V. Analomir fiathologique
1^1 roiistitution anatoiiiique d'une tumeur comprend les ninui^res ni«i(Tosropi(iut*s (forme, coloration, consistance, elc.) et sa structure histologique.
A. ("arartrri*s ffiarrosropiquf*. D'une importance symptoniati(|ue et séniéiolo^i(|uc considc^rable, ils étaient l'olijet d'une étude approfondie et d'une description minutieuse avant remploi du microscope. La forme et les dimensicms d*une tumeur des plus variables sont sous la dépendance étroite de s(m mode de développement, de sa striulure et des pressions égales ou inéfirales, fortes ou faibles que lui opposent les tissus environnants. 11 est facile de comprendre (|ue si un néoplasme dont l'accroissenient est uniforine dans toutes ses parties HMicontre |)érii)hériquenient une pression partout é^ah», sa forme sera s|)lHTi(ine ou nodulaire : au contraire un<' résistance iné^i^ale, fail)le dans un point, forte dans un autre, nulle dans une troisième partie doiUHM'a naissance aiix formes les |)lus variées : bosselées, lohuiées, hémis|)héri(iues, ohlon^ues, tuberculeuses, pajïiilaires, polyiïiformes, etc. CVsl aussi en raison d'un minimum de compression (prune tumeur primitivement profonde tend à devenir sous-cutanée ou sous-niu(iueuse, se détachant <le lorj^ane sur lequel elle s'implante ou bien rentrainant à sa suite, à moins que des adhérences solides (»l multi|)les ne la fixent et l'enclavent.
A riné{;ale résistance des tissus, à renvabissement
et à la compression s'ajoute, pour produire les bizarreries d'expansion de certaines tumeurs (polypes du nez, tumeurs vésicales, etc.), le mode d'accroissement par infiltration plus particulier à quelques unes d'etitre elles (carcinome), ou bien l'irrégularité de l'accroissement dans son ensemble, plus actif dans une zone que dans imc autre. La consistance des tumeurs est non moins variable que leur forme et leur dimension ; liée intimement à leur structure, c'est-à-dire à la nature, à la prédominance de tel ou tel élément anatomique (cellules, stroma, vaisseaux, etc.), aux évolutions, déjîénérescences, métamorphoses dont elles peuvent devenir le siège, elle constitue im élément précieux de diagnostic. Ses nuances sont diverses, depuis la mollesse presque fluctuante du myxome ou du sarcome ramolli etdé^çénéré, la rénitence élastique des fibro-myomes jusqu'à la dureté ligneuse du squirrhe, ou éburnée de l'exostose; elles demandent pour être appréciées beaucoup d'exercice et une certaine délicatesse du toucher.
B. Strnrtuir histolotjique. Nous avons à considérer le parenchyme (cellules, siroma) et les vaisseaux. Ces trois éléments entrent en proportion différente dans les néoplasmes; dans le sarcome mou, encéphaloïde, par exemple, la siibstance amorphe fondamentale manque entre les cellules rondes, à gros noyaux, tandis que le réseau vasculaire est très développé ; par contre le stroma fibreux prédomine dans le squirrhe atrophique et l'élément cellulaire y est rare. L'évolution et le pronostic des tumeurs sont grandement influencés par la prédominance de l'un ou l'autre de ces éléments. D'une
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façon }j:(Mirrale une tumeur riche en cellules et en vaisseaux esl remarquable par la rapidité de son accroissement et la {j^ravité de son pronostic, tandis que le ni'oplasme d*une consistance lip^neuse, en rapport avec un stroma lihreux abondant qui en se rétractant étoude |M)ur ainsi dire les cellules (squirrhe atrophique du sein), reste stationnaire et retentit tardivement sur IVtat };êiiêral.
Mais s*il importe, pour déterminer la nature d*un néoplasme, de tenir un };rand compte de la proportion relative de chacun de ces éléments, de leur agencement, de h'urs rapports densemble, il convient également de se pr('M)ccu|)er de la forme et des dimensions de la celluh\ de scm protoplasma, de son noyau etc. , car c*est elh^ qui donne à la tumeur ses princi|)aux caractères et propriétés hioIo<::i(iues.
La rellnh* (»st lanlol s|)hérique, ovalaire (sarcome fîloho-cellulaire) , tantôt fusiforme, allongée (sarcome fascirnié) tantôt p'ante, larj::e, (léchi(iuetée, multinucléaire (sarcome à myéloplaxesj, tantôt étoilée et anastoino^^ér imyxc.iiK'), (»tc. l'n |>rolo|»lasme abondant peut entourer un ou |)lusieurs noyaux de petite dimension ; d'au! n»s fois, au contraire, le noyau très volumineux n'est ))ourvu (]ue (Kun mince anneau protoplasmicpie ; (les «rrarmles noirâtres pif^mentent celui-ci, dans le cancer mélani<|ue.
l'ne substance unissante amorphe, dite substance intercellulain', tantôt très dense (chondrome), tantùt très iiiolie imyxom<»), es|ia(M» |)lus ou moins les cellules dans certaines tumeurs, tandis que nous les trouvons
en contact direct et groupées dans le carcinome. Le même néoplasme peut aussi présenter sur plusieurs points de sa masse deux constitutions différentes à ce point de vue.
Enfin, des trabécules, déliés comme dans le lyinphadénome, épais et fibreux comme dans le cancer alvéolaire séparent individuellement chiique cellule ou les dilTérents groupes de ces éléments, cloisonnent irrégulièrement le néoplasme, le subdivisent en lobules multiples et soutiennent dans leur épaisseur les vaisseaux du parenchyme : c'est le stroma,
L(;s tumeurs sont alimentées par des vaisseaux jiropres, en communication directe avec ceux des tissus normaux environnants, et dont la structure, d*aprés Lancereaux, serait en rapport avec celle des néopLismes. En elTet dans le sarcome encéphaloïde et surtout dans le sarcome à cellules géantes assimilées par Monod aux cellules vaso-formatrices, dans le carcinome encéphaloïde, les canaux sanguins disposés en réseaux h mailles larges ou serrées ont des parois rudimentaires formées de cellules molles justa|)osées se confondant avec celles du parenchyme, dette stru(!ture embryonnaire expli(|ue leur dilatation moniliforme, variqueuse ou en ctLTum, leur friabilité, leur rupture si facile et la production de ces kystes sanguins souvent énormes qui font subitement accroître la tumeur ; elle rend conqite aussi de ces hémorrhagies redoutables, dues à la béance des orifices, lorsque, dans le cours d*une opération, on vient à sectionner des vaisseaux volumineux privés de contractilité. Dans certains cas.
(îi(î PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE
les réseaux sanguins prennent un tel développement, que le néoplasme s*aiiinie de battements et présente des mouvemcnls d ex|>aiision, des bruits de souffle qui l>euveut induire le chirurgien en erreur (variétés tiflan- //fVr/axfV/firx). Ailleurs, la paroi conjonctive sculptée |K)ur ainsi dire dans les travées fibreuses, est telleinriit épaisse que la lumière du vaisseau devient liliforme. Des lymphatiques s'arrêtent à la limite des tissus normaux, à la ptTiphérie des sarcomes, mais ils |k*nétrent le tissu conjonctif qui cloisonne les tumeurs libreuses, les épithéliomes, et, au niveau des travées libreuses du carcinome, leurs radicules communiquent avec les espaces plasmaticfues alvéolaires ; ils sont ainsi les agents directs de Finfection ganglionnaire. Knfiii, des éléments nerveux ont été signalés par Hertz dans h's mvomcs, mais on connaît leur absence ordiiiairc dans tous les néojdasmcs.
c. Mt'inni(n'}tli(hsr des tnmt'ur,s. Lorstiiic les vaisseaux sani^Miins \\r )Mrniiriit |kis un dévcloppernent pro|K)rtionnel il Ijiminsscmnit du parenchyme d'une tumeur, les éléments cellulaires insnflisamrnent nourris subissent «les métamorphoses régressives ; d'autres fois leur prolifération exubérante est une cause de destruction par compression directe, tant sur les vaisseaux (|ue sur les c. 'Unies elles-mêmes ; ou bien encore, à une certaine époque de leur existence, les éléments néoplasiques transitoires ont une tendance naturelle spontanée aux métaniorpiioses régressives et nécrosiques ; il en résulte une dégénérescence graisseuse, caséeuse, muqueuse , colloïde, des gangrènes partielles, la formation de
cavités kystiques, Tulcération et Télimination de la zone ramollie avec ou sans hémorrhagies. Les dégénérescences caséeuse et graisseuse sont fréquentes dans tous les néoplasmes à circulation gênée, tandis que les infiltrations muqueuses et colloïdes sont plus particulières aux tumeurs épithéliales, aux sarcomes, aux chondromes ^ enfln la calcification envahit la substance intercellulaire des chondromes, des fibromes et la cellule du sarcome de la dure-mère (psammomes de Virchow) et de Tépithéliome des glandes sébacées (Malherbe.)
A côté de ces altérations régressives, il convient de signaler un processus d'évolution tantôt adipei^e, fihreme, tantôt cartilagineuse, tantôt osseuse, que Ton rencontre dans beaucoup de tumeurs du type conjonctif, en particulier dans le sarcome, et que Ton rattache à Tinfluence d'une sorte d'action directrice du tissu voisin ; de même qu'un néoplasme manifeste souvent sa présence au milieu des tissus en excitant leur hypergénèse. C'est ainsi que le fibrome ou le sarcome de la mamelle et le chondrome de la parotide font |)roIiférer les acini de ces deux glandes, tandis que le sarcome sous-périostal présente fréquemment l'évolution osseuse (sarcome ossifiant). L*évolution adipeuse du myxome, ou la transformation myxomateuse du lipome est parfois si considérable qu*on hésite souvent pour affirmer qu'où est en présence de Tune ou Tautre de ces tumeurs.
Pendant longtemps les chirurgiens ont contesté la lK)ssibilité de la mutation d'une tumeur bénigne ou
(ii8 PATHOLOGIE aiIRURGICALB GÉNÉRALE
une tumeur maligne : aujourd'hui cette métamorphost* est généralement acceptée. Il s'agit encore ici d'uni» sorte de dégénérescence, puisque le néoplasme, sans changer de type, imsse à une organisation inférieure; cest ainsi que l'adénome se transforme en carcinoim* ou en épithéliome, le tibrome en sarcome. Otie uKMlilication apparaît d'ordinaire à la suite d*un tniumatisnie accidentel ou o|HTatoire qui atteint un néoplasme resté pendant de longues années stationnaire.
Nous avons parlé précédemment de la formation de cavités kystiques résultant de la li(iuéfaction ou fonte régressive d'une |mrtie de tumeurs (sarcomes, canMnonics) : signahins d'autres conditions capables d'amener la pnMluctio4) de cavités analogues ou même de véritables kystes, dont rinq)ortance clinique est considérahh'. Nt» vtiil-on |)a<. <mi elTcl, ces cavités dans (MMiains ciis pri'ndrc un tri dévclop))enient, qu'elles masquent 1.1 |».irti(' <()li(l(' (le la masse nfO))lasiqiic refoulée profou- «lêNH'Ml et font piMiser à rexislence <run sim|)]e kyste.
hans II' rarrinoine eneéphaloïde, dans le sarcome 1,'IoIm) eelliilaire, et priiiripalement ilans le sarcome des u*^, les eelasies vaseiilaires peuvent se transformer en Ky>les liéniatiqiies à la suite de rohlitération, par une végétation, de leur orilice de communication avec le vaisseau: souvent aussi uiu' hémorrliagie interstitielle rreiist» une <*avilé r//.s7o/(//' à parois irrégulières au milieu dt's élémeiils néoplasiques condensés, puis le sang é))anché se transforme en un licjuide clair, séreux ou foncé, épais, couleur café, chocolat, clans le(|uel le microscope décèle des éléments altérés.
Enfin, au niveau des organes glandulaires, de* véritables kystes ayant une paroi tapissée d'épithéliuni prennent naissance au dépens des lacunes lymphatiques d*aprës Cornil, mais le plus souvent au dépens des conduits excréteurs comprimés sur un point par le néoplasme, ainsi que Coyne Ta démontré dans ses recherches sur les tumeurs du sein.
Signalons en dernier lieu Tinflammation qui, spontanément, ou sous rinflucnce d*une cause traumatique, peut envahir tous les néoplasmes, se terminer par la suppuration, la production de bourgeons charnus et par une gangrène partielle ou totale.
Cette énumération rapide des métamorphoses variées par organisation ou dégénérescence que peuvent subir les tumeurs, nous explicfue les dillicultés de leur classement et les méprises fâcheuses auxquelles on s'expose si Ton s'en tient à Texamen sommaire d'un néoplasme ainsi modifié dans sa structure.
