B. SCORBUT ET PURPURA

Le professeur S. Jaccoud (1) admet que le scorbut et le purpura sont deux variétés d'une même maladie, caractérisée entre autres symptômes par une disposition accidentelle aux hémorrhagies multiples (diathèse hémor> rhagique accidentelle).

Le scorbut engendré par les mauvaises conditions hygiéniques que Ton rencontre presque forcément dans les armées en campagne (guerre de Crimée), dans les villes assiégées (sièges de Paris et de Metz), dans les pénitenciers (Bône) et dans les navires qui font de lointains voyages, à cause du manque de végétaux et de fruits

hait pendant les dix premiers jours qui suivirent l*op<^ration; aucune complication inflammatoire ou gangreneuse. Mais dès le i.^ jour des bourgeons suspects apparurent dans la plaie jusqu*alors très belle; une repullulation sur plac« se fit avec une rapidité effroyable. Le néoplasme tua le malade en trois mois, après avoir rongé toute la joue, la lèvre inférieure et une grande partie des téguments du cou ; cela, sans que la quantité de sucre qui avait reparu dans les urines atteignit un chiffre sn|)érieur à 5 ou 6 gr. (1) S. Jaccond. TraiU! de pathologie interne, Paris, 1883.

I>EB LÉSIONS TRAItMATIQUES COMPLIQUERA

frais dans l'alimentation, es\ une afiection qui retentit sur l'oi^anisme entier, en altérant jilus parliculiërement le sang, les vaisseaux, les iiiiiscles, le foie (stéatose) et les reins.

Parmi les complications apportées par le scorbut dans l'évolution des lésions trauniatiques et résultant de ces iiltéralions multiples, la première et la plus fréquente est riiémorrhagie(l). Depuis longtemps observé par Boyer à la suite de l'amputation d'un doigt chez un scorbutique (2), un écoulement sanguin d'une certaine gravité uu bien une ulcération peut être la conséquence de la moindre ojiéi-ation (avulsion de dent, ponction d'abcès, etc.). comme de la plus petite écorchure, contusion, ecchymose. Dans les hôpitaux de Constantinople, pendant la guerre de Crimée, un certain nombre de grands opérés succombèrent à des hémorrhngies secondaires foudroyantes (Friliey). Ces hémorrhagies se produisent souventon nappe sur toute la surface de la plaie, du lâ> au 20° jour, !i l'occa- «on d'un pansement, d'un mouvement de l'opéré, ou bien encore spontanément. La tendance à l'hémorrhagie est I un premier obstacle à la réunion des plaies dont les I bourgeons rliarnus boui'soullés et saignants fournissent t un pus de mauvaise nature, qui dégénèrent facilement I en ulcérations à dispositions gangreneuse, phagédénique I ou dtpbtérique, et mettent une lenteur désespérante A I guérir (Lind, Macleod).

(I( Ftrrtt. Du teorbiil itunii ar» riipporU arfc I' IraamalUmr

1 (Th- "le Pari». 1881). — Fruitcl, Lr ttorbut m SovvtUt CaWdonie

(Th. de Monlpelliei

li) Boyer, Traité drt maladie$ ekintrgteala , I. I, p. S77.

Indépendamment de la fréquence des hémorrhagies et des ulcères, les auteurs ont signalé la gangrène parmi les complications des traumatismes chez les scorbutiques, et Ferra (loco citato) publie plusieurs observations d'amputations dans lesquelles la mortification des lambeaux a entraîné la conicité du moignon et la mort.

Nous avons dit plus haut que le tissu osseux subissait particulièrement Tiniluence perturbatrice désastreuse du scorbut. Depuis longtemps Boyer, Desault, Lind, etc., et, plus près de nous, Malgaigne, Bérenger-Féraud, etc., ont remarqué que la consolidation des fractures toujours retardée avait une marche absolument parallèle à celle de TaHection scorbutique. Si celle-ci s'améliore, le cal se forme et durcit; il se ramollit au contraire dès que le scorbut réapparaît ou subit une recrudescence. Dans la convalescence d'une fracture, il peut y avoir fracture itérative par scorbut ; le même fait peut aussi s'observer à une période éloignée de la fracture. Des fractures spontanées auraient été également observées et en particulier des décçllenients épiphysaires, au niveau des côtes et du fémur (Krebel, Lingen, Dumontpallier, etc.) ; ces lésions seraient produites par une infiltration gélatineuse rougeàtre de la substance spongieuse et une raréfaction de la substance compacte (Gurlt).

Le traumatisme ne saurait être regardé comme une cause occasionnelle de scorbut que chez des sujets en imminence de la maladie. Toutes les manifestations se précipitent alors, et dans le cas de fracture, par exemple,

DES LÉB10NS~TRAUMATI<JL'ES COMPLIQUÉES 375

si le cal était déjà partiellement (orme, il se résorbe; la nécrose en est la suite ordinaire, mCme en cas de fractnre simple. Lorsqu'il atteint un scorbiitûiue coniirmé, les héniorrhagies et les autres complications aggravent singuliùrenient l'état cachectique (Vemeuil); quant au purpura héiiiorrhagique il peut Être produit par ud trauma, ainsi que l'ont observé Landowski, Hartmann, etc.

Des données précédentes, il résulte que les optirations pratiquées chez les scorbutiques ne peuvent qu'aggraver l'évolution de l'aflection et être suivies de résultats funestes. Les opérations indispensables et urgentes doivent pourtant être tentées. La paracentèse du |H'ricarde ou de la plèvre pour des épancliements hémoriliagiques chez des scorbutiques cachectiques ne proeui-e aucune amélioration. Un des médecins les plus distingués de la marine, M. Fonlan, professeur à l'école de Toulon, uous communique trois cas personnels suivis de mort rapide; aussi le mieux est de s'abstenir autant que possible, et si le chirurgien se décide it inlervenlr, il devra avant et après l'opération, mettre tous ses soins à nourrir, k loniller son malade, et à la placer dans les meilleures conditions hygiéniques.

376 PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNKR.VLE

ration considérable de la composition du sang (augmentation morbide et permanente des globules blancs et diminution presque constante des globules rouges), a un retentissement fatal sur la vitalité des tissus, des parois vasculaires et des viscères ; aussi l'observation a-t-elle démontré son action funeste sur les lésions traumatiques. Les hémorrhagies viscérales et interstitielles spontanées tellement fréquentes que les auteurs les ont attribuées à une sorte de diathèse hémorrhagique créée par la maladie, ont leur pendant en chirurgie dans ces écoulements sanguins immédiats ou secondaires toujours considérables, souvent incoercibles et mortels qui compliquent aussi bien les plus légers traumatismes (avulsion de dent, ventouses scarifiées (Mosler) paracentèse, etc.), que les opérations les plus importantes.

La splénotomie a été pratiquée une vingtaine de fois chez des leucocythémiques, et dans tous les cas, sauf un, l'opération a été suivie de mort rapide; la plupart des malades ont succombé à des hémorrhagies. L'unique succès appartient à Franzolini (1). Le sang présentait, au moment de Topération, «30 globules blancs pour un globule rouge ; la cicatrisation était parfaite le 28« jour, et le chiffre des globules blancs était redevenu normal trois mois après l'opération. Signalons encore comme accidents qui peuvent emporter les leucocythémiques blessés ou opérés, la septicémie, la péritonite, le col-

(1) Franzolini» (In Revue de lïayem, t. XXII, p. 307, 1883). — Gilson, De la splénotomie [Revue de Chirurgie, p. 317, 1885).

UES L/^StUNS TRALMATIQUeS C0MPUQCÉE8

lapsus, complicalions relevant en grande parlJe de l'état cachectique de l'orgaaisnie. ConcIusJou : s'absleiiir d'opérer les Ieucocytliémi(iucs.

L'influence du traumatisme comme cause occasionnelle sur le développement de la leucémie à l'état d'imminence morbide repose sur des faits indiscutables et est admise par les classiques. La leucocythémie type a été, en effet, observée â la suite de blessures ou opérations portaut sur les organes bémalopoiétiques (contusion de la région splénique ou de la rate (Velpeau, Wallace, Morax); extirpations d'amygdales endammées (Meyer, Bobn) ; fractures (Virchow, Mosler), et après de graves perles de sang (Heule, Iteiuak).

Le professeur Verneuil bésite à admettre comme entité pathologique spéciale, l'hémophilie, c'est-à-dire cette singulière (^'■sposltiou permanente, congénitale et le plus souvent héréditaire que présentent certains sujets (i) aux héinorrhagies spontanées, ou chez lesquels, la plus minime solution de continuité (piqûres de sangsues par exemple), est le point de départ d'une perte sanguine abondante et parfois des plus dilTiciles à arrêter {voir page 53). Pour lui, la plupart des hémophiles semient des paludiques, des scorbutiques,

.) L'hémophilie wftiit plus commuDe dm Ifs Unélitea et itaas \ pays «eptenirionaux (Allemagne, Amérique du Nonl).

des hépatiques, des diabétiques méconnus comme tels, et présentant à un degré plus ou moins marqué la disposition aux hémorrhagies. Eug. Rochard (Dict. encycl. des sciences médicales, tome 13«, 4« série, p. 29) fait remarquer avec raison que parmi les observations publiées il en est qui ayant leur symptomatologie propre, ne se rapportent certainement à aucune autre maladie et doivent être considérées comme relevant de l'hémophilie.

Quoiqu'il en soit, les hémophiles qui appartiennent en grande majorité au sexe masculin (7 : 1), d'après Lange, sont sujets aux hémorrhagies traumatiques primitives et secondaires les plus tenaces et les plus graves, surtout à Toccasion d'opérations insignifiantes ou de blessures légères; c'est ainsi que, parmi les cas mortels relevés par Grandidier (1), on note 16 extractions de dents, 4 circoncisions, 8 saignées, 4 applications de sangsues, 4 de ventouses scarifiées, etc., U plaies légères du cuir chevelu, 7 cas de morsures de la langue, etc. Des tumeurs sanguines énormes sont la consé- (luence de contusions peu violentes. 11 en résulte que, lorsqu'on a à intervenir chez un hémophile, il ne faut pas compter sur la réunion par première intention et redouter plus encore les hémorrhagies secondaires que les primitives.

(1) Grandidier, Die hémophilie oder die bluterkrankheit, Leipzig,

DBS LÉSIONS TRAUHATIQL'ES CUMPLIQL'ÊES