CHAPITRE Yllî

Dans la partie périphérique, le système nerveux devient accessible è l’injure descorps extérieurs; ses principales irradiations accompagnentles i grosses artères, et peuvent être facilement comprises dans les ligatures | jetées autour de ces vaisseaux; toutes sont susceptibles de présenter i des altérations très variées. Parmi ces affections, les unes appartiennent ! plus spécialement à la médecine, comme la névrite, la névralgie, etc. i (voy. les Eléments de pathologie médicale A& Requin, tome IV); lesautres rentrent dans le domaine de la chirurgie : de ce nombre sont les diverses espèces de lésions traumatiques, et la plupart des dégénérescences.

§ I. — Blessure des nerfs.

Les cordons nerveux sont souvent blessés par les instruments tranchants; quelquefois par une pointe plus ou moins aeérée; plus rarement ils sont le siège d’écrasement, pareeque leur surface cylindrique et leur |

résistance leur permettent de glisser au milieu des tissus, et d’échapper j

aux causes qui menaçaient de les désorganiser; plus rarement encore *

ils sont déchirés, irrités par des corps étrangers. Nous examinerons les |

phénomènes que présentent les blessures des nèrfs dans ces diverses |

circonstances. 1

1“ Section. — La section d’une branche nerveuse comprend ordinai- i

rement toute son épaisseur; les circonstances dans lesquelles elle n’in- )

téressc qu’une partie des filets qui la composent sont exceptionnelles, |

elle a été plusieurs fois observée à la suite de la saignée. j

Lorsqu’un nerf a été incomplètement divisé, une douleur vive succède à cette blessure; cette douleur s’irradie sur le trajet du nerf, et à pu quelquefois, chez les individus irritables, déterminer des contractions spasmodiques. Mais par l’application des topiques opiacés, d’un

corps froid, ou à Taide d’une compression exercée sur le nerf lui-ménie, soit au niveau de la plaie, soit au-dessus, on parvient le plus souvent à la faire cesser, ou bien à la calmer. Lorsqu’elle i-ésiste a l’emploi de ces moyens, et surtout lorsqu’elle provoque des mouvements spasmodiques, il faut pratiquer la section complète du cordon nerveux, soit a l’aide de l’instrument tranchant, soit au moyen de la cautérisation.

La division d’une branche nerveuse dans sa totalité est suivie d’une douleur aiguë qui se calme rapidement, et de l’abolition de la sensibilité et du mouvement dans toutes les parties où allaient se distribuer ses ramifications. Cependant, si les tissus dont la sensibilité se trouve ainsi frappée de paralysie étaient le siège d’une affection douloureuse, cette paralysie n’aurait point pour effet de faire cesser la douleur. Un malade atteint d’une inflammation pblegmoneuse de la main ou de l’avantbras eut le nerf médian coupé accidentellement pendant la durée de cette affection; après cet accident, les douleurs ont persisté en conservant le même caractère, bien que la sensibilité physiologique fût complètement supprimée; on pouvait impunément pincer et piquer les trois premiers doigts de la face externe de l’annulaire sans que le malade en eût la conscience. La persistance des douleurs dans cette circonstance tient à la même cause que celles que les amputés accusent dans le pied ou la main, longtemps encore après l’opération qui les a privés de cette partie de leurs membres. L’existence de la douleur et l’absence de toute sensibilité dans le même organe sont donc deux phénomènes qui peuvent coïncider, bien que contradictoires en apparence.

Après une section complète, les deux bouts du nerf divisé s’écartent peu, si la plaie ne dépasse pas l’aponévrose ; ils s’éloignent davantage, si elle s’étend aux couches musculaires, qui se rétractent et se séparent d’autant plus que la plaie est plus profonde et le nerf divisé plus superficiel.

Les nerfs divisés se cicatrisent comme les autres tissus, mais ce travail présente des particularités du plus haut intérêt. Nous supposerons d’abord que l’écartement a été de quelques millimètres seulement; voici quels seront, dans cette circonstance, les phénomènes qui présideront à la cicatrisation du tissu nerveux. La lymphe coagulable s’épanche entre les deux bouts, autour d’eux et à leur surface ; en même temps ils se renflent, surtout le supérieur; un épanchement de même nature s’opère dans le tissu cellulaire qui les sépare et les environne ; peu à peu l’inflammation qui a donné lieu à cet épanchement de lymphe SC dissipe; le tissu intermédiaire aux deux bouts se condense et se vascularisé ; plus tard cette vascularité elle-même disparaît, et le tissu nouveau, interposé aux deux bouts, revêt l’aspect d’un cordon fibreux, déprimé circulairement, et plus ou moins allongé, suivant le degré d’écartement de la plaie. Alors on voit reparaître la sensibilité et la

76!2 AH'KiniONS UKS WEUl’S,

myotilité vers le milieu ou la fin du second mois. Meyer, qui a soumis le tissu de cette cicatrice nerveuse à Taction de l’acide azotique, dit y avoir reconnu des fd)rilles nerveuses étendues de l’un à l’autre bout du nerf divisé. Swan a aussi observé, à l’aide du même moyen, la régénération du tissu nerveux. ’J'iedemann excisa sur un chien une portion de chacun des nerfs qui composent le plexus brachial; bien que cette e.xcision comprît pour chaque cordon une portion de 20 à 2/i millimètres, l’animal recouvra au bout d’un an la sensibilité et tous les mouvements du membre antérieur ; mais plus tard il fut sacrifié, et l’observation permit de constater dans le tissu qui comblait le vide laissé par l’incision la reproduction de la substance nerveuse. Cette existence de filaments nerveux dans la cicatrice d’un nerf divisé explique de la manière la plus satisfaisante le retour do l’innervation. C’est tout à fait à tort qu’on avaitavancé, pour expliquer cette réapparition de l’action nerveuse, qu’elle pouvait, ainsi que l’action galvanique, s’établir à travers une substance autre que le tissu nerveux, ou franchir l’intervalle qui existait entre les deux bouts du nerf, et s’exercer à distance; car, s’il en était ainsi, l’innervation ne devrait pas être un seul instant interrompue. C’est à tort également qu’on a invoqué les anastomoses pour l’explication de ce phénomène; cette explication plus spécieuse tombe devant l’expérience faite d’abord par Cruikshank et répétée ensuite avec les mêmes résultats par d’Haigthon, Béclard, M. Descot; expérience qui consiste à couper sur un chien les nerfs pneumogastriques, d’abord successivement et à deux mois d’intervalle, et ensuite simultanément dans les mômes points. La section successive, pratiquée à un intervalle de temps convenable, n’est suivie d’aucun accident; les nerfs se cicatrisent, et l’animal continue de vivre; en un mot, les fonctions nerveuses se rétablissent complètement. Si l’innervation s’accomplissait par les anastomoses, on pourrait couper simultanément les deux nerfs au niveau du tissu de cicatrice; elle continuerait de s’accomplir, et l’animal pourrait vivre ; or l’animal succombe constamment. L’action nerveuse se transmet donc par le tissu de cicatrice. Ne voyons-nous pas, en effet , la sensibilité et les mouvements, d’abord entièrement supprimés, se rétablir peu à peu, et suivre dans leur rétablissement tous les progrès de la cicatrisation des nerfs?

Si l’écartement est considérable, ou bien s’il y a une perte de substance qui excède 2ü millimètres, le tissu de formation nouvelle qui unit les deux bouts se confond avec le tissu inodulaire des parties voisines ; quelquefois les deux bouts se cicatrisent isolément: on voit alors chacun d’eux se terminer par un renflement qui est toujours plus considérable pour le bout supérieur. Dans les deux cas, l’innervation ne se rétablit point.

A la suite des amputations, les nerfs qui font partie de la surface de

la plaie se rentlent à leur extrémité, en se continuant avec le tissu de cicatrice qui unit entre elles toutes les portionsvoisines. Ces rennements sontolivaires ou semi-sphériques; dans leur partie supérieure pénètrent et se fondent les filaments nerveux ; ils sont constitués exclusivement par la porlion névrilématique, qui s’hypertrophie pour formera la portion médullaire une sorte d’étui protecteur comparable à l’étui corné qui protège le corps papillaire du pied dans les solipèdes et les ruminants.

La plaie des nerfs ne présente que des inconvénients temporaires toutes les fois que l’écartement est modéré, ou qu’il n’y a point de perte de substance, puisque la double paralysie qu’on pensait autrefois en être la conséquence nécessaire et définitive n’a pas lieu le plus souvent; il n’en est plus de même dans les circonstances opposées, puisqu’il reste le plus souvent une paralysie incurable. Toutefois un chirurgien prudent devra réserver son pronostic toutes les fois que la paralysie du mouvement et du sentiment indiquera qu’un filet nerveux a été totalement divisé.

La facilité toujours plus grande avec laquelle se rétablit l’action nerveuse lorsque l’écartement est nul ou faible, indique la réunion immédiate. Lorsque les parties blessées ont éprouvé une perte de substance trop considérable pour pouvoir être ramenées au contact, la suppuration est inévitable; mais il convient encore de rapprocher les bords delà plaie le plus possible, on diminuera ainsi l’étendue delà cicatrice nerveuse; on pourra, dans quelques circonstances, obtenir encore le retour de l’innervation.

T Piqûre. — Les nerfs superficiels sont fréquemment le siège de piqûres; une douleur vive, mais de courte durée, en est ordinairement la conséquence. Cette douleur, cependant, a été quelquefois lente à se dissiper, quelquefois même il survientune névralgie des plus opiniâtres; en un mot, on a observé tous les phénomènes qui succèdent à la section incomplète des cordons nerveux. Il est très vraisemblable que toutes les piqûres suivies d’une douleur aiguë et persistante sont accompagnées de la solution de continuité de quelques-uns des fdaments du nerf qui a été piqué, et que ces deux phénomènes, la piqûre et la section partielle, sont tout a fait identiques; le traitement qu’elles réclament l’une et l’autre est aussi le même. Voici quels sont les effets consécutifs de ces blessures. Le sang s’épanche dans la gaine du nerf, au milieu des filets qui le constituent; l’inflammation se développe autour de la plaie; une petite quantité de lymphe coagulable se dépose dans le tissu nerveux, qui se renfle sur un point de sa circonférence ou dans toute son épaisseur. Ce renflement perd peu à peu sa coloration, se condense, et prend l’aspect du tissu de cicatrice; il est formé par l’hypertrophie du tissu fibreux; son existence est définitive et n’apporte aucun obstacle à 1 accomplissement des lonctions nerveuses.

76Zl AFFECTIONS DES NERFS.

3“ Ecrasement. — Lorsqu'un corps à surface arrondie vient frapper une région traversée par une branche nerveuse d’un volume assez considérable, trois eüets bien différents peuvent avoir lieu, savoir : une simple contusion, une désorganisation partielle, ou une désorganisation complète du tissu nerveux. Dans le premier cas, on observe tantôt un simple fourmillement qui se propage avec la rapidité d’un courant électrique jusqu’aux dernières ramifications du nerf, tantôt un engourdissement, qui ne tardent pas l’un et l’autre à se dissiper complètement. Dans le second cas, il existe une paralysie du sentiment et du mouvement, qui ne disparaît qu’au bout d’un temps plus ou moins long, lorsque les accidents inflammatoires ont cessé, et que la partie médullaire du cordon nerveux n’a été détruite que sur une petite étendue. Dans le troisième cas, l’écrasement est suivi de la mortification d’une partie du nerf et des parties molles environnantes; les deux bouts se cicatrisent isolément, en se confondant avec le tissu de cicatrice des portions voisines; la paralysie est définitive.

h° Arrachement. — Si l’on voulait juger des phénomènes qui suivent l’arrachement des nerfs par ceux que présente leur distension brusque, on serait porté à lui attribuer des effets extrêmement fâcheux. Cependant on se tromperait : les plaies consécutives à l’arrachement des membres sont aussi remarquables par l’absence plus ou moins complète des douleurs que parla rareté des hémorrhagies; la simple distension a des conséquences plus fâcheuses, ainsi qu’on l’observe à la suite de certaines luxations. Nous aurons occasion de revenir sur quelques-uns des phénomènes qui résultent des affections traumatiques des nerfs, lorsque nous décrirons la paralysie du deltoïde. Cette distension cependant ne provoque des douleurs vives que lorsqu’elle est instantanée; celle qui s’opère d’une manière progressive et lente, et qui est occasionnée, par exemple, par le développement d’une tumeur, peut être portée très loin sans qu’il se manifeste aucune douleur. Ainsi, de ces trois phénomènes, arrachement, distension lente, et extension brusque, les deux premiers n’entraînent le plus souvent aucun accident fâcheux ; et si le troisième est plus susceptible de produire des accidents généraux, ceux-ci sont cependant rares, et ne tardent pas à disparaître dès que le nerf cesse d’être distendu.

Quant à la paralysie, on comprend qu’elle est subordonnée a la lésion. Le nerf est-il déchiré et la cicatrisation des deux bouts se fait-elle isolément, la paralysie est incurable ; le contraire a lieu dans les circonstances opposées. Dans la distension brusque, les fonctions sont quelquefois intactes, mais souvent on constate une paralysie plus ou moins complète qui finit le plus souvent par disparaître.

50 ]j,jature. — Lorsqu’un tronc nerveux est étranglé par une ligature, la sensibilité et la myotilité sont abolies dans toute la sphère de sa dis-

Irilnition ; ime douleur vive et peu durable se manifeste. Les jours suivants, le nerf se renlle au-dessus et au-dessous de la ligature, mais principalement au-dessus; la lymphe coagulable, qui s’épanche dans le tissu nerveux entlammé, s’infdtre aussi dans le tissu cellulaire ambiant qui entoure le point où le cordon nerveux est déprimé par le fil, à la manière d’une virole; peu à peu la ligature coupe le nerf, qui se trouve ainsi interrompu dans sa continuité, mais dont les deux bouts sont maintenus en contact par la virole celluleuse étendue de l’un à l’autre ; après la chute du fd, ils se cicatrisent, la continuité se rétablit, mais la tumeur persiste, surtout au-dessus de la ligature. Vers la fin du second mois, les fonctions du nerf sont rétablies. Les effets consécutifs à l’étranglement ont donc la plus grande analogie avec ceux qui sont produits par une section complète. Celte analogie suffit pour démontrer que les inconvénients de la ligature des nerfs ont été exagérés. Néanmoins on devra éviter avec soin de comprendre les nerfs dans l’anse de fil avec lequel on étreint les artères. Dans quelques circonstances, la ligature n’est pas serrée assez pour déterminer la section consécutive du nerf, on peut alors observer les accidents les plus graves, le tétanos par exemple, provoqués par l’inflammation du tissu nerveux.

6“ Plaies compliquées d’un co7'ps éti'anger. — ■ Malgré leur résistance et le petit diamètre qu’ils présentent, les nerfs ont pu devenir quelquefois le siège de corps étrangers dont la présence, le plus souvent ignorée, a donné lieu à des accidents graves. Dupuytren a trouvé une mèche de fouet engagée dans le nerf cubital d’un homme qui avait succombé au tétanos; M. Descota vu aussi cette terrible affection se développer chez un amputé auquel on avait lié le nerf sciatique pour arrêter une hémorrhagie fournie par l’artériole qui le pénètre : à l’autopsie, on trouva le nœud de la ligature dans l’intérieur du nerf. Un soldat qui avait reçu un coup de feu au voisinage du pli du bras éprouvait, sur tout le trajet du nerf radial, une douleur si vive, qu’il sollicitait instamment l’amputation du bras. Après avoir pratiqué cette opération, Alex. Denmarck trouva dans le nerf radial un petit fragment de plomb qui y adhérait intimement. Dans une circonstance semhlable, nous pensons qu’au lieu de recourir à ce moyen extrême, il serait préférable de pratiquer l’excision d’une portion du nerf.

§ lï. — Dégénérescence des nerfs.

Les diverses dégénérescences que présentent les nerfs donnent lieu a des tumeurs qui ont été collectivement désignées sous le nom de névi'omes.

Ces tumeurs peuvent varier, dans leurs dimensions, du volume d’un grain de millet a celui d’une orange, ou même d’un petit melon; leur

AFl'ECTtONS DES NERFS, forme est en général arrondie, ellipsoïde. Lorsqu’un même nerf en présente plusieurs, il prend un aspect ganglionnaire, si elles sont petites et rapprochées. Leur siège est intra-névrilématique, en sorte (|ue l’enveloppe fibreuse du nerf, plus ou moins distendue, prend la forme d’un kyste qui tantôt se développe sur un des côtés du cordon nerveux, et tantôt sur toute sa circonférence. Dans le premier cas, le névrome simule une tumeur annexée au nerf, tandis que, dans le second cas, il représente un renflement fusiforme du tronc nerveux. Les fdaments qui composent ce tronc sont disséminés autour de la tumeur, ou rejetés sur un de ses côtés et plus ou moins aplatis. Cette disposition est celle qu’on observe lorsque la tumeur est enkystée ou de nature fibreuse ; mais si la dégénérescence présente les caractères des tissus encéphaloïde ou squirrheux, on ne retrouve plus autour ou au milieu d’elle les filaments disséminés ; ceux-ci se fondent peu à peu, et disparaissent au milieu de la masse cancéreuse. La présence de la matière tuberculeuse dans les tumeurs situées sur le trajet des nerfs a aussi été signalée ; mais cette transformation est un phénomène beaucoup plus rare que le cancer.

Les signes par lesquels ces différentes affections se manifestent, lorsqu’elles ont pris assez de développement pour produire une tumeur, sont loin d’avoir été nettement indiqués par les auteurs. Le siège de la tumeur sur le trajet d’une branche nerveuse ne suffit point pour affirmer qu’elle a son point de départ dans cette branche elle-même. Elles ne sont pas toujours douloureuses, alors même que les filaments nerveux sont aplatis, écartés, distendus; lorsqu’elles présentent ce caractère, la possibilité de faire cesser la douleur en comprimant le cordon nerveux au-dessus du névrome est le signe qui permettra le plus souvent de les reconnaître. Cette circonstance sera surtout précieuse pour distinguer les diverses dégénérescences des nerfs de ces petites tumeurs squirrheuses enkystées, développées dans le tissu cellulaire, et qui sont si remarquables par les douleurs vives dont elles sont le siège, surtout à la plus légère pression.

Le traitement des névromes consiste dans l’extirpation, qu’on pratique d’après les règles ordinaires : seulement il importe, pour épargner des douleurs inutiles au malade, de commencer l’opération par la partie supérieure de la tumeur, afin d’interrompre toute communication entre elle et les centres nerveux.

AKl'ECTfONS INFLAMMATOIRES DES MUSCLES ET DES TENDONS. 767

CllAPlTRE IX.

Malgré la différence qui existe dans la structure des tissus musculaire et tendineux, il nous a semblé impossible de présenter isolément les affections dont jls peuvent être atteints; en effet, ils font tous deux partie du même appareil organique, et les lésions qui atteignent la partie contractile, ou la partie non contractile d’un muscle, retentissent également sur l’autre, ou du moins en troublent complètement les fonctions : aussi, à l’exemple de tous les auteurs, les avons-nous réunies dans un même chapitre.

Les affections des muscles et des tendons, malgré les troubles qu’elles apportent dans une des plus importantes fonctions de la vie de relation, la locomotion, n’avaient pas encore été étudiées aussi complètement que le comportait l’importance de ce sujet, et à part les affections traumatiques, on ne trouvait dans les annales de la science qu’un petit nombre de faits souvent exposés d’une manière imparfaite : mais dans ces dernières années, des recherches ont été faites, et le succès a souvent récompensé les observateurs et les expérimentateurs de leurs efforts; car aujourd’hui il nous semble possible de tracer une histoire à peu près complète de toutes les affections chirurgicales du système musculaire.

Nous suivrons, dans ce chapitre, l’ordre que nous avons suivi précédemment, c’est-à-dire nous décrirons : 1“ les affections inflammatoires, 2® les affections traumatiques , 3° les altérations organiques , telles que les diverses espèces de tumeurs, les dégénérescences, etc.

ARTICLE PREMIER

§ I. — Myosite.

L’inflammation des muscles est décrite, par le plus grand nombre des auteurs, sous le nom de myosite; nous conserverons cette dénomination consacrée par l’usage, rappelant toutefois que Gerdy décrit cette affection sous le nom de carnite, et que MM. Robin et Littré lui ont réservé celui de myitis.

Pendant fort longtemps on a confondu l’inflammation des muscles et le rhumatisme musculaire, et on les a décrits sous le nom générique de

myosite; mais des travaux récents, parmi lesriuels nous citerons la thèse (le M. Dionis Descarrière (1), le mémoire de M. Fischer (*2), ont nettement établi l’existence de l’inllammation du tissu musculaire.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les altérations pathologiques qui appartiennent à la myosite spontanée ne sont pas parfaitement connues, car cette alfection est peu grave, et il est extrêmement rare que l’on ait occasion de l’étudier sur le cadavre; toutefois l’augmentation de volume des muscles, leur dureté, permettent de supposer qu’il se forme dans les interstices musculaires des dépôts fibrineux. 11 existerait encore une injection du tissu cellulaire; cette injection ne disparaîtrait pas par le lavage ni par l’immersion dans l’eau. D’ailleurs l’état des muscles enllamrnés spontanément peut jusqu’à un certain point être déterminé par les altérations propres à la myosite traumatique.

Les altérations propres à la myosite traumatique sont beaucoup mieux connues : elles ont été constatées principalement à l’aide d’expériences faites sur les animaux, par M. Gendrin ; puis encore par l’observation de ce qui se passe à la suite de larges plaies avec perte de substance, enfin par l’étude attentive des moignons à la suite des amputations. Voici ce qu’ont appris les expériences de M. Gendrin : « Lorsque l’inflammation d’un muscle se développe, le tissu cellulaire qui se prolonge entre ses faisceaux et ses fascicules rougit, ses vaisseaux s’injectent. La fibre musculaire ne paraît pas participer à cette teinte morbide, mais elle augmente évidemment de densité et passe à un état de demi-contraction qui persiste tant que l’inflammation n’a pas produit d’autre altération que la rougeur plus ou moins vive du tissu cellulaire du muscle. L’irritation du nerf qui se rend au muscle n’augmente pas cette contraction permanente incomplète, qui ne cesse point aussi par la section du nerf. Cette suspension de la contractilité volontaire dans les muscles qui s’enflamment est telle, que, lorsqu’on a déterminé, soit par l’établissement d’un séton, soit par une irritation physique quelconque, l’inflammation au milieu d’un muscle long, les extrémités se contractent seules, tandis que la partie enllammee reste immobile sous l’influence de l’irritation du nerf, même par la pile.

» A mesure que la phlegmasie s’établit, le tissu cellulaire interstitiel s’injecte, s’infiltre de sérosité, s’épaissit, augmente de densité; chaque fascicule se trouve enveloppé par une couche d’un rouge obscur, uniforme. Les fibres musculaires finissent par être emprisonnées et enveloppées; elles sont décolorées et friables.

(1) Tlièsc de Paris, 1851.

(2) Fischer, De la myosUc (Union médicale de la Gironde, janvier et février 1859).