VIII. Traitement

Nous distinguerons, pour la gangrène, un traitement A. prophylactique; b. local; c. général.

A. Traitement prophylactique. — Basé sur la connaissance des causes que nous venons d'étudier, il consiste dans l'ensemble des moyens propres à en empêcher l'influence, d'une façon plus ou moins complète. C'est ainsi que le chirurgien, impuissant contre la* violence désorganisatrice de certains agents mécaniques ou physico-chimiques, combattra souvent avec succès, au moyen de la méthode antiseptique, de fomentations, de frictions exci-

DE LA GANGRENE

tantes, au moyen égalemeDt de la position, l'imminence de la gangrène, dans les lésions consécutives à de grands traumalisraes, à l'action du froid, ou à un obstacle à la circulation.

Une surveillance attentive et certaines précautions sont de toute rigueur, lorsque nous devons appliquer un bandage, et lorsque le blessé doit garder le lit pendant un temps prolongé. On veillera surtout à ce que la compression exercée par l'appareil soit modérée et uniforme, à ce que les laça ou bandes, par une constriction énergique sur un ou plusieurs points, ne puissent apporter une entrave à la circulation, et l'on se l'appellera que, dans certaines régions, les rapports presque immédiats des vaisseaux avec un plan résistant, comme à la partie inférieure de l'avantbras, par exemple, prédisposent d'une (açon particulière i ces accidents.

Chez les blessés alcooliques, cliez ceux qui sont entachés de cachexie ou d'affection diathésique, et que la gravité du traumatisme condamne à un décubilus prolongé, les points les plus ordinairement menacés seront journellement examinés. A défaut de lit spécial, du matelas hydrostatique ou à air, dont sont fournis les grands hàpitaux, le nulade aura été couché sur un lit de crin et les draps seront cliangés à la moindre souillure, afin d'éviter toute irritation ou macération de l'épiilerme; on le changera de position le plus souvent possible. Dès qu'on remarque de la rougeur ou un commencement d'excoriation du sacrum, il faut isoler cette région au moyen d'un coussin de caoutchouc à air ou à eau, percé au centre, et du silc phéniqué ou d'un empl&tre diachylon, et badi-

164 PATHOLOGIE GHIRUROICALB GÉNÉRALE

geonner préalablement la partie malade avec une solution astringente (nitrate d'argent, zinc, tannin, alcool camphré, etc.)

Dans les cas où une inflammation violente et Tinextensibilité des parties atteintes (périoste, présence de plans fibreux, aponévrotiques) fait redouter la gangrène, on a aussi recours, de bonne heure, aux incisions larges et profondes, qui seules sont de nature à diminuer la tension, en favorisant Télimination du pus, du sang, et des exsudât s.

Si l'on a affaire à des troubles de la circulation, à de l'cBdème au niveau des membres, la première indication est de les soustraire, autant que possible, à Faction de la pesanteur, et Ton n'oubliera pas qu'une simple piqûre de sangsue ou de lancette, peut devenir le point de départ de gangrène envahissante. Rappellerons nous enfin que le chirurgien, avant de pratiquer une opération reconnue nécessaire chez un diabétique, un cardiaque, un albuminurique, etc., aura soin de foire précéder son intervention d'un traitement général approprié?

Une fois la gangrène confirmée, l'on doit s'efforcer d'en limiter l'extension, combattre les symptômes locaux, fociliter la chute des eschares et la réparation de la perte de substance. Un traitement local et des moyens généraux répondent à ces indications.

B. Traitement local. — Il ne faut guère compter s'opposer efficacement aux progrès du mal, si ce n'est dans le cas où l'on peut s'attaquer directement à la cause. Nul doute qu*en levant un appareil, un lien exerçant une compression ou une constriction exagérée, qu'en supprimant l'usage du seigle ergoté, par exemple, on ne par-

vienne à enrayer le processus destructeur. De même, une médication alcaline, ou l'emploi des autres moyens thérapeutiques, habituellement dirigés contre le diahëte, sera presque certainement suivie d'amélioration notable.

Quant aux cautérisations et aux divers topiques, depuis longtemps préconisés dans ce but, ils sont loin de donner les bons résultats annoncés. L'acide nitrique , l'acide

[ chromique, la pâte de Vienne, le chlorure de zinc, etc.

' ont tour à tour été mis en usage dans les gangrènes de la peau et des muqueuses, mai^ avec moins de succès que le fer rouge (Follin). C'est donc à ce dernier mode de cautérisation que l'on aura recours de préférence. A l'aide du thermo-cautère, des incisioDS seront pratiquées dans les tissus jatn3, tout autour de la zone mortifiée. La réaction inflammatoire consécutive pourra modifier la marche du processus et s'opposer à la résorption des produits putrides, en favorisant l'oblitération des vaisseaux.

Dans les gangrènes spontanées, quelques agents thérapeutiques ont eu jadis leur moment de vogue ; je veux parler de la saignée, de l'opium, et de l'oxygène. Dupuytren, qui rattachait la gangrène sénile à l'artérite aiguë, recommandait la saignée locale et générale ; et l'on admettait que l'opium, à l'intérieur, en faisant contracter les vaisseaux, dissipait les stases sanguines, de même que les alcalins, en fluidifiant le sang, auraient empêché sa coagulation.

En 18G2, Idugier, partant de ce fait que la gangrène est caractérisée par une modification importante d'ordre chimique, à savoir une absence, ou tout au moins, une diminution considérable du gaz oxygène, nécessaire à

■ure ^^

une ^^B

166 PATHOLOOIE CHIRURGICALE GENERALE

vitalité des tissus, proposa de traiter localement les parties sphacélées par des bains d'oxygène; il obtint deux guérisons; depuis lors, le moyen n'a réussi qu'à exciter la circulation capUlaire, à calmer les douleurs, et à diminuer la fétidité gangreneuse.

Les exhalations putrides ont une influence des plus ftcheuses sur l'état général du malade. Elles se produisent surtout dans la période de délimitation et d'élimination des eschares, et les émollients (cataplasmes, etc.) dont on se servait encore, il y a quelques années, pour hâter ce travail d'élimination, ne pouvaient que contribuer à les favoriser. On les remplace avantageusement aujourd'hui par un ensemble de moyens antiseptiques, dont les principaux sont le pansement de Lister, plus ou moins modifié, les compresses imbibées d'eau phéniquée, chlorurée, alcoolisée, boratée, de coaltar, etc. ; d'autre part, les pansements à la poudre de charbon, de quinquina, de sous-nitrate de bismuth, sont des plus utUes pour absorber les gaz. Quelques chirurgiens, pour momifier en quelque sorte les tissus en voie de décomposition, ont conseillé, ou bien d'appliquer des caustiques, ou de les sillonner d'incisions au thermo-cautère, en saupoudrant celles-ci de mélanges absorbants et antiseptiques. Cette pratique a au moins le mérite de faire disparaître complètement l'odeur. Dès que l'eschare commencera à se détacher, on pourra couper peu à peu les lambeaux avec les ciseaux, sans toutefois exercer de tractions qui exposeraient à l'hémorrhagie, ni dépasser les parties mortifiées; et si un séquestre retarde l'élimination, il sera indiqué de l'enlever. Reste à surveiller la réparation de la perte de substance et la marche de la

DE LA QAKORËNB

ranulation ; cette indication ne présente d'ailleurs rien de -ticulier.

Vient enfin la question d'amputation qui a toujours

■ beaucoup dinsé les chirurgiens et ne comporte pas un libsolutisme poussé trop loin; elle ne nous arrêtera que r quelques instants.

Il est des cas dans lesquels l'intervention chirurgicale

est nécessaire ; elle doit èlie immédiate, quand il s'agit de

I délabrements ou de broiements considérables des membres,

I avec fractures comminulives, ouverture des articulations,

letc. (1). De même, lorsque la gangrène sénile a envahi

■ tout le pied ou toute la jambe, qu'il existe des douleurs KptrocÊs, que la ligne de démarcation est nettement tracée,

■ ou loisqu'une suppuration trop abondante épuise le malade, ^on sera autorisé à pratiquer l'amputation ; il conviendra,

I tout cas, d'amputer très haut, sous peine, comme l'a |tft Bérard, de tomber sur la gangrène profonde. Par mire, il faut se défier de l'intervention, et craindre la gangrène du moignon chez les sujets atteints de fièvres ou (le dialhèses graves (2); on conQera également aux seuls efforts de la nature le soin d'éliminer quelques orteils sphacélés, ou des eschares de petite dimension.

La gangrène dialjêtique peut apparaître à l'occasion du plus l^r traumatisme, ou bien spontanément; dans ces

(1) A in laite d?« grands Iran mali âmes, nvaDl d'ampuler, les LiBUrurgiens aroèric&ias. HamlUon, Moore, etc., recommandent ^Mmnie donnatit 1«s meilteurs résultats, l'immersion ilans l'eau

Bllaude du membre blessé, ou à défaut d'appareils spéciaux, Ki'irrigation permanente (Voyex Encyclopédie iniernationale du ^Chirurgie, U II).

(2) SoeiéU dt CMrurgU, séance du 13 Août 1884.

conditions, Texpectation est une r^le pour les auteurs du Compendium^ Demarquay, etc.; au contraire, l'intervention est conseillée par Larrey, lorsque chez un diabétique, un traumatisme important devient rapidement le point de départ d'accidents gangreneux. Des importantes discussions qui ont eu lieu à la Société de chirurgie en 1883, 1884, et tout récemment encore (14 octobre 1885), on peut tirer la conclusion suivante : les amputations chez les diabétiques, quoique toujours extrêmement graves, ont cependant donné de bons résultats (observations de Richelot et de Dommler); elles présentent moins de dangers, lorsqu'elles sont pratiquées à l'aide du thermo-cautère.

c. Traite^nent général, — Il consiste dans des soins hygiéniques multipliés (désinfection, aération, etc.), dans un régime essentiellement réparateur, et dans une médication tonique et stimulante (vins généreux, alcool, amers, quinquina, sulfate de quinine, etc.), destinés à soutenir les forces du malade, et à lui permettre de faire les frais de la réparation.

Les injections sous-cutanées de morphine, et le chloral, de préférence à l'extrait thébaîque, réussiront à calmer les douleurs violentes de la gangrène sénile.