IV. Maladies clironiqiies

g A. MALADIES DU HtSTÈMB N

La connaissance précise des rapports qui existent entre les affections chirurgicales, certaines maladies du système nerveux ou quelques-uns de leurs syniplûnies, est de date récente, et nous la devons, en grande partie, aux travaux de l'Ecole de ta Sîilpétrière, que, chemin faisant, nous aurons soin d'indiquer.

l" Ataxie locomolriee. — L.-H. Petit, dans la lierite mensiiellf rfr MéJrehie et de Chminjie (1), a consacré «n mémoire important à cette question. Parmi les maladies chirurgicales que l'on observe chez les ataxîques, on a signale le mal perforant, les arihropalhies, les luxations et les fractures spontanées. Ces deniières ne sont [wis rare^ <t lu deuxième pério<le, parfois même au début de l'ataxie locomotrice, et à M. Charcot revient le mérite d'avoir établi que les altérations des os sont, comme les arthropatliics qui les accompagnent dans le quart des cas environ, des troubles trophiques liés à la lésion médullaire. Les os des ataxiqnes, vérilahiement raréfiés, usés et résorbés, sont très modifiés dans leur cumpusition chimique. M. Hegnard qui les a analysés a trouvé une

) L.-H. P^ni, Dt laUtrie Inrnmatriu dan» *n rapporte t (Rtc. men«, dt Méd. el de Chirvrg.. t87J>.

augmentation considérable de graisse et une perte énorme des phosphates calcaires (1). Réduits souvent à une mince lamelle, ils cèdent à une simple contraction musculaire. Les fractures spontanées tabétiques ont leur siège de prédilection sur les grands os longs des membres inférieurs plus atrophiés que les autres portions du squelette ; elles sont multiples (2 à 8 en moyenne), et se produisent simultanément ou à des intervalles très rapprochés. Sur un total de 42 fractures, on en relève 17 de cuisse, 10 de jambe, 6 de Tavant-bras et 2 du bras. La terminaison en est favorable et la consolidation se fait par un cal exubérant, volumineux (2) mais dans un délai un peu plus long que dans les fractures ordinaires, contrairement à Topinion généralement admise. Ainsi, dans les fractures de la clavicule, la durée a été de 4 mois ; dans celles de la jambe, de 70 jours à 4 mois ; dans celles de la cuisse, de 3 mois ; et dans celles de Tavant-bras, de 6 à 10 semaines (3). Etant donné que Tosléite raréfiante qui détermine la lésion du squelette est une lésion trophique, on conçoit comment Talaxie locomotrice vicie la formation du cal (4), de même qu'en troublant la nutrition de certains tissus elle modifie révolution des solutions de continuité ou des contusions des parties molles. La tendance à la suppuration a été signalée chez les

(i) Regnard, Comptes-rendus de l'Àcad. des Sciences, 1871).

(2) Richel {Leç. clin., France méd., 1874).

(3) P. Simon (loco citato', p. 1G2.

(4) Parfois aussi des difTormités sont la conséquence d'un chevauchement des fragments, lorsque les soubresauts occasionnés |)ar des douleurs fulgurantes empêchent la contention régulière.

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tabétiques, et l'on a observé chez eux l'arthropatbie (Bail, Charcot, Hayem, etc.) et la rayosile siippiirées, le pseudo-phlegmon, etc.

La recrudescence des symptômes du labès, à part quelques faits exceptionnels et sujets à discussion, est habituelle à la suite de traumatismes (I) ou d'opérations diverses, m^me légères (ponction d'hydrocèle suivie d'injection iodée, etc.), intéressant et irritant les neris périphériques (2). Les fractures qui nécessitent l 'application d'appareils de contention et un décubitus dorsal prolongé, exposent en outre aux eschares, aux alTections tboraciques, et aggravent ainsi singulièrement le pronostic. De nombreuses et concluantes observations démontrent que les traumatismes portant directement (chute sur le dos, fractures du rachis) (Cbarcot, Lockbart Clarke. etc.) ou indirectement (chute sur les pieds ou le siège) sur la colonne vertébrale, peuvent être le point de départ du tabès, et il est probable que les traumatismes périphériques en déterminant des lésions médullaires (myélite subaiguë ou chronique) par rintermëdiaii'e des cordons centripètes, peuvent aussi donner naissance aux symptômes de l'ataxie locomotrice, en particulier chez les syphilitiques, les alcooliques , les arthritiques, prédisposés à la sclérose.

I (1) Bouchauil. Alaxie lofomotrief : fraeivre lie ta jiimhe fjauchf; tfgratiiUim des pMnnmènet ataxique» du clîU oppo*^. elc. (1. d. Se.

~i. de Lille. 18»7).

j (ï) Lrt suecËs ablenus psr Loogenbcck (fentr f. nerr.. Il, !iii6), et urch {eodem loco. III, l'JG). au mujva de l'élunKaliua ilvs norta, «■ ■pportrnl vi'ai»embliibl<>meDt à dvs troubtm oervFUX d'origine rânexe 1 Ubétique.

2o Hystérie, — Épilepsie. — Les faits observés établissent que, chez les hystériques, à part quelques cas dans lesquels la membrane granuleuse a été le siège de congestions hémorrhagiques ou d'autres troubles peu importants (1), la cicatrisation marche normalement, et que la consolidation des fractures se fait dans un délai ordinaire (â). Cette absence de complications inflammatoires tient sans doute à Tinsensibilité de cette catégorie de blessés à la douleur.

Il est justement admis aujourd'hui, que si le traumatisme ne crée pas de toutes pièces Thystérie, il réveille en provoquant des contractures localisées et douloureuses (hystérie locale et arthralgies), des paralysies flasques, des paralysies avec contracture, etc., une sorte d'état constitutionnel qui, jusque-là, ne s'était pas montré avec ses manifestations caractéristiques. La cause traumatique déterminante peut être violente (chute d'un lieu élevé, accident de chemin de fer (3), avec ou sans shock, ou légère (opération d'hygroma, piqûre d'aiguille, etc.). Quant à Fépilepsie, elle peut naître directement à la suite d'une blessure atteignant les nerfs périphériques,

(1) On sait que les sectateurs d*Aîssa, en dansant et en chantant en chœur, se procurent une sorte d'extase, dans laqueUe, devenus insensibles à la douleur ils se lardent la iH)itrine avec un coutelas bien affilé, ou se traversent les chairs de lonjxues broches de fer, sans qu'il s'écoule une goutte de sang de leurs plaies (Curzon, In Fortnightly Review, 1887).

(2) Brousses, De Véjiilcftsie et du traumatisme dans leurs rapports réciproques (Th. de Paris, 1878).

(3) Putnam {Amer. J. of neurolog., 1884). — Charcot, Leçons sur les mal. du syst. nerv. (t. III, t' fasc., 1887).

DES LÉSIONS TRAUMATIQl'ES COMPLIQI'ÉEB

l'encéphale ou son enveloppe crânienne et la moelle. On sait que Brown-Séquard détermine cette névrose chez les animaux, en leur sectionnant une partie de la moelle ou bien le sciatique. Les faits cliniques, rares en ce qui concerne la moelle, sont nombreux pour l'encéphale et les nerfs. Nothnagel et Voisin citent les exemples de deux enfants devenus épileptiques, l'un à la suite d'une fracture de l'occiput, l'autre après une chute sur la tète. Une blessure des extrémités (Briand), une brûlure profonde du membre supérieur (Hallopeau). l'irritation d'une branche du trijumeau par un fragment de verre, depuis longtemps logé sous le cuir chevelu de la régiou temporale droite, etc., ont été le point de départ de l'épilepsie vraie.

Les arthralgies, les contractures, tes douleurs loca- [Usées sur le trajet des troncs nerveux, accompagnées Id'hypereslhésies cutanées que provoque une lésion I traumatique (contusion, piqûre, fracture, etc.) chez leshys- I. Uriques, sont des phénomt'nes suffisamment connus, I depuis les travaux de Brodie, Charcol, Robert et Ver- ■ neuil, pour que nous ne nous y arrêtions pas (I). rplus récemment, dans ses leçons de 1885-1887, à la I Salpëtrière, Charcot (â) a appelé l'attention des médesur la production de paralysies flasques (3),

(I) L'influeace pathogéniqnc da IrniimaUsmc a élë signalép par ^Cbarc«l dans la prudurlion de la paralytie agitante ftodem toco ri Xprogrèt médical, 18TB)-, par BouteiUp. Weir-Milclicl el Labanowski (Tli . B-ie Parie. 187U), dans la délemiinaUon des arciilpals de la ehurée,

(!) CbariMl, Mortoplégies brachialei. trauinatiquM el hyiléro-trau- BwatfquM ICasetU dts Hôpitaux, p. 'JTâ ri loti. i9«î).

Çi) La paralysie flasque peu! se translormer en paralysie rigide.

psychiques, par une sorte de suggestion imposée par le traumatisme, d*où leur nom de paralysies hystérotraumatiqu€s (1). Une chute sur Tépaule (Féréol, Troisier, Terrillon, Debove (2), etc.), ou sur la paume de la main (Chauffard), déterminent souvent au bout de quelques jours, chez les hystériques, des tnofwplégies brachiales caractérisées par la diffusion de la paralysie sensitivo- motrice, par la diminution des réflexes, par la production de troubles trophiques légers et passagers (Babinsky), par Tabscnce ordinaire de contractures, et susceptibles de guérir spontanément, par l'application d*un massage méthodique, ou sous Finfluence de la suggestion, d'une émotion légère, etc. On a vu, cependant, ces paralysies s'installer pour une durée beaucoup plus prolongée, des mois, des années, sans que le chirurgien puisse prévoir Tépoque de la guérison.

D'un autre côté, la trépanation (Clark, Horsley (3), Echeverria) (4), l'extirpation d'une tumeur ou d'une cicatrice, l'énucléation de l'œil dont la choroïde était ossifiée (Brudenell Carter), etc., ont guéri Tépilepsie vraie, de même que l'extirpation des ovaires atteints d'inflammation chronique (5) (Terrier, Pozzi, etc.), a donné des

(1) H. Poupon, Paralysies hystéro-tranmatiques, revue critique (L'Encéphale, n* 1, 1886). — P. Berbez, Hystérie et traumatisme (Th. de Paris, 1887). — Méchin, Des monoplégies hystéro-traumatiques (Th. de Paris, 1887).

(i) Soc. méd. des hôpitaux, oct. 1887.

(3) Sem. médic, ocl. 1886.

(4) D'après cet auteur, sur 145 cas d'épilepsie traumatique, il y aurait eu 93 guérisons et 28 améliorations.

(5) Terrier, Opération de Battey; guérison des douleurs et de l'hystérie {Bull, de la Soc. de chir., 1885-1886).

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résultats favorables dans l'hystérie, la manie, l'hystëroëpilepsie, et dans la folio liée k des troubles de la menstruation (I). Hâtons-nous d'ajouter que, lorsque l'ovaire est normal, l'opération de la castration destinée à combattre les accidents nerveux ne doit être acceptée qu'avec les plus grandes réserves, car elle expose à ta mort et ne donne que des résultats incertains (2).

3» Hémiplégie. — Paraplégie. — Paralysie tpiimle de l'enfancf. — L'étude de cette question est beaucoup moins avancée. .1 priori, l'état d'infériorité vitale et nutritive des tissus dans les membres paralysés explique que les fractures se rencontrent de préférence du côté paralysé (3); elle fait aussi supposer une certaine lenteur dans le processus réparateur, Cependant, dans deux fractures de cuisse et une autre de bras cliez des hémiplégiques, la consolidation était complète au bout de six semaines pour les deux premières, après 2t jours pour la seconde (4). La guértson fut également régulière chez deux individus, I porteurs de fracture», observés par Damaschino et Pillot, et atteints dans leur enfance de paralysie spinale. Enfin, chez les paraplégiques, d'après Gurlt, les fractures se réuniraient dans un laps de temps normal,

(1) Fraipont. EiUrpation den dttti ovaires ri itets trumprt dan» un ta» ttovariU chronique acre phénomène* hytlA-iqur* {Soc. métt. ehirurg. de Liègr. janvier 1887),

(3) Diteussion à ta Sor. ohH. ri gyn^c. de Paris (séanr? du 9 juin 1887). I ~Honmas (Congrès méd. intrm. dr tl'iuhinglun. u-pl. 1887).— Magnin. I De la eautration chez ta femme comme muj/en curalif de* trtmbU» I lurveux (Th. de Paris. IM6),

Ci] Bert>«z, Ftaeture» tponlanéet dan» un membre frafipé de jmra- \ ty»ie infantile tpinale iFraneê médic. I88T).

(4) P. Simon (iQCO titaio;. p. 133.

40 Paralysie générale. — Aliénation mentale. — Nous avons dit précédemment que les lésions traumatiques fréquentes chez les aliénés agités, comme chez les épileptiques, évoluaient pour ainsi dire normalement et sans complications sérieuses; mais il n'en est plus de même chez les paralytiques généraux et les déments ou fous déprimés. A la période avancée de la maladie surtout (Dagonet, Baillarger, etc.), les moindres solutions de continuité ou contusions deviennent le point de départ de lésions inQammatoires, suppuratives ou gangreneuses; J. Decorse (1) a noté fréquemment l'apparition de lymphangites, de phlébites, de phlegmons diflus, à la suite des ulcères des membres inférieurs. Des collections purulentes énormes se forment sans provoquer, pour ainsi dire, de phénomènes réactionnels ; ces abcès, comme les plaies du cuir chevelu, sont loin de comporter toujours le pronostic fâcheux qu'on leur a attribué; on les voit souvent guérir rapidement (Picqué, comra. écrite). La réunion par première intention peut même être obtenue, ainsi que le démontre l'observation de M. Pozzi (2).

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la fréquence des fractures chez les aliénés et les j)aralytiques généraux. Davey en fait une complication fréquente de la folie, et Gudden aurait trouvé 16 cas de fractures sur 100 autopsies d'aliénés ou paralytiques généraux, tandis que Déguise soutient qu'elles ne sont pas plus fréquentes chez les

(1) Decorse, Considérations sur la chirurgie des aliénés (Th. de Paris, 1871).

(2) Pozzi. Contribution h la chirurgie des aliénés, et€. {Gaz. méd. de Paris, 1880).

DES LKSIOKS TilAUMATIQUES COHPUQUBf

déments que chez les autres. Enfin, tout récemment, M. Christian faisait remarquer que, dans une période de 6 années, il n*en avait constaté aucun cas chez les paralytiques généraux. Quoiqu'il on soit, ces fractures par la légèreté de la cause, par les troubles trophiques qui les accompagnent (mal perforant), se rapprochent des fractures tahétiques (Bîauté, Arnozan); les médecins anglais, Mordret, Verneuil, etc., en France, ont du reste signalé les lésions de l'ostéomalacie partielle dans les dîflérentes formes de l'aliénation meulale, et M. Bail, dans ses Leçons, indique comme altération osseuse de la paralysie générale , l'augmenlation dus éléments graisseux et l'abaissement notable des aeh calcaires.

Le pronoslii; des fractures chez les déments et les paralytiques généraux doit être très réservé, à cause des conditions mauvaises de l'état général. CU. Vallon (i). I P. Simon, Biauté, etc.), rapportent bien des observations I dans lesquelles la consolidation s'est faite rapidement, Inais, d'autre part, il y a des faits nombreux de consollidatiou vicieuse et tardive ou même d'absence de conso- [ lidation ; dans un cas de fracture de cuisse, il y eut I suppuration du foyer et mort par septicémie (Ozeune). l- Chez les agitée, il est difTicile d'avoir une bonne contention ; Ltussi observe-t-on souvent des consolidations vicieuses. iDans tous les cas, il convient de renouveler souvent les appareils, et de ne pas les serrer, à cause de l'indocililé des malades et de la facilité avec laquelle peuvent se produire des eschares.

L^inQuence réciproque du traumatisme en général, et surtout du traumatisme crânien (chutes, blessures) est des mieux établie, surtout chez les sujets prédisposés, en ce qui concerne la paralysie générale et Taliénation mentale (Laségue, Duret, Azam, Bail, etc.); il en serait de même, pour certains auteurs, des émotions morales vives, des aflections chroniques et douloureuses en général, de celle des organes génitaux et de la face en particulier. Une récente observation de Jeannel (1) semblerait même établir que le traumatisme est capable de rappeler des manifestations antérieures complètement guéries. Par contre, les grands traumatismes, les opérations (Ayres(2), Picqué, comm. écrite) les aflections aiguës, les anthrax volumineux, et la suppuration en général, améliorent ordinairement Tétat cérébral ; parfois, cependant, ils ne le modifient aucunement, comme dans l'observation récente de M. Voisin (3).