B. MALADIES INFECTIEUSES CHRONIQUES

lo Scrofulo-tulerculose. — Si l'identité de la scrofule et de la tuberculose est encore question pendante au point de vue parasitaire (1), les études anatomo-pathologiquesethistologiques, les observations cliniques, les faits d'infection générale tuberculeuse de l'économie à la suite d'opérations faites contre des lésions regardées par beaucoup comme purement scrofuleuses, nous paraissent rapprocher ces deux états diathésiques au point de les réunir pour étudier en un seul chapitre leurs rapports avec le traumatisme (2).

Nous diviserons ce chapitre en trois parties : !<> marche des traumatismes chez les scrof ulo-tuberculeux; 2° influence des traumatismes sur le développement de l'infection générale ; 3° limites de l'intervention chirurgicale chez les mêmes sujets.

lo Marche des traumatismes chez les scrofulo-tuberculeux, La tendance physiologique de ces sujets est de faire du pus ou des fongosités ; aussi voit-on de simples contusions, de simples distensions qui passeraient, pour ainsi dire, inaperçues, si elles frappaient des organismes bien portants, amener dans une région la formation

(1) s. Arloing, in Lyon Médical, n» 44, 1884. — Revue de Médecine, p. 97, 1887.

(2) Tout récomment, M. Eve {Soc. de pathologie de Londres, nov. 1887) aurait réussi à déterminer la tuberculose chez le lapin, avec du virus scrofuleux qui avait passé par un cobaye, aussi facilement qu*avec le virus tuberculeux lui-même {Sem. méd., nov. 1887).

DES LÉSIONS TRACMATIQIIES COMPLIQI^BES 383

d'un abcès froid du tissu cellulaire, ailleurs une synovite fongueuse à grains riziformes, synovite de nainre tuberculeuse, comme l'ont bien prouvé les recherches de Trélat, Terrier, Verchère, Nicaise et Poulet, Bouilly, etc. Si les os sont atteints par le traumatisme, il survient de l'ostéite caséeuse ; si ce sont les articulations, la tumeur blanche ne tarde pas à paraître, jusliliant ainsi, dans une certaine mesure, le dire des parents de ces pauvres scrofuleux, qui veulent toujours rapporter les lésions de leurs enfants â un coup ou à une chute, mais jamais à une mauvaise constitution. Les expériences de Max Schuller, à cet égard, sont concluantes. Cet expérimentateur provoque des arthrites traumatiques chez les animaux, arthrites qui restent simples et guérissent facilement chez les animaux non préparés ; qui. au contraire, tournent à l'arthrite tuberculeuse chez ceux qui ont été, au préalable, inoculés avec des produits tuberculeux.

Il est toutefois un tait bien digne d'être signalé, c'est que les fractures simples guérissent normalement chez ces sujets, et si quelques auteurs ont prétendu r^'on observait chez eux un retard dans la formation cal, le fait n'est aucunement prouvé, et est même démenti par les hommes les plus compétents (Malgaifi^e ■W Bérenger-Féraud. enir'autres). fl n'est pas non plus à notre connaissance que les scrofulo-tuberculeux aient les os plus friables que les autres sujets, et que les fractures soient plus fréquentes chez eux.

Mais ce sont surtout les lésions superficielles de la lu qui sont ioOuencées par cette diathése, ce qui,

386 PATHOLOGIE CHIRI'RGICALE GÉNÉRALE

pour M. Terrier, serait la conséquence de la grande richesse du tégument en vaisseaux lymphatiques. On voit alors la moindre solution de continuité se couvrir d'une croûte jaunâtre, sous laquelle se forme du pus ; les bords en deviennent oedémateux, violacés, se décollent : le fond de la plaie se couvre de grosses granulations blafardes; les ganglions lymphatiques de la région s'engorgent, et ce n'est qu'après beaucoup de péripéties que Ton obtient la guérison avec un tissu cicatriciel épais et fibreux, des plaies superficielles, beaucoup plus difficiles à guérir que les plaies profondes, dont la marche est, en général, régulière. Serait-ce le fait d'une dégénérescence tuberculeuse des plaies ? Nous ne connaissons qu'un cas dans lequel cette démonstration ait été faite. C'est chez un malade opéré de fistule à l'anus par M. le professeur Trélat ; M. Malassez aurait montré que les bords de la plaie étaient atteints de dégénérescence tuberculeuse (1). Enfin, Legouest signale chez les tuberculeux cachectiques l*aniaigrissement et la conicité des moignons d'amputations (2). Mais, il faut bien le dire, il reste encore beaucoup de points à éclaircir dans ce chapitre, et on ne pourra le faire qu'à l'aide d'observations nombreuses et prises avec le plus grand soin.

Pour l'étude du second point : « Influence du traumatisme sur le dételoppement de la maladie », nous trou-

(1) Leroux, Des amputations et des résections chez les phtisiques (Th. Paris, 1880).

(2) legouest, Art. Amputations du Dict- encycl.

DES L^^IOm) TRAIMATIQL'ES COMPLIQl'ÉES 3^7

vons une littérature beaucoup plus étendue et plus précise. Dès 1844, pour ne pas remonter plus haut, Lugol disait que le traumatisme peut éveiller la diatliéïic ijuand elle soniuieille, déterminer la localisation quand elle est en activité, et Bazin (Leçons sur la scrofule) partai^G pleinement cette manière de voir. M. Veraeuil explique ce point de départ traumatique delà tuberculose par sa théorie du niicrobisme latent (1). Dans cette hypothèse, l'économie recèle toujours des micro-organismes qui restent inertes dans les conditions ordinaires de la vie. Mais que l'organisme s'affaiblisse, qu'un traumatisme réalise une rupture de vaisseaux sanguins el lymphatiques, déterminant ainsi une modiricatioD dans la vitalité des éléments organiques, et ces bacilles amèneront des accidents de tuberculose locale, laquelle [leut se généraliser par oflraclioD du foyer, sous l'influence d'un traumatisioe soit accidentel, soit op^'ratoii-e. An Congrès médical de Lille (1874), M. Perroud (de Lyon) montrait que la phtisie pulmonaire avait quelquefois pour origine, chez les mariniers du tthùne, une contusion chronique du thorax par l'harpie, perche qu'ils appuient contre la poitrine pour écarter leurs bateaux des rives et pour les faire progresser. Depuis, Lécorché et Talamon (Eluder mMicalex, p. 83), Teissier père, Verneuil et Leltert (2) adoptent cette manière de . voir et citent des cas analogues. Mendelsohn, cité par tebove (3), rapporte neuf observations personnelles de

(!) BuU. de fAtad. df Mid. 1886.

(!] Bev ment, dr MM. el de Chir.. 1877.

(3) Rei'ue de îlayem. \>. 'S.ïi. avril 1886.

phtisie par contusion. Dans quelques-unes de ces observations le traumatisme avait déterminé une hémoptysie, mais plusieurs fois le malade n'avait pas craché de sang.

A la suite d'opérations destinées à remédier à des lésions de tuberculoses locales (curage d'abcès froids, extirpation de ganglions, ouverture et curage de synovites tuberculeuses, redressement de membres atteints de coxalgie, etc.), on a vu éclater des méningites tuberculeuses (surtout à la suite d'extirpation de ganglions) et des phtisies pulmonaires : quand les lésions générales existaient déjà, le traumatisme en activait la marche (Vemeuil (1), Lucas-Championnière(2),Richelot(3), etc.) John Baron (1818), traduit par Boivin (Paris 1825) aurait vu se développer une péritonite tuberculeuse chez un sujet qu'il avait opéré de hernie étranglée deux mois plus tôt, et Verneuil cite un exemple de fracture simple devenue le point de départ d'une tuberculose généralisée (loco citato).

On a encore prétendu qu'un traumatisme pourrait déterminer la formation de noyaux tuberculeux dans des organes éloignés de la région lésée (Roque d'Orbcastel) (4), seulement les cas ne sont pas encore assez probants pour affirmer cette action à distance. Par contre

(1) VerneuU, Etudes expérimentales et cliniques sur la tuberculose (Paris, 1887).

(2) Lucas-Championnière, in Journal de Méd. et de Chir. pratiques,

(3) Richelot, in Union médicale, 1885.

(4j Roque d'Orbcastel, De la tuberculisation d'origine traumortique (Th. de Paris, 1880).

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES C0MPUQUÉK8 389

des faits cliniques nombreux attestent l'origine traumatique de la tuberculose génitale (Gosselin, Verneuil, Reclus) et articulaire, mais il s'agit souvent alors d'un noyau ignoré devenu douloureux par le Irauina.

Tout ce qui précède montre de quelle gravité sont les traumatismes chez les scrolulo-tuberculeux : ce qui nous amène légitimement à examiner notre troisième question : « Faut-il inlertenir chintrgicalfment ckes len lulierculaix ? Dam quelUs limiles ? • (1)

Certaines opérations, dites opéralious d'urgence, n'ont pas à nous arrêter. Dans un cas de heruie étranglée par exemple, il n'y pas à hésiter ; l'intervention est commandée quelque soit l'état cachectique du sujet et malgré les suites que l'on peut redouter de l'opération, puisqu'autrement la mort est imminente. Avant d'aller plus loin, se pose une question préjudicielle : la tuberculose est-elle curable ? Car de toute évidence, il serait inutile d'intervenir dans un grand nombre de cas de tuberculose locale, si la guérison était impossible, Heureusement la réponse doit être alTirmative : cela ressort pleinement des preuves anatomiques fournies par Cruveilbier, par Rogée, et confirmées, en IS78, par les recherches hislologiques de Grancher. Les meilleurs cliniciens eux-mêmes citent des arrêts remarquables de cette maladie, et même des cas de guérison complète (Grisolle, Guéneau de Mussy, Jaccoud, Uérard et Goroil, Péter), et cela à toutes les époques do

390 PATHOLOGIE CHIRCRGICALE GÉNÉRALE .

la maladie ; M. Ollier (1) retrouve après onze ans des opérés complètement guéris et d'autres dont la maladie garde une marche lente. La maladie étant curable, rintervention chirurgicale devient Intime, et dans les cas où la lésion locale existe seule, et dans ceux où elle vient compliquer la maladie générale et l'aggraver. On doit d'autant moins la redouter que M. Duplay (â) vient de montrer que les accidents tuberculeux dus à l'intervention chirurgicale ne se sont présentés que dans

6 */• des cas (Statistique de WaULere) ; 9 •/• — — Neumeister) ;

15 •, . — — Ch. Nélaton) (3).

Reste donc à déterminer quel état de l'organisme devient une contre indication formelle à toute opération? Quelles lésions locales indiquent et légitiment une intervention et la nature de cette intervention ? L'état des principaux viscères et des principales fonctions doit entrer en ligne de compte bien plus que l'état local du poumon. C'est ainsi qu'il faudra éviter d'opérer un malade atteint de tuberculose fébrile dont la marche parait devoir être rapide. On devra toutefois se rendre compte, autant que le permettent les données cliniques actuelles, si cette fièvre est le résultat de la tuberculisation générale ou si elle n'est que l'effet

(1) Ollier, Traité des résections, l. I. p. 635, Paris, 1886.

(2) S. Duplay, Revue critique [Àrch. g en. de méd., janvier 1887).

(3) Nélaton arrive à ce résultat en relevant les observa Uons des thèses de Petitot, de Coudray et les Mémoires de Poinsot et de Gangolphe, et il se résume en disant que la rareté de cette complicaUon ne saurait pas plus impliquer une contre indication que la crainte de l'érysipèle ou de l'infection purulente.

BES LÉSIONS TRACMATIQL'ES COMPLIQUÉES HOl

d'une infection septlque ayant les produits de la plaie pour point de départ, auquel cas l'opératioa deviendrait favorable et devrait être pratiquée le plus rapidement possible. Le dépérissement du sujet accompagné d'un mouvement fébrile continu, hors de proportion avec les lésions coostatables, est une contre indication formelle à toute intervention. Kl encore doit-on étudier atlentivemenL le sujet et opérer, si l'heclicité paraît être le fait de la suppuration, plutôt que celui de la phtisie.

Un accident assez comniUD chez les tuberculeux et contre lequel l'intervention chirurgicale est chose fort discutée, est la fistule à l'anus. Pour certains auteurs (Velpeau, Gosselin, etc.), ce serait une sorte de 7wU me tanfirre. M. Péter considère la fistule à l'auus comme un exutoire qui peut avoir son utilité. Toutefois, avec son maître Trousseau, il est partisan d'en dél>arrasser l'économie quand les viscères ne sont pas encore trop malades, surtout quand la Tistule provoque des douleurs, mais alors il supplée à cette fonction dérivatrice par l'application d'un vésicatoire permanent ou par l'application de cautères potentiels. M. Terrier, |)arlisan de l'opéralion, avoue pourtant n'avoir eu que des échecs toutes les fois que les lésions viscérales étaient un peu avancées (I). Dans les cas de tuberculose de la choroïde, M. Th. Aoger, Poncet {de Cluny), Trélat et Perrin (2), liMDt d'avis d'intervenir dès que se manifestent des troubles mctionnels et des accidents glaucomateux.

Le professeur Trélat (l),et MM. Lannelongue et Richelot partagent son avis, dit qu'en opérant de bonne heure une tuberculose locale et en extirpant radicalement le foyer, on peut éviter la généralisation de la maladie. C'est pour la même raison qu'il faut opérer le sarcocèle tuberculeux primitif d'assez bonne heure, avant que la généralisation du tubercule ait pu s'effectuer. Si la généralisation a lieu, il faut opérer pour remplir certaines indications (suppuration abondante, douleurs, etc.). Les abcès tuberculeux, les synovites tendineuses, demandent aussi à être opérés ; il est bon, toutefois, quand la chose est possible, de commencer par faire des injections d'éther iodoformé, selon la méthode de Verneuil ; si cette méthode ne réussit pas, il ne faut pas hésiter à intervenir et à mettre en pratique les conseils de M. Bouilly qui, dans un travail publié par la Revue de Chirurgie (1883, page 886), dit : « Je pense que rinterventioQ doit avoir surtout pour but la destruction radicale des lésions par des opérations pratiquées autant que possible dans les tissus sains et en dehors de la zone suspecte, c'est-à-dire avec les principes généraux que nous appliquons au traitement des néoplasmes malins. » Nepveu (2) cite des cas heureux de raclage d*abcès tuberculeux de diverses régions, (cas de Bœckel, de Reclus, et enfin les trois cas de Delorme qui ont provoqué son rapport).

Contre les lésions articulaires et osseuses, l'interven-

(i) Eodem locor 1881.

(2) Bull, de la Soc. de Chirurgie, 188G. — Thuau, Essai sur le traitement des abcès froids tuberculeux (Th. de Paris, 1887).

DKS LÉSIONS THAI.MAT1QUES COMPLIQUÉES 3!)H

tion n'est pas inoiQS indiquée, car ou a vu des phtisiques avancés, notablement améliorés dans leur étal général, sinon guéris, [lar une opération qui tarissait une suppuration épuisante. Quand bien niéine la survie ne serait que de courte durée, l'état de bîeu-ètre relatif qui succède à l'opération, le relèvement momentané des forces, l'auxélioration de l'état moral du sujet, suffiraient à justifier l'inlerveuliou (1). Du reste, M. Ollier si compétent daus ces questions u'éerit-il pas {loco citato, p. 392) : « InsutTisauls tant que persistaient des os malades et irrémédiablement altérés dans leur structure, les traitements hygiéniques et médicaux amènent deH guérisons rapides et stables, dés que les portions osseuses malades ont été enlevées. » El, d'après lui encore, une opération ne serait contreindiquëe que si l'afTection articulaire se montrait comme signe d'infection générale de l'économie; au contraire elle devrait élre tentée avec grand espoir de succès, si la tuberculose osseuse ou articulaire était le [loint de départ de l'infection générale. En tout état de cause, d'après l'babile chirurgien de Lyon, une douleur articulaire vive nécessiterait toujours ro()ératiou.

Dans les cas d'ostéo-arihriles, aura-t-on recours à la résection ou à l'amputation ? M. Terrier {loco citalo, p. 29), dit à ce propos qu'on doit se guider sur la facilité des soins hygiéniques à donner et sur la facilité que l'on a de les perpétuer ; que d'une façon

(1) Rapport de M, Chauvel sur deux oliaervatiuas de M. MaLbuui fBuU. Soe. de Chirvrgit. laSQ).

39i PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE

générale, il faut choisir l'opération qui laisse la plaie la plus simple, la moins anfractueuse (Verneuil) ; qu'il faut aussi éviter les résections des membres inférieurs, surtout chez les vieillards, à cause de Fimmobilité prolongée que la résection entraîne, et enfin que Ton doit consulter les statistiques au sujet des résultats obtenus. (1). De même sur un sujet débilité par une longue maladie, par une longue suppuration, il faut préférer l'amputation à la résection (2).

M. Ollier (3) préconise une intervention rapide et active dans les cas d'ostéo-arthrites, et dans son Traité des résections il se montre fort partisan de ces opérations. « Les résections, dit-il, donnent souvent des succès durables. Elles permettent non-seulement d'obtenir une guérison locale, mais encore d'enrayer les accidents généraux qui ont leur source dans l'absorption des produits des foyers tuberculeux articulaires. Les amputations doivent être préférées aux résections dans les formes graves de la tuberculose articulaire, mais une résection suivie d'une guérisou locale complète n'expose pas plus que l'amputation à Tinfection tuberculeuse secondaire. » M. PoUosson (4) cite des observations de guérisons d'amputation pour arthrite du

(\) Rappelons toutefois que les chiffres ne sauraient conduire à une appré<*iation exacte, et cela pour un grand nombre de raisons bien développées par M. Ollier {loco citato, pages 624 et suivantes).

{^) Cela est vrai pour les tuberculoses avancées, mais au début, la résection nous parait toujours préférable à l'amputation.

(3) Ollier, Des opérations conservatrices dans la tuberculose articulaire [Revue de Chirurgie, i885).

(4) Pollosson, Gaz. hebd., n» i8, i883).

geaou afiecté de tuberculose miliaïre. 11 va jusqu'à citer des cas de résectiou où les [ongosités conservées auraient servi à la reproduction du tissu sain. M. Lucas-Cliauipionuière (I) rapporte ouzu cas de guérison sur onze résections du genou et avec amélioration cousécutif de l'état général. Il ne voit de contre indication il cette réseclion que dans l'étisie du sujet, mais à condition que l'opération soit absolument antiseptique et qu'il y ail guérison par première intention. M. Verneuil recommande bien aussi l'antisepsie, mais il préconise le pansement antiseptique ouvert.

L'intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse a fait, ces dernières années, de notables progrés; pratiquée tout d'abord accidenlellemenl, par erreur de diagnostic, et avec des suites heureuses (Spencer Wells, Letiévant, etc.), la laparotomie fut faite intentionnellement avec le même succès, en France, par de St-Oennain et Prengrueber, chez deux enfants atteints de péritonite tuberculeuse localisée. Divers travaux ont paru i-écemmeut sur le même sujet, et la question vient d'être agitée au dernier Congrès des chirurgiens allemands. Kiimmell, Mikulicz, etc., ont apporté plus de 30 observations, dout 6 décès (à morts opératoires et 4 par la généralisation de la tuberculose). Actuellement, il n'est pas encore possible de poser d'une façon précise les indications de cette opération, toutefois, étant donné la bénignité de l'incision et les résultats des premières statistiques, il semble acquis que l'on pourra

(I) LucaE-Cliajiipiouni<:r«, Resectii , 1887}.

retirer de grands avantages de cette intervention, lorsqu'on sera en présence d'une péritonite tuberculeuse purulente enkystée et qu'on aura à combattre des accidents d'obstruction intestinale ou de septicémie.

En résumé, nous nous rallions, jusqu'à plus ample informé, aux préceptes formulés par M. Trélat en 1883 à la Société de Chirurgie : « Lorsque, chez un tuberculeux, Tune des localisations aggrave l'état général, il faut, si c'est possible, supprimer cette localisation par une opération d'exérèse ; si, au contraire, ce sont les lésions viscérales qui dominent la scène, il faut s'abstenir de toute oi)ération ; la répartition de ces influences est toujours délicate, souvent difficile, parfois trompeuse.» Et nous ajouterons, avec M. Richelot (1) : c Pour les chirurgiens qui n'opèrent pas à la légère et sans indications formelles, la notion des états morbides antérieurs a une influence qu'on ne peut nier sur le pronostic des opérations, et c'est déjà beaucoup, mais elle ne mo<liiie pas notablement les limites de l'intervention chirurgicale. » En d'autres termes, si l'état viscéral est satisfaisant, il faut enlever le fover tuberculeux; si au contraire l'état viscéral est grave, il faut s'abstenir, à moins qu'il ne s'agisse d'une fistule complexe, avec clapiers, etc., dans lequel cas l'opération simplifie la plaie et supprime les accidents septiques.

Mais on ne doit pas se borner à l'acte chirurgical, et toutes les fois que, les cas d'extrême urgence exceptés, une intervention chirurgicale est reconnue nécessaire

(1) Hichelot, in l'nion mMicale, p. 77i, i885.

DES LE8I0N8 TRAUIIATIQOES COHPUQUEES

chez ua tuberculeux, il faut, suivant le conseil de M. Verneuil. latre suivre au malade un traitement préparatoire destiné à créer une dyscrasii- paraxitîcidf : n'opérer que iorscjue les uriues donnent la réaction carac- . téristique de l'iodofornie. par exemple, si c'est cette substance que l'on emploie à l'intérieur.

S'il y a lésion ouverte à l'extérieur, on emploiera localement, et sans préjudice du Iraitenienl interne, l'iodolornie en poudre, en crayons, ou en injections (d'éther iodoformé), suivant les cas.

Mt>.

L'influence réciproque du traumatisme et de la syphilis, depuis longtemps admise par les uns (G. Ucay. Faviard, Astruc, J.-L. Petit, Denonvllliers et Bcrard), et niée par d'autres (L. Boyer, Lagneau, Ricord, etc.). ne fut bien établie que grâce aux observations de Verneuil et Guillemin (1863), et celles plus récemment publiées dans les thèses de L.-H. Petit (2), Béiiicy, Gellé (3), Jannot (4J, et les mémoires de DusterhoiT (a).

(I) L. Jullkn, TraiW pratiqua dt* nialadin vénéritnnn, S* édit., Pari*. 1887.

(f) L.-H. Prlil, Dt la typhiliÊ dans gf» rapport* avec U trauma- ■ (Th. de Paris. ISTS). I (3) GetU, Dit fraelura chez le» gyphililiçvt» (Th. de Paris.

(4) Jannol, Opérations r.hirurgieatt» chez In nyphiiiliqut» (Th. de Pari». <88i).

(T<) Diiiiirholl , Df l'influmcr de la jj/pAili's eonttilvlionnettt »iir la marche des plaies de guerre fÀreh fû.r klin. chirurg . 1878),

de Folinea (1), Andronico (2), etc. La divergence des auteurs provenait sans doute de ce qu'ils ne tenaient pas un compte suffisant dans leur appréciation de la question de constitution individuelle, de traitement antérieur ou d'absence de soins, d'âge de la syphilis, etc., toutes conditions qui impriment à l'intoxication spécifique autant de formes cliniques distinctes.

Dans la plupart des cas, les lésions traumatiques récentes des parties molles ne paraissent guère influencées par la syphilis ; d*autres fois, au contraire, ces lésions présentent une évolution anormale ; comme dans la scrofule, les plaies ont une tendance marquée à l'ulcération et marchent lentement vers la guérison. Verneuil fait, du reste, remarquer avec juste raison, qu'il y a plus d'un point de ressemblance entre la scrofule et la syphilis envahissant les mêmes systèmes anatomiques (os, lymphatiques, peau, et muqueuses), aboutissant dans leurs formes à des produits voisins, le tubercule et la gomme (3). 11 ressort de nombreuses observations, qu'à la période primitive de la syphilis, la plaie résultant de Texcision d'un chancre induré (Lewin, Auspitz et Unna, etc.), ou de l'opération du phimosis, le prépuce étant i(* siég;e du chancre (Dusterhotl, etc.), se cicatrise par première intention ; mais il n'est pas exceptionnel de voir plus tard l'induration

(i) Folinéa, Des lésions traumatiqves chez les syphilitiques Arvh, gén. de Méd., 1881).

(2) Andronico, L'influenza délia sifdide sui Iraum. (Gazz. med. di Torino, 1886).

Ci) Verneuil, ■Encycl. intern, de Chir., t. I, p. 143).