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TüMKURS KllECTILES. . 733

lairos; mais elle exige toujours un temps considérable, plusieurs mois et même plusieurs années, ainsi que nous l’apprend Boyer.

2“ Réfrigérants et stijptiques. — .\hcmcW\'^ dit avoir fait disparaître à l’aide de compresses trempées dans de l’eau de rose et une solution d’alun, une tumeur érectile de la paupière supérieure et de l’orbite; mais cette réussite doit être considérée comme un fait exceptionnel auquel le traitement n’a peut-être eu aucune part. Nous avons vu, en etfet, que certaines de ces tumeurs disparaissent quelquefois spontanément; nous ne voyons là qu’une coïncidence heureuse.

3® Ligature des artères qui alimentent la tumeur. — Cette ligature a été pratiquée, tantôt sur une ou plusieurs des branches artérielles qui vont se ramifier dans la tumeur, tantôt sur le tronc principal qui fournit tous les rameaux qui se distribuent dans la région occupée par la production accidentelle. On espérait ainsi interrompre la circulation dans la tumeur et amener l’oblitération des vaisseaux. Dans un mémoirepublié en 183à, M. Tarral a donné une analyse de tous les cas de ligature pratiquées jusqu’à cette époque pour des tumeurs érectiles. On en comptait alors vingt-sept; depuis lors cette opération a été pratiquée un certain nombre de fois. Nous avons trouvé dans la Médecine opératoire et la Clinique de M. Velpeau, dans les Mémoires de V Académie de médecine et divers autres recueils, dix-huit cas nouveaux; ce qui fait quarante-cinq cas de ligature appliquée au traitement de ces tumeurs. Sur ce nombre, dix ont été pratiquées sur les rameaux. Disons tout de suite qu’aucun des malades soumis à cette opération n’a été guéri ; la ligature des branches artérielles doit donc ôtre abandonnée. Dans les trente-cinq autres observations, c’est le tronc principal qui a été lié, et, sur ce nombre, nous trouvons quatorze guérisons, dix morts, neuf insuccès, deux cas dont le résultat n’est pas exactement indiqué.

Une chose fort remarquable, qui a été notée par presque tous les chirurgiens, c’est que les tumeurs de l’orbite donnent une proportion de guérisons plus favorables que toutes les autres tumeurs érectiles : ainsi, sur les trente-cinq cas cités, on trouve six tumeurs de l’orbite pour lesquelles MM. Travers, Dalrymple, Bush, Jobert, Velpeau et Roux ont lié la carotide; sur ce nombre nous avons cinq guérisons, et le sixième cas, appartenant à Roux, est annoncé comme un succès incomplet. Nous rappellerons, à cette occasion, le fait très curieux observé pariM. Velpeau (1). Son malade avait une tumeur érectile dans chacune des orbites, et, chose fort surprenante, la compression exercée sur la carotide droite faisait cesser instantanément les battements de la tumeur de l’orbite gauche, et la compression de la carotide gauche ceux de l’orbite droite. M. Velpeau lia l’artère carotide droite ; la tumeur gauche

(1) Velpeau, f.eçons orales :lc clinique chirurgicale, 1841, t, III, p. 437.

734 AFFECTIONS DU SYSTÈME CAPILLAIRE

s’affaissa; ccllo du côté droit diminua d’abord, mais bientôt elle reprit le volume qu’elle avait avant l’opération. Le malade refusa de se soumettre à une seconde ligature pratiquée sur l’artère carotide gauche; la tumeur de l’orbite droite continua à se développer, mais la guérison ne s’est point démentie en ce qui concerne la tumeur de l’orbite gauche. Les autres guérisons ont été obtenues pour des tumeurs de la face ; Delpech réussit complètement dans un cas' où la tumeur était formée par le développement variqueux des vaisseaux des fosses nasales; Hall en fit aussi disparaître une de l’antre d’Highmore; enfin Roux et Lallemand ont obtenu la guérison de deux tumeurs des membres, le premier en liant l’artère crurale, le second l’artère brachiale. La ligature de l’artère carotide primitive a été pratiquée un grand nombre de fois pour des tumeurs de la région temporale, et il est fort remarquable que dans aucun cas on n’ait obtenu un succès; ce résultat, opposé aux succès presque constants obtenus pour des tumeurs de l’orbite, devait nécessairement être remarqué : aussi les chirurgiens ont-ils cherché à s’en rendre compte. Roux croit que cette différence dépend du mode de distribution des vaisseaux dans les deux régions : les vaisseaux de l’orbite étant fournis par un seul tronc, l’artère ophthalmique, qui ne communique avec les branches de l’artère carotide externe que par des rameaux extrêmement ténus, la circulation orbitaire forme donc un système isolé, indépendant, dans lequel il est plus facile d’interrompre le cours du sang que dans les régions voisines. Rien que l’on ait plusieurs fois observé la guérison de tumeurs développées dans des régions qui ne présentent pas les mêmes conditions de circulation que la région orbitaire, il faut avouer que ces guérisons sont beaucoup plus rares pour ces régions que pour l’orbite; nous ne pensons donc pas qu’il faille, avec M. le professeur Velpeau, rejeter absolument l’explication que nous avons donnée d’après Roux. Les insuccès constamment observés pour les tumeurs de la région temporale s’expliquent, suivant M. Tarral, par la facilité des communications des artères d’un côté avec celles du côté opposé. C’est pour cette raison que Walther donne le conseil de lier les deux carotides primitives, opération qui fut pratiquée par M. Mussey pour un fongus placé au sommet de la tête; mais il fut plus tard obligé de recourir à l’excision, et son malade guérit.

Suivant M. Velpeau, les tumeurs érectiles de la tête ne doivent pas être attaquées sans distinction par la ligature de la carotide primitive. « Je voudrais, dit M. Velpeau, que eclles du menton et de la lèvre inférieure, de la lèvre supérieure même, fussent traitées par la ligature des deux artères maxillaires externes; qu’on attaquât celles du plancher de la bouche ou delà langue par la ligature simultanée des artères faciales ou des artères linguales. Pour les tumeurs de l’extérieur du crâne, je lierais la carotide, ou les deux carotides secondaires en même temps que

la carolitle primitive. Si la maladie occupait le nez ou rantre d'Highmore, je m’en tiendrais k la ligature de la carotide externe, immédiatement au-dessous de sa division en artère temporale et maxillaire interne. Je lierais enfin la carotide interne seule, ou la carotide interne et la carotide primitive dans le cas de tumeur érectile de l’orbite ou des paupières. » Les opérations de ligature sont toujours assez graves, et il ne faut donc les entreprendre que si 1a tumeur a pris un volume tel, qu’elle menace la vie du malade, ou constitue une difformité repoussante. En résumé, on peut la pratiquer; r dans l’espoir d’obtenir une guérison complète; 2“ pour arrêter une hémorrhagie ou la prévenir lorsqu’elle est imminente; 3” comme opération préliminaire ; ainsi, dans un cas Roux a réussi par la compression, après avoir obtenu une réduction de volume de la tumeur par la ligature.

On peut rapprocher de l’opération que nous venons de décrire l’incision des tissus qui entourent la base de la reproduction accidentelle, car on ne peut se proposer, par ce procédé, autre chose que d’interrompre la circulation dans la tumeur. Nous l’epoussons ce moyen, qui, de môme que la ligature des rameaux artériels, n’interrompt la circulation que d’une manière très incomplète, la tumeur continuant à recevoir des vaisseaux par sa face profonde.

k® Inoculation de la vaccine. — Cette méthode, mise en usage un certain nombre de fois par plusieurs chirurgiens anglais (Hodgson, Earle, DowningjCummin), consiste à faire, à la surface de la tumeur, plusieurs piqûres avec une lancette chargée de virus vaccin, de manière à développer une éruption vaccinale qui couvre toute sa surface. Voici le procédé que nousconseillons pour détruire le plus sûrement possible les tumeurs érectiles par la vaccination. On prend des épingles k insectes, les plus fines que l’on puisse trouver; on charge leur pointe de vaccin frais pris k l’instant sur le bras d’un enfant, puis on enfonce chaque aiguille qu’on laisse k demeure, et qui, faisant bouchon, s’oppose k la sortie du sang, et par conséquent du virus. Le nombre de ces épingles est proportionné au volume de la tumeur, elles doivent être placées k une distance de 1/2 k 1 centimètre; lorsque l’on pense que les tissus ont été assez fortement imprégnés de virus, on retire les aiguilles.

Dans un cas de tumeur veineuse sous-cutanée de la région parotidienne, nous procédâmes de la manière suivante. Nous passâmes quatre aiguilles transversalement, traversant de part en part la masse vasculaire, puis deux aiguilles verticalement. Au bout de vingt-quatre heures, ces six aiguilles furent remplacées par des fils qui restèrent en place pendant huit jours. 11 s’agissaitmaintenantd’introduire le vaccin. Nous fîmes glisser sur chaque fil une canule k fistule lacrymale de la plus petite dimension possible : cet instrument était uniquement destiné k protéger les tissus. Puis marquant deux points de repère k cha que

Al’FECTlüNS J)ü SYSTÈME CAI’ILLAIUE.

fil, nous imprégnâmes les fils de virus et les limes glisser dans la canule jusque dans la profondeur de la niasse érectile; nous avions ainsi six sétons chargés de vaccin. Au bout de quatre jours, survint une tuméfaction inllammatoire des plus considérables, qui eut la durée de l’évolution des pustules vaccinales; la tumeur devint dure, très compacteles vaisseaux avaient été oblitérés. M. P. Dubois, qui a de temps en temps Toccasion de voir cet enfant, nous a certifié que le résultat était des plus satisfaisants: guérison sans cicatrice; un seul des orifices avait été inoculé, il a produit une seule pustule vaccinale. On conçoit qu’en faisant un peu d’attention, on peut éviter ce léger inconvénient.

Ainsi, nous pouvons donc établir que la vaccination est un premier moyen de guérison des tumeurs érectiles. Mais comme il exige que le sujet n’ait pas été préalablement vacciné, il est toujours bon, au moment d’inoculer le virus à un enfant, de chercher s’il ne présente pas quelques petites tumeurs érectiles sur un point quelconque du corps (1).

5“ Acupuncture^ épinyles laissées à demeure. — Dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine (1835, t. VIII, p. 5), Lallemand fit connaître une méthode de traitement qui consiste à traverser la tumeur par un grand nombre d’épingles à insectes, dans l’intention d’exciter dans le tissu accidentel une violente inflammation, d’où résulterait l’oblitération des vaisseaux dilatés. Ce moyen a réussi entre ses mains; cependant d’autres chirurgiens n’ont pas été aussi heureux que lui. A. Bérard a placé, le même jour, jusqu’à cinquante épingles dans une tumeur peu volumineuse sans pouvoir exciter d’inflammation. En vain subslitua-t-il les épingles d’ivoire aux épingles métalliques, l’inflammation fut toujours insullisante pour amener la transformation du tissu morbide. Ce fut alors que A. Bérard eut la pensée d’injecter dans le trajet des aiguilles un liquide irritant, tel que de l’azotate acide de mercure ; mais il a depuis renoncé à ce moyen, qui produit des eschares étendues, et quelquefois même des accidents généraux indiquant une intoxication mercurielle. Nous ne pensons pas que les injections irritantes, pratiquées, non plus, comme le fait A. Bérard, dans le trajet des épingles, mais dans la trame formée par les vaisseaux dilatés, aient donné des résultats satisfaisants. La théorie indique qu’il doit être impossible d’empêcher le liquide injecté de s’infiltrer dans les parties voisines.

6® Injections de perchlorure de fer. — Nous avons déjà signalé dans les chapitres précédents l’avantage que l’on pouvait tirer des injections de perchlorure de fer dans les anévrysmes cirsoïdes et dans les varices, le même mode de traitement est parfaitement applicable aux tumeurs

(1) Union medicale, 1857, p. 258.

TUMEUIIS ÉRECTILES. 737

érectiles; cette méthode a donné quelques succès. Nous devons faire remarquer que le perchlorure de fer n’a pas fourni des résultats aussi satisfaisants qu’on pouvait l’espérer. Dans deux cas, on avait injecté de 20 à 30 gouttes de solution pour des tumeurs érectiles du crâne, et une inflammation gangréneuse a été le résultat de cette opération; d’autres fois, l’injection a été trop faible, la tumeur érectile ne fut pas modifiée; enfin, dans d’autres circonstances, la tumeur, devenue solide après l’injection, ne disparut pas. Quoi qu’il en soit, cette préparation paraît mieux réussir pour les tumeurs érectiles veineuses que pour les tumeurs artérielles. Nous ne croyons pas devoir insister ici sur le manuel opératoire, ni sur les phénomènes qui se manifestent immédiatement après l’injection coagulante, ce serait répéter ce que nous avons déjà dit dans les articles précédents.

Wharton préfère aux injections de perchlorure de fer les injections d’acide tannique à la dose de k grammes poür 36 grammes d’eau distillée. D’après ce chirurgien, la tumeur ne tarde pas à durcir, puis se résorbe peu à peu. Ce sel n’exposerait pas à la gangrène.

7“ Séton. — Un ou plusieurs fils sont passés à travers la base de la tumeur, dans le but d’y exciter une inflammation suivie de suppuration. Dans un cas où Lawrens l’employa, d’après le conseil de Favvdington, il ne réussit pas à faire naître l’inflammation qu’il désirait ; il retira donc en partie le séton, et le chargea d’azotate d’argent: il y eut encore peu d’irritation. Il se décida alors à retirer le séton, et introduisit des fragments de potasse caustique dans son trajet. Lawrens dit avec raison que l’on s’exagère le danger devoir survenir une inflammation violente à la suite de ces opérations ; les cas où cela a été observé sont rares, c’est môme là ce qui fait que le séton échoue généralement ^si l’on se décidait à y avoir recours, il faudrait le laisser longtemps dans la tumeur. Nous voyons, par une observation ’de M. Maccilvain, que la guérison ne futobtenue qu’au bout de deux ans et quatre mois (Tarral).

A. Bérard, après avoir appliqué plusieurs fois sans succès ce mode de traitement, lui fit subir une modification importante, qui consiste à passer à travers la base de la tumeur plusieurs anses de fil, dont les extrémités sont nouées sur un morceau de sonde. De la sorte, dit Bérard, la base de la tumeur est étranglée dans toute son- étendue, et le tissu (|ui est au-devant des fils, ainsi que la peau qui la recouvre, ne reçoit plus de sang que par la petite portion de tumeur et des téguments qui se trouvent aux deux extrémités de la série de sétons; mais bientôt les anses des sétons s’enfoncent dans la tumeur, divisent les tissus en y excitant une vive inflammation. 11 existe alors une sorte de pont formé par la tumeur et la peau, qui bientôt se recolle sur les tissus profonds, et il ne reste plus que deux cicatrices linéaires parallèles et situées sur le trajet des ouvertures d’entrée et de sortie des fils. Beudant que ce

NÉI.ATON. — l'ATH. CUIR., T. 1. 47

738 AFPECTIONS Dü SYSTÈME CAPILLAIRE.

travail s'accomplit, les vaisseaux s'oblitèrent, la tumeur s'affaisse et la guérison est complète. Ce moyen a constamment réussi à A. Bérard.

La suture, pratiquée par M. Velpeau, n'est aussi qu'une modification du séton. Ce moyen a été rarement employé.

8” Déchirure des vaisseaux. — Marshall-Hall donna le conseil de déchirer à l'aide d'une aiguille îi cataracte les vaisseaux qui composent la tumeur. Cette opération fut pratiquée par Hening pour une tumeur sous-cutanée grande comme une pièce d'un franc. La maladie parut stationnaire pendant six mois, mais au bout de ce temps elle disparut complètement. Il paraît que Marshall-Hall a obtenu plusieurs succès par l'emploi de ce moyen. M. Velpeau pense qu'il serait applicable aux tumeurs sur lesquelles il est facile d'établir la compression. On les transformerait, dit-il, en un dépôt sanguin.

Nous ne ferons que mentionner ici les incisions pratiquées dans le tissu morbide, moyen infidèle et dangereux.

B. Les moyens qui ont pour effet d'enlever ou de détruire la production accidentelle sont :

1® La ligature. — Cette opération ne convient qu'aux tumeurs pédiculées; elle est douloureuse, et ne doit être employée que chez les sujets qui repoussent toute autre opération.

La ligature multiple expose aux hémorrhagies, car on ne peut savoir si le fil a dépassé la face profonde de la tumeur; pour parer à cet inconvénient, on a conseillé de faire la ligature sous une ou plusieurs épingles préalablement enfoncées sous la tumeur; M. Rigal, de Gaillac (1), a imaginé un procédé fort ingénieux qui a donné quelques succès.

2° Uahlation complète de la tumeuüet des téguments qui la recouvrent a été ^"atiquée un grand nombre de fois, et compte encore aujourd'hui beaucoup de partisans; cependant on peut lui reprocher de produire nécessairement une perte de substance, des cicatrices difformes, mais surtout d'exposer aux hémorrhagies. La science possède plusieurs observations dans lesquelles nous voyons que les chirurgiens les plus habiles n'ont pu parvenir à arrêter l’écoulement du sang; plusieurs enfants ont même succombé entre les mains des opérateurs. Si l’on se décidait à pratiquer cette opération, il faudrait se conformer au précepte sur lequel J. L. Petit a tant insisté, et qui consiste à opérer les incisions dans lest tissus sains, afin de diviser les vaisseaux au-dessus du point dilaté. Mais ce précepte suppose que l’on a pu d’avance reconnaître avec une grande précision les limites de la partie affectée, et il n'en est pas toujours ainsi.

3® Cautérisation. — La cautérisation avec le fer rouge est presque complètement abandonnée maintenant. M. P. Guersanta encore quel-

(1) Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, p. 405.

quefois recours à des aiguilles rougies à blanc. Il fait à chaque séance sept ou huit piqûres dans la tumeur; en général, quatre ou cinq séances répétées de quinze jours en quinze jours suftiscnt pour amener la guérison.

Les caustiques sont d’une application plus facile, moins effrayants pour la famille, par conséquent bien préférables. Cette méthode de traitement a surtout été préconisée par Wardrop, qui employait la potasse caustique. 11 frottait la surface de la tumeur avec un morceau de ce caustique, jusqu’à ce que les téguments présentassent une couleur brune qui indique qu’ils sont détruits dans toute leur épaisseur; après la chute des eschares, il réitérait cette cautérisation autant de fois que cela était nécessaire pour détruire toute la production morbide. A la potasse caustique A. Bérard préfère le caustique de Vienne. Voici comment on l’applique. Après avoir préparé préalablement la pâte caustique (voy. Cautérisation], « on dispose la région affectée de telle sorte que la tumeur en soit la partie la plus élevée, afin que la pâte ait moins de tendance à glisser. S’il y a quelque organe important dans ]e voisinage, l’œil par exemple, il est bon de le protéger en le recouvrant avec un morceau de diachylon. Quelques personnes cernent, dans tous les cas, la tumeur avec cette substance emplastique, qui offre un trou dans le centre, pour laisser à nu seulement la partie qui doit être cautérisée. Cette précaution, très rationnelle en apparence, peut cependant faire manquer le but; pour peu que l’emplâtre n’adhère pas parfaitement dans tous les points du contour de la tumeur, quelques parties du caustique, plus molles ou délayées par le sang, peuvent couler entre l’emplâtre et la peau voisine, et causer des ravages d’autant plus grands que le diachylon cache à la vue les tissus que le caustique désorganise La pâte est appliquée à l’aide d’une spatule ( voy. Cui<-

térisation). Pendant que la pâte est appliquée, on voit quelquefois s’échapper un peu de sang qui passe à travers la couche de caustique, se coagule imparfaitement, et tend à couler vers la circonférence de la tumeur, entraînant avec lui la pâte délayée; il faut tout de suite enlever ce qui s’écoule à la circonférence à l’aide d’une spatule ou de petits bourdonnets de coton. Cinq ou six minutes suflisent pour qu’une tumeur cutanée soit détruite dans toute son épaisseur. Il est rare que le sang vienne avec assez d’abondance pour entraîner tout le caustique; cependant, si cela se présentait, on devrait aussitôt enlever la pâte, dont l’action ne pourrait plus être convenablement dirigée. »

Dans tous les cas, après l’enlèvement du caustique, le sang coule assez abondamment; mais il est toujours possible de prévenir une hémorrhagie sérieuse par une légère compression.

« Lorsque la tumeur est peu épaisse, une seule application de la pâte suffit pour la détruire en totalité ; dans le cas contraire, la base de la

7/lü AFFECTIONS DES VAISSEAUX ET DES GANGLIONS LYMPHATIQUES, tumeur n’est pas comprise dans l’eschare, et l’on reconnaît, à travers la membrane des bourgeons vasculaires, la présence du tissu érectile à la couleur plus foncée des bourgeons charnus. Si la couche du tissu morbide semble peu épaisse, on peut l’abandonner h elle-même. A mesure que la cicatrisation s’opère, on voit peu à peu les bourgeons s’affaisser, et la simple application du nitrate d’argent suflit pour les réduire. Mais pour peu que les restes de la tumeur semblent disposés à persister, il faut faire une seconde cautérisation. » A. Bérard n’a jamais vu d’accident résulter de l’emploi de ce caustique.

Pour prévenir l’hémorrhagie, quelques chirurgiens, après avoir cautérisé la tumeur érectile avec une petite couche de pâte de Vienne, lavent avec de l’eau vinaigrée et appliquent une petite lamelle d’un caustique composé de farine et de chlorure de zinc par parties égales; cette substance est laissée en place pendant quatre heures, et il en résulte une eschare sèche solide dans laquelle le sang et les liquides albumineux sont coagulés.

L’application du perchlorure de fer sur la peau dépouillée de son épiderme adonné quelques résultats satisfaisants.