IV. Gangrène par troubles de Vinnervatioti

D'importants travaux ont mis hors de doute l'influence qu'exerce, à l'état normal, le système nerveux sur la nutrition des éléments anatomiques ; reste encore à résoudre la question du mécanisme de cette action, ainsi que de l'origine ou du mode de production des troubles intimes de nutrition consécutifs aux altérations du système nerveux central et périphérique. Nous ne pouvons insister ici sur cette question de physiologie, à laquelle se rattache Tétude des nerfs trophiques et de la trophonévrose, et dont nous avons dit quelques mots dans une autre publication (3), mais il résulte de nombreuses expériences, de l'observation clinique et anatomo-pathologique^ que les lésions du système nerveux modifient à ce point la vitalité des tissus, qu'il suffit de la cause la plus minime pour

(1) Jeannel, Dickbète et mal perforant [Revue de Chirurgie, Janvier 1886).

(2) Kirmisson, Du mal perforant chez les diabétiques {ArcfUves de Médecine, Janvier 1885).

(3) S. Haudry, Contnbution à Vétttde de la kératite neuro-para" ly tique (Archives d'Ophtalmologie, 1886).

DE LA OANaKÈNK

déterminer la gangrène. Dans un certain nombre de fails, c'est m^me i l'influence nerveuse seule, en dehors de toute espèce de traumatisme ou de cause extérieure, qu'il faut rapporter le processus destructif. Citons parmi les nombreuses recherches qui depuis longtemps déjà éclairent le sujet, celles de Bro^^-n-Séquard, SchifT, Claude Bernard, Vulpian, Charcot, Samuel, Bœrensprung, Weir- Mitchell, Hayem, Jaccoud, Pitres et Vaillard, etc.

Charcot (i) a étudié tout particulièrement les phénomènes gangreneux qui surviennent surtout chez les malades atteints de lésions irrilatives des centres nerveux (décubilus acutus); on les observe rapidement au niveau du sacrum et du grand trochanter, du côté paralysé, dans l'hémorrfaagie ou le ramollissement du cerveau. Dans les myélites aiguSs, à la suite des blessures de la moelle ëpinière, les escbares sont précoces (au bout de deux ou trois jours), disséminées (fesse, genou, talon, malléoles), et elles occupent aussi bien les régions comprimées, que celles qui ne le sont pas (Brodie). EnCn, les lésions du système nerveux périphérique peuvent donner naissance au niveau de tous les tissus (os, peau, etc.), à deS désordres nutritifs dits trophiques, à marche ulcéro-gangréneuse. Il faut faire lentrer dans cette catégorie de faits, les phénomènes nécrosiques du mal perforant (2), de certains ulcères idiopatliiques, de la paralysie de la 5"" paire, etc.

(1) Cliarcot, Maladie* du Êt/itème n PkyMûtIogie, 1868.

(I) Duplay et Morat, etL-., ont algualé. dans leurs oliserv dan plaques de ({angrénci plus ou moinii éloignées du siège l'ulcire, et qu'on peut rattacher A la même caus?, Vo>e: a de H. Uutruilie, Le mal parforant, Paris, 1878.

Paget a signalé des ulcérations du bord unguéal des doigts, dans un cas de compression du nerf radial par le cal d'une fracture du radius. Spillmann cite le cas d'un malade observé par lui dans le service de Michel, chez lequel l'application d'un appareil à extension continue, pour une fracture du fémur, avec section du nerf sciatique, détermina rapidement la gangrène de la partie postérieure de la jambe (1).

La gangrène symétrique des extrémités étudiée et décrite pour la première fois, d'une façon complète, par Maurice Raynaud, en 1862, (De la Gangrène symétriqtie des extrémités^ Thèse de Paris) , reconnaîtrait comme origine une excitation continue et intense des vaso-constricteurs, par action réflexe, d*où spasme des artérioles et arrêt de la circulation. Cette aflection identique, sous beaucoup de rapports, à la sclérodactylie, se rencontre particulièrement chez les jeunes femmes névropathes, quelquefois chez les enfants, dont la peau des extrémités est plus sensible, et chez lesquels les centres des réflexes vaso-moteurs ont une excitabilité exagérée (Yulpian). Tous les pohits de l'économie (peau, utérus, etc.) peuvent être le point de départ de l'action réflexe.

Nous avons dit au chapitre de l'historique, que MM. Pitres et Vaillard mettent en doute ce rôle des vaso-moteurs. € 11 est permis, disent-ils, de douter de sa réalité, et aujourd'hui que la sjonptomatologie des nerfs périphériques est mieux connue, on peut se demander si la plupart des cas de gangrène symétrique analogues à ceux qu'a

(1) Spillmann, loco ciiato, page 662.

DE LA OANOBÉNE

étudiés Maurice Rajnaud ne doivent pas être rapportés à des névrites périphériques primitives »

En terminant ce paragraphe important nous ferons remarquer que les dilTérents tissus ou organes opposent une résistance bien variable aux causes de mortiUcation ; cela tient évidemment à la distribution vasculaire et à la constitution hialolc^ique spéciales aui difTércntes parties de l'organisme; nous citerons, comme exemple, les conséquences de l'ischémie produite au niveau de l'intestin ou de la peau. La ligature des vaisseaux sera suivie rapidement de gangrène dans le premier cas ; les échanges nutrilifâ se rétabliront, même après plusieurs heures, dans le second.

: Physiologie patbologiques.

L'ancienne division de la gangr&ne en sèche et en humide ne permet pas d'embrasser toutes les formes d'une affecUon si variée dans ses causes, et qui atteint des tissus si différents de structure; aussi dislingue-l-on aujourd'hui, dans la plupart des ouvrages classiques, quatre modes anatomiques de ta gangrène.

I, Gangrène par cadavérisaiion (Cruveilhier) (1), variété exceptionnelle, consécutive à l'arrêt brusque (embolie) de la circulation artérielle, et se terminant presque toujours par les lésions de la gangrène sèche, la gangrène par cadavérisaiion présente l'aspect du cadavre frais,

(I) Le« OB. le* cartilages et les lisBus fibreux mortifiés servent une intégrité apparente <Pioot, Jacooud).

150 PATHOLOGIE CHIRUROICALE OENERALE

coloration et son algidité. On a vu plusieurs fois la vie revenir dans un membre ainsi mortifié; mais le fait est insolite.

Différents auteurs confondent avec cette variété la gangrène blanche signalée tout d'abord par Quesnay, et caractérisée par des eschares d'un blanc de lait (Nélaton, Billroth, Foumier, Jalaguier). (1).

II. Gangrène sèche ou par momification, — La déperdition d'eau^ consécutive à Tévaporation tégumentaire, et à la résorption par les veines et les lymphatiques restés perméables, des liquides d'un membre auquel l'artère oblitérée n'apporte plus de sang, entraîne le dessèchement et l'induration des tissus, l'aspect, en un mot, que présentent les momies; d'où le nom de gangrène par momification. Cet aspect varie quelque peu, suivant que la déperdition des liquides a été lente et incomplète, ou, au contraire, rapide et abondante. Dans le premier cas, les parties mortifiées sont presque telles que nous les avons décrites, dans la première variété; elles peuvent conserver, pendant longtemps, leur configuration première , et leur structure anatomique est à peine modifiée (grossesses extra-utérines, parasites enkystés). Les altérations sont plus marquées dans le second cas ; la peau passe de la teinte violacée du début au noir de l'ébène, etc., devient sèche, se desquamme et se raccornit; quant aux parties molles infiltrées d'une matière colorante granuleuse et de cristaux d'hématoîdine, d*un brun-rougeàtre , elles se ratatinent et prennent une dureté ligneuse; les cellules perdent leurs noyaux. L'odeur

(1) Jalaguier, De la lymphangite gangreneuse. Thèse de Paris,

DE LA OANOBÈNE

s'exhale la gangrèno sèclie est indnlment mains fétide que celle qui caractérise la gangrène humide. La conser- %-ation si remarquable des tissus, dans la gangrène sëdie, est due à ce que la graisse mise en liberté prend la place de l'eau qui s'évapore , et empêche l'accès de l'air (oxygène) et de l'humidité, r m. Gangrène par ramollissement simple ou nécrohioae. t— Le ramollissement cérébral, d'origine embolique, est le ' type classique de ce processus gan^éneux, dans lequel les tissus, soustraits à l'action de l'air extérieur et à la déperdition d'eau, se dissocient ou subissent la transformation graisseuse et se casëiPient, avant de se ramollir et de se liquéfier, sans odeur.

i\. Gangrène humide avec puh-éfactioii ou par ramoiiissenient putride. — C'est la forme la plus fréquente ; elle est caractérisée par la décomposition putride des parties mortifiées, exposées à l'air atmosphérique. Son aspect \arie suivant qu'elle atteint superficiellement ou profondément les parties. Observée particulièrement à la suite des lésions directes (gangrènes trauma tiques), et de roblitération des veines (afTections cardiaques, diabète, etc.), la gangrène humide débute, au niveau des membres, par des plaques ou des traînées veineuses d'un rouge livide (1) et par de l'cedème; sur la peau, devenue ensuite bleuâtre, ou d'un gris sale, l'épiderme se soulève en phlyclénes séro-sangui-

rAolenles ; puis les éléments analomiques se désagrègent ; particules ténues, et se mélangent aux liquides des

" fl) La colorulion des parties gangrenées difTèru suivant Ica tiasUB : grue, nu niveau de» muqueuBes ; fewUle-morlt, dans In gitti^rtne de l'intestin ; rovge-vitAaeée, au nivenu des musclea (NèUtoD) ; vtrt-^r4oi»ée, dans la gangrène pulmonaire, etc.

phlyctènes, pour former la sanie gangréneose, d'une fétidité repoussante et caractéristique. En même temps, se développent des produits transitoires, solides et gazeux, que nous allons bientôt étudier. Si la gangrène atteint d'emblée toute l'épaisseur d'une région, comme les tissus résistent différemment au travail nécrosique, ce derniar procède par ilôts successifs, qui se confondront plus tard, et l'on voit les tendons et les filaments aponévrotiques baigner dans un magma ichoreux et putride.

Modifications chimiques. '- Elles ont été étudiées par Yalentin, Demme, Yanlair, Raynaud et Réveil. On signale dans les foyers gangreneux, une augmentation considérable

Fig. t9.

Substances • t pruduits divers rencontrés dansi lt>s foyers gangreneux. — A. Cellule graisseuse dont le contenu est cristallisé — B, B. Cristaux de graisse. — C. Tyrostne.

— D. Leucino. — R G. Cristaux de {)bosphato ainmoaiaco-magnéeien. — F. Sardnee.

— U. Vibrions. — H. Granulations pigmentaires.

(TaAiTÉ u'Anatomie i>athulogiqi:k, de Lancereaux, t. I, p. 516)

de graisse, des gaz, des produits cristallisés, des substances pigmentaires et des organismes inférieurs, etc. (Fig. 29). La grande quantité de matières grasses, mentionnée depuis longtemps déjà par Vogel, provient du dédouble* ment des substances albuminoîdes qui forment le protoplasma des différentes cellules, et de la graisse propre des tissus, dont les éléments en contiennent normalement.

DE LA QAIÏORENB 153

Une crépitation fine perçue par le doigt, et quelquefois un bouillonnement entendu avec le sthétoscope (Terrilion, Tédenal), témoignent d'un développement abondant et rapide de gaz, dont quelques-uns très fétides, au milieu des parties en voie de mortiOcalion (gangrène foudroyante, emphysémateuse). Ce sont les acides butyrique, valérianiqae, sulfhydrique, des carbures d'hydrogène (1^, de l'ammoniaque, du sulfhydrate d'ammoniaque, etc.

Les principaux produits cristallisés sont les sulfates et les carbonates de chaui, différents composés ammoniacaux, l'adile stéaiique , la margarine et la cholestérine , dérivés des matières grasses, des cristaux de tyrosine et de leucine, etc.

Parmi les nombreux corpuscules pigmentaires, amorphes, qui résultent de l'altération du sang et de l'inriltration des éléments anatomiques par une matière colorante, citons les corputculea gangreneux de Valentin et de Demme, les pigments rouilles plus volumineux, et des granulations de sulfure de fer.

On trouve enfin, dans la sanïe gangreneuse, une quantité colossale d'organismes inférieurs, regardés par les uns comme lea agents essentiels, et par les autres comme le produit de la fermentation putride; ce sont plus particulièrement dea vibrions (2) ou des bactéries {baclerium

(1) I.a quantité de carbone diminue Oniis la gougrène humide, par «uile de la formalion d'acide carbonique; elle augmente, BU eoolraire, dans la Tonna sécbe, par suite de sa mise en liberté, Toxygàne se combinant avec l'bydrogâne ou t'azotc des lisau* (Raynaud),

(ï) Paiteur {Rtcherchet tur la putréfaction, Complea-rendut de t'A^adéniU de* Scmium, t. LVI, 18G3) admet que la putrËfaction ett produite uar les vibrions, mais il fait une exception pour la gangrène.

154 PATHOLOGIE CHIRURGIGALB OENERALB

termOy hacterium catenula, etc.) avec des spores de cryptogames (aspergillus, oïdium, etc.)

Modifications histologiques. — Elles sont surtout très marquées dans la gangrène humide qui décompose et dissocie tous les tissus.

Les cellules perdent leurs contours ; leur protaplasma se gonfle et devient granuleux; les noyaux disparaissent vite, quelquefois au bout de quelques heures (Cohnheim, Weigert). La décomposition des éléments du sang est au moins si ce n'est plus rapide ; les globules rouges cèdent leur matière colorante qui infiltre les tissus, et donne naissance aux cristaux d*hématoîdine , ainsi qu'aux corps pigmentés ; les globules blancs se ratatinent, et le protoplasma de ces deux éléments ûgurés, se segmente en détritus granulo-graisseux ; quant à la cellule adipeuse, elle se vide presque entièrement de son contenu huileux.

Sous rinfluence de l'absorption d'eau (Recklinghausen), la substance intercellulaire du tissu conjonctif se gonfle, dissocie les fibrilles; celles-ci perdent à leur tour leur consistance, et le travail de ramollissement, auquel prennent sans doute part les ferments et composés chimiques de nouvelle formation, aboutit à une masse mudlagineuse; les fibres élastiques^ le tissu fibreux, le sarcolemne, et la gaine de Schwann résistent beaucoup plus longtemps au processus nécrosique.

La fibre musculaire perd sa striation et son noyau, se segmente, et se dissocie en fines granulations^ tandis que les nerfs moins vite altérés, présentent, comme après leur section, la dégénérescence Wallérienne ou graisseuse, mais conservent longtemps intact le cylindre-axe ; ce qui explique

DE LA GANGRENE

rirradiBtion douloureuse dans les parties spha celées et insensibles.

Les os et les cartilages peuvent très longtemps conserver leur forme, mais leur coloration est légèrement modiûée ; les cartilages prennent une teinte rougefltre, et le sulfure de 1er donne aus os une coloration noire. Leurs éléments cellulaires se détruisent.