II. Historique

Jusqu'en 1815, époque à laquelle J. Delpech en donna une description clinique très complète, la pourriture d'hôpital, fut tantôt décrite à côté de la gangrène, comme un ulcère putride des plaies spécial à la pratique hospitalière (Galien, Guy de Chauliac, A. Paré, etc.), tantôt confondue avec elle sous la qualification de gangrène humide et endémique des hôpitaux (Delamotte, Fodéré, Pouteau, Dussaussoy), tantôt regardée comme une fièvre nosocomiale (I^irrev) ou une sorte de typhus traumatique (Percy). Puis Ollivier (1823) et Robert (1847) défendirent son caractère contagieux contesté par Richerand, Hautson, etc., et la considérèrent

comme une diphtérie des plaies, indiquant, ainsi que Tavait déjà fait Paracelse, une analogie entre cette lésion et la diphtérie buccale. Cette doctrine sera plus tard soutenue par Pitha, Boussuge, Demme, Heine, Fischer, Hueter, Eberth.

Parmi les mémoires consacrés à l'étude de cette question nous citerons encore la thèse de Wolff (Th. de Paris, 1875), une revue de P. Berger (Rev. de Hayem, 1875), l'article de Rochard dans le Dict. Jaccoud (1880), et le chapitre de Jeannel dans TEncyclopédie internationale de chirurgie (1883).

m. Etiologie. Pathogénie. .

La pourriture d*hôpital, de nature contagieuse, complique surtout les plaies récentes ; Tencombrement, les mauvaises conditions hygiéniques et le surmenage des blessés favorisent son apparition ; telles sont les données étiologiques qui sont actuellement le mieux établies et sur lesquelles nous devons insister.

Le pouvoir contagieux de la pourriture d'hôpital ne saurait faire de doute pour personne aujourd'hui ; il est démontré péremptoirement par Tinoculabilité et par le mode de propagation de cette affection.

Les faits d'inoculation volontaire et involontaire d'Ollivier, de Pouleau, de Dussaussoy, etc. sont restés classiques et indiscutables. Dans les tentatives faites sur l'homme, Dussaussoy, 0. Weber, Heine, etc. réussirent à produire les accidents de la pourriture d'hôpital, en

DES LÉSIONS TRAtlMATIQUES COHPUQUi

paiisaul des plaies avec de In cbarpie iniprùgoëe de saiiie putride, tandis que Rirherand, Dupiiytreii, etc. eurent des résultats ii^galits et nièrent la nature contagieuse de la maladie. De même Fischer vit aboutir ses inoculations chez le chien, tandis que celles de Wolfl échouèrent sur le lapin. L'étude de ces lails prouve que l'inoculation , pour réussir , exige certaines conditions de plaie et de terrain ou de réceptivité des inoculés ; nous verrons en ellet plus loin que l'épithélium, l'épiderme et la membrane granuleuse des bourgeons charnus tant qu'ils sont intacts opposent une barrière à l'invasion du mal, et que certaines plaies comme certains blessés d'un même service y sont plus prédisposés. Son mode de propagation n'est pas moins probant. Une fois apportée dans une salle, elle envahit peu à peu les blessés comme les opérés, et gagne d'un étage à l'autre. Les agents ordinaires de cette transmission sont l'air, l'eau, mais surtout les pièces de pansement, le linge, la charpie, les éponges malpropres, les instruments, les doigts et les vêtements contaminés des infirmiers , des garde-malades , du chirurgien qui transportera parfois l'allection en ville et à la campagne ; de même qu'un malade évacué d'un hApituI ira l'importer dans un autre resté jusque lA indemne. Enfin les poussières, les matières desséchées peuvent conserver longtemps le pouvoir contagieux et (aire réapparaître la pourriture dans une salle qu'elle avait quittée depuis quelque letnps.

L'entassement des malades et la mauvaise hygiène hospitalière ne sont certainement pas des conditions

sine quâ non du développement de la pourriture d'hôpital, et elles ne sauraient à elles seules provoquer son apparition ; on Ta en effet observée (Heine) sur des blessés soignés, en petit nombre, sous la tente ou dans des salles dont Thygiène ne laissait rien à désirer, sur des malades isolés à la campagne (Pitba, Nussbaum, etc). Toutefois il est incontestable que cette complication sévit surtout en temps de guerre dans les ambulances qui regorgent de blessés affaiblis, découragés, où régnent en même temps le typhus, la fièvre typhoïde, la septicémie, la variole, etc., et lorsque le désarroi des services ne permet ni pansements réguliers, ni soins hygiéniques suffisants.

Certains hôpitaux (1), des coins de salles basses, humides, obscures, dont Tair était empoisonné par le voisinage de latrines ou de matières en décomposition ont conservé longtemps une mauvaise renommée. L'influence prédisposante des saisons et des climats paraît insignifiante ; on a observé la pourriture d'hôpital par un froid de 14o (à Metz) et par une chaleur de 45<^ (en Andalousie).

Les blessures les plus insignifiantes sont le siège de cette complication qui atteint toutefois de préférence les plaies récentes, contuses, les foyers anfractueux avec esquilles, les moignons, etc. Elle peut sans doute aussi se montrer sur les plaies recouvertes de bourgeons charnus et sur les cicatrices, mais il faut pour cela qu'une solution de continuité ait créé une porte d'entrée ;

(1) A rhôpital de Munich, de 1872 à 1874, elle compliquait les plairs dans la proportion de 80 • . (Nussbaum, in Langenbeck's Archiv. fur Klin. Chirurg. Vol. XVIII, fasc. 4).

n-tQciBs

la peau et les muqueuses inlarles ue paraissent pas pouvoir être envahies.

Selon loules probabilités la pourriture d'IiApital est de nature parasitaire, mais on ne pourra l'aflirmtT al)solumenl que lorsqu'on aura isolé son microbe par des cultures selon la méthode de Pasteur et qu'on l'aura inoculé avec succès, Heine a bien reconnu dans les détritus des tissus, des monades et des bactéries analogues â celles de la puiréfaction ; Ebertb, Klebs, etc, ont aussi trouvé des microbes dans les pseudo-membranes, mais ou ignore encore aujourd'hui, les expériences d'isolement et d'inoculation ayant écboué, si ces micro-organismes sont des agents spécifiques de la maladie ou les produits de la putréfaction.

Quelques analogies ont fait considérer la pourriture d'bdpital et la diphtérie des plaies comme une seule et même alTectioo ; les cbirurf;iens allemands et en particulier Heine, Pitha, Demme, Hueler ont défendu cette opinion déjà émise par Ollivier et Robert, et que combattent avec raison les chirur);iens français. En eUet s'il est vrai que des épidémies des deux aflectious peuvent coïncider, que des médecins TO. Weber, Simon, Heine, etc.) ont contracté l'angine diplitéri tique en soignant des cas de pourriture d'Iidpital, que des plaies inoculées avec des produits diphtériques se sont recouvertes d'une fausse membrane ; par contre les ser- : de chirurgie voisins de salles qui renferment habituellement des malades atteints du croup ne voient qu'exceptionnellement c«tte complication ; les plaies inoculées recouvertes d'une fausse membrane n'ont pas

61 i PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE

présenté les lésions destructives de la pourriture d'hôpital ; enfin, sous le rapport des altérations anatomo-patholo^iques, de la structure des fausses membranes, des phénomènes généraux, des différences sensibles existent entre les deux affections.

Quoi(|u*il en soit, pour Thiersch, Heine, Eberth et Hiiotor, la pourriture d*hùpital est une infection diphté* riti(|ue des plaies caractérisée par la coagulation des liquides intercellulaires (d où raccunuilation des globules de pus et l'arrêt de la circulation) et par des phénomènes de décomposition putride sous Tinfluence d'un poison spécial engendré par les bactéries.