I. Dystro[iliie

me atrophie spéciale dont il nous reste à dire un mot, la réparation pourra se taire, un peu plus lentement pourtaut (]ue s'il s'agissait d'un blessé non dialbësique. Une autre alléralioii des os, signalée depuis bien longtemps (Pouleau) comme consécutive â la diatlièse cjincéreuse, et consislaol dans uoe sorte de rarélaction atropliique semblable à l'atrophie osseuse sénîle, prédisposerait aux fractures. Quoique assez rare, cette friabilité osseuse, que l'on peut rencontrer aussi dans tous les étals cacLectiques, atteint le squelette d'une façon partielle ou totale. Gurlt, Malgaigne, Richet et

IVerneuil en ont publié des observations. ' < Le diabète sucré ainsi nommé par opposilion à la polyurie ou diuFiéte insipide, est une dystrophie couslitutionnclle caractérisée par une ijlycoiurit abondante vt jfersistante, par l'augmentation de la sécrétion uriuaire ((lolyurie), de la soif et de l'appélit, et par un amaigris- Bernent plus ou moins rapide * (Jaccoud). Fréquemment (40 p. 100, d'après Bouchard), on observe le diabète grave comme dans le diabète léger, nne augmentation considérable et persistante de l'élimination de l'urée et des matières extractives (diabète azoturique). L'éliminaljuo exagérée de l'acide phoapborique constitue une autre modalité de diabète (diabète phospbatique). Enfin, la glycosurie peut se manifester comme

sein

symptôme isolé et temporaire, mais susceptible de rester permanent dans un certain nombre de lésions traumatiques et d'affections chirurgicales inflammatoires de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, ainsi que Tout signalé Verneuil au Congrès médical de Séville (1882), et plus récemment Redard au premier Congrès français de chirurgie (Paris, 1885) (1).

Plusieurs observations de furoncles, danthrax, de gangrènes avaient bien été relevées par Demours, Buxton, Duncan, comme des faits singuliers dans le cours du diabète; mais, c'est Marchai de Calvi, le premier, qui attira Tatteution sur la fréquence des accidents inflammatoires et gangreneux spontanés chez les diabétiques, et établit les rapports de cause à effet qui existent entre le diabète et une variété nettement déûnie de gangrène (gangrène diabétique) ; cependant, il laissa dans Tombre le cùté chirurgical de la question. Presque à la même époque, Landouzy (de Reims) qui avait vu deux diabétiques mourir en quelques jours, Tun d'une écorchure au pied, et l'autre d'une simple piqûre au doigt, considérait ces malades comme des noli me tanijcrey et inspirait la thèse de Palle (2).

Quelques années plus tard (1866), le professeur Verneuil frappé des graves complications (hémorrhagies, gangrènes, etc.), qui survenaient chez ses blessés ou opérés diabétiques, posa devant la Société de chirurgie

(1) Redard, De la glycosurie épkémhe dans les affections chirurgicales (Séance du 8 avril).

(2) Palle, De quelques terminaisons et complications du diabète sucré (Th. de Paris, 1864).

I (l'opportunité d'iatervenlioD chiruij d'avis do n'opérer qu'en cas d'urgence el de renoncer aux incisions, débridements, etc. (1). Cette manière de voir ne fut pas partagée par Legouest, Larrey, et M. Trélat fit observer avec raison que ■ ce qu'un individu est diabétique, il ne s*ensuit pas qu'ii soit incapable de subir une opération nécessaire ou de supporler le traumatisme. Il y a certainement une foule de diabétiques auxquels on a fait des opérations, et il y a beaucoup de diabètes bénins. » Depuis, les recliercbes, les observations se sont succédées qui, tout eu permettant d'alfirmer la gravité du traumatisme opératoire et accidentel chez les diabétiques, ont démontré Tutililé el l'efficacité du traitement anli-diabètique sur son évolulion, Verueuil(2)a largement contribué à établir ce chapitre important de pathologie générale, que, grâce à son impulsion, de nombreuses publications viennent incessamment compléter (3).

L (1) Bull, de la Soe. de Chirurgie. 1866,

m (S) Vvmeuil, Bltsaures ehes in ateûoto-4iabétiiims {Gas. hebd..

\tlên}.—.yottiiarl'op&aUonile lacataroeUcheilentiabétigiif» (Retnie menji. Je Méd. el de Chirurgie. 1877). — De la photphaturie dan* te* rnfipnrU avec le* affect. chirurg. {Bull. Acad. de Méd.. 1879).— De la comolidalion de» friieluret chez les diabétiijuei {Butl. de l.lead. de Méd., 1SS3). — Epilhélioma buei-al, glycosurie, etc. iOult. Soe. deChir.. M&\).

p) Uoty. Brt plaies che: le» diahiliquef (Th. île Puris. 18T3). — Cornillon. Vkhes et fittaltf ehti Us diabHiqHe» (Tli. di- Paris. 1876). — Ldversin, Cmitidéralion» sur quelques necidenU Iraumaliqiiesdane le diabète et. en particulier, de la gaitgrhte (Tli. a» Paris, 1 Haut, De l'influence réciproque du diabète el du (raumatisine (Th. de Nuocy. 1885). — t^orcbé, Du diabète lueré chex la femme (Parla, A. Dclaliaye el E. I.ecroBuier. 1886). — RedarJ. Ablation dune ^ulit chti un diabétique (An-, de Chirurgie. ISSG}.

3<>i PATHOLOGIE CHIRrRCICALE GÉNÉRALE

Cliez le diabétique vrai, rimprégnation continuelle des tissus par le sucre modifie la nutrition des parois vasculaires, celle des éléments anatomiques, amoindrit considérablement leur vitalité, leur résistance aux agents extérieurs, et les prédispose à la destruction ; de là les séries d'anthrax, de furoncles qui constituent une sorte de gangrène spontanée des tissus. Aussi, des traumatismes d*unc bénignité extrême (morsure de rat, égratignui*e, piqûre de la saignée, ablation d'ongle incarné, appareil de fracture un peu serré, incision de phlegmon, d'abcès ou d*anthrax, etc.) provoquent-ils avec la plus grande facilité des lymphangites, des érysipèles; d'autres fois, des phénomènes inflammatoires excessifs (phlegmons diffus) qui prennent bientôt les allures de la gangrène envahissante entraînent rapidement la mort.

La difficulté de Thémostase et la facilité des hémorrhagies primitives et secondaires constituent une autre com])lication sérieuse des plaies chez les diabétiques ; elles résultent de Taltération du sang dont la substance coagulable est modifiée , et des lésions vasculaires (artérite, artério-sclérose) (jui sont sous la dépendance du diabète et de l'alcoolisme (alcoolo-diabète) si fréquemment associés et si désastreux dans leur influence sur les blessures les plus légères. Enfin, un symptôme qui ne laisse pas de frapper le chirurgien et d'éveiller dans son esprit Tidée de glycosurie, si Tanalyse des urines a été négligée, c'est l'insensibilité à la douleur provoquée par le traumatisme accidentel ou par le bistouri, dans les débridements d'anthrax, de furoncles, ou dans les opérations.

^^■- inei

Les statistiques établissent que les complicatioDs hémorrhagtques, gangreneuses, etc., du dtatièto, relativement rares avant quarante ans, deviennent au contraire très fréquentes à partir de 50 ; In raison en est qu'à l'innuence directe de l'imprécation des tissus par le sucre s'ajoutent la dégénérescence artérielle et l'altération viscérale propres à i'âge avancé.

On ne saurait non plus comparer la gravité des Iraumatîsiues violents, étendus et des grandes opérations (amputations, extirpation de tumeurs), à celle de lésions ou de plaies sous-cutanées ou d'interventions de peu l'importance. L'opération de la cataracte, par exemple, t que l'état cachectique ne s'est piis développé, aura les suites les plus ordinaires et donnera une proportion de succès ^ peu près égale à celle des cas normaux, si l'on a soin de soumettre le malade à un traitement, un régime préparatoire anti-diabétique, et d'observer -ègles de l'antisepsie (Leviste) (1), (Galézowski) {ij. La consolidation des fractures fermées, qui n'est l'nne modalité du processus réparateur, doit évidemment subir l'inlluence de la dystrophie constilutlonnelle dial>étique. Elle sera défectueuse et retardée, lorsque l'état général sera ruiné par la glycosurie; la formation accomplira au contraire dans un délai normal, ue l'aUcction sera bénigne et aura été combattue icrglquemenl [lar une thérapeutique appropriée.

df ta calaradf ckf: les dinh/'liiiirs

366 PATIIOLOGIK CHIRl'RGICALE GÉNÉRALE

Dans sa thèse inaugurale, L. J. Teissier (de Lyon) (1), avait déjà signalé des douleurs osseuses chez les malades atteints de diabète phosphatique (état morbide caractérisé, comme nous Tavons dit, par de la polydipsie, rémission d'urines abondantes et riches en phosphates), et démontré expérimentalement le ramollissement du cal chez des lapins rendus phosphaturiques ; mais la question des rapports de la phosphaturie et du diabète avec les altérations du squelette a été surtout étudiée par Bouchard, et au point de vue chirurgical par Verneuil (loco citato) qui inspira à M. Verchère sa récente note communiquée au 1^' Congrès français de chirurgie (2). Il résulte des faits observés que le diabète insipide ou polyurie et le diabète phosphatique indiquent une dénutrition osseuse, et que les sujets qui en sont atteints sont prédisposés aux fractures, sous Tinfluence de causes minimes (Observ. I, II, III, de M. Verchère), aux fractures itératives par ramollissement du cal (observ. inédite de M. Verchère, in thèse de M. P. Simon), et a une lenteur très marquée dans la consolidation (Verneuil, Terrier). A ce dernier point de vue, la polyurie ou diabète insipide paraît exercer une influence plus marquée que la phosphaturie, car sur 9 observations, deux fois (observ. I et II), la formation du cal a été régulière, malgré une élim-ination considérable d'acide phosphorique, tandis que la polyurie est notée dans presque

(1) Teissier, Du diabète phoaphatique (Th. de Paris, 1876).

(i) Verchère, De la phosphaturie et de la polyurie dans les lésions osseuses [Procès-verbaux, mémoires et discussion du V Congrès français de Chirurgie, 1883).

tous les cas dans lesquels il y a eu lenteur de la consolidation. Par contre, quelle que soit l'étendue des lésions osseuses traumatiqucs, inflauintatoires ou néo~ plasiques, celles-ci paraissent impuissantes à déterminer un excès d'acide pliosphorique dans les urines.

D'autres accidents ou complications ont été signalés dans le cours du diabète phosphatique : la fonte purulente de la cornée, après l'opéralion de la cataracte (Verneuil, Gayet), des hémorrhagies secondaires, le phte^gmon dilTus, la suppuration orangée (Verneuil, Enrycl. tnl. ilr chiruriiie, t. 1, p. 153).

L'inllucnce des Iraiirnatisines sur l'apparition de la

poiyurie, de la glycosurie jwssagère et du diabète vrai,

anciennement connue et mentionni*e, a été, depuis

quelques années, beaucoup étudiée par les chirurgiens :

citons les mémoires et observations de Fritz et Lecocq,

Fischer (1), Cyr (2), Verneuil (loro citato), Leroux {3),

Démange (4), TufTier (5), Redard (6) Butruille (7), etc.

La glycosurie éphémère déjà fréquente, d'après Itedard,

i.i la suite d'opérations, de traumatisnies graves (choc

k traumatique), comme à la suite de traumatismes lé-

(tf-Fiscbrr {Areh. génér. de MM.. 186Ï).

<3) Cyr {Xreh. gén&. itt MM.. 1877).

)3) Uroui. Dv diabUe turré chti te» enfant*. (880.

(t) DrmanfiF, arl. DiabfU (Bicl. eticyci de* Science» iiM.}.

(!>) Tufllfr. polynne ri Mmianopfir d'oriuine travmatiqur , Her. de YChinirgie. I»M).

{6) Reitnrit, Or la gtyrofvrir ^hHnhr dan* le» affrelioni ekirtiri $itaU» (Rerut de rhiT., 188f.),

<7) Biilruillf . Glycofvrie et diubète tritvmattqtie {lliillrtiti nu'diail in Nord. 1887).

gers, sans commotion ni retentissement général, serait presque la règle dans les lésions traumatiques encéphaliques et médullaires, avec ou sans commotion ou contusion des centres nerveux. Sur ce point, Butruille diffère d'opinion, et tout en admettant la glycosurie traumati(iue comme démontrée, il ne la croit pas aussi fréquente. « Sur un nombre relativement considérable de blessés atteints de commotion cérébro-spinale (fractures de la base du crâne, luxation de la colonne vertébrale, luxation des premières vertèbres cervicales, broiement des cuisses par les tramways, fractures comminutive de jambe nécessitant ou non l'amputation, suites de chutes élevées, etc.), je n'ai pu trouver dans mon service, dit-il, un seul cas de glycosurie i. Dans les diverses statistiques (Fischer, Kâhler) (1), plus de la moitié des cas de diabète et de glycosurie traumatiques sont constitués ])ar des traumatismes crâniens (et en particulier de la base) (Kalher), vraisemblablement par le même mécanisme que la glycosurie expérimentale obtenue par Cl. Bernard, Thiernesse, Vulpian, Laflont, etc. (lésions du plancher du 4™® ventricule, du bulbe, du myélencéphale, du nerf grand sympathiciue). Le plus souvent la polyurie, la polydipsie et la glyrosurie légère augmentent tout d'abord, pour disparaître» rapidement; cependant on a vu ces symiïtômes persister pendant des années, et constituer le diabète vrai (Leroux, etc.)

Lorsqu'il existe un état dial)éti(]ue antérieur au traumatisme, celui-ci non seulement détermine une augmen-

(1) Kûhlor {Société centrale des Médecins allem. de la BohêmCy à Prague, déc. 1885).

DES LB5I05S TRAL-MATIQUES COHPÙQL'ÉES

tation du cbifire de la glycose ou fait reparaître le sucre dans l'urioe, si un traitfnienl avait momentanément guéri le diabète (I), mais il peut aussi provoquer une aggravation rapide de la propalhie jusque là restée latente ou peu accusée, et entraîner la mort (Verneuil). Le blessé succombe dans l'adyuamie, le coma diabétique, ou bien est emporté par des accidents gangreneux et septicéniiques(â), terminaisoD d'autant plus à redouter, que le diabète plus intense et plus aigu s'accompagne d'autres altérations viscérales prononcées ; ajoutons qu'au point (le vue chirurgical et pronostique, le professeur Verneuil semble repousser la dtsiinclioo établie entre le diabète et la glycosurie.

En présence des périls et des accidents qu'entraîne te trauniali-sme cbez tes diabétiques, le chirurgien sur , le point de pratiquer une opération devra tout d'abord kirc analyser à plusieurs reprises les urines, la glycomrie pouvant rester latente, ou bien encore ne se montrer que par intervalle (diabète intermittent) (3), puis il déterminera à quelle forme de diabète il a aflaire (4).

I (1) Virneuil, MémoiTt* de Chirurgie, l. lit. p. 6TA. I (I) Haut, loco cital4>. obwrv. XX (in^lite).

P- (3) M. Burdel le iirPHiirr (18»)), ayant conslal« 9î (ois la f\yfoKurïr pABstigère sur IVî cas de n^vn- iMltiilùPone, s'esl demandé si la ttlyrasurw nt- piiiivail fM» £lrc Ir |>uinl de départ du dia- Itl-lr. riDs rtcPiiimFDt , ^>niruil (tilyciwurk e[ paUidifit»? in Gaz. ^ hebil., IR82), a r^uai d'iiiitrai laita qiiî dt^monlrml que l« paluilui?ti|u*r(oi« parmi les unl^ètlPiita drs iliabé[i[[ueR. saurait lui attriliupr un râle ^licilofiiqiie imporlanl. (<} D'après le rapitorl de M. OertfiT lur une rnmmunicnlion de M. Heynier ù lu Suc. de cbirurgie (fî juillet 18^), l'abseore du rtnpxe rotulien doit luire partT un pronoalic (iravr. et cet indice srrait plus certain que In quantité de sui-rc coulenje dans l'urioe.

370 PATHOLOGIE CHIRrUGICALE GÉNÉRALE

Ainsi que Ta dit le professeur Trélat « il y a beaucoup de diabètes bénins » à marche subaiguê ou chronique, qui permettent de subir une opération avec des résultats assez satisfaisants. Chez la femme, en particulier, Taflection est généralement bénigne et « tolérante pour les traumatismes chirurgicaux ou autres » (Lécorché). Au contraire la forme grave du diabète (poh^rie considérable, proportion très élevée de sucre, abaissement du chiffre de Turée éliminée (i), état cachectique) est une contre-indication à Tintervention, surtout lorsque le régime et la médication anti-diabétiques ne donnent aucun résultat, et qu'il existe en même temps d'autres lésions viscérales (néphrite, tuberculose, etc.).

En dehors des cas urgents qui mettent immédiatement en danger la vie du malade (hernie étranglée, hémorrhagie grave, etc.) et qui réclament une intervention

(1) Notre collègue M. le professeur Paquet, tout en se conformant aux règles générales qui prescrivent l'examen complet des urines avant d'établir Tindicalion o|H»raloire, a pratiqué à diverses reprises des tailles vésicales, des opéra lions de fistule à l'anus, des ablations de tumeurs chez des sujets diabétiques, sans observer de complications graves à la suite de ces opérations. Toutefois, il soumet au préalable les malades au traitement anii-diabétique, dans lequel figurent la glycérine à l'intérieur, ainsi que le bromure ou l'iodure de sodium, suivant les cas. M. Paquet attache la plus grande importance au dosage des chlorures de l'urine du diabétique, et s'il lui est arrivé |)arfois dopérer avec succès des malades qui présentaient 20 et .30 gr. de sucre par litre avec une proportion de chlorure voisine de la normale, il s'est constamment refusé à pratiquer la plus petite opération sur des diabéUques dont les urines ne renfermaient que la moitié ou le tiers de la quantité de chlorures qu'elles devaient contenir. Il fait, d'ailleurs, de cette hypochlorurie, Tun des signes pronostiques les plus graves de l'aflection diabétique.

DKS LÉSIONS TRAltMAnQCSS COMPLIQUÉES

[ îromédiate, quelle que soit la forme du diabète, il est I des circoQstances qui imposent l'opération dans un [ délai rapproché; telles sont les tumeurs à marche rapide, la gangrène d'un membre consécutive à un traumatisme grave, une fracture compliquée; que doit-on faire en pareil cas ? L'abstention a été conseillée en , raison des accidents formidables auxquels on est exposé; mais nous pensons qu'il convient de régler sa conduite I sur la (gravité de l'état général du diabétique, et sur I l'étendue et l'évolution des lésions qui nécessitent l'intervention. La gangrène mcnace-t-elle le tronc, par [exemple? On se Mtera d'amputer (Larrey) ; autrement, [ U conviendra d'attendre qu'elle soit bien limitée.

i de tumeur, un traitement générai sera institué qui permettra d'atténuer les complications et de supporter le traumatisme opératoire dans les meilleures conditions possibles. Malgré toutes ces précautions, le diabète semble accélérer la marche des tumeurs malignes L et favoriser la rejtutlulalion rapide des néoplasmes après Irablalion, alors même que l'opt-ralion n'a donné lieu fi aucune complication (I). Les anthrax, les phlegmons

di-vuns A iu>lrv i'oUi'ki"- ■•- |ii'<it<'!'»«ur Folrt ta cornoralv il'iin (ail Ir^s inl^iTHganl i ce sujel. Il s'agit I luiilnde porteur d'un ^piDi^liuma â la lèvre inlérieure donl . rapide iniliquail raliluUoii i m initia te, L'analyw ites I fuite par prtcauliun r^v^Ia un ilinlK>te dont ^e malade ne I quanlité de «ucrr élail Énorme : < fr. par tilre. Sur l'avii de M. Vernciiil, il I

apprnpriii teratt iosUlui^ et que, dta qite k sucre rt» disparu. i'ablaUun aeraîl laite M» Urgemenl

seront débridés au thermo-cautère, afin de ménager le sayg, et Tantisepsie la plus rigoureuse sera appliquée. Restent les opérations que Ton est appelé à faire dans un but esthétique et qui sont souvent d'une utilité contestable. Ici, on aura tout le temps de modifier l'organisme avant d*agir, et dans tous les cas, même après la disparition complète de la glycosurie, il sera prudent de réserver le pronostic.