I. Lésions de la paroi vasculaire

A. Traumatisme. — L'hémorrhagie traumalique est le

Buttat de plaies, Iraumatiques ou chirurgicales, ou. pour

rler d'une façon plus générale, de blessures de toutes nrtes intéressant les vaisseaux superficiels ou profonds, et

l (1) J. Arnold, Ueber Diapedeai*. Eiae ejrperimentale iliidîe VrcAio. {ÛT Palfi. Anat. und Physioi h. VIII).

) Bouchard, De la Pathogénie de-i hémorrhnijies. Thèse d'Ap-i'é- [kticii). Paria, 18'».

déterminant une solution de continuité dont le mécanisme est des plus nets.

On peut, au point de vue pathogénique, rapprocher de cette catégorie : l"" rhémorrhagie en quelque sorte physiologique qui, après l'expulsion du fœtus, est la conséquence de la rupture des vaisseaux, par suite du décollement normal de la masse placentaire; 2^ les écoulements sanguins dus à Térosion des vaisseaux par des corps durs ou anguleux (calculs, scybales, esquilles, corps étrangers de toute nature), soit au sein des tissus, soit au niveau des conduits normaux, tels que Turèthre, Tintestin, les voies biliaires, etc.

B. AUércUiona morbides. — La rupture vasculaire peut être la conséquence de l'extension d'un processus destructif simple ou spécifique, ayant son point de départ dans les tissus ambiants (ulcération). Telles sont, parmi les fidts d'ordre médical, les hémorrhagies pulmonaires, celles de l'estomac et de l'intestin, dans le cas de cancer, de tuberculose, d'ulcère simple, de fièvre typhoïde ; telles sont, en chirurgie, les hémorrhagies que l'on observe dans la pourriture d'hôpital, ou bien à la surfoce d'un encéphaloîde et d'un épithélioma ulcérés. Quant aux écoulements sanguins consécutifs à Tapplication des caustiques liquéfiants et ignés, quant à ceux qui compliquent certains abcès anfractueux, les plaies contuses ou par armes à feu, les brûlures profondes, etc., ils résultent aussi de YtUcéra" tion latérale ou terminale des vaisseaux, mais cette perte de substance est produite par l'inflammation, par le ramollissement et la mortification gangreneuse préalables des parois.

PATHOflENIE DE L'iIEMORRHAGIE

Dans d'aulres caa, les tuniques vasculaires sont prépak la solution de continuité par des altérations liées à des étals pathologiques diiïérents; un simple elTort, un mouvement enagéré, une congestion en déterminer-a la rupture, cause immédiate de l'écoulement sanguin.

C'est, entre autres causes (I), à une fragilité et à une ètroitesse congénitales, souvent héréditaires (cas de Roche el Sanson, de Piorry, etc.), des vaisseaux capillaires, que l'on attribue la disposition spéciale des hémophiles aux hémorrhagies spontanées, ou chez lesquels le moindre choc, le plus léger traumatisme, une piqûre de sangsue, par exemple, est le point de départ d'une perte sanguine abondante, et parfois des plus difGclles à arrêter. Nous retrouvons celte minceur et cette friabilité acquises, dans les vaisseaux de nouvelle formation des bourgeons charnus

(1) On B également rapporté cette disposition oonstitutionoelle hémorrhagipare à l'inHuence du système nerveuï (ItecklingbBUsen) ; à, une diroinution ou à une altération de la fibrine du lang; A une disproportion entre la capacité du système TMCuIaire normal et le sang produit; A una «orte d'»rrât de développement des vaiMsaux (Wickham Legg).

56 PATHOLOGIE CHIRUROICALB OBNERiLLB

OU des néo-membranes (1), pachyméningite , vaginalite, ulcères, etc. Fig. i4.

Tantôt les lésions de structure des vaisseaux sont le bit d'une afiection inflammatoire (endartérite ou périartérite, phlébite); souvent aussi elles consistent dans la dégénérescence granulo-graisseuse (athérome artériel) des capillaires et des gros vaisseaux. Les capillaires ainsi dégénérés se laissent distendre par la pression sanguine, et subissent la dilatation anévrysmale, Fig. 15 et 16. Sous Tinfluence

Fig. 13.

Artériolc du cerToau chargée d'anévrytme» milUirefi. et proTenanl d'an garçon de teiae ans

tuberculeux.

(TRAiTt d'Akatomik patholooiudb, do Lancereaax, tome I*', pa^a 554)

d*unc congestion passagère du cerveau, par exemple, provoquée par les efforts de la toux, de la défécation, etc., ou par des excès alcooliques, le liquide sanguin filtre à travers les tuniques interne et musculaire dissociées, usées, et s'épanche sous l'adventice (anévrysme disséquant), dont la rupture produira les hémorrhagies ponctiformes du parenchyme cérébral. Fig. 17.

(1) H. Galiiet, Redierches sur les lésion,^ anévrystnatiques des vaisseaiix capillaires considérées comme causés de certaines hénwrrhagies, Thèse de Paris, 1853.

l'ioflucnce n'esl guère plus discutable aujourd'hui, grâce kux recherches de Potain (fièvre typhoïde}, de Brouardel I (variole), elc.

D*autres fois enfin, les alléralions vasculaires résultent modification dans la composition du san^ (maladies généralesi, ou Lien d'un trouble local de la circulation (itaae, thromboses, embolies). Il est aisé d'admettre que, ilans le cas de maladie générale, les parois des vaisseaux ■ont modifiées concurremment avec le liquide sanguin. La

58 PATHOLOGIE!; C)IlRCROt£A.LE OÉNÉBALE

diminution, l'altéralioD ou la destruction npide des globules du 8»ng (I), et la d^nérescence graisseuse consécutive des capillaires, ont été d'ailleurs démontrées espérimeatalement et cliniquemenl, i la suite d'introduction dans le sang de certaines substances (iode, îodure de potassium, phosphore, arsenic, alcool, bile, matières septiqoes, venin des serpents) ; ou bien dans les affections

générales, tels que l'ictère grave, le typhus, etc. (Virchow, Hayem, Coze et Feltz, Fournier (2), Uallopeau (3), etc.). Il sufGt même, ainsi que l'a indiqué Cobnheim, d'arrêter pendant quelque temps le saujî dans un vaisseau, pour que les capillaires subissent la d^énérescence gniaseuse. < Si on applique une ligature à la base de la

> langue d'une grenouille, et si on l'enlève au boni de

> deux ou trois jours, on peut constater qu'au

(1) Andral, Huxnm, Bouillaud, I sur la diminution et le rainoHisat inaladies adynamiquea.

(i) Fournier, Revue mentuelte de Médecine et de Chirurgie,

(3) Ilnllupeau, Compte*-ret\du» di la Sociiti dt Biologie, 18S0.

PATHOGEME DE L'IIÉUOBBHAQIE

» OÙ ta circulation se rétablit, il se fait une extravasatioa

> de globules rouges et de globules blancs qui dénoie une » altération de la paroi, bien que celle-ci ne [irésente

> aucun changement appréciable dans sa constitution pby-

> sique. Un obstacle à la circulation a donc sulti pour * amener cette altération et presque une hémorrhagie ;

> c'est ainsi qu'il faut, selon foule apparence, expliquer les

> sulTusions sanguines qu'entraînent les oblitérations vascu- •» laires, qu'elles portent sur les troncs ou sur leurs artèrioles,

> sur leurs fines divisions, ou sur les capillaires. > [Uallopeau, Traité élémentaire de PalJwlogie générale, page 291).

Nous pensons que, dans le cas d'oblitération vascuiaire, le mécanisme de l'hémorrhagie, par dîapédèse, est complexe ; il faut certainement invoquer un trouble dans la nutrition des capillaires, mais, on même temps, faire intervenir un changement dans la pression intia-vasculaire.

De même, dans un certain nombre de fièvres infectieuses i forme hémorrhagique, l'écoulement sanguin ne doit pas être exclusivement rapporté à la dégénérescence graisseuse des parois vasculaires ; plus généralement même, d'après M. Girard (.1), l'examen le plus minutieux de l'état des vaisseaux, pratiqué par MM Kajmond el Ârlhaud, aurait été négatif. Il faut donc invoquer ici, en même temps, soit l'influence des amas de micrococcî, soit, un trouble vasomoteur, lorsque les parasites ont été introuvables (Litten)(2).