VI. Physiologie pathologique
Ce paragraphe comprend letude des stades ou étapes par lesquelles passent les tumeurs jusqu'à leur complète évolution : a. genèse ; a. accroissement et généralisation ; c. régression.
A. Génhe. Toutes les tumeurs primitives paraissent dériver de la prolifération des éléments cvllalaires des tissus dont la multiplication a lieu suivant le procédé de division par deux ou par trois, ainsi que l'ont démontré
GoO PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE
les recherches récentes de Flemming et de Cornil (1) Ajoutons que pour Cohnheim les globules blancs émigrés des vaisseaux pourraient aussi se transformer en cellules néoplasiques ; quant au stroina, on admet qu'une parti( est constituée par le tissu conjonctif de la région el (fue l'autre est un produit de nouvelle formation.
D'après Virchow les cellules préexistantes irritées d'um façon permanente et spécifiquement, c'est-à-dire par ut agent de nature inconnue jusqu'ici, entrenten prolifération et donnent naissance à des cellules jeunes indifférentes : c'est le stade de firanulation, le même que l'on observe dans le processus inflammatoire et au début de la for mation de toutes les tumeurs. Des travaux récents onl établi que ce stade de granulation fait défaut dans la transformation des cellules épithéliales en épitlié liome (carcinome du sein). Ces cellules indifférentes soni susceptibles de rester à l'état embryonnaire (sarcomes) ou bien le travail irritatif continuant, elles s'organisen plus ou moins rapidement en éléments conjonctifs e surtout en un tissu semblable au tissu matriciel (stad< de di/féremuation et de formation typique). Cette influence du tissu originel ou tissu matrice sur la direction di développement anatomique et sur la marche des néo plasmes est des plus caractérisée; aussi pouvons-nous étant donné la structure d'une tumeur, déterminei assez exactement quel est son point de départ.
B. Acn'oissem^nt et yénéralisatian, La marche dei
(I) Cornil, Sur un procédé de division indirecte des noyaux et de celhiles par trois dans les tumeurs (Comptes-Rendus de l'Académi des Sciences, iSST»).
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tumeurs est absolument pathognomonique. Une fois formées elles ont une tendance à persister plus ou moins stationnaires ou à s'accroître lentement ou très rapidement, et pendant une période parfois très longue (certains cncliondromes et lipomes). Rarement on les voit diminuer de volume (atrophie), soit spontanément soit par TelTet du traitement; plus exceptionnellement encore une gangrène totale ou partielle les élimine. L'accroissement d*un néoplasme se fait de deux manières différentes; ou bien ses pro])res éléments se multiplient lentement et se substituent aux tissus préexistants qu'ils écartent, refoulent et condensent pour s'en former une capsule d'enveloppe (lipomes, sarcomes, libro-myomes), ou bien comme dans le carcinome, les éléments morbides sous forme de prolongements multiples et irréguliers s'infiltrent très rapidement entre les tissus normaux qu'ils détruisent. En général, les vaisseaux sanguins prennent un accroissement proportionnel et leur dévelopi>ement s'accuse surtout à la périphérie.
L'augmentation d'une tumeur dépend sans doute de la puissance de développement de ses éléments, mais les tissus résistent d'une favon bien différente à leur envahissement ; cette résistance est d'autant plus grande que les tissus sont plus denses et moins riches en lacunes. C'est ainsi rpie le tissu cellulaire interstitiel, les glandes, la peau, les mu(iueuses, les épiphyses, etc. sont bien plus facilement pénétrées par la niasse morbide que les membranes fibreuses, les diaphyses, les tendons, les ligaments, les aponévroses, le cartilage.
(mî pathologie chirurgicale générale
Les vaisseaux et les nerfs sont à leur tour eoyahi! des parois élastiques assez épaisses, un névrilèmeprotégei plus longtemps les artères et les nerfs que les veines la compression exercée à leur niveau peut quelquefoi supprimer tout il'abord la circulation et l'influx nerveui d'où la tlirombose et l'œdème, l'intlammatioD et 1 gangrène, des paralysies; mais le plus souvent, la mass néoplasique englobe la paroi artérielle, finit par I détruire, et sous l'impulsion cardiaque, le sang s'échapp en se creusant des lacunes (état liématode) ou eu produi saut une liémorrhagie en rapport avec le volume d vaisseau. Au niveau des veines où la force d'impulsion cai diaque est moindre et les parois moins résistantes, 1 compression est plus habituelle et les hémorrhagie plus rares, la pénétration plus rapide par le néoplasmt Les prolongements de la tumeur dans l'intérieur de grosses veines (iliaque, etc.) battus par l'ondée sai guine peuvent se désagréger et des fragments emk lîques propagent au loin la tumeur primitive. Enfi les filets nerveux subissent un travail de désorgaui sation et deviennent le point de départ de douleur atroces.
La formation do JMK/Kifji oh tumeurs secondaires: \ dans la zone immédiatement contiguë à la tumeu initiale (carcinome du sein) mais séparée d'elle par d tissu sain (accroissement discontinu) ; S» dans les gai glions de la région et dans des oignes éloignéi constitue le stade de généralisation. Toutes les tumeui ne parcourent pas ce dernier stade ; un néoplasm peut rester isolé pendant toute la durée de so
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évolution et n'avoir aucun retentissement sur Tétat général ni sur les ganglions lymphatiques ; d'autre part sa multiplicité est loin d'impliquer forcément l'idée de malignité et d'infection (polypes muqueux du nez, adénomes, lipomes et fibromes). Billroth a depuis longtemps fait la remarque que les tumeurs multiples se généralisent rarement. Ainsi ({ue nous l'avons déjà dit, ces néoplasmes multiples indépendants les uns des autres, de structure identique ou différente peuvent siéger dans une région limitée du corps, sur un même organe, souvent dans un même système, ou bien sur des organes, des régions, et des systèmes différents ; ils se sont développés simultanément. Les néoplasmes secondaires, au contraire, éparpillés dans l'organisme, n'apparaissent qu^aprh la tumeur primitive ou nodosité mère et sont avec celle-ci en relation étroite de cause à effet. Leur évolution est marquée par le développement de phénomènes généraux graves (dépérissement, cachexie, fièvre hectique, etc.) qui indiquent une sorte d empoisonnement, d'infection de l'économie et aboutissent à la mort.
Mais que la tumeur secondaire se développe a proximité de la tumeur mère, dans les ganglions lymphatiffues voisins ou dans les viscères éloignés, elle reproduit en général exactement une structure identique et tend aux mêmes dégénérescences (loi de permanence) ; le volume des noyaux secondaires, des ganglions altérés est le plus souvent inférieur à celui du noyau primitif : exceptionnellement cependant il peut l'excéder.
6oi PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE
L'envahissement d'un premier ganglion (1), puis de tout un groupe en rapport avec le néoplasme malin, est un symptôme dont l'apparition est précoce ou tardive, suivant la variété histologique de ce dernier, suivant aussi son siège dans une région abondamment pourvue ou non de voies lymphatiques larges et en rapport immédiat ou non avec celles-ci. 11 est, en effet, généralement admis que c*est par les vaisseaux lymphatiques que se fait le transport des éléments morbides de la tumeur mère aux ganglions. CVst ainsi que dans le carcinome dont les alvéoles communiquent directement avec les lymphatiques (Cornil et Ranvier), dans le chondrome des testicules, dans les épithélioines des muqueuses si riches en voies et en lacunes lymphatiques, Tengorgement se fait très rapidement, dès Tapparilion de la première nodosité, pour ainsi dire, tandis qu'il est plus hMit à se produire dans les néoplasmes encapsulés conuiie certains sarcomes, ou dans certains onohoïKironîcs des os. Des observations nombreuses ont du reste» établi raltération néoplasique des parois des lyni|iliati(|ues intermédiaires transforniés en cordons remplis (réléineiits cellulaires de la tumeur ; dans d'autres cas, par contre, les cordons néoplasiques font absolument défaut ou bien on les a trouvés constitués par des capillaires sanguins (Gussenbauer), les lymphatiques restant indemnes; mais on constaterait encore ici la présence dans la lymphe des éléments figurés morbides; (|uoi(|u'il en soit, les ganglions engorgés sont
(I) n no faiiJ ivns confondre Tinfochon ganglionnaire avec radénite simj>le que j»eul provoquer une tumeur enflammée.
ETUDE DES TUMEl'RS EN GBNÊHAL
tantôt durs, petits romme dans le squirriie, tantôt mollasses et volumioeux romiiie dans l'encéphaloïde ; ils peuvent comme les tumeurs elles-mêmes dégénérer, s'entlamnier et s'ulcérer,
Eofin, des loyers secondaires de structure identique au carcinome, nu lympbRdt^iionio, au sarcome, à l'épithéliome, etc., peuvent se développer eu grand nombre dans les points de l'organisme que la voie sanguine ou lymphatique met en connexion immédiate avec la tumeur primitive. Un carcinome intestinal se généralisera de préférence par exemple dans le loie ; on a vu cependant dans quelques cas les néoplasies secondaires siéger loin de la tumeur mère, alors que les viscères en rapport immédiat étaient épargnés, iwut-étre parce que ceux-i4 n'éUlient pas des terrains favorables  la transplantation de celte variété de tumeur. Ajoulous qu'il est exceptionnel de les observer dans les régions où siègent ordinairement les tumeurs primitives (mamelles, utérus, estomac, etc.) ; inversement, les lumeurs primitives sont rare» là où se manifestent les néoplasies secondaires (poumons, plèvres, reins, vertèbres, etc.). Parfois certaines tumeurs se développent dans un mémo système organique avant d'envahir toute l'économie. Le sarcome mélaniqne ou iasciculé se multiplie par exemple tout d'abord à la peau et au niveau des tissus conoectifs avant de se généraliser dans les viscères.
I.i] mécanisme de la propagation des tumeurs ù dis* lance est une question depuis longtemps controversée et qui nous paraît aujourd'hui à peu prés résolue. 11 y a eu (Carswuil, elc.l les partisans de la diatbèse prinii-
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tive (i) produisant une tumeur initiale puis s'aggravant sans cesse et donnant naissance aux noyaux secondaires et à 1 état cadiecticiue. De nos jours certains auteurs admettent un état diatliésique secondaire ou dyscrasique dans leciuel le sang, au contact du néoplasme primitif fournissant des sucs infectieux, s'altère et se charge de germes qu'il va ensuite disséminer dans les viscères; c'est dans cet ordre d'idées que Robin a émis Thypothèse de l'absorption du blastème (2). Gussenbauer fait de petites molécules rondes, très réfringentes, spéciales, caractéristiques (éléments corpusculaires ou germes fécondants), et M. Heurtaux des granulations moléculaires de la c^lule néoplasiifue, les agents infectieux ou les germes qui donneraient naissance aux tumeurs secondaires par transformation des cellules préexistantes des tissus infectés. Enfin dans la théorie parasitaire, les germes infeclienx émanés de la tumeur primitive s arrêtent dans les tissus où ils pullulent et produisent les ilôts secon-
(1) l'ut* inffvtion p-nôrah* priinilive ne p«Mit vin" adniist' que dans los cas «le tiiiiK'urs primitives liVinhlée, (sarromali>se cutanée généralisée, carciiiose niiliaire. v\v).
ii) Dans <M'*< dt'rnièn's années (Ariidrmie des Sciences^ 188.']), M. Siipi>ey nv basant sur l'examen du sani; fait dans quatre cas de tumeurs cantN'HMises, v[ sur ral(érati(»n constante des globules blancs (volume doubh*, noyaux se;;menlés, déj^énérescence graisseuse) donne de raccroissemenl et df la généralisation des tumeurs la théorie suivante: « ... En lraver->anl le foyrr primitif, les globules blancs du sang s'altèrent, dégénèrent, et prennent ensuite trois dii*eclions ditTérentes. l^s uns sortant des capillaires siuiguins, se dé|>osent sar le point malade, et deviennent le centre de formation d'une tumeur dont la tendance est de s'accroître indéfiniment ; «rauln's se portent sur les ganglions qui subissent bie^t(^t une dégénérescence secondaire: d'autres restent dans le sang veineux et propagent le cancer dans toutes les parties de réconomie. >
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daires; la théorie de la migration et de la greffe des éléments de la tumeur mère (fragments et cellules) constatés dans les vaisseaux (embolies), basée sur l'évolution des néoplasies secondaires, sur les observations de Paget, de Weber, etc. (consignées dans la thèse déjà citée de Michalofl) parait la plus rationnelle? Les cellules néoplasiques par suite de leurs propriétés* immanentes d'hypergénèse anormale, monstrueuse sont transportées au milieu des tissus où elles se greffent et reproduisent des néoplasmes secondaires ; tantôt lentement, suivant la voie lymphatique elles s*arrètcnt dans les ganglions où elles prolifèrent pour gagner ensuite de proche en proche les ganglions voisins, puis le canal thoracique et la circulation générale (1); tantôt rapidement (sarcomes) par la voie sanguine, les éléments néoplasiques détachés de la niasse qui a perforé les vaisseaux vont contaminer et infecter des points multiples de l'économie.
c. Régression. Le stade de régression est caractérisé par la transformation ou dégénérescence caséeuse, graisseuse, colloïde, muqueuse, calcaire d'une partie de la masse néoplasique. Enfin les phénomènes de destruction moléculaire (ulcération), d'inflammation, de gangrène partielle ou totale appartiennent également à ce stade; nous y reviendrons dans le paragraphe suivant.
{{) Les cas «!«' pro|)ap::iUon ilo carcinome utrrin aux plèvrrs et du carcinome mammaire au |)éritoine, grâce aux relations de a*» séreuses avec les lymphaliques du diaphragme, constituent une variété de ce mode de g(*n«''raIis<ilion. HapprtH'lioiis de ces fails l'extension des tumeurs par les gaines des nerfs assimilées par Ranvier à des espaces périlymphatiqurs.
