III. Analomic palhoiogiqiie. Symploinatologie

Deux portions bien distinctes composent le foyer traumatique des plaies cavitaires: l'une cruentée, superficielle ou profonde, directe ou oblique et sinueuse, large ou étroite, à bords nets ou frangés et inégaux,

présentanl, eu un mot, une configurRliou en nipiwrt avec in forme. In nature et le Irnjel du corps vuliii^ rnnt qui l'a cr^ée ; l'autre, ordi uni renient de beniicoup la plus étendue, conslituée par la cavité atteinte, et dont la forme et la disposition diffèrent avec chaque cas particulier. Comme la plupart des cavités naturelles renferment soit des matières solides, soil des liquides ou des substances demi-liquides (aliments, chyme, chyle, fèces, urine, bile, salive, sérosité, mucus, synovie, etc.), soit de l'air atmosphérique, il y a forcément contact anormal des tissus traumatisés avec un ou plusieurs de ces divers produits d'excrétion ou de sécrétion modiflés par l'irritation traumatique, avec des corps étrnn^rs, et avec l'air atmosphérique dont l'iollueDce pn'pondérante sur la marche des lésions traumat-ique» n'est plus à démontrer, La conséquence de ce contact ■ADormal de la plaie sera la diflîculté de la réunion llmmédiate, et la production d'accidents inflammatoires lou septiques.

Toutes les fois que le parallélisme des orifices de la IplHie et la disposition anatomique du trajet le permet- Il lent, les liquides sécrétés ou excrétés peuvent s'écouler ■ lu dehors ; au contraire, si In cavité profondément Liutuée ne communique avec l'extérieur que par une Ëplaie étroite et un trajet sinueux, les liquides s'é]>anlehent dans le tissu conjooctil voisin ou dans une liutre cavité (infiltration urinaire, épanchement biliaire Kdans le péritoine, anévrysme faux primitif, etc.), et de |ce nouveau contact anormal résulteront encore de« inflammations suppurativee, gangreneuses ou septiques.

D'autre part, les cavités blessées reçoivent du sang, de l'air, des débris de vêtements, des corps étrangers de toute nature.

'Dans les cas ordinaires, Théniorrhagie a lieu à la fois à l'extérieur et dans la cavité. Le sang épanché dans les cavités subit des modifications différentes, suivant sa quantité, les propriétés des fluides avec lesquels il prend contact, suivant la présence ou non de l'air atmosphérique. La sécrétion alcaline des séreuses et la synovie tendent bien à le fluidifier, mais, comme la proportion de liquide sécrété est minime à l'état normal, le sang se coagule immédiatement, puis, suivant les cas, il se résorbe ou s'organise ; ou bien, s'il est mélangé avec des liquides ou des matières excrémentitielles, s'il y a pénétration de l'air atmosphérique, il se décompose et se putréfie en provoquant des accidents inflammatoires et septiques des plus graves (1).

En ce qui concerne les corps étrangers, les cavités séreuses, par exemple, ne les tolèrent que s'ils sont de très petit volume, lisses, complètement aseptiques (ligatures perdues), et si leur introduction n'a pas permis l'entrée de germes extérieurs ; en cas contraire, ils causent des désordres ; il en est de même des cavités muqueuses que les corps étrangers souvent enflamment, ulcèrent et perforent.

(1) L'inlervenlion de l'air n'a pas toujours celle gravité; il peut même pénétrer sans danger dans des cavités muqueuses qui, comme la vessie et Tulérus, n*en contiennent pas ordinairemenl ; mais il faut que répithélium de ces muqueuses soit intacl el que Tinlroduclion de lair ne soit pas trop souvent répétée.

Les plaies cavitaires s'accompagnent presque imm^dialemenl, c'esl-à-dirc, dans les douze premières heures qui BuivenL le traumalisme, d'une fièvre inlense, véritable fièvre d'inoculation. * Ces plaies, dit M. Jeannâl, créent en effet d'emblée une voie à l'absorption du principe infectieux, soit dans un milieu de culture riche en germes pyrc^ènes (bouche, tube intestinal, rectum, etc.], soit dans un milieu qui n'attend que les germes de l'air pour les faire pulluler (vessie, péritoine, etc.). « Les sécrétions de la cavité muqueuse blessée sont en eflet altérées par le fait de l'irritation traumatique, et quand il s'agit d'un réservoir (vessie, par exemple), les produits excrémentitiels qui y sont

I contenus s'ajoutent au sang, à la lymphe, au pus et aux sécrétions altérées, pour former les matériaux de

I la putréfaction susceptibles d'être résorbés par la plaie. Cette cavité, nous l'avons dit, peut rester sans

^ communication avec l'air extérieur (déchirure do la vessie ou de l'urèthre profond, dans les fractures du pubis), DU communiquer largement avec lui (plaie de la bouche, opération de ta taille), ou avec une cavité voisine (blessure

I de la cloison recto-vaginale) ; autant de circonstances qui influent sur l'intensité et la rapidité de l'infection. Dans les plaies de ta bouche et les opérations qui se pratiquent dans cette cavité, comme dans le pharjux

j par exemple, à l'intoxication putride ou seplicémio aiguë, dont Richet. le premier, a démontré le rAle dans les fractures du maxillaire inférieur, il faut joindre

i d'autres complications septiques du côté du poumon

I (pneumonie seplique à caractères gangreneux), signalées

3iâ PATHOLOGIE CHIRURGICALE GéNKRALE

traumatismes plus compliqués, la ligne de conduite n'est plus la même; il n'est pas question de poser ici des indications absolues, mais de formuler quelques préceptes généraux que Ton devra modifier suivant chaque cas particulier.

Deux indications principales guideront le chirurgien api)elé à intervenir dans une cavité muqueuse : lo créer une plaie non absorbante, c est-à-dire analogue aux plaies organisées; 2^ désinfecter aussi complètement que possible la cavité et la plaie (Jeannel).

Le premier but est atteint par la diérèse antiseptique (thermo-cautère ou anse galvanique) (1), qui divise les tissus en oblitérant les vaisseaux, produit une plaie aseptique, protégée par une eschare carbonisée, que les germes putrides ne peuvent envahir, si ce n'est à la longue, lorsque la plaie sous-jacente est organisée (2).

Le nettoyage et la désinfection préalables des cavités dans lesquelles doit porter Tiustrument tranchant ou mieux le thermo-cautère, ne peuvent avoir que des avantages; malheureusement, les précautions les plus minutieuses restent le plus souvent sans efficacité, quand l'on a affaire à une tumeur ulcérée, anfractueuse, que sa situation ne permet pas d'atteindre dans toutes les parties. Quoiqu'il en soit, les attouchements de la portion accessible avec une solution de chlorure de

(1) Le serre-QOBud et la ligature élastique produisent des eschares moins protectrices et plus putréflables, parce qu'elles ne sont pas carbonisées.

(2) Les pansements antiseptiques sur une plaie faite au thermocautère auraient Tavantage de retarder la chute des eschares (Nusbaum, Vemeuil).

DBS LESIONS TRAUMATIQUE8 COHPLIQUéeS

zinc, les lavages aolisepliques répétés avec une solution phéuiquëe, chloralée ou boratée, suivant les cavités, sont indiqués avant l'opération, et les chirurgiens qui prennent ces précautions n'ont qu'à s'en louer.

La désinfection de la plaie d'une cavité rencontre des difticultés multiples ; la première est le danger d'une intoxication résultant dn pouvoir absorbant de la muqueuse ou de la séreuse, et de la rétention d'une partie des liquides injectés; vient ensuite l'impossibilité de faire usage des diverses pièces ou substances qui constituent le pansement antiseptique classique. Les procédés de la méthode antiseptique à employer dans le pansement des plaies cavitaires sont de deux sortes : 1° injections, irrigations, pulvérisations ; 2° pansement antiseptique sur l'orifice uaturel de la cavité ou sur la partie exposée de la plaie (JeannelJ : nous ajouterons, avec le professeur Verneuil (1), • l'association de procédés antiseptiques divers et leur adaptation aux régions secondaires d'une plaie complexe comme l'est souvent une jilaie cavitaire. * Les injections ou irrigations répétées en moyenne 1- toutes les deux heures seront poussées avec beaucoup \ de ménagement, alin de ne pas faire saigner la plaie; on les pratiquera avec des solutions antiseptiques appropriées à la région et l'écoulement en retour sera r assuré par le drainage de la cavité.

Les pulvérisations désinfectent également bien les

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plaies et les cavités, mais à condition que ces dernières soient largement ouvertes et permettent de les utiliser; quant aux pansements antiseptiques appliqués à l'orifice de la cavité blessée ou sur une des extrémités de la plaie, ils ne sauraient avoir qu'une efficacité très restreinte. Enfin, parmi les moyens qui permettent d'éviter le contact de la plaie avec des éléments septiques, nous citerons, comme procédés préventifs, l'alimentation par la sonde nasale ou œsophagienne, dans le cas où Topération porte dans la bouche, l'arrière-bouche ou les fosses nasales ; la trachéotomie (1) a été également dirigée contre les complications pulmonaires.

(1) BulleL de la Société de Chirurgie, Février 188(i.