ricberand, dans le but de vider, d’endammer et d’oblitérer la veine, cette opération serait un bon moyen curatif si les varices étaient bien circonscrites et réunies en une ou deux tumeurs; mais on a ü craindre la phlébite générale ; la longueur de la plaie faite aux tégu- * ments n’est pas non plus sans danger.

c. Excision, ablation des varices. — On peut pratiquer cette opération de plusieurs manières. On incise la peau, on découvre la veine, et après l’avoir disséquée, on la coupe au-dessus et au-dessous du point dilaté. Si la peau se trouve adhérente à la veine, on fait une incision elliptique, et l’on enlève avec les varices le lambeau de peau altéré.

Cette opération est extrêmement douloureuse et presque abandonnée; elle peut être suivie des accidents les plus graves, tels qu’hémorrhagies, phlébite, phlegmon, etc. On cite partout l’exemple de Marius, qui, après l’avoir supportée sur un de ses membres, n’eut pas le courage de livrer l’autre au chirurgien. Boyer l’a pratiquée avec un plein succès, mais seulement pour un paquet de veines variqueuses agglomérées, et en quelque sorte isolées, c’est-à-dire n’ayant que très peu de communication avec le système veineux principal du membre. Cette pratique serait à imiter dans un cas semblable.

d. Section transversale de la veine. — Elle peut être faite sur la partie dilatée ou sur ses limites. On panse ensuite avec de la charpie, et l’on exerce une compression circulaire. Béclard, M. Velpeau, l’ont pratiquée après avoir mis la veine à découvert.

La phlébite et les érysipèles phlegmoneuxsont les accidents à craindre à la suite de cette opération.

Pour éviter le contact de l’air et des corps étrangers, qu’il considère comme la cause de la phlébite, Brodie plongeait d’abord à plat un bistouri très étroit sous les téguments, entre la peau et la veine; puis, arrivé au côté opposé de cette dernière, tournait le tranchant vers la veine, qu’il divisait en retirant le bistouri.

Pour la même raison, Lisfranc et M. Ricord ont conseillé de joindre à la section de la veine l’excision d’une portion de ses extrémités, afin que celles-ci, cachées sous les bords de la plaie, fussent soustraites à cette cause d’innammation.

Le procédé de Brodie ne réussit pas mieux que la section faite d’après le procédé de Béclard; il manque quelquefois son etlct, la veine n’étant

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pas divisée, et s’accompagne constamment d’épanchement dans le tissu cellulaire, accident qui est souvent cause de la phlébite, ainsi que nous l’avons établi.

Du reste, comme moyen curatif, la section transversale ne remplit pas son but. Dans le cas même où, par son fait, la veine s’oblitère, ce n’est que momentanément, car plus tard il se fait entre les deux bouts cicatrisés de la veine une réunion qui permet le rétablissement de la circulation, la lymphe plastique qui les bouchait se résorbant, ainsique le sang qui s’était coagulé dans le vaisseau. C’est un phénomène très remarquable que le retour de la circulation veineuse par ses anciennes voies. Il a été noté en particulier par M. Davat.

e. Cautéi'isation. — Cette méthode est fort ancienne, puisque Celse en parle et indique même comment il faut procéder. Néanmoins elle était abandonnée par les chirurgiens, lorsqu’elle fut remise en pratique par Bonnet (de Lyon), d’après le conseil qui lui en avait été donné par Gensoul.

Bonnet applique un morceau de potasse caustique sur le trajet de la veine, de manière à produire une eschare de 2 à 3 centimètres de diamètre. Au bout de quelques jours l’eschare est incisée crucialement, et l’on fait une deuxième application du caustique, et même une troisième, s’il en est besoin.

Les résultats de l’habile chirurgien de Lyon étaient à peine connus, que M. Laugier et A. Bérard s’empressèrent d’y soumettre leurs malades ; mais à la potasse caustique ils substituèrent le caustique de Vienne réduit en pâte.

M. Laugier a adopté comme procédé général de faire une petite inci-^ sion au devant de la veine avant l’application du caustique.

A. Bérard supprime cette incision. Voici, au reste, un résumé de sa pratique.

C’est presque toujours au-dessous du genou, sur le trajet de la saphène interne, qu’il applique le caustique, alors même que les varices remontent sur la cuisse, à l’union de la saphène et de la crurale.

Il applique la pâte de Vienne de manière à obtenir une eschare longue et étroite, afin de pouvoir détruire la veine dans une plus grande étendue, et d’agir à la fois sur plusieurs des circonvolutions que forme le vaisseau variqueux. La plaie qui succède à la chute de l’eschare, étant allongée au lieu d’être circulaire, guérit, dit-il, plus facilement.

La veille du jour fixé pour la cautérisation, le malade marche, pour que ses varices se gonflent et deviennent saillantes ; on trace alors avec l’azotate d’argent ou de l’encre une ligne sur la peau, qui répond exactement aux parties sur lesquelles le caustique doit être appliqué.

La peau étant rasée, la poudre de Vienne réduite en pâte molle, mais non difllucntc, à l’aide de l’alcool, est placée sur le vaisseau. La longueur

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(le la couche varie de 3 à 5 centimètres, la largeur de 5 à 10 millinièlres; l’épaisseur est au moins aussi grande (jue la largeur. On laisse le caustique appliqué de quinze à vingt minutes, afin de désorganiser en une seule séance tous les tissus jusqu’aux parois de la veine inclusivement.

Lorsque la partie est débarrassée du caustique et lavée avec un peu de vinaigre pour achever de décomposer ce qui reste de potasse et de chaux, si rien n’annonce que le sang doive couler, et si le malade n’est pas obligé de se lever, le chirurgien s’abstient de tout pansement. Dans le cas contraire, il applique un linge fin ou un morceau de diachylon que soutiennent quelques tours de bande.

Les phénomônes.inllammatoires se bornent en général k ceux de l’élimination de l’eschare, qui n’a lieu qu’au bout d’un temps fort long (plusieurs mois) sans travail de suppuration, la cicatrice se faisant k mesure qu’elle se détac, he. Dans ce moment, il se peut que, l’oblitération n’étant pas complète, il y ait bémorrbagie; alors, la position horizontale, une compression légère sur l’ouverture de la veine, suffisent pour arrêter l’issue du sang.

Le traitement par la cautérisation est donc extrêmement long. Cependant Bérard faisait lever ses malades de bonne heure. Après quatre ou cinq jours de repos, il les renvoyait même k leurs occupations, quelque pénibles qu’elles fussent,

La cautérisation est-elle dangereuse? Bérard et M. Laugier, Clay (de Manchester), emploient souvent la cautérisation, qu’ils croient incapable de déterminer des accidents, au moins des accidents graves. Cependant quelques phlébites, rares k la vérité, certains cas où des phlegmons diffus se sont développés k sa suite, des hémorrhagies observées k la chute des eschares, nous autorisent à ne point présenter ce traitement comme exempt de danger.

Nous ne croyons pas aux guérisons radicales obtenues par cette méthode. Nous avons vu souvent au Bureau central, et nous avons eu dans notre service plusieurs malades affectés de varices qui ont été traitées par la cautérisation pratiquée d’après les règles que nous venons d’exposer, et nous devons dire que parmi ces malades, les uns, et c’est le plus grand nombre, n’ont retiré aucun profit de l’opération; chez les autres, les varices ont perdu un peu de leur volume, la marche est devenue un peu plus libre; chez quelques-uns, les ulcères anciens se sont cicatrisés. En résumé, dans les cas mêmes où ce traitement paraît avoir été utile, l’amélioration était peu notable et aurait pu sans doute être obtenue par un moyen simple et complètement exempt de dangers.

2® Opérations de la deuxième section. — a. Ligature. — Ce principe, appliqué au traitement des varices, a été emprunté, dit S. Cooper, au traitement des anévrysmes. Nous dirons peu de chosedela ligature pratiquée

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par le procédé de F. Freer (de Birminghanij, il retirait le til aussitôt qu’il avait serré fortement la veine, ni de celui de Wise, qui laissait le fil en place pendant soixante-six heures. Cette méthode a été peu appliquée, le succès ne parait pas devoir être durable, de plus elle expose à la phlébite. E. Home mettait la veine à découvert, passait un fil au-dessous d’elle et liait; plus tard il fit deux ligatures et la section de la veine dans leur intervalle.

Béclard, Dupuytren et d’autres chirurgiens français, après avoir lié la veine selon le premier procédé de E. Home, la coupaient immédiatement au-dessus de la ligature, entre celle-ci et le cœur. D’autres fois Béclard divisait à la fois la veine et la peau avec le bistouri, puis saisissait avec une pince le bout inférieur qu’il liait, et faisait la réunion immédiate.

Cette opération est loin de garantir de la récidive, et elle expose ceux qui s’y soumettent à des accidents formidables. Une veine ainsi liée, dans le fond d’une incision, et forcée de subir une constriction violente, est très exposée à s’enflammer. Cette circonstance, jointe à la présence d’un corps étranger qui, laissé dans la plaie, irrite les parties voisines, explique le développement de ces érysipèles, de ces phlegmons diffus, de ces angioleucites accompagnées du gonflement des ganglions correspondants, et des phlébites mortelles, malheureusement trop fréquentes. La persévérance des douleurs sans inflammation indique qu’un nerf a été lié avec la veine.

Le procédé de Béclard expose, en outre, à une hémorrhagie par le bout supérieur de la veine, quand il n’y a pas de valvules entre ce bout et une grosse collatérale, ou lorsque les valvules sont insuffisantes pour obturer la lumière du vaisseau. ^

La ligature sous-cutanée médiate ou immédiate est surtout applicable et appliquée au varicocèle.

b. Compression circonscrite, vnmédiatc. — Delpech mcÀsait les téguments, isolait la veine et la soulevait au moyen d’un morceau d’amadou fixé de chaque coté de la plaie par des bandelettes agglutinatives; la plaie pansée à plat suppure, le vaisseau isolé se couvre de bourgeons charnus, se transforme en un cordon aplati, plein et manifestement oblitéré. A ce moment, on retire l’amadou, le vaisseau dégagé s’affaisse graduellement. Au danger d’une plaie où séjourne un corps étranger cette opération joint encore le danger de la phlébite.

Compression médiate. — Colle (de Dublin) dit avoir guéri des varices des membres en appliquant un compresseur à l’emboucbure de la saphène interne dans la fémorale. 11 faudrait d’autres observations pour juger ce moyen.

La compression exercée sur plusieurs points de la veine variqueuse ]iar la méthode de Sanson sc fait avec un compresseur conslilué par

XtLATON. — r.V'lU. CIlUl., T. 1. 'iC

deux branches qui supportent chacune une palette ovalaire de U centimètres de diamètre, et garnie de peau. Chacune des hranches est munie alternativement de fenêtres et de tiges verticales pourvues d’un pas de vis et d’une virole qui permet de serrer les deux pelotes. On laisse cet appareil en place quatre ou cinq jours. Ce moyen est inoffensif; il a, dit-on, procuré des guérisons, mais il est infidèle à cause même de la difllculté d’appliquer et surtout de maintenir l’instrument en place pendant le temps néccessairc; en effet, le pli de la peau tend toujours à glisser et à se dégager des plaques, c’est là sans doute une des causes qui l’ont fait tomber dans l’oubli. C’est par l’oblitération du vaisseau, à l’aide de caillots, que cette méthode opère, dit M. Boinet; mais ces caillots ne doivent-ils pas être résorbés dans ce cas comme dans ceux que nous avons vus précédemment? Par conséquent, ce moyen ne met pas plus que les autres à l’abri des récidives: les malades dont on a publié la guérison ont été perdus de vue peu de jours après la cessation du traitement.

Vidal (de Cassis) applique de grosses serres-fines sur le trajet de la veine saphène, dans les points où elle est saine; ce procédé ne diffère pas sensiblement de celui que nous venons de décrire.

Pour oblitérer la veine dans une étendue un peu cônsidérable,M. Verneuil a proposé de la serrer entre deux tiges rigides rapprochées et maintenues en place par des fils passés au-dessous de la veine, absolument comme quand on pratique la suture enchevillée.

c. Acupunetnre. — M. Franc (de Montpellier) passe au-dessous de la veine une aiguille à acupuncture qui traverse les téguments parallèlement au vaisseau, et roule un fil comme dans la suture entortillée; ce fil doit être assez fortement serré. L’épingle est laissée en place de dix à quatorze jours : à cette époque on constate une légère induration de 2 à 3 centimètres d’étendue; l’épingle est alors retirée. Ses téguments sont respectés, jamais on ne produit d’eschare. Ce procédé a été souvent appliqué par Roux et par M. Jobert ; il a donné des succès, mais les récidives ont été très fréquentes et souvent même très rapides.

M. Davat saisit la veine dans un repli de la peau, et passe à travers cette membrane et au-dessous du vaisseau une aiguille qui vient sortir du côté opposé. Une deuxième aiguille perce la peau, la paroi antérieure, puis la postérieure de la veine; la pointe passe alors au-dessous de la première aiguille qu’elle croise à angle droit ; elle se dresse alors pour traverser dans un ordre différent les parois postérieure, antérieure de la veine et la peau. Les aiguilles sont maintenues en croix au moyen d’un fil. M. Davat dit que la veine ainsi percée s’oblitère par inflammation. Le procédé de M. Davat a été expérimenté par Bonnet, qui a obtenu des guérisons. Les accidents qu’il provoque ne sont généralement pas graves, néanmoins M. Landouzy a signalé un cas de mort par phlébite;

VARICES. 723

dans quelques cas ce chirurgien a complètement échoué. 11 adoncâussi les dangers et de plus il ne met pas à l’abri des récidives.

M. Velpeau et M. Franck (de Montpellier) soulèvent la veine et la peau, traversent la peau de part en part avec une aiguille qui passe audessous de la veine; puis à l’aide d’un fil croisé en huit de cliiflre sur l’aiguille, ils étranglent la veine et la peau. De là résultent une eschare et l’oblitération de la veine; mais souvent aussi on a vu se développer une phlébite suppurante, accident redoutable qui, presque toujours engagera les chirurgiens prudents à rester inactifs.

On a vu plusieurs fois des accidents mortels déterminés par cette opération qui, de même que la précédente, ne met pas à l’abri de la l’écidive.

d. iScion. — Frike traverse la veine de part en part et d’avant en arrière avec une aiguille munie d’un fil, revient d’arrière en avant, retire l’aiguille et laisse le fil dans la veine, comme un séton.

Ce moyen, mis plusieurs fois en pratique par M. Velpeau, n’otfre pas plus de chances de succès que les précédents, la phlébite et les phlegmons diffus sont tout aussi à craindre. . Sur 12 malades opérés par M. Velpeau, huit fois il n’y eut que des symptômes locaux et une guérison apparente ; trois fois il survint un phlegmon étendu du pied à la partie supérieure de la cuisse, qui nécessita de larges incisions, la vie de ces malades fut longtemps en danger ; enfin, un dernier mourut de phlébite.

~ e. La galvano-puncture a été aussi essayée, mais dans les quelques faits qui ont été publiés, on peut voir que ce mode de traitement est long, douloureux; de plus, on ne peut compter sur l’efficacité de cette méthode. gj

f. Jnjeclluns de pcrchlorure de f(ir. — Le traitement des varices par Jnjections de perchlorure de fer n’a été institué que dans ces dernières années. Pétrequin, MM. Valette et Desgranges (de Lyon), sont les premiers qui, en juillet 1853, en ont fait l’application. Cette méthode eut immédiatement un grand retentissement : un grand nombre de malades furent opérés dans les hôpitaux de Paris, et présentés à la Société de chirurgie, où plusieurs discussions du plus haut intérêt s’engagèrent sur cette méthode; des travaux importants furent publiés sur ce sujet, et parmi eux nous citerons le mémoire de M. Desgranges (1), les thèses de MM. Dupuy (2), Caron (3) et Sylvestre (ù), le mémoire de M. Soulé (de

(1) Mémoires de la Société do chirurgie, l. IV, p. 354.

(2) Thèses de Paris, 1854, ii” 212.

(3) Jbid. 185C, n" 58.

•(4) ILii. 1858, U" 4ü.

Al'l'ECTlONS UES VEINES.

Bordeaux (1). Cette méthode a donné des résultals assez satisfaisants pour que nous nous y arrêtions d’une manière spéciale; nous décrirons rapidement le procédé opératoire, puis nous dirons quelques mots des résultats immédiats et consécutifs de cette opération.

Le malade est assis sur une chaise; le chirurgien se place en face de lui, fait comprimer par un aide, entre le cœur et la veine, tandis que lui comprime entre les capillaires et le vaisseau qui doit recevoir l’injection ; cette manœuvre a pour hut d’empêcher la veine de rouler et de tiler sous la pointe du trocart. Un trocart est {>longé ensuite dans le vaisseau perpendiculairement à son axe; la veine perforée, on retire le poinçon du trocart, on visse sur la canule la seringue, préalablement chargée de perchlorure de fer à 20 ou 25 degrés, ou même 30, et l’on fait exécuter au piston un nombre de tours proportionné à la quantité de liquide que l’on veut injecter ; le nombre de gouttes sera proportionné au volume de la veine et au degré de concentration du liquide. Au bout de deux minutes, on retire la canule et on laisse le doigt appliqué sur la tumeur, afin d’empêcher le sang ou le perchlorure de s’écouler au dehors. L’opérateur devra éviter, avec le plus grand soin, de plonger le trocart dans le tissu cellulaire, soit en glissant sur les parties latérales du vaisseau, soit en perforant la veine de part en part. On comprend la conséquence d’une pareille faute; la présence du perchlorure dans le tissu cellulaire pourrait déterminer une intlammation des plus sérieuses, ou pour le moins des abcès.

Aussitôt que le liquide est injecté, le chirurgien sent sous le doigt un cordon dont la consistance va graduellement en augmentant; son volume, est en rapport avec la quantité et la concentration du liquide inj''oté, en raison de la densité du perchlorure de fer, ainsi que de celle du sang; la portion du caillot sera plus considérable au-dessous de la piqûre, entre celle-ci et les capillaires, si le malade est opéré assis; . entre la piqûre et le cœur, si le malade est couché, l’extrémité du membre plus élevée que la racine. La présence de ce caillot arrête la circulation dans la veine: elle ne cause d’abord aucune souffrance; bientôt le malade accuse une douleur qui peut devenir assez vive, occupe toute la longueur du caillot; celte intlammation est accompagnée d’une augmentation de volume. La rougeur n’apparaîten général que lelendemain de l’opération; bientôt ces accidents disj)araissent, l’inflammation se termine par la résolution. D’autres fois l’inllammation continue à faire des j)rogrès : tantôt celle-ci occupe la veine, il y a une véritable phlébile, mais le plus souvent la veine est oblitérée et le pus ne peut être entraîné par le torrent circulatoire; tantôt l’inllammafion est limitée au tissu cellulaire, ce dernier accident doit être en général attribué à la présence

(l) De V injection chi perchloruvc de fer dans le sylètne veineux. Horcleaux, 18.ÏG.

YARICEP.

du perchlorure dans le tissu cellulaire dont il détermine fatalement la mortification. Dès que les accidents inflammatoires ont disparu, la tumeur diminue de volume, et bientôt on ne retrouve que le caillot que l’on avait constaté immédiatement avant l’opération ; ce caillot persiste pendant un temps fort long, en même temps la veine reste vide du côté des capillaires jusqu’au niveau de la première branche anastomotique importante.

En général, les injections de perchlorure de fer déterminent une amélioration notable, les varices disparaissent partout où l’injection a été faite, et cette amélioration persiste souvent pendant plusieurs mois, quelquefois pendant plusieurs années; mais il n’est pas rare de voir les varices se montrer de nouveau, il y a récidive. Ce résultat n’a rien de surprenant, car en se reportant à ce que nous avons dit en décrivant l’anatomie pathologique, on voit que la maladie n’est pas attaquée par ce moyen plus radicalement que par ceux que nous avons passés en revue.

D’un autre côté, nous devons faire remarquer que le traitement des varices par les injections de perchlorure de fer n’est pas sans dangers : ainsi on peut observer la phlébite, à la vérité celle-ci est souvent légère et se termine par résolution ; mais lorsque la suppuration s’empare de la veine, la maladie ne reste pas toujours locale, et l’on comprend qu’une infection purulente puisse être la conséquence d’une semblable manœuvre. Nous avons dit que l’on voyait souvent l’inflammation se montrer dans les tissus qui entourent la veine injectée; il en résulte des abcès, dont les conséquences sont au moins de prolonger le traitement; enfin, et cet accident est produit par le passage de l’injection dans le tissu cellulaire, on observe la gangrène du tissu cellulaire et même de la peau.

Est-ce à dire qu’il faille abandonner les injections de perchlorure de fer dans le traitement des varices, nous ne le pensons pas; ce moyen n’est pas plus dangereux que les autres, il le serait plutôt moins; il devra donc être appliqué dans les cas où les varices causent des accidents assez sérieux pour empêcher les malades de se livrer à leurs travaux habituels, et où la compression est impuissante à procurer du soulagement.

A. Thierry (i) a conseillé, contre les varices, les applications du perchlorure de fer sur les téguments, et a obtenu de bons résultats. On applique un vésicatoire sur le trajet des veines, le lendemain on enlève l’épiderme et l’on badigeonne avec un pinceau imbibé d’une solution de perchlorure de fer. Nous avons déjà signalé ce procédé en décrivant la varice artérielle.

(1) Monileur de%Mpilnu.r^ IS.'iO, n“ .")9.

AFFECTIONS DU SYSTÈME CAPILLAIRE

. L'application du perchlorure de fer par la méthode endermique convient surtout aux cas où les varices sont sous-cutanées, peu volumineuses et recouvertes par la peau amincie.