III. Anatomie pathologique

Des abch multiples, dits méiaMaUqueSy des infarctus dans les viscères, des épanchements séro-purulents dans les synoviales articulaires et dans les yrandes séreuses, constituent les lésions principales et caractéristiques del'infeclion purulente ; le foyer traumati([ue et le sang présentent aussi des altérations importantes.

QUKS COMPLIQUEES

Les abcès mélastatiques et les infarctus, d'après les statistiques de Billrotli, Sédillot, Bryaiit, occupent par ordre de fréquence les jioumom parfois exciiisivenient intéressés, ]& foie el ]a rate, les miisclrs, Vœit, \a parotide, la proilatf, le tissu crUnlaire xoits-mtané.

Dans le pouuioa où ils soûl généralement très uambreux et de petit volume, les abcès siègent superficiellement en Arrière et à la base ; des ecchymoses, des infarctus et des points de pneumonie catarrhale les accompagnent. Ceux du foie congestionné, friable que l'on a signalés depuis longtemps comme fréquents à la suite des plaies de tète, sont superficiels et de très petite dimension (Ilayem) ; d'autres fois, au contraire, ils sont très volumineux par suile de la réunion en abcès commun de plusieurs petites collections. Le pus de ces abcès contient des bactéries en grand nombre ; la constitution anatomique des viscères et son mélange avec divers liquides peuvent lui donner une coloration et une consistance particulières; c'est ainsi qu'il est verdàtre, épais, crémeux au cerveau, juune-safran ou brun-marron au foie, rougoAtre »u niveau de la rate, etc.

Les infarctus qui aboutissent généralement mais uon nécessairement à la formation des aticès sont des foyers inflammatoires d'origine embolique septique; leur forme primitive est en rapport avec la distribution du vaisseau oblitéré : arrondis dans le foie, pyramidaux daus le rein, le poumon, etc.; ullcrieurement, par suite de la pression des liquidett. ils forment des masses noirâtres assez régulièrement spbériques. Cooslituës tout d'abord par du sang coagulé

et épanché au sein du parenchyme, les infarctus ont une couleur rouge-foncée, puis noirâtre; la métamorphose granulo-graisseuse leur donne enfin une teinte successivement grisâtre et blanc-jaunâtre.

Des épancheinents séro-purulents s'observent fréquemment dans les synoviales articulaires et tendineuses, dans les bourses muqueuses sous-cutanées, moins souvent au niveau des grandes séreuses (plèvres, j>éricarde, péritoine). Les articulations sterno-claviculaire (Bryant) et temporo-maxillaire, celles du poignet, de répaule, du genou sont particulièrement atteintes ; des ecchymoses et des fausses membranes ont été aussi constatées sur ces diverses séreuses.

Du côté du foyer traumatique on rencontre des lésions variables. Des bourgeons charnus affaissés suinte une sérosité ichoreuse plus ou moins fétide; les bords de la plaie se décollent ; une suppuration sanieuse envahit le tissu conjonctif, dissèque et désorganise les muscles, dénude les os et les vaisseaux enflammés. Les veines ulcérées, tliroinbosécs contiennent des caillots d'Age dilTcrent remontant parfois très haut. Les uns sont rouges et adliérents; les autres, ramollis, contiennent une bouillie sanieuse, puriforme, tantôt centrale, en quelcjne sorte enkystée, d'autres fois au contraire périphérique et en communication avec la circulation. Quant au sang, trouvé diflluent dans certaines autopsies et poisseux dans d'autres, il renferme des globules crénelés (Feltz), des microbes et des globules blancs en proportion considérable (Virchow).

]V, Symptoroatologic.

La pyohémie débute d'ordinaire une dizaine de jours après le traumatisme, c'est-à-dire lorsque ]a plaie est en pleine suppuration et que chez le blessé ou l'opéré les symptômes de la fièvre traumatique ont persisté ou se sont aggravés; mais elle peut, tant que dure la suppuration, apparaître beaucoup plus tardivement et sans que la fièvre traumatique ait continué, comme aussi compliquer soudainement et dés les premiers jours une lésion traumalique.

On a noté tout à fait exceptioiioolleDieot comme symptômes prodromiques, une altération du faciès, quelques nausées ou des selles diarrhéiques, en même temps qu'un changement dans l'état de la plaie (A. Guérin) laquelle aurait de la tendance à saigner; mais le signal habituel du début de la pyohémie est un véritable accès de lièvre intermittente pernicieuse. Lorsqu'il existe déjà nue lièvre traumatique ou un état septii^émique, des phénomènes importants se sont déjà manifestés antérieurement, tant du côté de la plaie que du côté de l'état général. Un violent frisson ouvre la scène ; le blessé claque des dents; la peau s'horripile, puis, au bout d'un quart d'heure, une demi-heure, vient le stade de chaleur ; le pouls bat fiO, 130, les inspirations sont extrêmement fréquentes, et la température atteint 39, 40>; suivent des sueurs profuses dont l'odeur fétide, caractéristique rappelle celle de la souris (Bérard). Après un temps

56â PATHOLOGIE CHIRURGICALE GENERALE

variable, une heure ou deux en moyenne, la température tombe et le malade bientôt remis de son accès ne se plaint que d'inappétence, de soif, de courbature générale et d'insomnie. Pendant ce temps, la plaie a changé d'aspect; les bourgeons charnus affaissés sont devenus blafards ; le pus ordinaire a fait place à un liquide séreux ou sérosanguinolent, d'odeur fétide spéciale; souvent il se produit des hémorrhagies secondaires par ramollissement du caillot obturateur. Plus tard, les bords de la solution de continuité se décollent et les parties voisines s'œdématient. Dans presque tous les cas ou assiste au développement de la phlébite sur les troncs veineux qui partent de la plaie ; enfm, les lésions du phlegmon diffus, celles non moins graves de la gangrène, peuvent compliquer plus ou moins rapidement l'état local. Le lendemain éclatent un nouveau frisson et un nouvel accès, auxquels succèdent un 3®, un 4«, à des intervalles irréguliers, et avec les mêmes caractères que le premier : ascension thermique brusque suivie d'abaissement, puis d'apyrexie complète, jusqu'au retour d'un nouvel accès. A la dernière période, il n'y a plus de rémission bien accusée et la température reste élevée entre 39 et 40^ ; le pouls très fréquent est mou et irrégulier.

A partir du premier frisson, l'intoxication de l'économie fait des progrès incessants. La quiétude du blessé dont les douleurs sont insignifiantes contraste péniblement avec un faciès typhique particulier et un état général qui s'aggrave à chaque accès. Le visage dont l'amaigrissement est rapide, est de plus en plus tiré, les yeux s'enfoncent dans l'orbite, le nez s'effile et la peau prend

DES LÉSIOItS TRAUHATtQCES COHPUQUÉKS

une teinte plombée, puis subictérique, la langue el les gencives desséchées se couvrent de fuliginosités ; la soif est des plus vives. L'baleine a une odeur fade (de foin pourri), spéciale (Braidwood),et les urines devenues rares et concentrées, par suite d'une transpiration profuse, contiennent parfois de l'albumine (I).

Bientôt le malade se plaint de douleurs sourdes daiis difléreutes régions, dans le genou, dans le côté, dans l'épaule, etc. ; mais fréquemment, o'est le chirurgien qui le premier constate de la rougeur et de la lluctuatiou. Des abcès métastatiques se forment un peu partout dans les jointures, les viscères, la parotide, les muscles et le tissu cellulaire sous-cutané. Le foie, les reins, la rate tuméfiés sunt devenus douloureux à la palpatiou; une dyspnée intense, de la toux avec expectoration de crachats sanguinolents appelle l'attention du calé de la poitrine, et l'auscultation révèle une pneumonie ou une pleuro-pneumonie.

L'intelligence esl généralement conservée el le blessé, s'il tomlio dans un état de stupeur el de rêvasserie, en est assez facilement tiré; d'autres fois, au contraire, il esl pris de délire, il s'agite et veut sortir de son lit; dos paralysies, du strabisme, des soubresauts des tendons surviennent qui indiquent des infarctus du cerveau ou la suppuration des méninges. A la dernière période apparaissent des taches de purpura, de largos plaques d'érythème, des phlyclénes, des pustules (par suite de

|1) La présenre <k ct-lle substance en (orle prnporUnn m même I ttoips I11IP <iea rylindret Obrineiu:, épiUiéliaux Jndli|uri IVxit(«nre L probable d'uM népbrile ùgui meta sla tique.

rinloxication du sang); les selles diarrhéiques deviennent de plus en plus nombreuses et fétides : des escharres se forment au sacrum et le malade succombe dans le coma.

L'infection purulente a une durée moyenne de dix à quinze jours, et se termine presque toujours par la mort.

Lors([ue la pyohémie s*est greffée sur un état septicémique, son évolution est beaucoup plus rapide; les accès fébriles se succèdent tous les jours, parfois toutes les 12 heures (Verneuil) et le malade est emporté en 4 ou 5 jours. Dans ce cas les abcès métastatiques peuvent manquer.

Enfin, on voit Taffectiou marcher beaucoup plus lentement et parfois guérir. Dans le cas de guérison publié par Kiduffe (In Philad, méd, Times, 1883), la pyohémie dura 6 mois. Ici, les accès sont beaucoup moins violents et plus éloignés, et les abcès ne se sont pas formés nombreux dans des organes importants ; la question de terrain ne doit pas être non plus indifférente, et la résistance individuelle à l'infection microbienne doit compter pour quelque chose dans cette terminaison exceptionnelle.