CHAPITRE VI

AFFECTIONS DU SYSTÈME CAPILLAIRE

Les tumeurs auxquelles on donne maintenant le nom de tumeurs érectiles sont désignées dans les traités de chirurgie sous une foule de noms différents, tels que ; taches de naissance, nœvi materni, tumeurs variqueuses, tumeurs fongueuses sanguines, anévrysmes par anastomoses, télangiectasie , fongus hématodes, etc., etc. Malgré la critique juste, d’ailleurs, dont la dénomination de tumeur érectile a été l’objet, nous la conserverons cependant comme généralement adoptée maintenant, parce qu’elle donne une idée assez exacte de la structure de ces productions accidentelles et de quelques-uns des phénomènes qu’elles présentent.

Cette affection avait k peine attiré l’attention des chirurgiens anciens; J. L. Petit, qui les nommait tumeurs variqueuses, est lejpremier qui les fit connaître : encore ne parle-t-il que d’une seule des variétés de cette affection, dont il esquisse à grands traits les principaux caractères; mais c’est J. Bell qui, en 1796, et cinq ans plus tard, dans un second mémoire publié en 1801, en donna la première description détaillée. Depuis cette époque les tumeurs érectiles ont été l’objet de nombreuses recherches; on s’est surtout occupé de leur traitement. Parmi les travaux qui ont le plus avancé ce point de thérapeutique chirurgicale, nous citerons en première ligne les noms de Wardrop, de Travers et Lawrence en Angleterre; en France, ceux de Dupuytren, Lallemand, Roux, de MM. Velpeau, Hervez de Chégoin, Claudius Tarral; enfin nous mentionnerons d’une manière toute particulière le mémoire de A. Bérard, qui, outre les préceptes relatifs au traitement, renferme sur la marche de ces affections des détails qui n’avaient point encore été notés.

Nous avons vu que les troncs artériels, uniformément dilatés dans toute leur longueur, forment quelquefois des tumeurs qui ont bien quelque analogie avec celles qui nous occupent maintenant ; nous avons

également parlé des tumeurs formées par les veines variqueuses repliées sur elles-mêmes; mais ces deux affections dilïèrent essentiellement des tumeurs érectiles^ et par leur disposition anatomique, et surtout par leurs symptômes; elles exigent en outre un traitement bien différent ; il n’en sera donc nullement question dans cet article, nous renvoyons pour ce qui les concerne aux articles Dilutotions üvtCTiBllGs et Varices.

Boyer divise ces tumeurs en deux classes : 1“ tumeurs fongueuses sanguines congénitales ; 2“ tumeurs fongueuses sanguines accidentelles. Son premier groupe comprend toutes les variétés que nous aurons à étudier ; quant au second, il renferme plusieurs tumeurs de nature très différente, telles que l’anévrysme de Pott, certaines tumeurs encéphaloïdes très vasculaires, etc. Roux aperçut les différences que présentent entre elles les tumeurs fongueuses congénitales de Boyer, et décrivit, suivant qu’elles sont formées par tel ou tel ordre de vaisseaux, des tumeurs fongueuses sanguines : 1° artérielles, 2° veineuses, 3“ mixtes. Il parle en outre de tumeurs résultant de la perforation des gros troncs artériels ou veineux. Mais cela appartient- il bien à notre sujet?

Nous préférons à cette classification purement physiologique la division éminemment pratique de A. Bérard (1). Suivant ce chirurgien, la dilatation porte, tantôt sur les capillaires du tissu de la peau, tantôt elle occupe les veinules du tissu cellulaire, sous-cutané et sous-muqueux. Nous décrirons donc : 1“ les tumeurs érectiles cutanées, 2° les tumeurs sous-cutanées.

A. Tumeurs érectiles cutanées. — Celles-ci sont plus communes que les tumeurs sous-cutanées.- On les a observées sur presque tous les points de la surface tégumentaire ; cependant elles sont plus fréquentes dans la partie supérieure du tronc et sur les membres thoraciques que dans les régions sous-diaphragmatiques et sur les membres abdominaux. Nulle part on n’en rencontre plus communément qu’à la tête, sur le crâne, à la face, sur les paupières, le nez, les joues, etc., etc. Souvent on ne trouve qu’une seule de ces tumeurs, d’autres fois on en rencontre deux, trois, et même un plus grand nombre.

Anatomie pathologique. — L’organisation intime de ces productions accidentelles est encore assez obscure. L’observation à l’aide du microscope a démontré qu’elles sont formées par la dilatation des vaisseaux capillaires entrelacés dans tous les sens ; les parois des vaisseaux sont amincies et renferment des granulations graisseuses assez abondantes ; cet étal, joint à la disposition pelotonnée des vaisseaux, explique le ralentissement du sang dans ces tumeurs. Quelques-uns, avec Bell, admettent en outre des cellules intermédiaires aux artères et aux veines. Luigi

{l)A. Bérard, Mémoire sur le trailement des tumeurs érectiles, 1841, iii-8.

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Porta (1) décrit de la manière suivante les tumeurs érectiles. A la première vue, la peau ne présente d’autres altérations que la tache et un repli, qui la borde en dehors, comme fait le cercle pour un verre de montre; au-dessous de ta peau on trouve une couche charnue de nouvelle formation, rougeâtre, molle, fragile, granuleuse, de l’épaisseur d’un ou de plusieurs millimètres, qui constitue les parenchymes, de la tumeur; si l’on enlève un grain de ce parenchyme, on trouve qu’il a environ le volume d’un grain de millet. Examiné au microscope on le trouve constitué par des anastomoses vasculaires qui figurent comme des nœuds, des volutes, des circonvolutions; celles-ci sont entourées par une trame celluleuse. Au milieu de ce tissu on trouve des cellules adipeuses. D’autres auteurs parlent d’une infiltration sanguine, d’une trame celluleuse dégénérée, qui établirait une différence essentielle entre le tissu érectile accidentel et le tissu érectile normal, et qui prédisposerait le premier aux transformations de Tiiauvaise nature. Nous verrons plus tard que cette infiltration sanguine ne peut être admise qu’à titre de complication. La facilité avec laquelle on expulse tout le sang contenu dans ces tumeurs indique suffisamment que ce fluide est contenu daris des cavités qui communiquent avec le système circulatoire, et non dans les mailles du tissu cellulaire. Quant aux tumeurs qui contiennent une trame dégénérée, ce sont de véritables tumeurs cancéreuses, qui ne se rapprochent des tumeurs érectiles que par la richesse de leur trame vasculaire, mais qui en different essentiellement par l’ensemble des phénomènes qu’elles présentent.

C’est dans les couches superficielles du derme que les tumeurs érectiles capillaires prennent naissance ; elles s’étalent, à la surface de cette membrane, et en même temps gagnent en profondeur, de sorte que le tissu du derme se trouve bientôt transformé en une couche de vaisseaux • qui n’est plus recouverte que par l’épiderme aminci. A une époque plus avancée, la dilatation vasculaire se propage jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané; quelquefois alors la tumeur se prolonge sous la peau sans que cette membrane soit altérée et sans que la tache qu’elle présentait primitivement ait sensiblement augmenté.

Symptomatologie. — Les tumeurs érectiles cutanées se présentent à leur début, sous la forme d’une petite tache bien circonscrite, ordinairement circulaire, semblable à une piqûre de puce, qui, à l’époque de la naissance, est d’un rouge carmin assez vif, et offre une très légère élévation au-dessus des téguments voisins. Cette petite tache s’agrandit peu à peu, et forme un léger relief; sa surface est grenue et très légèrement luisante. Nous avons dit qu’elle forme ordinairement une plaque

(1) Luigi Porta, DelVangcctasia, iu-/i. Milan, 1861

mince, aiTontlic, plus ou moins large; quelquefois, cependant, elle présente des contours irréguliers, d’autres ibis une saillie globuleuse et même pédiculée.

Quelles que soient d’ailleurs la forme et l’élévation de cette tumeur, on remarque qu’elle augmente do volume pendant les efforts, les cris, les accès de toux, et elle prend en même temps une teinte plus foncée; sa température est un peu plus élevée que celle des parties voisines; elle est indolente, molle au toucher, disparaît par une pression légère ; se flétrit, se ride, pour se gonfler, se distendre de nouveau dès qu’on cesse de 1a comprimer. Quelques-unes de ces tumeurs présentent des battements isochrones aux pulsations artérielles, et ces battements sont souvent accompagnés d’un susurrus. Ces deux symptômes se montrent bien rarement; car A. Bérard, qui a eu l’occasion d’examiner un très grand nombre de ces tumeurs, dit n’avoir observé ces battements que dans des régions où la tumeur pouvait être soulevée par les pulsations d’une artère voisine. Cependant Defrance en a observé une située dans la région lombaire, et qui offrait ces pulsations.

Dans le peuple, on compare souvent ces tumeurs à des framboises, à des gi’appes de groseilles, etc., et l’on dit qu’elles rougissent et prennent plus de volume à l’époque où les fruits rouges arrivent à leur maturité. C’est là unb de ces croyances populaires qui tombent devant l’observation.

L’accroissement de ces tumeurs peut être lent ou rapide. Il se fait uniformément ou d’une manière saccadée, c’est-à-dire que la tumeur, après s’être développée avec rapidité pendant les premiers mois de la vie, reste stationnaire pendant plusieurs années pour s’accroître de nouveau à l’âge de la puberté. On a également remarqué que les tumeurs érectiles présentent plus de tension à l’époque des règles, et que cette période est souvent marquée par des progrès rapides ; dans quelques cas extrêmement rares, on a même vu l’écoulement menstruel se faire par exhalation à la surface de la tumeur. Defrance, dans le cas que nous avons déjà cité, eut occasion d’observer cette singulière déviation du flux cataménial; un exemple semblable est rapporté par Desault.

Il se produit quelquefois, à la surface de la tumeur, de petites excoriations par lesquelles le sang s’échappe avec assez d’abondance pour constituer une hémorrhagie inquiétante ; mais il faut dire que cet accident est extrêmement rare; leplus souvent l’écoulementsanguin s’arrête spontanément ou à l’aide d’une légère compression. A Bérard a encore remarqué qu’il se forme quelquefois à leur surface des ulcérations superficielles qui s’étendent peu à peu, et dont le fond, recouvert de granulations pyogéniqucs, après avoir fourni pendant quelque temps une suppuration sanieuse, se cicatrise : il existe alors une dépression dans le point primitivement ulcéré ; les vais.seaux sont détruits ou obli-

AFFECTIONS DU SYSTÈME CAPILLAIRE

térés au-dessous de la cicatrice, qui prend une teinte blanche, ou conserve la coloration violette du tissu érectile ; mais ce qu’il nous importe surtout dénoter, c’est que la tumeur cesse de s’accroître dans ce point.

Wardrop a vu, dans un cas, la gangrène s’emparer de toute la production accidentelle, qui fut convertie en une eschare,éliminée, etremplacée par une cicatrice solide et peu difforme.

J ai souve^nt entendu dire k M. Baftos qu’il avait vu de ces tumeurs s’affaisser spontanément, pâlir et disparaître complètement; la peau reprend alors son aspect normal dans le point où siégeait la tumeur. Moreau et M. Allier citent également des foits semblables.

B. Tumeurs érectiles sous-cutanées. — Celles-ci, encore nommées tumeurs érectiles veineuses, se montrent assez fréquemment, ainsi que nous l’avons déjà dit, dans le tissu cellulaire sous-muqueux : ainsi, par exemple, au-dessous de la membrane muqueuse des lèvres, de la face interne des joues, des gencives, de la langue, de la voûte palatine, on en voit dont les ramifications s’étendent au-dessous de la conjonctive palpébrale et oculaire. Ce sont des tumeurs de cette nature que l’on a plusieurs fois trouvées dans les viscères, tels que le foie, les reins, etc. Commelesprécédentes, elles se développent plus fréquemment à la tête et dans les régions sus-diaphragmatiques que sur l’extrémité pelvienne du tronc.

Anatomie pathologique. — Elles sont formées, ainsi que nous l’avons dit, par les veinules sous- cutanées ou sous- muqueuses, qui ont subi une ampliation considérable. Une tumeur de cette espèce, que nous avons disséquée, a présenté les particularités suivantes. Toute la masse était constituée uniquement par des conduits veineux, ayant un millimètre environ de diamètre. 11 était impossible de suivre dans la tumeur un tronc et des ramifications analogues à celles que présentent les veines à Tétat normal; chaque conduit présentait un grand nombre d'ouvertures latérales, qui s’abouchaient dans les veines adjacentes; les parois de ces vaisseaux étaient lisses à leur intérieur, élastiques, et offraient leur résistance normale. De Teau injectée par un point pris au hasard relluait à l’instant môme par les nombreuses ouvertures que présentait la surface d’une section pratiquée dans le tissu accidentel. La membrane muqueuse buccale adhérait d’une manière tellement intime à la surface de cette production morbide, qu’il était impossible de l’en détacher. A. Béràrd, en disséquant une de ces tumeurs, lui a trouvé une organisation semblable à celle que nous venons de décrire ; il a noté en outre que, lorsqu’une de ces tumeurs se développe dans l’épaisseur d’un organe pourvu de fibres musculaires, les lèvres par exemple, ces fibres disparaissent et sont remplacées par des veines dilatées.

Symptomatologie. — Les tumeurs sous-cutanées ou veineuses débutent ordinairement par une tache d’une teinte bleuâtre ; au-dessous

d’elle se développe une tumeur, d’abord bien circonscrite; mais bientôt on voit partir de sa circonférence des veines qui se propagent dans plusieurs directions, laissant entre elles des espaces qui sont épargnés; la tumeur devient alors irrégulière et sans limites fixes. — Si l’on s’oppose au libre cours du sang veineux par une compression ou une ligature placée au-dessus de la tumeur, celle-ci se gonfle, se tuméfie et prend une couleur noirâtre extrêmement foncée ; elle s’affaisse ensuite dès qu’on lève l’obstacle apporté momentanément au cours du sang veineux. Elle cède à une pression légère ; elle se ride, devient flasque, se décolore en partie, et donne au toucher la sensation d’un corps mollasse, spongieux; quelquefois elle présente de la fluctuation; mais cela indique un épanchement sanguin renfermé dans un kyste.

Les tumeurs veineuses acquièrent quelquefois un volume considérable, ainsi que nous le voyons dans le cas que Boyer cite, d’après l’Amorier, de ce pèlerin espagnol qui portait une de ces tumeurs qui occupait l’extrémité supérieure droite, et s’étendait depuis les doigts jusqu’à la région thoracique antérieure et scapulaire, où l’on voyait se former presque instantanément deux tumeurs considérables lorsque le malade tenait la main élevée. Ces tumeurs, lorsqu’elles ont pris un grand volume, ont de la tendance à se pédiculer ; elles offrent alors une forme ovoïde, et sont appendues à un pédicule plus ou moins étroit.

Les ulcérations que nous avons décrites à l’occasion des tumeurs cutanées sont beaucoup plus rares dans les tumeurs veineuses; on n’y observe donc pas ce mode de guérison spontanée qui succède à la cicatrisation de ces ulcères superficiels que nous avons décrits à l’occasion des tumeurs cutanées. Les hémorrhagies y sont également plus rares. Les tumeurs veineuses s’accroissent, en général, avec plus ou moins de rapidité, jusqu’à la puberté, puis elles s’arrêtent dans leur développement, et restent stationnaires pendant tout le reste de la vie.

Étiologie. — Les deux espèces de tumeurs érectiles que nous venons de décrire se montrent immédiatement à la naissance, de là le nom de taches de naissance qui leur a été imposé; d’autres fois, c’est dans les premiers mois ou les premières années de la vie qu’elles apparaissent: dans l’un et l’autre cas, leur cause est totalement inconnue. On cite, à la vérité, quelques observations tendant à faire croire que, dans certains cas, leur développement aurait été provoqué par une contusion ; mais, dans ces occasions, était-ce bien de véritables tumeurs érectiles que l’on a observées? Ne serait-ce pas plutôt des tumeurs hématiques?

Diagnostic. — Les signes que nous avons donnés ne permettent pas de confondre entre elles les deux variétés de tumeurs érectiles que nous avons décrites. Les tumeurs cutanées ne peuvent être confondues avec aucune autre affection, mais il n’en est pas de même des tumeurs souscutanées; car si la peau a conservé son épaisseur, si la transparence ne

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laisse pas apercevoir les veines qui la formentj on pourra la confondre avec un lipome; rpaisplusieurs signes particuliers permettent ordinairement d^éviter l’erreur. 1" On observe presque toujours à la base de la tumeur dçs veines dilatées, noueuses, convergentes ; 2“ leur volume est susceptible d’ûtre diminué par une pression uniforme, et de subirquelques variations à la suite des émotions qui précipitent le cours du sang, ou des efforts qui modifient les phénomènes respiratoires. Mais dans certains cas, ces signes peuvent être peu marqués ; l’erreur est alors facile, si l’on n’apporte h l’exploration de la tumeur la plus grande attention.

Pronostic.. — Si, pour porter le pronostic, on ne prenait en considé- X ration que les phénomènes ordinaires de la maladie abandonnée à ellemême, nul doute qu’on ne dût considérer les tumeurs veineuses comme étant moins graves que les tumeurs artérielles, car nous avons vu que les premières donnent rarement lieu à des hémorrhagies, et qu’à une certaine époque de la vie elles restent stationnaires, tandis que les secondes tendent souventà s’accroître indéfiniment. Mais il faut encore tenir compte des effets du traitement sur l’une ou l’autre variété : or, nous verrons qu’envisagées à ce point de vue, les tumeurs cutanées présentent des conditions beaucoup plus favorables que les tumeurs veineuses.

Traitement. — Les moyens de traitement proposés contre les tumeurs érectiles se partagent en deux classes. Les uns ont pour but d’imprimer au tissu morbide une modification d’où résulte l’oblitération des vaisseaux, les autres ont pour effet d’enlever ou de détruire la production accidentelle. Les premiers comprennent : 1" la compression, 2® les réfrigérants et les styptiques, 3“ la ligature des vaisseaux qui alimentent la tumeur, à® l’inoculation de la vaccine, 5® le séton dont on peut rapprocher les aiguilles à demeure dans la tumeur, 6® les injections, 7® les incisions, 8® la déchirure du tissu accidentel à l’aide de 1 aiguille. A la seconde classe appartiennent : 1® la ligature de la tumeur, 2® 1 excision, 3® la cautérisation, à® les injections caustiques.

A. Moyens destinés a modifier la production morbide :

1® La compression. — Blâmée par J. Bell et Brodie, elle a cependant procuré plusieurs guérisons. Suivant Roux, les conditions nécessaires pour qu’elle réussisse sont les suivantes : 1® que la tumeur repose sur des parties solides, qui puissent lui fournir un point d appui; 2® que la compression soit exercée sur toute la surface de la tumeur, et même au delà de sa circonférence, et, si cela est possible, jusque sur les branches artérielles qui l’alimentent. Ces conditions sont sans doute favorables, mais elles ne sont pas indispensables, puisque Abcrnethy et Averil, au rapport de M. Tarral, ont guéri, par ce moyen, des tumeurs érectiles des membres. Elle convient principalement aux tumeurs capil-

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