III. Etiologie et Patliogëni

Le mouvemeQl nutritif normal, ou, si l'on nime mieux, la vitalité normale des difTérents tissus qui composent notre organisme, est subordonnée : 1° à t 'intenté des éléments analomîques ; 3* à la circulation régulière ; 3° à la composition normale du sang; 4° à rintégrilé du systèine neneux. Sunient-il une modification de l'une ou de plusieurs de ces conditions physiologiques? la nutrition s'altère ou s'arrête, la mort locale est imminente ou confirmée. Les dilTérentes causes que nous allons passer en revue, portant plus directement atteinte à l'une au moins de ces conditions physiologiques, on peut grouper les gangrènes en quatre catégories principales ; mais, le plus suuveat, l'éliolc^e de la gangrène est complexe , c'est-àdire que plusieurs facteurs inteniennent dans la réalisation du processus. Reste un certain nombre de faits cliniques dont la pathogénie est encore douteuse, et qu'on a récemment rattachés à des altérations inflammatoires ou dégénérât] ves des nerfs périphériques (1).

^ I. Gangrène par lésions des éléments anatomiques.

m Ce premier groupe comprend les gangrènes directes ou Iraumatiques (Larrey), dues, le plus souvent, à des causes «xlérieures, d'ordre mécanique , physique, chimique, etc. ; ou bien, les cellules seules, désorganisées, perdent leurs propriétés biologiques; ou bien, comme dans les tissus

(1) Contribution à l'élude des gangrènes r d'origine nérrittqut, par MM. Pitrea et ' Pk^wiûtagU, Janvier 1885).

vasculaires, les capillaires eux-mêmes sont en même temps détruits, et n'apportent plus les éléments nécessaires aux échanges nutritifs. Cette action destructive peut, dans certains cas, s*expliquer par des réactions ou combinaisons chimiques, telles que, par exemple, Tabsorption d'eau et la coagulation du sang et des liquides albuminoîdes intertitiels par l'acide sulfurique; ou bien la combinaison de la potasse avec les substances grasses et les acides organiques, pour former des savons, etc. D'autres fois, la gangrène est la conséquence directe d'une inflammation intense des éléments anatomiques ou de thromboses capillaires. Quant à l'action nécrosique spéciale et immédiate de certains agents, tels que les venins, les virus, les corps ou les liquides en putréfaction, les organismes inférieurs, elle est encore ignorée comme mécanisme intime , bien qu'on ait invoqué, dans ce cas, l'obstruction des petits vaisseaux, ou bien encore la destruction, par une substance chimique, des capillaires, des cellules, du sang, des cartilages, du tissu conjonctif, etc. (1).

Les traumatismes variés, d'une violence considérable, et en particulier les contusions, attritions, broiements, écrasements, les plaies contuses et par armes à feu, compliquées ou non du shock local (causes mécaniques); l'action intense ou prolongée du froid, de la chaleur et de

(1) M. Tricomi (de Naples), à la 3« réunion de la Société italienne de Chirurgie (Avril 1886), a donné le résultat des recherches et des expériences qu'il a faites, relativement au bacille de la gangrène sénile. D'après cet auteur, ce bacille, court et renflé à l'une de ses extrémités, existe dans le sang, au niveau de la ligne de séparation des parties sphacélées et saines.

DE LA GANGRENE

l'électricité (causes physiques), les caustiques violents, acides sulfurique, chlorhydrique, azotique, la potasse, le chlorure de zinc, etc. (causes chimiques), constituent les conditions étiologiques les plus habituelles de cette variété de gangrène. Hallopeau {i) désigne sous le nom d'aseptique, rescharificatioD causée par les agents physiques et chimiques, parce que la lésion, toujours locale, ne s'accompagne pas de décomposition putride; de même, M. Lancereaux appelle nécroses, les mortifications localisées, par diminution ou suppression des liquides nutrilife, sans décomposition putride. (Traité d'Anatomie pathologique, t. I", p. 507).

Rapprochons de ce groupe, les mortili cations cousëcutives au contact anormal des tissus avec des liquides ou des substances organiques en voie d'altération ou de décompusitioD putride ; telle est la gangrène du tissu cellulaire par inCItralion d'urine ou de matières fécales, et celle du tissu broncho- pulmonaire, à la suite de la pénétration accidentelle et du séjour de parcelles alimentaires dans les Toies aériennes.

La vie cellulaire est également détruite par l'aclion immédiate, locale et directe, non encore bien élucidée, d'agents délétères, tels que la bactérie de la pustule maligne, le micro-parasite de la morve, le venin de certains serpents, etc.; mais le plus souvent, les agents sepUques possèdent une action générale sur l'économie, à la suite de leur absorption et de leur passage dans la circulation.

Enfin, la conttriction et la compression déterminent la gangrène par un double mécanisme : 1" en portant direc-

<1) llallopeau, Traité éléiimiilaire de Pathologit générale, a.K«

136 PATHOLOOIE CHIRURGICALE oéNERALB

tement atteinte à la nutrition des éléments anatomiques ; 20 en apportant un obstacle à l'arrivée et au départ du sang.

Appliquée parfois par le chirurgien, dans un but thérapeutique, comme moyen d'exérèse, la constriction entraîne la stase capillaire, l'œdème et la gangrène ; c'est dans ces conditions, que nous observons la mortification de Tanse intestinale, étranglée par un anneau inextensible, celle du gland, celle des hémorrhoîdes, et du rectum (prolapsus), étranglés par le prépuce enflammé, ou par les fibres du sphincter anal.

La gangrène par compression est réalisée, toutes les fois que les tissus se trouvent pressés contre un plan résistant, fortement ou faiblement, mais dans ce dernier cas, d'une manière continue (décubitus). Le processus sera d'autant plus rapide que l'état général sera en souffrance (lésions des systèmes nerveux et circulatoire, vieillesse), et que la région, ou sera plus riche en vaisseaux, ou sera constituée de telle sorte (faible épaisseur des parties molles), que la compression s^exercera avec la plus grande facilité (avant-bras, sacrum, grand trochanter, tète du péroné, talon, etc.) Citons, en première ligne, les bandages et appareils trop serrés (fractures du péroné, du radius, etc., Gurlt, Nepveu).

La gangrène de la région sacrée, consécutive à un séjour prolongé au lit (décubitus dorsal), débute fréquemment par la macération de l'épiderme et du derme due au contact de l'urine ou des matières fécales. Elle est d'ailleurs bvorisée, dans son développement, par l'altération du sang qui accompagne ou suit les affections typhoïdes, septicémiques,

DE LA OANOnÈNE

ou de lon^e durée, ou par l'alTaiblisseinent de l'action Iropliique qu'exercent normalement sur les tissus les dllTérents centres nerveux (maladies de la moelle épiniëre).

I!. Gangrène par troubles de la circulalion.

La circulation sanguine joue un rôle capital dans les échanges nutrilirs, el l'on comprend, sans peine, la mortification des tissus auxquels le sang ne peut plus èlre distribué. Or, les causes qui entraînent l'arrêt ou l'insufliaance de la circulation, peuvent siéger au niveau des différents segments du système circulatoire, cœur, artères, veines et capillaires. Nous connaissons déjà le rôle pathogénique de quelques-unes, par l'étude que nous venons de faire, dans te chapitre précédent, de la thrombose et de l'embolie.

Les diverses affections du cœur, qui se traduisent par une impulsion moins énergique du moteur central, ne constituent guère qu'une cause prédisposante à la j^angrène, en facilitant la stase el la thrombose; toutefois, cette cause acquiert une importance considérable, lorsque certaines maladies (lésions valvulaires) sont le point de départ d'embolies, ou lorsque, simultanément, existent des altéralions des vaisseaux, du sang, des tissus.

Une des causes les plus fréquentes de la gangrène est, sans contredit, l'oblitération artérielle, avec absence ou insuflisance de circulation collatérale. Nous avons vu précédemment la thrombose ou mieux encore l'embolie de l'artère principale d'un membre, par exemple, amener ce résultat. La gangrène véritablement spontanée, c'est-à-dire celle qui survient brusquement dans un membre sain jusque-U, est due le plus communément à l'embolie,

PATHOLOGIE CIIIRITROICALB OENEBALB

tandis que la gaitf^ne sentie, et ceDe que l'on ubsene dans la fièvre typhoïde, dans la syphilis (gangrène des extrémités), dans le diabète, la cachexie cancéreuse, etc., sont consécutives à ta thrombose artérielle, par eDdartérite chronique, par artérlle aiguë, par artério -sclérose, par athërome ou par ossîQcation des parois vasculaîres, et enfin par altération du sang. (Fig. 26.)

Tout aussi nette est la pathogénie des mortillcations que l'on a signalées, à ta suite de la ligature ou de la compression par une tumeur, d'un gros tronc artériel, avec insuOîsance de circulation collatérale, que celte insuffisance soit le fait d'une disposition anatomique des vaisseaux de la région, ou bien d'un affaiblissement cooûdérable de l'activité cardiaque.

La gangrène d'un lambeau, par étroitesse excessive du pédicule, est un exemple du processus occasionné par un apport insufligant du liquide sanguin ; d'autres fois enfin le courant sanguin est affaibli par un anévrysme, ou est

DE LA OANGRËSE

Fiurété par le caillot hémostatique qui se forme npTbs une I ^aie artérielle.

Infiniment plus rare est la gangrené par oblitération I veineuse, grâce à la richesse des voies anaslomoliques, au I niveau des membres prioci paiement ; elle nécessite, comme I nous l'avons déjà dit, l'obstruction complète des troncs et Ides collatérales (^Cniveilhier), et les mêmes lésions des ftwtèreB et des capillaires correspondants. Cet ensemble de

londilions se rencontre, dans la ligature en masse, dans I Fapplicalion d'un bandage trop serré, et en général, toutes ■ les fois que l'on exerce une compression circulaire et ï violente ou constriclion, sur une partie du corps. Quant [ i l'imperméabilité veineuse prise isolément, elle a, comme L conséquence directe, là stase sanguine et l'œdème des tissus, ! irrigués par un sar.g non renouvelé et impropre à la nutrition, Ainsi que le fait observer le professeur Jaccoud, dans I son savant traité de Pathologie médicale, tome 1°^, p. 44, I « la thrombose généralisée des capillaires d'une région a K* des eiïels plus certains et plus rapides que l'obstruction I » de l'artère principale, vu l'impossibilité d'une circulation I > collatérale. > C'est à la thrombose des capillaires, ou à I Tarrét de la circulation, par compression, que l'on peut, len partie, rapporter le processus gangreneux observé dans inflammations aiguës (phlegmons profonds, anthrax,

dtlegmons diffus, etc.), ou chroniques (foyers gangreneux i scléroses), que l'agent de compression soit un exsudât

D>rineux ou une prolifération conjonctive; c'est aussi par

I mécanisme de l'anémie locale ou de l'arrêt de la cirftculation capillaire, que nous pouvons expliquer la nécrose |.WDsécutive au décollement du périoste, etc.

La thrombose et la stase capillaires nous amènent à dire quelques mots de la gangrène dite inflammatoire. Ne faut-il voir entre le processus phlegmasique et le processus gangreneux, qu'une question d'intensité de cause, que cette cause soit un irritant mécanique, physique, chimique ou parasitaire? c Le meilleur exemple à citer, dit Spillmann )» dans son article c gangrène », du dictionnaire ency- » clopédique, est celui de l'application d'un caustique ; là i> où ce dernier agit avec le plus d'énergie, les tissus » meurent ; au pourtour de l'eschare, ils s'enflamment. . . » L'altération des parois vasculaires qui constitue la base 1^ du processus inflammatoire, représente le degré le plus » léger de la lésion qui se terminera par la gangrène, -» dès qu'elle aura atteint son maximum d'intensité...; "» qu'une inflammation, même légère, se complique à un :» moment donné, d'un trouble de circulation quelconque, :» elle flnira par la mortification :». Ou bien, au contraire, l'inflammation n'est-elle qu'une cause prédisposante, créant un terrain favorable à l'évolution d'un agent spécial nécessaire à la production de la gangrène? Les partisans de cette opinion font remarquer, que le processus gangreneux complique surtout les phlegmasies septiques (anthrax, érysipèle, phlemon diffus), celles qui siègent sur la peau, ou dans les parties en rapport avec l'air extérieur (appareils digestif et respiratoire), et qu'il est caractérisé par la présence constante de micro-organismes (Lancereaux); ces derniers ne faisant défaut que dans un milieu impropre à leur évolution. (Eschares d'origine physique et chimique, Hallopeau).

Quelle que soit la théorie appelée à prédominer, quelle

|ne soit aussi la nature intime du processus indammatoîre, un fait indéniable dans l'inflammalion , c'est la stase sanguine, pouvant aller jusqu'à l'arrêt cemplel de la circulation, et ne permettant plus, dès lors, te renouvellement du sang artériel nécessaire à la nutrition des tissus. Si celle-ci est déjà compromise par un mauvais état général (cachexies, diatlièses, etc.), la mortlUcation est certaine et rapide. Cetle notion nous explique le mode d'extension ou de propagation de la ^ngrène. Les parties morlifiées, véritables corps étrangers pour les tissus voisins, provoquent, autour d'elles, une inflammation dite éliminalrice, destinée à les séparer. Il en résulte l'engorgement des capillaires et la stase sanguine, laquelle déterminera à nouveau une zone de morliQcalion, si les éléments anato- IDiques y sont prédisposés par de mauvaises conditions lutritives. C'est ainsi, qu'à la période ultime des affections Eeurdiaques, une simple moucheture de la jambe et du rotum, distendus par l'œdème, pourra être le point de ■départ d'une gangrène envahissante de la région.

Signalons, pour terminer, les gangrènes occasionnées

les embolies capillaires (septiques ou non septiques),

, celle que Tripier, en 1874 (1), a attribuée à une

: de thrombose capillaire par accumulation de glo-

«iles blancs (leucocytose).

II!. Gangrène par alléralions du sang.

Certaines anomalies dans la composition du sang, la

■ drculalion restanl normale, rendent ce liquide impropre à

(1) Tripier, Sur une nouvelle came de gangrène tponlan^i:. avfC obtUératian deë arlériole» capiltatrea (Comptea-rendue de VActuUmie (U) Sciences, 19 Janvier 1BT4).

142 PA.THOLOOIB CHIRUROtCALB aBNERALB

la nutrition des tissus ; la vitalité de ces demîera diminue, de sorte qu'il suffît du moindra traumatisme ou de la plus légère phl^masie locale, pour en amener la pngrène. Pour quelques auteurs, la pathogénie des mortifications attribuées aut altérations du sang serait plus complexe; i) ; aurait, au début, des coagulations sanguines consécutives à des lésions vasculaires. Il nous semble lïtionnel d'admettre ce double mécanisme, dans la plupart des cas, puisque les échanges nutritifs sont aussi bien modifiés au niveau des parois des vaisseaux qu'au niveau des tissas.

Quoiqu'il en soit, les altérations du liquide sanguin variées et nombreuses, constituent une prédisposition puîssanle à la gangrène ; nous signalerons les principales.

A. Altérations par substances sepliques. Il s'agit d'une véritable intoxication du sang, et d'une désorganisation des

éléments anatomiques par une action spécifique (chimique ou ferment! fère), qui n'est pas encore bien élucidée. Nous rangerons dans cette calorie, qui prend une place des plus considérables en chirui^ie, les gangrènes survenant à la suite de la pénétration dans l'organisme : lo des

DE LA QANQRËNE

nins de quelques serpents; 2» des virus ciiarbonneux ■et morveux (bactéridies) Fig, 27 ; 3" de matières cadavé- [ues laepsine, plomaïnes), (piqûres des anatomistes, et i équarrisseurs) ; 4° de germes ou ferments, dont quel- >s-uns sont Lien déterminés, (vibrion septique de Pasteur), ■epticénùe à forme gangreneuse) (Terrillon), (infection puerpérale, etc.) (1). C'est à des éléments infectieux toxiques, (poisons), phosphore (nécrose des maxillaires), mercure ■ (gangrène buccale), miasmes et conlages, analogues, comme kaffets, aux agents septiques, que l'on tend à attribuer pW^ourd'hui l'altération du sang, et la plus grande part des phénomènes gangreneux qui surviennent dans le typhus, l'érj'sipèle, la lièvre typhoïde, la malaria, les lièvres éruptives, etc. ; sans parler de l'induence pathogénique des coagulations sanguines (thromboses marasliques), des altérations vasculaires (artérite), et des inflammations que ïvoquent directement certaines de ces maladies. B. Alliralions par xubstances végétales. — La gangrène dce membres inférieurs ou ergotisme gangreneux, pRlcbée, par les uns, ^ une intoxication directe du , H attribuée, par les autres, à une contraction spasmodique des libres musculaires lisses des artérioles (Uolmea) (2) ; d'où resserrement de ces vaisseaux, et ! des tissus, par défaut d'irrigation sanguine. Les i de la civilisation ont fait presque disparaître rurd'hui, par l'usage, pour ainsi dire exclusif, du pain

e d'Agrégation,

1 (S> Kolmea, Bittde tjrpériincnlaU sur lu mode d'acl> È wigto. Thise de Paris. Wi.

FATHOLOOIE CHIRURGICALE GENERALE

de fromeat, cette affection jadis éiûdémique dans certaines contrées, connue sous le nom de < nul des ardents ■, et due à l'absorption, dans l'alimentation, de l'ergot de seigle mélangé à la farine. A l'exemple de tous les classiques, nous rapprocherons de cette variété, la gangrène que Peddie aurait observée dans une famille nourrie, pendant un temps prolongé et exclusivement, de pommes de terre malsaines. (Fig. 28).

c. AUéralions chimiques dv sang. — Marchai de OUi {Académie de Médecine, 1853, et Recherches sur les accidents diabétiques, Paris, 1861), a bien établi les rapports qui existent entre une variété nettement défmie de gangrène, et ta présence du sucre en excès dans le sang (diabète); d'où le nom de gangrène diabétique, laquelle, disons-le de suite, survient rarement sans cause occasionnelle; c'est lant&t un traumatisme accidentel ou chirurgical (plaie d'opération) ; tantdt une inflammation à peine marquée;

DE LA OANGEENE

tuitât une érosion Insignifiante ; tantôt une pression exagérée ou continue (chaussure trop étroite , décubitus prolongé). Plusieurs théories, avec preuves à l'appui, mais non exemptes d'objections, partagent les auteurs, relativement à la pathogénie des accidents gangreneux d'origine diabétique. D'après les uns (Musset, Potain, Benni), des lésions vasculaires (arlérite), accompagnées ou non de coagulations sanguines, seraient le point de départ des lésions. Malheureusement l'analomic pathologique, à l'exception de quelques faits, se trouve en désaccord complet avec cette hypothèse. Dans une autre théorie (Weber), la gangrène serait la conséquence directe d'une déperdition d'eau considérable, et de l'altération de nutrition des éléments anatomiques imbibés de sucre; ainsi amoindris dans leur vilahté, les tissus exposés au traumatisme extérieur se mortiûent. On objecte à cette théorie que les phénomènes gangreneux ont été observés chez des diabétiques qui n'avaient plus de sucre dans les urines ; mais il n'en est pas moins vrai que celte imprégnation de sucre modifie considérablement la constitution des éléments analomiques (cataractes diabétiques), et les prédispose à la destruction. Enfin, d'après une troisième théorie, la gangrène diabétique serait de nature trophique, étant admis (Fëlizet) que le diabète est une afTeclion nerveuse. Cette dernière opinion de la nature nerveuse du diabète, a pour elle la glycosurie expérimentale d'origine neneuse , les accidents nerveux observés dans le cours du diabète (1), les altérations des nerfis périphériques (Muller, Duncan, etc.), les cas de maux

n) DrayTus-BrlRSBc, PaUutgénie dei accidenu nerveux du dia- , ThAse d'Agrégation, Puris, 1883.

perforants chez les diabétiques (Observations de Pue), Clément, Vemeuil, Marchai de Calvi, Dreyfus, Jeannel (i), Kirmisson (2).

D. Altérations cachectiques. — Les symptômes gangreneux que Ion a signalés à la suite de maladies chroniques, telles que cancer, phthisie, syphilis, alcoolisme, albuminerie, etc., s'expliquent facilement, autant par le trouble prolongé de la nutrition et l'altération de composition du liquide sanguin, qui en est la conséquence, que par les lésions vasculaires, les thromboses et les embolies.