VII. Symptoniatologie. Marche. Tenninaison

Nous nous en tiendrons dans ce paragraphe à quelques considérations générales, chaque variété de tumeurs comportant une symptomatologie et une évolution clinique qui lui sont spéciales.

Les tumeurs bénignes comme les malignes débutent sournoisement, sans apporter de troubles sérieux dans les fonctions ; c>st tout d*abord une toute petite niasse (nothsité mère) que viennent peu à peu accroître des nodosités secondaires. Nous avons vu qu*une fois formée cette masse néoplasiciue a comme caractère pathognomonique, une tendance à se développer incessamment, lentement ou rapidement, suivant sa nature hisloloj^iciue , suivant aussi la résistance des tissus environnants. Assez régulièrement circonscrite dans les néoplasmes bénins (jui refoulent et condensent périphériciuenient les éléments anatomiques voisins, et dont raccroissement s'elîectue i)arfois d'une manière égale et lente dans toutes leurs parties, la forme des tumeurs malignes est au contraire diffuse, fort difficile à limiter, parfois des plus bizarres, à cause des ramifications, sorte de racines qu'elle pousse dans tous les sens.

De consistance uniforme, à moins que des dégénérescences kystifpies, des apoplexies, des phénomènes de ramollissement ne viennent les modifier, les tumeurs bénignes jouissent d'une certaine mobilité, ne sont le siège ni de douleurs spontanées ni de douleurs à la

TCMEITES EN GENERAL

pression, n'envahissent pas les ganglions, ne puilulenl pas dans récononiie (tumeurs secondaires), n'altèrent pas sensiblement la santé générale, et ne récidivent pas après l'ablation ; leur marche est des plus lente. Quant aux accidents locaux qu'elles peuvent provoquer, ce sont des troubles fonctionnels, des phénomènes mécaniques de poids, de compression, d'ordre vasculaii-e (inflammation, œdème,, gangrène, etc.) on nerveux (paralysies, etc.).

Tout autre est la physionomie, et bien dilTérentu l'évolution clinique des néoplasmes malins, à contour irr^gulier. à surface bosselée, durs et ramollis |>ar place, suivant les cas, presque immobiles au milieu des tissus avec lesquels ils fout corps profondément par des traînées multiples. Adhérents par leur face profonde, épaissis, déprimés et chagrinés comme la peau d'une orange, les téguments sont sillonnés par des veines volumineuses. Des douleurs lancinantes que la pression réveille, traversent à intervalles irréguliers la tumeur. Faisons remarquer après M. Verneull (1), qu'au début de tout néoplasme, qu'il soit bénin ou de nalure maligne, l'indolence est dérègle; la tumeur ne devient douloureuse qu'en progressant et en irritant les filets nerveux périphériques.

Après un temps variable d'intégrité, la peau de certaines tumeurs devient violacée, l'épiderme s'exfolie ; infiltré par les éléments néoplasiques le derme se détruit, et l'ulcération spontanée des néoplasmes malins (naturelle de Broca) cnt rL'alisée, Ainsi que nous l'avoils

(t) VcrtiPuil, InHolmef el douleur dan» le» n^oplimmrt {ip ttttion (Niocy) i* lAêioc- Franj. pour CÀvane. <kt Seiencti, I8)<B).

660 PATHOLOGIE CHIRL'RGICALE GÉNÉRALE

exposé précédemment (voyez pages 180 et 181), Tulcératîon accidentelle des tumeurs se produit suivant un autre mécanisme ; elle est la conséquence de froissements répiHés, d'une gène circulatoire, ou bien de Famincissement et de la distention des téguments insufiisamments nourris. Une fois produite, Tulcération de la peau ou des muqueuses est toujours activée par Texposition à Tair extérieur. Sa surface est anfractueuse, saignante ou grisâtre, pultacée ; ses bords durs, irréguliers, déjetés, amincis, et comme taillés à Temportepièce. Le liquide qui les baigne, séro-purulent, mal lié, sale, contient des détritus néoplasiques, et exhale une odeur fétide, nauséabonde (ichor ou sanie). Bientôt, des siiillies mamelonnées, saignant au moindre contact, sorte de bourgeons charnus, villeux, de i à â centimètres de longueur, formées d'éléments spécifiques, de sul)stance granuleuse et de lins capillaires pelotonnés, reroiivroiit la surface ulrérée de véritables végétations en choux-lleurs. D'autres fois le néoplasme, après avoir troué lt*s téguments, bourgeonne sous forme d'un champignon exubérant ; des hémorrhagies en napi)e répétées sont communes au niveau de ces productions très vascnlaires ; parfois un écoulement sanguin consi<lérable se produit, lorsque les végétations comme frapp«>es de gangrène laissent à leur place, en tombant, un ulcère anfractueux au fond du(iuel s'est ouvert un vaisstNiu volumineux.

Assi'z rarement, les tumeurs sont le siè^e de phénomènes inllammatoires d'origine spontanée ou traumatique qui se terminent par la gangrène, la suppuration

^DDB DBS TUMXURS EN GiN^RAL

OU par la réiiolution, et donnent Heu à une adéuite frnnclie, bien dilTéreute de l'engorgement ganglionnaire dont nous allons parler. Une poussée plilegmasique a pu, exceptionnellement, modifier favorabletnent l'évolution d'un néoplasme, mais il y a inliniment plus de chances d'observer une aggravation.

La gangrène, coniplicalion beaucoup plus fréquenlc, est une terminaison possible de l'inQammalion, ainsi que nous venons de le dire ; elle peut aussi résulter d'une gène circulatoire el d'un traumatisme. On la voit envabir partiellement ou dans leur totalité les , tumeurs volumineuses, ulcérées, détachant de gros blocs putréfiés, fétides, ou un groupe de végétations eu choux-lleurs ; mais, peu à peu, de nouveaux bourgeons viendront combler la perte de substance.

Qu'une tumeur maligne soit ulcérée ou non, au bout de quelques mois les ganglions correspondants s'engorgent, reliés parfois au néoplasme primitif, nous I l'avons vu, par des cordons de lymphangite néoplasique ; puis des tumeurs secondaires se forment ; alors, apparaissent les symptômes généraux caractérïques de l'infection de l'économie (anémie spéciale, amaigrissement, pâleur des téguments ou teinte jaunepaiUe, diarrhée, fièvre hectique, cedème des membres), Cet état cachectique particulier qui, chez certains malades, est compatible pendant quelque temps avec un reste d'embonpoint, se termine rapidement par la mort . surtout si la tumeur par son siège au niveau de l'œsophage, de Testoniac. des voies respiratoires, etc., met obstacle â des fonctions essentielles, '

Wii PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE

OU si une complication phlegmasîque viscérale, une hémorrhagie foudroyante surrient qui emporte le malade en quelques jours ou même en quelques heures. Ajoutons à cette intoxication de l'économie par les produits néoplasiques, la perte des forces consécutive aux héinorrhagies répétées, aux larges ulcérations, aux vives douleurs, etc. (I).

A l'étude de la généralisation des néoplasmes se rattache celle de la récidive, c'est-à-dire de leur reproduction sur place (par continuation), ou à distance {par repullulation). Après leur ablation ou leur destruction, les tumeurs bénignes comme les malignes repoussent in situ, quand on les a incomplètement enlevées, et cela, d'ordinaire, |>eu de temps après l'opération (polypes muqueux, sarcomes, etc.), parfois même avant que la plaie opératoire ne soit complètement cicatrisée. Ce n'est pas â propreRient jiarler une récidive, mais une continuation du foyer iiéoplasique primitif. Or, rablatioa complète d'une tumeur n'est pas toujours possible, en raison de son siège et de ses rapports avec les régions ou organes voisins; Topération incomplète n'en sera pas moins iiidi<|uée, dans certains cas, nous le dirous plus loin, malgré la presque certitude de la récidive; les chances de celles-ci seront d'autant plus faibles, que

(1) Rumiiii'laôre [de Uruxolles) ayant constaté (le Y hypo-asotvrie dans le eours de tumeurs de mauvaise nature, a voulu attacher â ce lait vrai en général une valeur diagnostique et pronostique qu'il ne saurait comporter, attendu que d'après les recherches plus récentes de Gr^oîre, A. Ruliin et Kirmiitson, la diminution du cliidrc d'urée excrétée n'est )iaH constante, et qu'elle s'observe dans la tuberculose et dans leatumeun bt^nignes aussi bien que dans les tuuieurs malignes. Kirmisson, L'urH ttan» U cancer (f Congri» françaia de Chirvrgie, Paris, 1885).

le néoplasme sera limilé, et bien isolé par iiiio inoiiibrane d'enkysteiuetit, que la région sera plus pauvre en voies 1 y m plia tiques et sanj^uines, et que le» tissius sains n'auront pas été méuagés par l'iueision. On emploie encore le terme de réridire, lorsque la reproduction a lieu dans les ganglions lympbatiques en mp)X)rt avec la tumeur extirpée et reconnus indemnes au moment de l'opération, ou lorsque, longtemps après l'intervention, plusieurs masses néoplasiques apparaissent à dislance dans dîRérents organes qui ne sont reliés eulre eux par aucune connexion vasculaire. Dans le premier cas, il est rationnel d'admettre que les ganglions étaient déjà envahis, bien qu'aucun signe n'ait permis de le constater ; quant au second mode de repuitulalion, on peut le considérer comme une forme de généralisation des tumeurs.

La récidive, tort rare quant ïl s'agit d'un lipome, L d'un fibrome, d'un adénome, s'observe fréquemment [ dans te cas de sarcome, et devient presque la règle [ dans le cas d'épithélioma, et surlout de carcinome. I Ce(>cndant, lorsque ces derniers néoplasmes sont opérés t de bonne lieure, la reproduction peut manquer, ou l'bien ne se faire qu'après plusieurs années (10, IS ans) I {Esmarcli, Estlander, Billi-otli, Heurtaux, elc).

Au point de vue de la marche, les tumeurs présen- L tent trois modes dilTérenls d'évolution. Dans une variété I de carcinome (carcînose aiguë) que l'on a comparée [ à la granulie tulierculeuHe, et dans Uquetle une véri- I table éruption de nodules secondaires (I) (jwumons, (l) VnlplanHChareotiMilobÉervëiIesea* Je carcUuw aiguë priiiiiU*«.

foie, reins, intestins, plèvres, etc.) succède tout-à-coup à une tumeur primitive, le malade est emporté en quelques semaines. Le cancer et le sarcome encéphaloîdes marchent aussi très rapidement, et leur durée moyenne ne dépasse guère un an, dix-huit mois. D'autres variétés i)euvent au contraire demeurer stationnaires pendant de longues années (lipomes (1), enchondromes, s(|uirrhe atrophique, etc), puis à la suite d*une opération incomplète, d'une contusion, parfois spontanément, entraîner la mort à bref délai par un accroissement exagéré, et par des complications subites. Enfin le même néoplasme, suivant Torgaue qu'il occupe, est tour à tour nipide ou lent dans son évolution ; citons, sous ce rapi)ort, iepithélioma tubulé du col utérin et celui de la muqueuse vésicale, le carcinome œsophagien et celui de la face, etc. Mais, en général, les tumeurs s'accroissent tout d'abord insensiblement avec une grande lenteur ; puis, les éléments néoplasiques proliférant d'autant plus activement ({u'ils deviennent plus abondants, Tauguientalion de volume devient de plus en plus marquée. Ainsi donc, à part les cas absolument rares et sujets à discussion, dans lesquels des chirurgiens éminents ont assisté à la résorption spontanée, à la guérison de tumeurs malignes, pendant le cours d'un érysipèle (2), d'une îifîeclion générale grave, ou bien, par suppuration et gangrène (Velpeau, Paget, Estlander, etc.), la mort est

(1) Kxci'pliunnellement , on a vu le lipome prendre rapidement un di'vdoppciiioiit considênihle (Heurlaux).

(2; A. Vaiilriii, Du traitement chirurgical des myomes utérins (Th. d'Agrég., 188C.).

la terminaison habituelle de ces dernières, lorsqu'elles sont abandonnées à elles-mêmes. Nous venons de voir qu'elle est la conséquence des progrès de la cachexie plus ou moins rapide suivant la variété histologique» ou bien des complications. Quant aux tumeurs bénignes, elles ne compromettent l'existence qu'en dégénérant ou en mettant obstacle par leur volume ou leur siège à des (onctions importantes, ou bien encore en épuisant le malade par des hémorrhagies abondantes et répétées (1).