I. Définition

Le tétanos est une maladie de nature infectieuse probable (1), caractérisée syniptomatiquement par des contractures douloureuses qui occupent rapidement la plupart des muscles striés, après avoir débuté le plus souvent par ceux de la nuque et des mâchoires, par des accès convulsifs et des phénomènes généraux graves dont la terminaison habituelle est la mort (2).

(1) On n'a pas obtenu jusqu a ce jour de cultures pures du baciUe de Nicolaïer.

(2) Uippocrate parle longuement du tétanos qu'il attribue au froid et qu'il conseille de tniiler surtout par les sudorifiques ; Celse et Galien placent la maladie dans la moelle épinière ; Guy de Chauliac remarque que la section complète d'un nerf est beaucoup moins grave que la section incomplète et ciue les convulsions tétaniques peuvent se localiser au membre blessé et ne pas se généraliser. Boerhaave touche de près la véritable étioloj^ie, mais la thérapeutique reste toujours impuissante et le pronostic fatal. A la fin du XVI II* siècle le mot tétanos est créé par Trinka (1877) (pii conseille l'amputation des orteils et des doigts blessés, la division des nerfs et des tendons intéressés, lorsque menacent les convulsions. Vers la même époque Dazille, Bontius, Valentin, etc., étudient cette complication à la Guyane, aux Indes» et incriminent les influences climalériquj's ou paludéennes. Les grandes guerres du commencement de ce siècle permettent aux chirurgiens d'observer le mal sur une vaste échelle et Larrey résout quelques points de son étiologie. Depuis, les études ont surtout i)orté sur la physiologie pathologique et

La majorité des pathologistes admet encore aujourd'hui un télauos médical, a frigore, à côté du tétanos traumatique ou cliiriirgical. Pour certains auteurs, au contraire, le point de départ de la maladie qui serait %ine (I), est toujours uue solution de continuité, iipparente ou cachée, ouverte ou cicatrisée, traumatique ou pathologique. Nous y reviendrons plus loin.

Toute espèce de blessure peut se compliquer de cel accident grave; des luxations, des contusions des doigts ou des orteils, des lésions insignifiantes (piqûre avec la seringue de Pravaz, piqûre d'abeille ou de sangsue, excoriation des extrémités), uue extraction de dent, l'énuclèation de l'œil, la section ou la chute du cordon (trisraus nascentium}, ta circoncision, l'ovariotomie, la plaie d'un vésicaloire, etc., ont été suivies de tétanos. Certains trauinatismes y sont plus particulièrement exposés : telles sont les morsures, les plaies contuses, douloureuses avec corps étrangers des régions les plus riches à la (ois en Titetg sensitils et eu voies d'absorption (doigts, orteils, lële, organes génitaux, etc.). Au premier rang se placent

le Iraili^mpDl inierm. Lm aoNltiésiques. le chloral ea particulier ont doiuiA dea aucc^: wpeodunl la raortalité rnt loujoure coosld^nible. Les rfchi^rcliM locmsiinteH dp nos jnum op pnuvenl qu'écUirrr tu putbofi^nie it celte grave complication et mcltre sur la voie du Ti^ritablp tralt«mrat cunitil.

(I) Veraeiiil, De la n<m-«xUtencf ttu Wlano» spontané <Cai";>(MrrndiM dt VAead- det ScitTtee», oel. ltl8T).

S92 PATHOLOGIE CHlrtURGlCALE GÉNÉRALE

les blessures des extrêinités par armes à feu. Dans la statistique publiée par Otis, après la guerre d'Amérique, ou relève 505 cas de lùtanos sur ^6,712 blessures ; dans 292 cas, elles portaient sur les membres inférieurs et dans 137 cas, sur les membres supérieurs.

Les plaies nettes, simples, prédisposent beaucoup moins au tétanos que les larges pertes de substance avec attrition des parties molles des vaisseaux, les déchirures incomplètes des nerfs, les fractures comminutives, les corps étrangers de toute nature (projectiles, éclats de verre, esquilles, etc.) en contact avec des filets nerveux.

Larrey, pendant les campagnes de l'Empire, fiaudens en Algérie, Stromeyer pendant la guerre d'Autricbe (1866) et depuis, un grand nombre de médecins militaires ont mainte fois appelé l'attention sur l'influence des milieux et en particulier sur l'action du froid bumîde. C'est en effet dans les contrées tropicales et, en pays tempérés, dans les mois d'août et de septembre où l'on observe un notable écart entre la température du jour et celle de la nuit ; c'est chez les blessés qui après l'ardeur et les fatigues du combat bivouaquent exposés au froid sur un sol bumide que cet accident est le plus commun. Le froid sec au contraire, d'après les observations de Pirogoff, de Poucet, etc, n'aurait pas la même influence; cette complication serait rare en Sibérie, en Russie, etc.

L'atlure épidëmique revêtue parfois par le tétanos, de nouvelles recherebes et l'observation de faits récents et curieux tendraient à faire admettre que l'aflection est de nature virulente, contagieuse et infectieuse (voir plus loin Pathogénie). Nous venons de signaler l'humidité du

sol comme facteur étiologiqiie important, et dans cette voie, plusieurs auteurs, Sauguer, S. Cooper, etc. ont depuis loogtemps attribué l'aHection au paludisme, à udc sorte de miasme tétanique ; au Brésil eu particulier, le tétanos serait franchement intermittent (Reiss). Parmi les faits qui mettent le mieux en saillie le caractère parasitaire, contagieux, ainsi que l'origine lellurique probable du tétanos, nous citerons les cas de Dufour, Vogel (1), Larger (2), et les recherches de Nicolaïer (3), Socin, Rosenbach{4). Nicolaïer a décrit un bacille « en forme de soie, analogue mais plus long que le bacille de la septicémie de la souris de Koch i, trouvé à la surface des terrains humides, et dont l'inoculation à des cobayes et à des lapins donna lieu à des symptàraes

(1) La observations de Ihifour et de Vogel concernent cinq [raumatlsmes des membres inférieurs el une contusion du'Iesticule: ces six ea» apparaissent dans l'espace de trois mois (IST6); et, depuis à la suite de modilicalioos apportées dans l'hy^ène hospitalière aucun cas ne s'est reproduit; ces deoi auteurs încriminenl des émanations provenant du sol détrempé par tes pluies (Uufour) ou impré)tné de maLères fécales liquides et de déchets alimentaires en décomposition (Vogel). Dufour, Sut féliologie el la nature du Ulanos. (Tli. de Paris, 1886).

(3) A la séance du S8 octobre 1S85 (Soc. de chir.) MM. Larger el PolIailloD Drent la relation de onze ras dont plusieurs compliquant des plaies ronsécutives à des chutes sur le sol, dans une même contrée où celle aflectioo avait sévi sur les animaux (cbevaui. chèvres); S de res malades placés dans le voisinage l'un de l'autre succombaient en un court espace de l«nps. De même les tétaniques soigné* A rbAplIal de St-Cermain-en-Laye avaient contracté leurs blessures dans de* localités où sévissait fréquemment le tétanos cbei les chevaux ; ceux de M. OeUoJ et du professeur Le Fort en 1H7I. de M. Berger rn I8M éulejit plMés dNns des lits conligns ou dans la même salle. Les D" Hacher el Tbiriar Ml cité des faits analogues (r Congr. Ffan^. de CMr. 18S6).

(3) Mcolaler, l'eber infeclioten telantu. Gfittingen. 1884.

(4) RosemlMch. Centrait, f. ehir.. I8SB.

tétauiformes. Depuis, Socln (de Bâie), Fengge, Rosembach, etc, ohlinrent égalemeDt un tétanos expérimental en inoculant des ancrobes récoltés dans la terre végétale.

Si l'on pense à la rareté du tétanos, eu égard au nombre des trauinatisnies, on est porté à rechercher en dehoi'3 des influences tenant â la blessure et au milieu si le blessé n'apporte pas une prédîsposilioa spéciale ( 1). 11 est certain que cette alTectioa sévit plus fréquemment chez les noirs que chez les blancs qui vivent dans le même climat ; chez l'homme adulte plus exposé aux traumatismes, que chez la femme, l'entant et le vieillard. Mais si les peuplades de l'Afrique, les insulaires du Pacilique, les parias Hindous, les Malais, sont en ellet plus souvent décimés que les blancs, ne faul-il pas au moins autant incriminer l'absence de toute hygiène que l'influence de la race ?

A diverses reprises et tout récemment encore {S? Conijrès français de Chimryie et Soc. de Chir.), on a discuté la contagiosité et la possibilité de l'origine animale (équine) du tétanos ; le professeur Verneuil, en particulier, a exposé dans ditlérentes publications (â) son opinion à ce sujet. Se basant sur la fréquence de

(1) Si la cunstitulion et le iPinpéramenl |karalssi<nt n'avoir (ju'une action douteii»!-. il n'en sprail pas de mfme de lu dîaihiie rhumatismalt et de Valcooliiimt. Wiiaderlich a guéri àea tétaniques avec l'acide aalicylique, et nous avons vu que le froid humidp, pour cplte complication des plaies comme pour le rhumatisme, est un des (acteurs éliologiques les moins contestHbles ; ijuanL â l'alcoolisme, mnladie à expression nerveuse par excellence (thorte, cramp<'3. ranvulsions des ivrognes), ai elle n'occasionne pas le tétanos, elle imprime une marche rapide ù ses maniles ta lions.

(!) Goiftle kebdomadaire et Revue <tt Chirurgie, 1887.

DES LÉSIONS TRAt'MATlQUES COMPUQUÉES

celle complicatioD chez les individus qui sont par profession en contact avec les chevaux (maréchaux ferrants, équarisseurs, charretiers, etc.), avec le sol ou les objets, voitures, harnais, etc., imprégnés des déjections èquines (maraîchers, terrassiers, etc.), il croit à sa transmission de l'homme à l'homme par les instruments souillés du principe virulent spécifique, très fixe, gardant longtemps ses propriétés toxiques et résistant aux agents destructeurs, du cheval à l'homme et réciproquement. Les résultats obtenus par les chirurgiens et les vétérinaires grâce à la inélliode antiseptique et au nettoyage minutieux des instruments, constituent une forte présomption en faveur de la nature virulente spécifique du tétanos ; quant à son origine équïne, elle a contre elle des statistiques négatives (Terrier, Maunoury, Saucerotte, Sl-Vel, etc.) (1), dont la valeur ne saurait être contestée.

Malgré les recherches de ces dernières années, la nature du tétanos n'est pas encore nettement établie. Deux théories principales ont cours aujourd'hui pour expiicfuer sa production : a. La théorie nerveuse ; b. La théorie humorale.

(I) C'mI airai qu« pemlanl dix ans. la garnisoD cIp l-iini'villp Inrtf de 1.(00 cavalifln ne louniil niicun cas de lélanos, tandis qui' Ui (lotiulalioa fi<ii\t lurle de 13,000 babiUnU en donna Et cas sur pi«<» <te 4,000 ilété».

Mit UB ■,,.

SOfi

PATHOLOntE CHinl'RGtCALE GÉXËIULE

A. D'après la théorie nerveuse, le tétanos palbologicpie serait absolument semblatile au tétanos expérimental quu produit le physiologiste en excitant le pouvoir excito-nioleur de la moelle directement par les courants électriques ou les poisons tétaniques, ou indirectement par une irritation vive et continue d'un nerf centripète. Dans le tèlauos pathologique, les nerfs sensitifs périphériques sont irrités par le froid et le traumatisme ; cette irritation transmise à ta substance grise spinale se traduit par des contractures réflexes des muscles voisins du foyer traumatique, contractures que l'accroissement de l'excitabilité du centre spinal généralise suivant la loi de Pflûger. Il y a toutefois une certaine irrégularité jusqu'ici inexpliquée, daus la marche de la généralisation de ces contractures réflexes qui débutent souvent par les muscles de ta nuque et des mâchoires et restent prédominantes dans le groupe des extenseurs. Cette hypothèse pathogéuique comple de nombreux partisans ; elle a pour elle la fréquence relative du tétanos dans les blessures des nerfs ou des régions riches en filets nerveux, l'existence delà névrite souvent constatée (Arloing, Tripier, Kocher).

B. La théorie humorale (Billroth, Roser, Panuni, Verneuil, etc.), admet qu'un agent spécifique (microbe. ferment, ptomaïne) pénètre dans l'économie ou se forme dans la plaie et agit comme puison analogue à la strychnine. Dans le tétanos traumatique, le poison pénétrerait par la plaie, et dans le cas de lésions souscutanées ou de tétauoB spontané, tt frigore, l'introduction de l'agent spécilique aurait lieu par les voies naturelles.

DES LÉSIONS TRAtIHATIQUES COHPLIQutes

OU bien lo poison (ptomaîoej serait fabriqué par l'organisme individuel.

Los premières recherches laites dans cette voie par Arloing el Tripier en 1869 furent négatives. Reprises eu 1882 par Nocard et en 1885 par Polaillon, Kîrniisson, etc., elles restèrent aussi sans résultats. Par contre, les tentatives d'inoculation de plusieurs médecins italiens, Carie et Rattone, Bonome, Gîordano (1), ont démontré que le tétanos est infectieux et qu'il est transmissible de l'homme au lapin et du lapin au lapin. En ]88ti, Rosembach, à la clinique de Gœttiogue, a confirmé ces données. Des morceaux de téguments découpés une heure après la mort, sur les limites de la plaie, chez un tétanique, et placés sous la peau de deux cobayes, leur donnèrent le tétanos dès le lendemain. Des cultures de la 4» génération réussirent à donner le tétanos à des cobayes et des souris. Tout récemment, enfin, M. Nucai-d aurait réussi à donner le tétanos à diOérents animaux en leur inoculant des matières recueillies sur des casseaux qui avaient servi A la castration de chevaux morts de cette complication. Nous avons dit précédemment que le microbe du tétanos serait un bacille (Nicolaier, Socin, Rosembach): d*un autre câté. Doyen (de Reims) et Ferrari ont trouvé des cocci. Depuis, Brieger, opérant sur des cultures du bacille de Rosembach, a isolé quatre ptoniaînes (tétatine, tétanoxine, spasmotoxine, etc.), qui repro-

(I) Carlr et Rattone, Sludîo txperim entait tuW fziologia dtl lelano, Torino, 1884.— Ferrari iConprfude (a Soc. /(al. (Je fAiruraic.a»rill887). — Giordano, Coniribulu alïtiiologia del Ulano. elc, TohoD, 1887.

duiseDt les symptômes du tétanos. Toutefois, la difficulté considérable de cultiver le bacille de Rosembach et par conséquent de contrôler ces recherches, ne permet pas encore d'admettre comme démontrée la nature infectieuse de la maladie.