VI. Pronostic. — Complications

Si nous nous reportons aux derniers mots de la définition des lésions traumatiques, nous constatons que celles-ci ont une tendance naturelle à la guérison. Un traumatisme simple^ en effet, qui atteint des tissus sains chez un sujet en état de santé parfaite, et placé dans un milieu normal, évoluera spontanément vers la réparation.

(1) A. Poulet et H. Bousquet» TrcUté de Pathologie externe, t. !•% p. 178.

DES LESIONS TRAUfilATIQUES 221

Au contraire, si Tune ou plusieurs de ces conditions brièvement énoncées font défaut, le traumatisme est dit compliqué^ le processus réparateur manque ou est contrarié par des accidents que nous étudierons ultérieurement.

Les complications des lésions traumatiques relèvent de causes multiples bien signalées par le professeur Verneuil.

!• Agent vulnérant, — Le corps vulnérant peut être chargé de substances toxiques, septiques, virulentes, etc. ; il peut séjourner dans les tissus (corps étrangers).

2o Lésion iraumatique. — Perte de substance ou exérèse^ aiègCy etc.

3^ Blessé, — Etat constitutionnel ou diathésique; maladies antérieures et intercurrentes.

4* Tissus. — Altérations.

5« Milieux. — Viciation.

Mais dans l'évolution d'un traumatisme simple, nous devons encore tenir compte des conditions physiologiques ou extra-physiologiques dans lesquelles se trouve le blessé, nous voulons parler de Vâge, de la menstruation, de la grossesse, de Vétat puerpéral et de la race.

Les différentes étapes ou périodes successives que nous traversons depuis la naissance jusqu'à la mort, constituent les âges de la vie (enfance, adolescence (1), âge adulte, vieillesse, etc. (2). Chacune d'elles est caractérisée par des modifications anatomiques et fonctionnelles qui leur sont propres;

(1) Gosselin, Clinique chirurgicale de la Charité, t. I*»", Paris,

(2) Gendrin, De l'influence des âges sur les maladies, Tlièso de concours, Paris, 184(3.

222 PATHOLOGIE GHIRURGICALB OENÉRALB

et leur influence sur la réceptivité et l'évolution des affections d'ordre médical ou chirurgical est ce qu'il y a de moins contesté. C'est particulièrement aux âges extrêmes que s'accentue cette influence, aussi nous en tiendrons-nous à l'étude sommaire des lésions traumatiques chez Venfant et chez le vieillard.

$ A. LésIONS TRAUMATIQUES CHEZ LES ENFANTS (1).

Depuis leur naissance jusqu'à l'âge de quinze ans environ, les enfants sont exposés à de très nombreux traumatismes, et les opérations que les chirurgiens pratiquent sur eux méritent, par leur importance et leur variété, de constituer un chapitre spécial.

Les entants sont faits pour vivre, comme le dit' excellemment le professeur Peter; à part les pauvres êtres couverts de syphilides dès leur apparition dans le monde, à part ceux qui, nés dans le septième ou huitième mois, sont frêles, délicats, exception faite de quelques monstruosités à peine compatibles avec l'existence, les enfants montrent, sitôt leur naissance, une pubsance vitale vraiment remarquable.

(1) Consultez, outre les publications mentionnées dans ce chapitre :

Giraldès, Leçons 9ur les maladies chirurgicales des enfants, Paris, 1869.

Holmes, Thérapeutique des maladies chirurgicales des enfants. Traduction de Larcher, Paris, 1870.

Parrot, Bulletins de la Société anatomique, 1879. — Revue mensuelle de Médecine et de Chirurgie, 1877 à 1879.

Boucliut, Traité des malctdies des nouveau-nés ^ des enfants à la mamelle et de la seconde enfance. Paris, 1878.

Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie, 1883 à 1886.

Revue tnensuelle des fnaladies de l'enfance.

DES l^SIONS TRAUMATIQL'ES

la m I défini

Dans la périade de l'aDailemeat, ou naturel, ou arUPidel, traumatismes sont rares, et les opéralions ne sont Te nécessitées que par des clifformilés ou des înGrlités. Nous voulons parler de l'imper forât ion congénitale r&Dus, du pied bot (le varus équin est presque le qu'on obeervel, du bec de lièvre simple ou compliqué, taches et tumeurs érectiles (1). Dans les alTections nous venons de citer, le résultat de l'intervention chirurgicale varie singulièrement, et cela est fort aisé à comprendre. Par eiemple, la recherche de l'extrémité inférieure du rectum, dans le cas d'im perfora lion anale, est parfois suivie de succès, et le chirurgien peut, après avoir indeé le cul-de-sac rectal, fixer & la périphérie de l'anus Hntestin libéré et abaissé; mais les abouchements anorlUx et malheureusement trop fréquents du rectum dans k vessie, l'urèlhre, le vagin; l'existence de cordons fibreux, plus ou moins étendus entre le rectum et l'anus, détruisent toutes les chances de réussite. En pareil cas, conde l'inanité de ses recherches, le chirur^en, pour er, pour prolonger, du moins, la vie de l'enfant, pratique la cololomie lombaire ou l'anus iliaque, suivant la méthode de Liltre. C'est alors une infirmité répugnante, définitive, à ce point que les chirurgiens, et non des lindres, hésitent à faire un anus contre nature, quand n'ont pas trouvé, dans la région sacro-coccygienne, le l-de-sac du rectum imperforé. Quand, au contraire, les lerches ont abouti, ks suites opératoires n'existent pour ainsi dire pas, et il en est de même pour la ténotomie sous-cutanée dans le pied bot, pour l'avivement et (I) De Saint-Germaiji, CMmrgie orthopidtque. r«ri«, 1883.

la réunion dans le bec de lièvre; pour la cautérisation chimique ou ignée des taches érectiles. Chez ces jeunes enfants, la santé générale paraît à peine troublée du fait de rinter\*ention chirurgicale, la fièvre fait ordinairement défaut, et la guérison survient très rapidement. Il est toutefois un point qu*il importe de signaler; les nouveaunés, et les enfants âgés de quelques mois, supportent mal les pertes de sang, si minimes soient-elles. Aussi l'opération du bec de lièvre, en particulier, doit être conduite avec la préoccupation constante de ménager le sang du sujet: l'hémorrhagie (1) est la principale cause de rénorme mortalité (de 35 à 45 ^/o) consécutive à l'opération du bec de lièvre, dans les premiers mois qui suivent la naissance (2).

Quand l'intervention du chirurgien est nécessaire, il ne s'ensuit pas que l'anesthésie chloroformique doit être pratiquée. Le chloroforme doit être donné, chez les tout jeunes enfants, avec une grande prudence; il est même préférable de ne pas remployer. En effet, la résolution musculaire n*est pas indispensable, la plupart du temps, et la contention du sujet est chose fort aisée.

Les plaies, contusions, fractures, qui d'ailleurs sont rares dans les premiers mois de la vie, guérissent très bien en général, et sans donner lieu à des complications. Il n'en est pas de même des brûlures par l'eau chaude,

(1) Société de Chirurgie, Séance du 31 Décembre 1884. Discussion sur le traitement du bec de lièvre (Th. Any:er, Monod, Marchand, lierger, Le Dentu, Trélat, Lucas-Championnière, M. Sée).

(2) 14« Congrès de la Société allemande de Chirurgie (Avril 1885), Czerny, Volkmann, Fartscb, etc.

DES LESIONS TRAUMATIQDBS

Ila vapeur, etc.; celles-ci, même peu étendues, sont exlrèroement graves chez les jeunes enTants qui ne peuvent bire les frais d'une longue suppuration, et succombent souvent ou dans les premiers jours qui suivent l'accident, ou quelques semaines plus tard, épuisés et cachectisés. L'allaitement est terminé, l'enfant a fait ses premiers pas.; timide, maladroite tout d'abord, la marcbe prend de l'assurance ; c'est alors qu'il devient turbulent et que, ignorant du danger, il dépense l'aclivité que donnent une nutrilioii et un développement réguliers. C'est l'âge des Iraumalismes, beaucoup plus fréquents chez les petits garons que chez les petites filles ; c'est de 3 à 15 ans qu'on observe, à vrai dire, les afTeclions chirurgicales de ^^H l'enfance, et les réactions qu'elles déterminent. ^^H Un fait capital domine la pathologie chirui^icale de celle ^^1 période de l'existence, la réparation rapide des plaies et Irauroatismes opératoires, en verlu de l'aclivilé circulatoire et nutritive propres à l'enfance. A l'inverse du vieillard et même souvent de l'adulle chez lesquels un traumatisme, I m&me léger, est l'occasion d'une sérieuse atteinte de la I santé, l'enfant résiste d'une manière remarquable aux [ nolences, aux chutes, aux mille accidents, en un mot, I que peut causer son imprudence naturelle. La raison I en est que l'enfant a des or^nes neufs ; le cœur, les «aisseaux, les viscères ne sont pas altérés, sclérosés, affaiblis par l'Age ou les diatbèses. Ce point a été mis en lumière par le professeur Verneuil et ses élèves, et chaque l jour les faits cliniques leur donnent raison. Il n'y a pas, y chez les enfants, la débilitation organique produite par I l'alcool, le paludisme, le saturnisme, l'albuminurie, le diabète,

les maladies du foie, etc. Les vaisseaux doués d'élasticité et de contractilité ne donnent pas lieu à des hémorrhagies post-opératoires, ainsi qu'on le remarque chez le vieillard (Billroth), et l'enfant guérit d'un broiement avec fractures compliquées multiples, qui tuerait infailliblement un adulte.

De même, l'enfance est un admirable terrain pour le chirurgien; il y trouve sans cesse à exercer son talent, bien que la chirurgie infantile soit essentiellement conservatrice.

Nous n'avons pas l'intention, dans ce chapitre, de citer tous les iraumatismes de l'enfant, et toutes les opérations spéciales à TenÊmce, nous dirons seulement quels sont les caractères généraux de ces iraumatismes et de ces opérations.

Les plaies par instruments piquants, tranchants ou contondants ne présentent rien de bien particulier; l'hémorrhagie immédiate est abondante, mais la cicatrisation est rapide, surtout quand la disposition des lèvres de la plaie a permis la suture. L'infection purulente et' la pourriture d'hôpital sont exceptionnelles. Quant à l'érysipèle, aux phlegmons, aux lymphangites, etc., ils sont assez rares après les accidents signalés ci-dessus et presque toujours d'une grande bénignité. Par contre, une complication assez fréquente s'observe à la suite des plaies accidentelles ou chirurgicales (amygdalotomie), c'est l'état diphthéroîde qui n'est pas la diphthérie vraie et qui cède assez facilement à des applications de jus de citron ou de camphre pulvérisé (De Saint-Grermain) (1). Les contusions, bosses sanguines, sont aussi une conséquence des nombreuses chutes des enfants, mais la terminaison est favorable en général.

(1) De Saint-Germain, Chirurgie des enfants, Paris, 18S4.

Les fraclures des os des membres offrent ceci de spécial, qu'elles sont souvent sous-périostées, c'est-à-dire que l« périoste, très épais, comme on le sait, chez les enfants, ne cède pas à la violence qui a produit la fracture de Toa. Un grand nombre de fractures, aussi bien aux memfcres supérieurs qu'aux membres inférieurs, ne présentent, comme s^es caractéristiques, qu'un gonflement plus ou moins considérable et une mobilité anormale ; la crépitation est un phénomène qu'on constate plus rarement, et même, pour les fractures de jamlie, pour celles du tibia isolément, il n'existe, bien souvent, qu'un bourrelet peu saillant, au niveau de la fracture ; pas de mobilité anormale, à plus forte raison, pas de crépitation ; les fragments retenus par le périoste sont demeurés en contact ; aussi, ces fractures guérissent-elles très rapidement après l'application d'un appareil inamovible.

Il importe de signaler la fréquence des fractures des 'deux os de l'avant-bras à la partie moyenne. Ce n'est pas la fracture classique du radius par arrachement de l'extrémité inférieure de cet os (,Tillaux) ; les conditions de la fracture sont les mêmes que chez les adultes, maïs le mécanisme est différent ; les deux os cèdent et se fracturent à peu près au môme point, présentant, comme signes particuliers : une incurvation de l'avant-bras et de U mobilité anormale ; la crépitation fait délaut ; après rédaction et contention, ces fractures se consolident en une quinzaine de jours. Les appareils de fractures de l'avant-bras (attelles de Nélaton, ou bandes plâtrées) ne

ivent pas être serrés par crainte de gangrène.

fractures du coude (extrémité inférieure de l'hu-

mérus et extrémité supérieure du cubitus), s'accompagnent, ordinairement, d'un gonflement énorme qui rend l'examen très difficile ; aussi, l'emploi du chloroforme est-il indiqué pour se rendre compte de l'importance et de la nature du traumatisme. Quant aux fractures de cuisse, très communes chez les enfants, elles guérissent rapidement en cinq semaines au plus, sans raccourcissement, pourvu que l'extension continue ait été Daiite, du moins chez les sujets de plus de 10 ans.

Les fractures compliquées ne sont pas beaucoup plus graves que les fractures simples, grâce au bon état du système cardiovasculaire, et, aussi aux progrès dûs à la méthode antiseptique.

Parmi les luxations, celles du coude sont les plus fréquentes, la réduction avec ou sans chloroforme, est obtenue facilement pourvu qu'il n'y ait pas en môme temps fracture d'une extrémité articulaire. Quand l'enfant, la luxation réduite, a été maintenu trois semaines dans un appareil, il faut commencer à pratiquer des mouvements de flexion et d'extension, de supination et de pronation, sinon une immobilisation prolongée pourrait amener une ankylose déRnitive.

Nous avons parlé plus haut, des brûlures chez les tout jeunes enfants ; nous les retrouvons plus communes encore de 2 à 15 ans. Ce qui fait leur gravité, c'est moins leur profondeur que leur étendue ; elles forment de vastes plaies suppurantes d*odeur infecte, et épuisent promptement le sujet ; quand elles guérissent, c'est en laissant des cicatrices vicieuses, des rétractions exigeant des opérations complémentaires qui ne peuvent qu'atténuer le mal. Ce

qui contribue en outre, à grossir la mortalité des brûlares, c'est que le séjour prolongé des enfants dans les salles d'hdpital, les expose à contracter les fièvres éruptives ou maladies infectieuses dont ce milieu est imprégné. La rougeole, la coqueluche, la diphthérie, la tuberculose, survenant chez ces enfants débilités , affaiblis , en état [ d'opportunité morbide, revêtent un caractère de gravité tout I particulier et constituent souvent la cause immédiate de la mort.

Les lésions scrofulo-tuberculeuses de la peau, des ganglions lymphatiques, des articulations et des os sont excessivement fréquentes chez les enfants. Le point de départ de l'afTection est souvent attribué par le sujet ou par ses parents, à un traumatisme quelconque, une chute, une violence, etc. Est-il possible, avec les idées actuelles sur la nature de la s crofulo- tuberculose, de faire jouer au traumatisme le rMe de cause déterminante? Peut-on dire que ta chute sur le genou a été la raison causale de l'arthrite fongueuse qui s'est développée plus tard dans ce genou! En un mot, les affections tuberculeuses des articulations et des os ne peuvent-elles se produire sans qu'on retrouve à l'origine un traumatisme î On ne peut être catégorique sur ce point. Les diathèses sommeillent dans l'enfance pour éclater à l'âge adulte ; les maladies I infectieuses existent à l'état latent, à l'état de germe, chez presque loua les individus ; quand les forces organiques Bont affaiblies, quand le terrain, où se livre le combat incessant pour la vie, quand ce terrain s'appauvrit, la ' porte est ouverte à l'invasion; il suffît alors d'une coo- . tugioD, d'une chute pour établir la victoire définitive des

230 PATHOLOaiB GHIRURaiGALE OBNBRALB

agents infectieux. Et l'on voit une tumeur blanche du genou, une coxalgie se développer, alors qu'en pleine santé, la contusion, la chute, n'auraient eu aucune suite fâcheuse; c'est ainsi, pensons-nous, qu'il faut envisager l'influence du traumatisme sur le développement des arthrites et ostéo-arthrites tuberculeuses.

Dans le même ordre d'idées, ne voit-on pas le traumatisme rappeler des fièvres paludéennes depuis longtemps disparues? ne voit-on pas chez les enfants, un coup léger, une chute, rappeler ou provoquer l'hystérie? ainsi encore pour la glycosurie. En résumé, le traumatisme (contusion, fracture, plaie), a été Vocccuion de la détermination tuberculeuse, il n'en a pas été la cause productrice.

La tuberculose locale une fois établie, qu'il s'agisse d'un abcès froid (Lannelongue), de ganglions caséeux, de tumeur blanche ou de carie, les enfants réagissent différemment; les uns, nettement prédisposés, sont emportés dans un délai assez court par la généralisation de la tuberculose dans les poumons et surtout dans les méninges cérébrales. D'autres suppurent des mois, des années entières, puis meurent dans la cachexie et le marasme, atteints de dégénérescence amyloîde du foie et des reins. D'autres encore, et ils forment une classe nombreuse, supportent pariaitement leur grave lésion; ils conservent leur gaieté et leur appétit, n'ont pas de fièvre vespérale ; la maladie chez eux est purement locale, aussi la thérapeutique chirurgicale fait-elle chez ces enfemts des merveilles. D'abord, un certain nombre d'abcès froids guérissent spontanément (Lannelongue); en outre, la destruction sur place du foyer tuberculeux, (ouverture et grattage des abcès froids et par congestion.

DES ÛBSIONS TRADHATIQDES

I curage des caries osseuses , résection des articulations I malades), toutes ces opérations sont souvent couronnées de I succès i c'est-à-dire que l'enfant guérit, et par là même est I mis, autant que possible, à l'abri A& rinfectlon tubercu- I kuse (1),

Nous venons de parler de la résection, c'est qu'en effet

I l'amputation chez les enfants a des indications qui se

I restreignent de plus en plus. Dans certains traumatismes

' qui rendent la conservation du membre impossible,

quand une tumeur blanche ou une ostéomyélite a causé

des délabrements considérables et menace l'existence, le

I dtirurgien doit ae résigner à amputer ; mais en dehors de

i cas, il faut tenter la conservation du membre au prix

d'une résection plus ou moins étendue. Le membre, du

moins, reste à l'enfant, raccourci il est vrai, mais pouvant,

par l'exercice et un traitement rationnel, recouvrer la

plupart de ses mouvements et de ses usages fonctionnels

(Ollier) (2).

Le progrès, dans la thérapeutique chîrui^cale, ne s'est pas borné à faire abandonner les amputations, fussent-elles même sous-périostées ; chaque année marque une étape i cette voie féconde. Tout récemment, t'ankylose, dans t les arthrites du genou et de la hanche, était considérée 1 comme un résultat favorable et désirable ; actuellement, les chirurgiens allemands pratiquent des ostéotomies t trochantériennes, pour avoir de nouvelles articulations mobiles,

232 PATHOLOaiB CHIRURGICALE aÉNERALB

permettant au s^jet de s'asseoir, ce qu'il faisait avec peine dans l'ankylose coxo-fémorale. Volkmann (Congrès de chirurgie allemande, 1884) consdlle même l'extirpation de la synoviale, une sorte d'arthrotomie, plutôt qu'une véritable résection.

Et comment les enfants supportent-ils ces extirpations, ces résections ? Grâce aux pansements antiseptiques, c'est à peine si le thermomètre marque, les premiers jours qui suivent l'opération, une légère élévation de la température; ils mangent, jouent, et la réunion s'obtient, en général, par première intention, en un foible espace de temps. Dans l'ostéomyélite aiguë, après la trépanation et le drainage de l'os ; dans l'ostéomyélite chronique , après les trépanations multiples et l'ablation des séquestres, les phénomènes généraux qui revêtaient un caractère inquiétant, tombent tout-à-coup, pour ainsi dire ; le traumatisme opératoire est venu apporter les conditions essentielles de la guérison (Lannelongue).

La présence de corps étrangers dans les cavités naturelles, donne rarement lieu à des accidents, eu égard à leur extrême fréquence chez les enfants. La trachéotomie qui est parfois nécessaire pour les corps étrangers de la trachée ou des bronches, est généralement suivie de guérison sans qu'il survienne ces complications bronchiques et broncho-pulmonaires si redoutables dans le croup.

Les calculs vésicaux, tous les auteurs ont insisté sur ce point, se rencontrent très souvent de 4 à 15 ans; ils constituent une proportion de 25 à 40 o/o dans une statistique générale. Les signes fonctionnels et physiques sont connus depuis longtemps; le traitement de ces calculs a

DES LESIONS TRAUMATIQUES

seul, ilans ces dernières années, d'importantes modifications. En effet, la taille périnéale qui refait jusqu'ici en maîtresse, est remplacée par la taille hypogaslrique, l'ancienne taille de Franco que la majorité des chirurgiens français et étran^rs a adoptée. Les perfectionnements apportés dans te manuel opératoire, font que celte grave opération est d'une innocuité presque absolue chez les enfants il). Sur dix tailles hypogas triques pratiquées par M. Paquet, il n'y a pas eu un seul cas de mort, et tous les malades ont guéri sans flstule, tandis que ce chirurgien a eu '2 morts sur 23 cas de taille périnéale, précisément chez des enfants. Sur les dix tailles hypogastriques dont nous parlons, et dont les observations se trouvent résumées dans le Bulletin Médioal du Nord, et dans les thèses de MM. Muller et Danhiez (2), nous trouvons six cas de taille hypogaslrique chez des enfants de 4 à H ans; l'un d'eux avait été, dix-huit mois auparavant, opéré par la taille périnéale.

La direction de la vessie de l'enfant et le peu d'épaisseur de la couche cellulo -graisseuse prévésicale rendent inutile l'emploi du ballon rectal. M. Paquet injecte peu de liquide la vessie, et se guide principalement sur la saillie

I la sonde pour ponctionner et inciser cet organe. Il emploie, pendant et après l'opération, les lavages antiseptiques, avec la solution saturée d'acide borique; il se sert de simples tubes à biberon comme de siphon, et les

(1) Bulletins et Mémo U84 el im.

■en de la Société

de Ch

(E) DâDbiez, De la TUu de Lille, 18B5.

taille hypOQasIr

ti/iM el

I rffl Paù

injections boriquées sont faites quatre et cinq fois par jour jusqu'au septième jour, époque à laquelle il retire ces tubes. Dans ses demièi'es opérations, il a rejeté le fil d'argent comme moyen de fixation des tubes aux lèvres cutanées de la plaie, et a préféré employer un simple fil de soie qu'il tient très lâche, de manière à faciliter dans l'étendue d'un ou deux centimètres le flottage des tubes, et à éviter ainsi leur défaut de fonctionnement par leur plicature dans l'intérieur de la vessie. Les conditions essentielles du succès sont, d'après M. Paquet: !<> la grande propreté opératoire et l'antisepsie avec l'acide borique ; 2o les sections nettes ; 3o les injections répétées dans les tubes jusqu'à granulation de la plaie.

Dans un cas où le péritoine descendait jusqu'à la symphyse, et se laissait difQcilement refouler en haut, vers l'angle supérieur de la plaie, M. Paquet préféra l'incision transversale du tissu cellulaire prévésical, parallèlement au bord supérieur de la symphyse, à la dissociation avec le doigt, de ce tissu cellulaire ; il fut, dès lors, facile de refouler en haut le cul-de-sac péritonéal.

Si l'intervention chirurgicale amène ces merveilleux résultats dans les cas que nous venons de citer» on comprend qu'il n'en soit pas de même dans les tumeurs malignes, sarcomes et carcimomes qui n'épargnent pas les enfants. Le cancer de l'œil, le cancer du testicule (Duzan) (1), sont loin d'être une rareté, et le sarcome des membres, qu'il prenne naissance dans le périoste ou dans le tissu conjonctif, se rencontre aussi de temps à autre; l'opération met bien à l'abri des accidents immédiats, mais la récidive

(1) Duzan, Du cancer chez le* enfants. Thèse de Paris, 1876.

DES LESIONS TBAUMATIQUES 235

est à craindre ou dans le voisinage de l'organe enlevé, ou dans un autre point; l'infection cancéreuse lie les mains du chirurgien.

En résume, les traumatismes, fréquents chez les enfants, périssent généralement très bien et vite, grâce à leur énergie vitale et au bon état de leur système cardiovasculaire; les opérations les plus graves sont le plus souvent couronnées de succès, mais il importe de ne pas les laisser séjourner trop longtemps dans le milieu hospitalier ; les pansements antiseptiques qui abrègent la durée du traitement post- opératoire, la bonne hygiène, les cures au bord de la mer (Cazin^ doivent combler ce desideratum.

g B. UeH LÉSIONS TdAUUATIHUES CHEZ LES VIEiLLAIUlS (I).

Le vieillard est d'autant plus exposé aux complications des lésions traumatiques, qu'à l'affaiblissement de l'activité nutritive (atrophie sénile de Charcol), et à l'alanguissement de toutes les fonctions qui caractérisent l'état physiologique vieillesse, et que Robin a désigné sous le nom d'évolution descendante, s'ajoutent, dans nombre de cas, des altérations dégénéra Irices multiples, constituant un véritable état pathologique.

La peau ridée, écailleuse et amincie par suite de l'oblitération des capillaires , de la disparition du pannicule graisseux et de l'alrophie partielle de ses glandes, perd de son élasticité, de sa souplesse et de sa sensibilité.

La dégénérescence athéromateuse envahit l'appareil circu-

(1) Roux, Traité pratique de.» malixdies chirxiigicaleê dei ' ' ; Maraeitle, 1S79. l" partie.

236 PATHOLOGIE GHIRURaiCALB OBNERALE

latoire, depuis le moteur central hypertrophié, jusqu'au système capillaire, dont la lumière se rétrécit peu à peu et s'oblitère ; quant aux veines, elles se dilatent, deviennent variqueuses, et leurs parois tendraient aussi à s'atrophier, d'après le professeur Yemeuil.

Les tissus fibreux, les tendons, les fibro-cartilages, les cartilages, s'ossifient ou deviennent calcaires, tandis que le périoste passe à l'état fibreux, et que les os, dont la substance propre se raréfie, sont friables et fragiles.

Affaibli dans ses forces musculaires, le vieillard a des organes détériorés comme ses tissus ; ses facultés s'amoindrissent, ses sens s'émoussent, et les grandes fonctions ne s'accomplissent qu'imparfaitement.

D'autres fois, aussi, des maladies antérieures et des états constitutionnels ont amené des lésions profondes dans l'appareil respiratoire (emphysème), dans l'appareil urinaire (néphrite, hypertrophie de la prostate), le foie, etc. ; nous insisterons plus loin sur ce point important.

Dans des conditions tellement défavorables de vitalité que l'état physiologique pourrait être considéré presque comme un état morbide, il n'est pas extraordinaire que les opérations et les plaies accidentelles pré.sentent toigours, chez le vieillard, un certain caractère de gravité.

Il est cependant des cas nombreux qui prouvent que, malgré la lenteur habituelle du processus de réparation, les plaies opératoires peuvent se réunir chez le vieillard par première intention. M. Favale (1), dans son excellente thèse inaugurale, insiste à bon droit sur la difûculté de

(1) E. Favale, De la vieillesse dans ses rapports avec le traumatisme. Thèse de Paris, 1877.

BI0N8 TRiUHATIQDES

1& cicalrisation el la fréquence des complications inllammatoires, hémorrhagiques, etc., de la solution de continuité, mais il passe sous silence la possibilité de la réunion îmnédiale, que M. Terrier mentionne, et dit avoir facilement obtenue dans des opérations de hernies étranglées (de soixante-dir à quatre-vingt-deux ans), et de la paratomie (i soiiante-lrols ansj. Voyez Eléments de Pathologie chirurgicale générale, page 93 (i).

11 est une opération dans laquelle la réunion primitive est la r^le et la réunion secondaire ou par suppuration, pour ainsi dire, l'exception; nous voulons parler de l'extraction du cristallin cataracte. Dans une statistique portant mir 10,000 opérés , M. Noyés (2) n'a relevé que 10 «la de suppuration de la plaie par la méthode à lambeau , et 4,8 pour 100 par le procédé de de Grœfe, Or, nous savons que la cataracte sentie est la plus fréquente de toutes les variétés. On a objecté , il est vrai , qu'il s'agissait ici d'une bien petite solution de continuité, et d'un minuscule choc traumatique ; à cela ne peut-on répondre, ainsi que le fait de Wecker (Traité complet d'Ophtalmologie, t. II, p. 1060, 1886), que l'opéi-alion de la cataracte est pour l'œil < un traumatisme au moins aussi important qu'une des grandes Opéra^ons exécutées dans une autre région du corps. »

(1) M. Eustaclie, Des opération» grave* chei les vieillards sep- (Journal des Sciences médicalea de Lille, 1882), a

obtenu la réunion par première intentioD, d'une plaie ovalaire da 3t centimètres de diamètre, chez une femme de 76 ans («mputation totale du sein pour un cnrcinome volumineux et ulcère),

(2) Noyée, Staliélie* Of exlrautioiu af calaracl by tke flap opération and by von Grafe's method (Trantact. of the Àmeric. Ophlalm. Soe,, page S8T, 1ST9.

I opéra^ons

^^B (t) El ^^^^fiÊttgênaires ^^^* obtenu la

238 PATHOLOGIE GHIRUROICALE OENERALE

Pour apprécier les résultats et la gravité de l'opératioii de la hernie étranglée, la date de l'étranglement doit être prise tout d'abord en considération; et en ce qui concerne l'influence de l'âge, les statistiques prouvent que jusqu'à 70 ans, les chances de guérison sont les mêmes qu'à une période moins avancée; plus tard, la mort est d'autant plus à craindre que les années augmentent. Sur 14 opérés (après 60 heures d'étranglement), dont 7 de 50 à 60 ans, 4 de 60 à 70 ans , et 3 de 70 à 80 ans , Grosselin compte six cas de mprt. Même terminaison chez deux opérés (après 48 heures d'étranglement), dont l'un avait 83 ans, et le second 92 (i).

M. Le Dentu (communication orale faite à M. Favale), perd 3 opérés sur 5; 19 vieillards de l'hospice de Bicètre et de la Salpétrière sur 26 succombent à Topération (Thèse de Favale). Signalons par contre les statistiques favorables de Manec et de M. Terrier. Ce dernier chirurgien n'aurait eu qu'un insuccès sur 10 opérations, et par suite d'intervention tardive au 8* jour de Tétranglement.

La thérapeutique chirurgicale des calculs vésicaux chez le vieillard comporte deux opérations, dont les indications et contre-indications sont aujourd'hui bien précisées : la lithrotritie rapide et la taille.

Les résultats fournis par la lithotritie rapide (Bigelov^, Thompson, Gross, Guyon, etc.), sont très satisfaisants chez le vieillard qui n'est plus menacé par un séjour prolongé au lit et par les séances répétées des anciennes méthodes

(1) Gosselin, Mémoire sur les résultats obtenus par l'opération dans l'étranglement herniaire (Archives générales de Médecine^ Février imi).

DES LESIONS TRAUUATIQUES

de broiement. L'âge moyen des 112 opérés de Thompson ' élait de soixante-deux ans; il eut trois morts (1). La I proportion reste à peu près la même dans les statistiques de Gross et de Guyon.

En ce qui concerne l'opération de la taille, si l'on consulte les slatistiques antérieures à ces dernières années, ■lors que la voie périnéale était généralement suivie, on 1 eonstate que sa gravité augmente très notablement à partir cinquante ans, et cela, en raison du développement considérable des plexus veineux vësico-proslatiques et des lésions de l'appareil urinaire chez le vieillard ( hémorrhagies, phlébite, infection purulente, infdtration urineuse, néphrites, cystites). Tandis que la mortalité n'est que de 1 : 15,5, de 1 à 16 ans inclusivement (statistique de Thompson, 1827 tailles latéralisées), ou de 1 : 11,35 (statistique de Duller, 1397 cas), elle monte, au dessus de soixante ans, i 1:3,75 (Thompson, 233 casl ou à 1:3,11 (Duller, 365 cas). Dans les mêmes statistiques, la mortalité de ta (aille hypogastrique est encore supérieure. Aujourd'hui, grâce aux perfectionnements apportés, ce dernier procédé, sauf quelques réserves, tend à devenir la méthode générale et les résultats obtenus sont encourageants.

Quand à la ligature des gros vaisseaux, à l'amputation et & la résection, elles présentent les plus grands dangers; les opérés succombent le plus souvent aux hémorrhagies secondaires, à l'infection purulente, à la gangrène, etc.

Plusieurs auteurs ont déterminé, par des stalisliques, l'influence de l'âge sur ces diverses opérations et sur les

(I) H. Tliompson, Clinieal lerlui organ*, 7* édition, 1883,

> of the

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amputations en particulier, notant avec soin (Trélat, Fenwick) (1) la bénignité relative des amputations dites pathologiques du membre supérieur.

M. Trélat {BuUetin de l'Académie de Médecine, t. XXVII, page 591, 1862) a relevé onze cent quarante-quatre cas d'amputations ; la mortalité atteignait la proportion énorme de 95 ®/o, chez les opérés âgés de plus de 70 aùs.

Sur 67 amputés, à Pensylvania-HospiUl, de 1830 à 1870, ayant dépassé la cinquantaine, 37 succombèrent, soit la proportion de plus de 50 ^jo (statistiques de Morton et de Norris).

Si nous envisageons, maintenant, la marche des plaies accidentelles, nous constatons, en dehors de la lenteur de la réparation, une série de complications, dont les causes principales sont celles que nous avons déjà énumérées à propos des plaies opératoires. Le mauvais état de la nutrition, les lésions cardio-vasculaires, l'altération dyscrasique du sang, les dégénérescences viscérales, les affections antérieures, ou intermittentes, nous expliquent la fréquence et la gravité des hémorrhagies primitives et secondaires (Billroth), la production si rapide des suppurations diffuses et des accidents gangreneux dans les plaies contuses, principalement; et enfin, la mort rapide de Topéré ou du blessé, parfois, sans complication locale.

Nous savons, depuis les travaux de Vemeuil, Paget et de leurs élèves, que blessure et affection antérieure se comportent vis-à-vis l'une de l'autre de quatre façons différentes :

10 Ou bien elles évoluent parallèlement sans retentir Tune sur l'autre ;

(l) Fenwick {Archives générales de Médecine, i.XXWly XXVIII et XXIX, 1848).

DES LESIONS TRAUHÂTiQÛES

> Ou bien la maladie complique la lésion traumalique t être modifiée elle-même ;

3° Ou bien le traumatisme aggrave ou rappelle une sfTeclioD antérieure ;

i" Ou bien enfin traumatisme et maladie antérieure B'inlIuenceDt d'une façon fâcheuse.

Or, chez le vieillard , c'est la dernière alternative qui B'observe le plus communément. Déjà, en 1845, Norman Chevers, dans un Mémoire traduit dans le Journal de Chirurgie de Malgaigne, 1835, t. III, p. 225, avait fait remarquer qu'à la suite de traumatisme opératoire ou accidentel, les vieillards succombaient fréquemment à des inflammations internes (néphrites, pneumonie, elc), que l'on pouvait rattacher à la dégénérescence des viscères. Depuis, le professeur Verneuil a attiré l'attention des chirurgiens à cet égard, et a montré que le traumatisme retentit toujours sur les organes déjà alTaiblis par une maladie antérieure, et fait passer brusquement une lésion viscérale de l'état chronique à l'état aigu ; de là ces pneumonies, ces troubles cérébraux, ces entérites, etc., qui, chez les vieillards blessés et prédisposés, entraînent un pronostic grave et souvent la mort.

; résumé, les vieillards, en raison de la décrépitude organique de leurs vaisseaux e( de leurs organes, de leurs affections antérieures , surtout , sont plus exposés que l'adulte, aux dangers du choc traumatique accidentel ou opératoire, aux hémorrhagies primitives et secondaires, aux accidents inflammatoires et gangreneux, à la mort, par complications locales et générales, elc.

U ne convient de pratiquer, chez eux, que les opéra-

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lions d'urgence. En cas d'intervention, le chirurgien réduira les incisions au minimum strictement nécessaire, évitera avec soin toute perte de sang, et veillera à ce que l'hémostase soit complète.

Le séjour au lit sera abrégé autant que possible, afin de prévenir les eschares au sacrum et les congestions hypostatiques.

Enfin, l'opéré, tenu chaudement et nourri avec modération, sera l'objet des soins hygiéniques que nous recommandons en toutes circonstances.