V. Symptomaloiogiâ

On dislingne trois phases successives dans révolution du processus gan^éneux : 1 " période de mortification ; 2" période d'élimination ; 3° période de cicatrisation.

1" Période de mortification. — Elle est précédée de phénomènes précurseurs dont quelques-uns, les changemeata de coloration, nous sont déjà connus, en partie du moins; ces phénomènes sont, du reste, des plus variables, suivant la variété de gangrène; le début est souvent insidieux, progi-essif ; parfois, au contraire, rapide ; tanlAt les tissus deviennent eccliymotiques ou érythémateux ; tantdt, ils oni une pileur cadavérique ; tanlAt, c'est une ampoule qui masque une plaque dermique, de couleur brunâtre, en vole de morltHcalion. Mais, quelle que soit la forme de la gangrène, celte phase initiale est marquée par des troubles de moitUté, de sensibilité, el de calorique. On observe fréquemment, au niveau des membres, de l'affaililissement des mouvements, une véritable parésie, laquelle est parfois intermittente (claudication inlermiltenle de Charcol), el peut être suivie de paralysie complète. Pitres

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et Charcot ont signalé en même temps des crampes ou contractures douloureuses.

Il a été question, dans le chapitre précédent, de la douleur vive et subite qui, avec le refroidissement de tout le membre inférieur, par exemple, révèlent la production d'une embolie de l'iliaque externe ou de la fémorale à son origine. Cette douleur intense et spontanée^ forme un contraste des plus frappants, avec Yinsensihilité tactile qui atteint rapidement la même région, et constitue ce que l'on appelle, en séméiologie, Vanesihésie douloureuse. D'autres fois, les sensations douloureuses prémonitoires sont des élancements, des brûlures, ou bien, vagues et presque nulles, elles consistent en démangeaisons, fourmillements, comme dans les gangrènes liées au décubitus; elles passent même le plus souvent inaperçues dans les gangrènes viscérales.

En même temps que les troubles de motilité et de sensibilité, on constate, au niveau des membres où l'exploration thermométrique est facile, un abaissement de température de 2 à 4 degrés, en moyenne. Il y aurait, au contraire, d*après Broca et Raynaud, hyperthermie de la zone voisine, en raison d'un afQux plus considérable du liquide sanguin.

Nous ne pouvons revenir ici sur les symptômes anatomiques qui caractérisent la formation des eschares, et que nous venons d*exposer à propos de l'anatomie. Quant aux troubles fonctionnels, ils se résument dans cette formule générale : Tabolition du rôle physiologique de la partie mortifiée ; sécrétions, sensibilité générale et spéciale, circulation, mouvements, etc. On voit cependant des malades

remuer des parties ephacétées, tes orteils ou ies doigts, par exemple ; cela s'explique par la résistance, à la nécrose, du tissu fibreux qui forme tes tendons, et par t'ialé^té des muscles qu'a respectés la gangrène.

2" Période d'élimination. — Dans les gangrènes par causes directes (agents mécaniques , physico-chimiques) , dans celles produites par une oblitération arténelle, lorsque les tissus étaient sains et l'état général satisfaisant, le processus destructeur a une tendance à se limiter (gangrène drcooscrite) ; tandis que, dans les gangrènes cachectiques, dans celles liées h une altération profonde de ta composition du sang, le même processus peut envahir successivement les différentes régions du corps (gangrène progressive) ; cependant, comme dans la première forme, il se fait, dans les parties progressivement gangrenées, un travail de séparation du mort avec le vif. Immédiatement en contact avec l'eschare, se montre au bout de quelques Jours, une zone d'abord rouge, puis tuméfiée, dont la teinte vb. en se fondant peu à peu avec la couleur normale des parties saines ; sa hauteur varie de quelques miltimètres (un simple liseré], à 4 ou 5 centimètres, selon l'intensité de rinfiammalion dite éliminalrice ; puis, périphériquement, un sillon se creuse qui gagne en profondeur, s'élargit par suite de la rétraction du derme, et se remplit de pus mélangé à la sanie gangreneuse. Le même travail d'exsudation et de suppuration s'établit ainsi tout autour de l'eschare, qui se trouve, pour ainsi dire, disséquée, et finit par se détacher et s'éliminer. Reste une plaie suppurante, parfois une simple cicatrice, lorsqu'il s'agit d'une mince plaque de tissus mortifiés par un caustique, et

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étiminés sans autre accident qu'une réaction inflammatoire des plus bénites.

Le détachement de la partie mortifiée a lieu, en moyenne, en une quinzaine de jours pour les parties molles, et beaucoup plus tardivement, en plusieurs mois, si la g^grène a envahi toute l'épaisseur d'un membre, ou bien encore s*il s'agit de l'élimination d'un séquestre enclavé. Bien souvent, du reste, le chirurgien sera appelé à intervenir pour favoriser la chute des eschares.

3° Période de cicatrisation. — Le travail inflammatoire qui préside par voie suppurative, à la séparation du mort et du vif, oblitère en même temps les vaisseaux de la région, provoque l'accolement des feuillets d'une séreuse, et prévient ainsi les hémorrhagies, la résorption des produits septiques et d*autres accidents graves que nous allons énumérer dans un instant. Puis, les circonstances restant toujours favorables, la membrane granuleuse qui tapisse Tulcération mise à nu par la chute de l'eschare, contribue à la réparation de la perte de substance, et le malade guérit avec des troubles fonctionnels variables, suivant le siège et Tétendue de la gangrène.

Deux autres modes, beaucoup plus rares, de guérison, observés dans les gangrènes viscérales (cerveau, reins, poumons, etc.) non putrides, consistent : i^ dans la résorption des parties mortifiées par les vaisseaux de nouvelle formation, lorsque le foyer de nécrobiose est très circonscrit; 2» dans Yenkystement complet des infarctus, par une membrane de tissu conjonctif, d'origine inflammatoire chronique. Par suite de cet isolement, le foyer de gangrène ne peut exercer qu'une action mécanique de voisinage sur les parties saines.

Mais les choses ne se passent pas toujours tl'une façon aussi heureuse, pendant les périodes d'élimination et de cicatrisalioD. La thrombose et les adhérences préservatrices peuvent faire défaut, soil que l'on détache prématurément les eschares, soil que le processus inflammatoire n'ait pas une évolution normale, par suite d'un état mauvais général ou local. Dans oe cas, des phlegmasies graves de voisinage peuvent éclater ( méninuile , pleurésie , péritonite, I arthrites, etc., ou bien le travail nécrosique ayant envahi It ulcéré les parois des vaisseaux et des cavités, la chute les escliares aura pour conséquence des hémorrhagies, les dénudations osseuses, vasculaires, viscérales, ou des Kribrations le plus souvent fatales.

I Enfm, la {lériode de cicatrisation peut être suivie de IleordreG fonctionnels très importants, dus à la rétraction, nu adhérences des parties, aux fistules, à l'oblitération ou au rétrécissement de certains orifices ou conduits naturels.

Symptômes généraux. — Une réaction insignifiante accompagne la suppuration éliminatriœ d'une eschare sèche, aseptique, superficielle et très peu étendue. Les gangrènes humides, au contraire, essentiellement infectieuses et progressives , sont le point de départ de phénomènes généraux graves de nature adynamique, dus à l'inlosication du sang par le poison putride contenu dans l'ichor gangréneus (Panum), et probablement formé par les bactéries de la putréfaction. Le malade présente de Tallération des traits, de l'accablement, de l'élévation de la température ; le pouls est fréquent, petit, la respiration s'accélère ; il y a des sueurs profuses, des vomissements,

une diarrhée fétide, etc. ; cet état de coUapsus conduit rapidement à la mort.

En dehors de cet empoisonnement putride, Tinflammation éliminatrice et la suppuration, lorsque la gangrène est très étendue, sont le point de départ des symptômes qui caractérisent la fièvre hectique ; et c'est ainsi que le malade après avoir échappé à la mort par septicémie putride, peut encore succomber par la violence de la réaction inflammatoire, ou par l'impuissance de son organisme, à faire les frais de la réparation.