IV. Analomie patliologi.iue

Nous avons à étudier : &, La formation et la structure du thrombus ; v. Sa disposition ; c. Ses transformations,

A. Formation et structure du thrombus. — Les expériences de Jones, au commencement de ce siècle, modifièrent absolument l'opinion des chirurgiens du siècle précédent, lesquels regardaient le thrombus hémostatique comme identique au coagulum de la saignée, tant au point de vue de sa structure que de sa fonnation. Cet obsernteur établit l'existence du thrombus blanc intermédiaire et adhérent aux caillots intérieur et extérieur, situé entre les bords de la plaie vasculaire, qu'il réunit, et auquel il ftltribua le principal rôle dans l'hémostase ; 'ce caillot n'était lutre que la lymphe plastique exsudée par les vaso-vasorum de rextrémité du vaisseau qu'il supposait enllammé (1). Tircbow fit justice de l'origine inflammatoire du thrombus, différencia anatomitiuement les véritables coagulations san-

« Dana une expérience qui consiste à pincer un 111 roètallique

• dan* un vnisse«u de moyeu ca1it>re, l'on obii(?nt l'obturation

• de ce vaisseau par radjonctioii d'un caillot fibrinenx au - niancbon hèraatoblastique (louvrant la corps étranger. Il est > probable que le caillot liëmatobl asti que exerce autuur de lui

• d&iiB une (âne variable avec ton importance, une action cosgulatrice. Quaud la circulation est rapide et l'action

■ eoagulalrice faible, le sang circulant autour du caillot reste

» liquide ; mais il arrive uii moment où la circulation est

K* sufltsamment ralentie et l'action cosg^ulatrice du caillot

Msez puÎBRBiile pour que le sang ae prenne en masse. Tel

ctil sans doute le mécanisme do l'oblitération des vaisseaux

dans la pbtèbite et l'arlérite, et tel est le mécanisme de la

• formation des caillots dans les poches anèvrysmales.» (Hayem). (H Hunt«r altribuait \n coagulation du sang ù cette lymphe

relie et diverséo A l'IutËrieur des veines eniiammées.

guines des formations cadavériques analogues, mais il leur décrivit des modifications de structure variables avec l'âge, pour expliquer les aspects différents qu'elles présentent. Il faut arriver aux ingénieuses expériences de Zahn (1875), répétées depuis par Pitres et d'autres observateurs, pour avoir des notions précises sur le mécanisme du développement des coagulations intravasculaires.

On distingue aujourd'hui deux variétés de thrombus différant l'un et l'autre tant par leur aspect que par leur mode de développement ; le thrombus rouge et le thrombus blanc.

1** Thrombus rouge. — Lorsque la circulation est totalement arrêtée, comme, par exemple, dans un segment de vaisseau compris entre deux ligatures, le sang se coagule lentement, et la masse cruorique se compose à peu près des mêmes éléments que le sang ordinaire (réticulum fibrineux, globules blancs et rouges). Si le cours du sang persiste d'un côté du segment vasculaire, à la suite d'une ligature simple, par exemple, une partie des globules rouges est entraînée par le courant sanguin, tandis que les globules blancs se précipitent du côté opposé, pour former, en couches stratifiées, séparées par une lamelle hyaline, un coagulum rouge, assez homogène, et dont la décoloration ultérieure sera peu marquée.

2® Throivhus blanc. — Il se forme lentement, au niveau d'un point modifié de la paroi vasculaire, mais sans que la circulation sanguine soit interrompue.

Zahn et Pitres (1), en étudiant au microscope toutes les phases de développement du thrombus, avec persistance du cours du sang, ont établi que celui-ci est toujours

(1) Pitres, Archivât de Physiologie normale et Pathologiqtte, 1876.

DE LA THROMBOSE

consUlué, au ilébut, par l'accolement de nomljreux leucocytes à la paroi du vaisseau. Plus lard, s'ajoule une substance finement granuleuse, amorphe, que Zatin regarde comme de la fibrine, tandis que Pitres en fait dos globules blancs dégénérés. La coagulation intra ou extravasculaire du sang, résulterait de l'action directe des globules blancs, dont la dégénérescence nécrosique mettrait en liberté le ferment Qbrinogène, tandis que pour Hayem et Biizorrero, cette coagulalion serait produite par l'action immédiate des hématoblasles, ou bien des plaquettes de sang, précipités au niveau du point d'attache du caillot. Ce dernier auteur envisage les globules blancs du Ihrombus comme une modification des plaquettes du sang.

A l'œil nu, le thrombus blanc est une masse homogène, blanchâtre ou gris-rougeâtre (thrombus mixte), suivant la quantité des globules rouges. Au microscope, on constate des couches stratifiées, séparées par des lamelles hyalines fortement réfringentes. Les couches stratifiées sont constituées par une substance fondamentale granuleuse, au milieu de laquelle sont ratatinés des globules blancs et rouges. Les noyaux des globules blancs ont disparu (Weîgert).

Eo résumé, des caractères spéciaux distinguent les différents caillots.

Le caillot cadavérique, de consistance gélati ni forme, de coloration rouge-brun, non adhérent à la paroi vasculaire atraissée, se compose d'une couche cmoriquc et d'une couche fibrioeuse ; on le trouve dans le cœur droit ou dans les groBses veines (veines caves, iliaques, azygos, etc.).

Le véritable thrombus est dense, disposé en couches

ratifiées, adhérent à la paroi.

82 PATHOLOGIE CHIRUROICALE OENBRALB

Le Ihrombus rouge est une coagulation du sang, dont la drculation est complètement arrêtée, tandis que les conditions indispensables de la formation du thrombus blanc sont une circulation ralentie, mais persistante, et surtout une altération de la paroi vasculaire interne.

B, Disposition. — En\isagé au point de vue de sa disposition, le thrombus est tantôt disposé sous forme de plaque i peine proéminente sur la paroi interne du \'aiEseau (pariétal); tantôt plus volumineux, il en rétrécit d'une façon plus ou moins considérable la lumière (rétrécissant); d'autres

fois enfin, il l'oblitère complètement (obturant). Le plus souvent, dans ce dernier cas, le thrombus se développe longitudinalement dans le sens du courant sanguin, jusqu'à la première collatérale volumineuse, se terminant en cône, en gouttière, ou sous forme d'un renflement ovoïde (Fig. 21).

DE LA THROMBOSK

[ Cette Gilrémité, constamment balayée pai' le sang, pourra : détacher pour former une embolie, à moins qu'elle I n'ait contracté d^s adhérences présenatrices (Troisier). Les I Ihrombus veineux portent les empreintes des valvules I {Lancereaui) (Fig. 22). Enfin, des caillots isolés peuvent se I réunir en un thrombus unique très étcmlu, comme cela voit dans les thromboses marastiques.

:. Transformations. — L'évolution d'une coagulation I nnguine, qu'elle soit blanche ou rouge, artérielle ou veineuse, F comporte trois modifications différentes : 1° La résorption *■ par émiettement ; 2f La résorption par substitution d'éléments eellulo-vasculaires de nouvelle formation ; 3' Son ramollissement simple ou putride.

les éléments rentrent en totalité ou en partie dans le torrent circulatoire. Lorsque cette désagrégation graduelle est complète, fait assez rare, le vaisseau peut recouvrer sa perméabilité normale; une résorption et une canalisation partielles sont de beaucoup plus fréquentes.

2^ Résorption du thromhus, par substitution d'éléments cellulO'Vasculaires de nouvelle formation, — Des recherches récentes (Langhans, Schûlz, P. Meyer), ont établi que certains thrombus, et en particulier les caillots anévrysmaux (caillots actifs de Broca), présentent une transformation spéciale caractérisée par la formation, au milieu de leur masse devenue homogène, de fentes, de canalicules anastomosés, et par la présence de noyaux et de globules rouges intacts; mais ce n'est là qu'un semblant d'organisation. Il est démontré depuis longtemps déjà que, contrairement à Topinion des anciens (Laennec, Ândral, Bouillaud, etc.), le caillot ne s'organise jamais, et que son rôle essentiellement transitoire et passif, se borne à ajouter quelques éléments pigmentaires ou granuleux au tissu embryonnaire qui l'envahit peu à peu et le remplace (Stilling) (1) et Zwicky (2).

Voyons quelle est l'origine de ce tissu de nouvelle formation (3). L'irritation produite sur la paroi vasculaire par la présence d'un thrombus, aboutit à une prolifération vasculo- conjonctive, au dépens des tuniques du vaisseau et des tissus ambiants (Thiersch et Waldeyer, Comil et Ran-

(1) stilling, Die bilding und métamorphose des Butpfropfes, etc., 1834.

(2) Zwicky, Die métamorphose des Thrombus, 1845.

(3) Virchow, Billrotb, etc., admettaient la transformation des globules blancs du thrombus en cellules de tissu conjonctif.

DE LA THEOMBOSE

ner, Vulpian, Baumgarten, etc.). Dès le début, la prolifération de l'endothéliuRi enflammé donne naissance à de nombreuses cellules arrondieB, fusiformes et aplaties, et ces dernières, d'après Comil et Uanvier, constitueront tes néocapillaires anastomosés avec les vaisseaux du voisinage. Plus tard, le processus inflammatoire envahissant les tuniques moyenne et externe, on observe, à leur niveau, le même boui^eonnement celtulo-vasculaire qui communique avec celui de la tunique interne, pénètre peu à peu le Dirombus, BOUS forme d'iiots embryonnaires ramifiés et se substitue entièrement à lui. D'ingénieuses expériences ont permis à Sennieben(li et à Cohnheim d'avancer que, dans certains cas de mortification des tuniques vase u la ires, les tissus ambiants, par émigration des globules blancs, prennent une part exclusive à l'organisation de ce tissu embryonnaire. Dans lous les cas, celui-ci contracte des adhérences intimes avec les parois du vaisseau ; si ces adhérences sont totales, les parois entraînées suivent la rétraction que subît le tissu de nouvelle Tormalion, par suite de son passage de l'état embryonnaire à l'état de tissu conjonclif adulte ; il en résulte une oblitération complète du vaisseau transformé en cordon fibreux. Parfois, celles-ci se sont établies partiellement et irrégulièrement ; dans ce cas, il se forme une canalisation latérale avec des points rétrécis et dilatés fdégénération en sinus de Rokitansky) : la circulation persiste, mais notablement ralentie. Le rétablissement du courant sanguin est, au contraire, &cilité, lorsque, par un travail de résorption de leurs parois embryonnaires, les capillaires de nouvelle formation se réu- I Dissent pour former des canaux plus volumineux. Ce pro- (1) Sonflleben, VirchoioM Arekiv., ITi'J.

86 PATHOLOGIE CHIRUROICALB OÊNÉRALE

cessas s*observe priacipalement dans les thromboses veineuses, et le tissu qui remplace le thrombus ressemble vaguement à un angiome caverneux.

Signalons enGn les dépôts calcaires qui incrustent les parties périphériques des caillots, dans quelques thromboses artérielles et veineuses (varices).

3^ Ramollissement, — Un mode d'évolution beaucoup plus fréquent du thrombus consiste dans une série de modifîcations régressives, de nature simple ou infectieuse, de ses éléments anatomiques; c'est le ramollissement simple ou putride.

A. Ramollissement simple, — La dissociation du caillot commence toujours par la partie centrale, laquelle se transforme en une matière plus ou moins épaisse, d'une coloration variant du jaune au brun, de consistance crémeuse, considérée pendant longtemps comme du pus véritable, en raison de son aspect puriforme (1) Le microscope a démontré qu'il s'agissait d'un mélange de globules blancs et rouges normaux et altérés, ds granulations protéiques, de gouttelettes de graisse, etc. Si cette fonte gagne graduellement les couches périphériques, la coagulation peut se désagréger, se résorber et donner passage au courant sanguin; mais, par contre, il peut aussi en résulter des hémorrhagies secondaires, dites tardives, ou des embolies avec les conséquences plus ou moins graves que nous étudierons bientôt.

B. RamoUissement putride, — Lorsque le thrombus siège dans le voisinage d'un foyer putride, ou bien lorsque Tétat

(1) Billrotii admet la transformation du thrombus en véritable pus par scission des globules blancs (Voir Pathologie générale, 1880, page 327.

DK LA THBOMBOSK 87

général est mauvais, la bouillie puriforme située au centre du caillot pi-ésente l'aspect du pus saaieux, possède des propriétés septiques, dues à la présence de micro-orgamsmes variables, suivant leur origine, et détermine des accidents infectieux (thrombose inreclieuse ) , localement (phlébite supputée putride) , ou à distance (emiwlies septiquesj.