INFLUENCE DU TRAUMATISME SUR LA GROSSESSE

Le traumatisme accidentel et opératoire, pendant la grossesse, est, en général, considéré comme une cause puissante d'avortement. On sait que chez certaines femmes, le moindre effort, un simple étemuement, de même que l'intervention chirurgicale la plus minime, peut déterminer l'expulsion avant terme, de l'embryon ou du fœtus. Par contre, des observations restées classiques (Yelpeau, Tardieu, Cazeaux, etc.), démontrent que la grossesse n'a été en

ÎTRAUJUTIQUES

aucune façon troublée, à la suite d'un traumatisme des plus graves. Pour expliquer ces différences, on a incriminé une irritabilité utérine excessive dans le premier cas, la même irritabililé tombant au-dessous de la normale, dans le second (Guéniot).

Mais à quels signes peut-on reconnaître le degré d'irritabilité utérine plus ou moins développée chez une femme? ta question est diClîciJe à résoudre. Cependant, MM. Guéniot et GauJard l'ont tenté. Les éléments dont on peut tenir compte dans ex but, sont les suivants : l'hérédité (mère, aïeule, ayant eu des avoiiements], la constitution (pléthore, anémie), l'excitabilité innée ou héréditaire, les affections diathésiques ou intercurrentes , les altérations de l'œuf (hydramnios), du placenta et du cordon, le nombre des enfonts contenus dans la poche utérine, etc.

Il est certain qu'une femme anémique, nerveuse, diatbésique (syphilis, albuminurie, etc.), atteinte d'une affection intercurrente, porteuse d'un fœtus malade ou de plusieurs enfants, aura toutes les chances d'avorter, si elle subit un traumatisme. C'est ainsi que nous devons comprendre rirritabilité utérine.

D'autres éléments, tenant au traumatisme lui-même, méritent d'être pris en considération; nous voulons parler des hémorrhagies et des complicaliona inllammaloires ou de nature septicémique, du siège, etc. Les premières déterminent l'anémie maternelle qui est une cause puissante d'avortement, parce qu'elle atteint le fœtus dans sa nutrition. Quant à la fièvre, et aux complications inllammatoires et septicémiquee, elles contribuent pour une large part à l'inlluence fâcheuse du traumatisme sur le gravidisroe. Des

fidts nombreux Tattestent; c'était, du reste, l'opinion de Valette, défendue à la Société des Sciences médicales de Lyon, et adoptée par MM. Gaéniot^ Vemeuil, Tamier, Comillon, etc.

La question du siège est capitale pour M. Guéniot, qui regarde l'expulsion avant terme comme exceptionnelle lorsque, chez une femme saine^ ayant un utérus et un œuf sains, le traumatisme porte sur un organe qui n'est pas compris dans la sphère génitale.

Quelques auteurs nient formellement l'influence du traumatisme lui-mètne sur l'avortement, qu'ils attribuent, dans le cas où il se produit, à un état pathologique préexistant ou bien aux complications du traumatisme.

Or, sans parler de l'action manifeste des contusions, des coups, des chutes, des opérations, intéressant la sphère génitale ou péri-génitale, on a vu, nous l'avons déjà dit, chez des femmes absolument indemnes de tout état pathologique antérieur ou actuel, la plus légère blessure, Topération la plus insignifiante, amener Tavortement. Par contre, aussi, des opérations sérieuses peuvent être pratiquées avec succès et sans accident, sur le sein^ sur le col utérin, dans le cas de polypes, de cancer (Ck)hnstein, Schrœder, etc.), à condition de faire usage du procédé qui met ]e mieux à Tabri de la perte de sang et des chances d'infection septicémique.

Il nous a été donné d'observer tout récemment un cas d'ablation totale d'un sein tuberculeux, chez une femme enceinte de 3 mois, La malade sortit guérie de Thôpital, un mois après l'opération, et accoucha à terme d'un enfant vivant et bien portant. Cette femme avait déjà accouché

StmS TRAUMATIQUES

deux fois à terme d'un enfant vivant; le sein avait commencé à suppurer il y a deux ans, pendant le cuurs d'une grossesse, qui fut interrompue par un avorUment h. six mois, Fig. 30.

Si la femme enceinte est atteinte d'une alTectioa qui nécessite une intervention chirurgicale, devons-nous la tenter 1

Il faut tout d'aliord distinguer les cas dans lesquels il y a danger immédiat pour l'existence de la mère, et consécutivement, pour celle de l'enfant.

S'agit-il. par exemple, d'une liernie étranglée ou d'une atteinte de diplithérie ? La kélatomie et la trachéotomie sont

256 PATHOLOGIE CHIRUROICALE GÉNÉRALE

urgentes, bien qu'elles puissent avoir pour conséquence l'avortement. On a également conseillé Taccouchement prématuré et l'avortement dans le cas de tumeurs de la région cervicale dont les progrès, pendant la grossesse, donnaient lieu à des accès de suffocation de plus en plus menaçants, mais les résultats furent loin d'être encourageants (cas de Billroth), sans compter le danger et la difficulté de cette intervention.

Parmi les affections dont les progrès sont inévitables, qui doivent menacer, à un moment donné, les jours de la femme, et être la soiirce de complications pour le travail » nous distinguerons les kystes de l'ovaire, les tumeurs fibreuses et le cancer de l'utérus.

Si la conduite du chirurgien doit varier suivant chaque cas particulier, en tenant compte de la constitution histologique de la tumeur, de son siège, des conditions générales de l'organisme, etc., il est une ligne générale de conduite adoptée par le professeur Yemeuil et la plupart des chirurgiens « se hâter d'intervenir, lorsque la vie de la femme est immédiatement en danger; rester dans l'expectative, au contraire, lorsque l'affection ne cause pas de désordres sérieux ».

Les kystes de l'ovaire sont parfois le point de départ d'accidents, soit dans le cours de la grossesse, soit pendant le travail. Barnes a conseillé, dans ces cas, l'accouchement prématuré, tandis que Spencer Wells est partisan de la ponction et de l'ovariotomie. La ponction est loin d'être applicable à tous les cas, et elle expose aux adhérences et aux récidives, mais elle est parfaitement supportée et n'entrave pas le cours de la grossesse.

DES LESIONS TRABMATIQUES

L'étude de l'ovariotomie pendant )a grossesse a fait le sujet de la thèse inaugurale de Cayla (1882) (1).

Avant lui, Cohnstein (loco citato) avait fourni une statistique de neuf cas, opérés tous avant le 6' mois de la grossesse. Celle-ci arriva à terme quatre fois; la mortalité fut de 22 '1,; les enbnts venus à terme naquirent vivants.

Cayla divise les opérations en deux classes, suivant que l'utérus a été ou non blessé pendant l'opération.

La première comprend six cas. La suture de la plaie opérée a été suivie de mort, tandis que Spencer Wells et ceux qui l'ont imité, ont sauvé leurs opérées, en agrandissant la plaie et en extrayant l'œuf.

La seconde catégorie forme un total de 35 cas. La mort

survint h fois; la grossesse fut interrompue 18 fois (avor-

tement, 7 fois ; accoucliement prématuré, 5 fois ; opération

césarienne, 4 fois). 17 femmes accouchèrent à terme d'un

I enfant vivant.

Les conclusions de son travail peuvent ainsi se résumer : 1" s'abstenir d'opérer, lorsque la grossesse, étant presque & son terme, la tumeur ovarique est restée slationnaire ; 2" ponctionner, lorsque des accidents de compression sont dus à un développement rapide ; 3° pratiquer l'ovariotomie, lorsque le kyste est multiloculaire, à paroi épaisse, qu'il menace de se rompre, ou bien lorsque le péritoine s'enflamme.

Péan est partisan de l'ovariotomie comme des autres opérations chez les femmes enceintes, tandis que Kœberlé (article Ovariotomie du dictionnaire Jaccoudj, est d'avis de s'abstenir, à moins de circonstances exceptionnelles.

1) Cayla, Contribution à l'étude de l'oi-i II ta gnttetK. Thèse de Paria, 199£,

e pratii}aéi

258 PATHOLOGIE CHIRURGIGALB OBNERALE

Parmi les tumeurs fibreuses de rutérus, les unes souspériionéales, se développent dans l'abdomen^ parfob descendent dans le bassin ; les autres interstitielles ou sous-muqueuses, progressent du côté de la cavité utérine. La grossesse leur imprime en général un accroissement considérable.

Certaines femmes ne s'aperçoivent pas de la présence de ces tumeurs, mais le plus souvent, celles-ci donnent naissance à des douleurs violentes , à des hémorrhagies à répétition, s'opposent aux fonctions de certains organes (vessie, rectum), et font obstacle au développement de Tutérus et au travail de l'expulsion. Quelle ligne de conduite doit-on tenir dans ces cas?

L'abstention est toute tracée lorsque la tumeur de petit volume n'apporte aucune gêne sérieuse.

Des chirurgiens (Larcher, Herrmann, etc.), ont enlevé avec succès des myomes facilement accessibles et qui donnaient lieu à des pertes abondantes. La grossesse continua son cours et les enfants naquirent vivants. Péan a opéré pendant la grossesse et au moment même de l'accouchement des fibro-myomes, dont l'accroissement de volume faisait redouter de sérieuses difQcultés pour l'expulsion. Les deux façons de procéder lui ont donné de bons résultats.

Quant à nous, nous partageons la manière de voir de H. Graulard, et nous croyons préférable de n'opérer qu'au moment même de l'accouchement, en raison du ramollissement que fait subir la gestation à quelques-unes de ces tumeurs, ramollissement qui peut permettre un accouchement spontané et aboutir à la guérison complète de la tumeur.

Si on a a£faire à une tumeur sous-péritonéale à déve-

DES LESIOIÏS TRAUUATIQDBS

loppement rapide, on peut, comme le conseille, M, Guéniot, pratiquer reitirpation. Péan l'a fait, avec un succès complet à 7 mois. La femme accoucha à terme. La mortalité de la gastrolomie pour des tumeurs Qbreuses n'étant que de 25 "/o (Kœberlé et Caternaull), le pronostic n'est pas plus mauvais pour la femme que l'avorlement et l'accouchement prématuré, et il est meilleur pour l'enfant,

La question de la méthode opératoire est des plus importantes ; il faut faire choix de celle qui met le mieux à l'abri de l'hémorrhagie et de l'infection, La statistique de Cobnstein nous renseigne à cet égard (14 cas). La ligature pratiquée neuf fois, a donné des résultats favorables dans les derniers mois de la grossesse; elle a, au contraire, été plus dangereuse que l'eicision et la torsion dans les premiers mois (avortement et mort). La torsion a déterminé l'avortement une fois sur trois. Enfin, l'excision avec lea ciseaux a été pratiquée deux fols ; dans un cas la grossesse a continué jusqu'à son terme ; dans le second, l'opération a été rapidement suivie de l'accouchement.

C'est dans le cas do cancer qu'il faut s'inspirer des lignes suivantes du professeur Vemeuil : « Lorsque, dit-il, les alTections abandonnées à elles-mêmes et en voie de progrès compromettent prochainement la vie ou menacent, soit de devenir incurables, soit de s'accroître au point d'exiger plus lard des sacrifices plus grands et plus périlleux, on conçoit la perplexité qu'elles font naître et combien est légitime la tentation de recourir à une opération radicale et en dépil du gravidisme. On risque, il est vrai, la vie Coelale, mais on protège mieux la vie malemelle, préoccupation dominante >.

260 PATHOLOGIE CHIRUROICALB OENKRALE

Plusieurs cas peuvent se présenter. Supposons tout d*abord un cancer généralisé à l'utérus et étendu aux organes du voisinage, chez une femme enceinte de quatre mois; la tumeur est inopérable, il Caut respecter la vie fœtale et ne pas intervenir. L'avortement spontané sera presque fatal, avec des complications généralement mortelles pour la mère et pour l'enfant. Il ne faudra pas non plus compter sur l'accouchement spontané, et Ton devra pratiquer l'opération césarienne; celle-ci sera complétée par l'opération de Freund, lorsque l'extension du cancer n'aura pas créé des contre-indications absolues. L'extirpation de l'utérus gravide cancéreux a jusqu'ici été pratiquée 3 fois ; une fois à terme (observation de BischofT); deux autres fois au sixième et au quatrième mois (observation de Billroth et de Spencer Wells). Dans le cas de Billroth, la malade guérit de l'opération, mais U y eut récidive; Spencer Wells eut un succès (1).

Chez une femme enceinte de quatre mois le cancer est limité au col, que doit faire le chirurgien? Faut-il laisser aller à terme, ou bien pratiquer Tavortement, Taccouchement prématuré, ou bien opérer ? Avec la première manière d'agir on s'expose à l'aggravation du cancer, à l'avortement spontané et à des complications redoutables au moment de l'accouchement. L'avortement et l'accouchement prématuré proposés par Courty, Kiwisch, etc., dans le but d'enrayer la marche envahissante du cancer, ont donné des résultats déplorables. Les statistiques de Cohnstein ont établi que la proportion de mortalité pour

(1) Coroénne, Du cancer de Vutéruê gravide et de son traitement chirurgical. Thèse de Lille, 1884.

DES LESIONS TRAUMATIQOES

[ raccouchement à terme, l'accouchement prématuré et ravortemenl est de 8 : 13 : 30.

Quant à l'opération elle est conseillée presque univer-

, Bellement à l'étranger; en France il y a encore beaucoup d'abstentionnistes. Nous sommes d'avis, avec M. Gaulard, que lorsque le cancer est bien limité au col, il faut en pratiquer l'amputation le plus tôt possible ; la majorité des auleurs I Courty, Spencer Wells, Sehrœder, Hofmeier, Cornil, etc.), ont, en eflet, prouvé qu'en intervenant de

I bonne heure on peut retarder diversement et pendant plus de dix années (Cornil) la réapparition du cancer; de plus,

. l'avortement, des faits nombreux l'altestent, peut ne pas se produire. Chez une femme qui se présente avec un cancer du col un peu avant l'époque de la viabihté, il serait indiqué de dilférer l'intervention, afin de sauvegarder la vie fœtale, dans le cas où l'avorlement serait déterminé par l'opération. Supposons enQn, la femme enceinte blessée accidentellement ; le chirurgien doit s'opposer le plus rapidement possible à l'écoulement sanguin et avoir recours aux pansements antiseptiques. Le repos absolu est de rigueur; quelques lavements laudanisés seront même administrés

, dans le but de prévenir l'expulsion prématurée du fc&tus. Si, malgré toutes les précautions prises, l'accouchemeot se Ëiil, le chirurgien surveillera les lochies, multipliera les injections antiseptiques et prot^era de son mieux la plaie contre les dangers de l'infection.

1"* Plaies accidentelles et opératoires.

Des exemples nombreux prouvent que, chez les femmes enceintes, les plaies les plus variées guérissent souvent très simplement, et que, chez elles, les opérations les plus diverses peuvent être pratiquées sans déterminer d'accidents particuliers. Cependant les choses ne se passent pas toujours aussi normalement, et, pendant la grossesse, la suppuration, la gangrène, l'ulcération, les hémorrhagies, etc., semblent parfois plus Caciles et plus tenaces qu'à l'état de vacuité. A l'appui de cette opinion, il nous suffira de rappeler les observations très intéressantes communiquées à la Société de Chirurgie par MM. Vemeui], Guéniot, etc. L'action pyogénique de la grossesse est incontestable. Quant aux hémorrhagies, elles compliquent souvent, chez les femmes enceintes, les traumatismes, portant tantôt sur les organes génitaux, et tantôt sur d'autres parties du corps (membres inférieurs, cou), qui présentent un développement considérable de leurs vaisseaux. Elles ont fréquemment entraîné la mort, et les dernières surtout paraissent graves. Mais en lisant attentivement les observations, on remarque que la grossesse ne doit pas être considérée comme la seule cause de cette gravité. Souvent les précautions nécessaires n'ont pas été prises pour arrêter l'écoulement du sang, de sorte que la mort doit être considérée comme le résultat d'un traitement irrationnel et tardif plutôt que de la lésion ellemême. En effet, dans beaucoup de cas où l'on avait reconnu exactement la source de l'hémorrhagie, on a pu l'enrayer par les moyens les plus simples, tels que Tapplication de serre-ûnes ou d'une bande de toile suffisamment serrée.

Chez une femme enceinte bien portante, les pertes de

DES LESIONS TRAUUATIQCES

Bang aoDt jostidablee des procédés ordinaires d'hémostase, mais des cas anormaux peuvent se présenter. Ainsi, il est aujourd'hui parfaitement démontré que l'albuminurie tavorise l'écoulement du sang;; il en sera de même nécessairement pendant la grossesse, et c'est ainsi que l'on a vu, par exemple, des trachéotomies pour diphlhérie déterminer des hémorrhagies que rien n'a pu arrêter; la désalfau mina lion exagérée du liquide explique ici très bien sa fluidité excessive. C'est pourquoi nous pensons, qu'à moins d'urgence, il ne faut pas porter le bistouri sur une femme enceinte atteinte d'albuminurie véritable, et que, dans tous les cas, à moins de contre-indication à ce choix, nous devons préférer le procédé qui ménage le mieux le sang (Ihermo -cautère, etc.).

Le gravidisme est-il responsable ou du moins seul responsable des complications dont nous venons de parler. Lorsqu'on veut apprécier sainement l'action qu'il exerce sur les plaies accidentelles ou chirurgicales, il faut tout d'abord faire la part de plusieurs éléments : l'élat de sanlé de la femme, le genre d'affeclion qui a nécessité l'intervention, le milieu dans lequel se trouve l'opérée, la méthode opératoire et le mode de pansement. La femme enceinte peut ttrealbuminurtque, glycosurique, anémique, scroluleuse, etc.; or, tous ces états exercent sur le traumatisme une action plus ou moins fâcheuse. M, Zanliotis (1) l'a particulièrement démontré pour l'albuminurie, et M. Kirmisson (3)

pour l'anémie. Qu'une femme enceinte soit atteinte d*albuminurie véritable, et les complications qui surviendront chez elle, à la suite d'une opération ou d'un traumatisme quelconque, devront être imputés plutôt à l'altération rénale qu'à la grossesse elle-même. Nous dirons de même de la scrofule. Un siget scrofuleux n'est-il pas exposé, après une contusion articulaire à voir évoluer une tumeur blanche. Pourquoi, dans les mêmes conditions, une femme enceinte serait-elle épargnée? Du reste, en lisant les observations dans lesquelles des plaies ont guéri normalement dans le cours d'une grossesse, on remarque que très souvent les auteurs ont indiqué d'une manière toute spéciale le bon état de santé des femmes.

Le milieu dans lequel se trouve placée la blessée ou l'opérée, doit également entrer en ligne de compte. Tout le monde est d'avis que pour un opéré, le milieu hospitalier n'est certes pas préférable à l'air pur des campagnes.

Il est vrai que l'antisepsie directe donne à certains chirurgiens une telle confiance, que Schrœder de Berlin, par exemple, préfère à l'habitation la plus confortable de la campagne, sa clinique bâtie en plein quartier populeux, parce qu'il peut y surveiller lui-même l'application rigoureuse de la méthode antiseptique (1).

Quant aux méthodes de pansement, aux soins consécutifs, ils ont évidemment la même importance chez la femme enceinte opérée que chez les blessés ordinaires; l'antiseptie est de rigueur.

Enfin il faut prendre en considération la gravité et la

(1) Arnould, L'exposition d'hygiène allemande {Annales d'Hygiène publique, 3« série, t. X, page 561, 1883).

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES 265

nature de la lésion traumatique ou de raffection qui nécessite une intervention chirurgicale (Trélat). II est certain que la trachéotomie, par exemple, donnera des résultats bien diflérents selon que la femme enceinte sera atteinte de polype du larynx, ou de laryngite diphthéritique ; nous trouvons dans la thèse de Remak (1) la statistique suivante : 53 trachéotomies pour engorgements strumeux donnent 36 morts. 5 > > diphthérie > 4 >

10 » affections diverses du larynx > 3 »

De même, pour apprécier exactement le rôle de la grossesse dans la marche et le mode de guérison des plaies, faut-il faire la part des causes accidentelles d'aggravation. Si , une femme enceinte qui vient de subir une opération, au lieu de prendre les précautions nécessaires, commet des imprudences, s'expose au froid, etc., il faudra attribuer les accidents qui pourront survenir à cette imprudence et non à l'état de gravidisme.

En retranchant les faits dans lesquels l'influence exercée sur le traumatisme peut être attribuée à la santé antérieure de la femme, au milieu, à l'oubli des précautions antiseptiques convenables, à la nature de la maladie, aux causes accidentelles, etc., l'actif de la grossesse elle-même se trouve singulièrement diminué. Faut-il croire cependant, avec quelques auteurs, que cet actif est absolument nul?

Abstraction faite des causes d'aggravation étudiées précédemment, nous pensons que la grossesse peut, par ellemême et sans Tintervenlion d'aucun facteur étranger , exercer une action plus ou moins fâcheuse sur le traumatisme. Nous citerons volontiers l'observation suivante : < Une

(1) Reniak, Die trachéotomie bei Schwangern, iicrlin, 1882.

femme enceinte, de bonne constitution, ni albuminurique, ni scrofuleuse, ni syphilitique, entre dans le service de M. Verneuil, pour une ulcération du gros orteil. Celle-ci, loin de céder aux traitements employés, progresse tous les jours; les pulvérisations phéniquées produisent une amélioration; toutefois, la cicatrisation ne fait point de progrès jusqu'à Taccouchement. Dès la première semaine après la délivrance, la guérison est complète >.

D'autres observations du même genre ont été publiées. L*action de la grossesse elle-même nous parait ici absolument indiscutable. Elle s'explique, du reste, très simplement. Dans le plus grand nombre des cas de ce genre, les plaies siégeaient aux parties génitales ou sur les membres inférieurs. Or, dans ces régions, la circulation est ralentie chez les femmes enceintes. Ce ralentissement ne peut-il pas rendre compte de la lenteur de la cicatrisation ? Le siège des lésions jouerait ainsi un rôle important dans leur marche. Cependant, le gravidisme nous semble capable d'agir même sur des lésions à localisation moins précise.

^ Fractures.

On peut observer, chez la femme enceinte, des fractures de tous les os du squelette. 1^ plupart de ces fractures suivent la marche habituelle vers la guérison. Cependant, on voit des cas dans lesquels le cal se forme très lentement, d'autres dans lesquels la consolidation fait complètement défaut. D'après Foumier, la non-consolidation aurait lieu 19 fois sur 100. La statistique de M. Guéniot relève 4 cas sur 27 fractures simples, et 3 cas sur 13 fractures compliquées, soit 17,5 sur 100. A quoi faut-il attribuer ces différences? Quelques auteurs, parmi lesquels

DES LESIONS TRÀUMATIQUES

M. Guéoiot (1), sans nier absolument l'inlluciice de la grossesse, pensent que, le plus souvent, ce sont les imprudences et les mouvements inconsidérés des malades qui empêchent la consolidation des fractures. Celle opinion peut être admise pour un certain nombre de cas, mais pour la plupart, c'est l'hypoglobulie gravidique qui peut tout aussi Inen être incriminée. Fabrice de Uilden rapporte, par exemple, l'observation d'une femme qui allaitait un premier enfant, tandis qu'elle en portait un second dans l'ulérus. Une fracture qu'elle se fit ne se consolida qu'après le sevrage et l'accouchement. Invoquerons- no us ici l'indocilité de la malade, pour expliquer le retard de la production I du cal? n'invoquerons-nous pas plu tM l'anémie de la femme i la fois enceinte et nourrice ?

I^ question de l'époque à choisir pour pratiquer la périnéorraphie a donné lieu à de savantes discussions qui peuvent nous éclairer sur l'influence réciproque du traumatisme el de la puerpéralité.

Od trouve bien dans les livres anciens quelques obsernttoDs de cette opération pratiquée quelques jours après l'accouchement (Guillemeau, Viardel, Smellie, elc.J, mais la question ne fut véritablement bien posée que depuis les travaux de Itoui et de DiefTenbach. Roux repoussait toute intervention pendant la période puerpérale, et il entraîna à sa suite la plupart des chirurgiens de son époque. DielTenbach lui-même, adopta tout d'abord les idées

(1) BulUliat et liéiiuiinta de la Soeiéli de ChirurgU, IBTti.

du maître français, mais bientôt, s'appuyant sur d*autres observations personnelles, il devint le plus chaud partisan de l'opération immédiate. Cette opinion trouva des adeptes (Danyau, Ritgen, etc.), comme celle de Roux, et aujourd'hui encore, malgré les discussions de 1849 ( Maisonneuve, Huguier, etc.), de 1872 (Forget, Boinet, Demarquay, Vemeuil, Trélat, etc.)« et de 1876, à la Société de chirurgie de Paris, les chirurgiens restent encore d'opinion différente; les uns affirmant que l'état puerpéral aggrave le traumatisme, les autres soutenant que les plaies accidentelles ou chirurgicales guérissent très bien pendant les soixante-dix jours qui, d'après le professeur Pajot, constituent la péiîode puerpérale.

C'est que, d'une part, les faits sont nombreux qui démontrent la réparation parfaite des plaies accidentelles ou opératoires pendant l'état de couches normal. M. Gaulard, après avoir cité les cas de DieiTenbach, Demarquay, Vemeuil, ceux de Guéniot, ceux empruntés à la thèse de Petit, donne plusieurs observations nouvelles; deux appartiennent à la pratique du professeur Paquet; il y avait rupture complète du périnée, du sphincter anal et de 2 cenlim. 1/2 de la cloison recto- vaginale (l^e observation). Les sutures furent appliquées huit heures après la délivrance; la guérison était complète au bout de dix jours.

Le fait suivant, entre autres (observation recueillie, en 1878, dans le service de Houzé de TAulnoit, par M. Richard, interne), prouve qu'un traumatisme à la fois accidentel et opératoire, peut déterminer l'avortement ou l'accouchement, sans être influencé d'une façon fâcheuse dans son évolution.

Une femme de 22 ans, enceinte de 9 mois, fait une chute dans une cave, en tenant des bouteilles vides entre

DES LESIONS TRAUMiTIQUES

les bras. Elle entre à l'hdpital, présentant, en dehors

d'une contusion au genou droit et de plates aux mains,

I une plaie pénétrante de l'abdomen (sus-ombilicale), de

I huit centimètres d'étendue, à bords très nels, à travers

laquelle s'échappent le grand épiploon, l'inteslin grêle et

' le colon tranverse. La tumeur herniaire a le volume d'une

tête d'adulte. Réduction de la masse herniée, et réunion

àû la plaie au moyen de cinq épingles en aident (suture

entortillée). L'accouchement eut lieu à terme, trois jours

I iprès la chute, et la femme sortait guérie de l'hôpital

['«ingt jours après l'accident. (Observation résumée).

Par contre, non moins nombreuses sont les observations \ (Vemeuil, Le Forl, Bourneville, Demarquay, Danyau, etc.; I voyez les thèses déjà citées de Cornillon et de Petit), qui < peuvent faire admettre que l'état puerpéral retentit fàcheu- I Bernent et pendant plusieurs mois sur les traumatismes I intéressant la zone génitale (Vemeuil, Le Fort).

P&rmi les complications les plus fréquentes des plaies, f BOUS retrouvons l'hémorrhagie, l'érysipèle et surtout les i phénomènes gangréneuï et seplicémiques.

Quelle conclusion tirer de ces faits contradictoires? Nous

Ipensons, avec la plupart des chinu^ens que, dans le

1 d'insuccès opératoire ou de complications d'une pl^e

pendant l'état puerpéral, il faut faire la part de plusieurs

fiicteui's, parmi lesquels la gravilé de la lésion, l'i^tal pa-

I Uiologique antérieur (i) ou concomitant de la femme, le

(I) M. Verneuil, lora de la discutsion A la Société de Cliiktorgie, a cii6 deux observations qui prouvent combien il faut * compte de l'âtat antérieur. Dans l'observa tl on de M"' B..., i.J'imerveniîoii rappela une conBeilion ovarique, et cliet M"» C.„, ■vDe néphrite.

milieu, le mode de pansement et surtout l'état local des parties qui composent la zone génitale.

Chez une femme bien portante, dans un milieu convenable et avec des soins consécutifs bien entendus, la périnéorraphie immédiate a des chances de réussir, si elle est pratiquée sur un périnée normal. La réunion sera, au contraire, presque impossible si le périnée est œdémateux, si la solution de continuité présente les caractères d'une véritable plaie contuse, et si la femme est une malade.

Il est prudent d'attendre 3 ou 4 mois après l'accouchement pour pratiquer, sur la zone génitale ou sur les membres inférieurs, une opération qui n'est pas urgente. (Société de chirurgie).

En cas de danger, il est préférable d'intervenir pendant la grossesse que pendant l'état puerpéral (Vemeuil, Le Fort).