B. MALADIES DU REIN. — ALBUMINURIE

En raison de Timporlance fonctionnelle du rein qui n'est pas uioindre que celle du foie, Tétude des rapports réciproques de ses maladies et du traumatisme intéresse à un très haut degré le chirurgien.

(1) Jtannd, Traumatismes et ^lals constitutionnels. Amputation sou8-astragalienne chez une cérébrale, etc. {Gaz. méd. de Paris, 1886).

(i) Ayrt'8, Délire mélancolique, phimosis, circoncision, guérison {Pittsburg med. Rev., 1880-87).

(3) Voisin, Phlegmon diffus sous-aponévrotique du membre supérieur gauche compliqué de tétanos au cours d'une manie subaiguë : guérison du tétanos sans modification de l'ctat maniaque {Ann. méd. psych., sept. 1887).

^^ a fie

lATlQUBS COHPLIQUltKS

lrrig;ué par une quantité considérable de sang quit lui apportent de volumineuses artères, le parenchyme rénal est un filtre éliminateur pour les matériaux de désnssimilation de nos tissus et pour un certain nombre de produits nocifs venus du monde extérieur. En portant atteinte à son intégrité anatomique, les allections rénales auront comme conséquence l'accumulalion de décbets nuisibles â l'organisme dans le liquide sanguin, lu sortie de ce dernier de matériaux utiles (albumine) ; de là, au bout d'un certain temps, une altération de tous les lissus et de tous les organes, une diminution de la force de résistance aux traumatismes qui les frnppenl, un état général morbide particulier auquel Verneuil donne le nom de néphrismf {i). « Cet étal général, qui s'observe chez les sujets atteiuts d'une afiection rénale grave, ancienne ou récente, peut être

;u ou chronique, temporaire ou prolongé, latent ou ivélé par des symptAmes plus on moins évidenis, au premier rang desquels se placent les qualités de l'urine. » Parmi ces symptAmes. un des plus importants est l'albumtiiuric. qui peut dépendre sans doule d'une maladie du sang ou d'un trouble de la circulation augmentant la pression artérielle dans les glomérules de Malpighi, mais dont la cause habituelle et immédiate est presque toujours une lésion rénale.

Les patliologistes anglais, Bright, en particulier, avaient bien observé les complications qui surviennent à la suite du lésions peu importantes { mouchetures) des

(i) Venn-uii. Encycl i

I de Chirvrçif. i. I. p. )*«. 1883.

Mi PATHOLOGIE ClIIRl'RGtCALB GÉNÉRALE

téguments chez les albuminuriques, et Rayer, un peu plus tard, avait aussi signalé les inflammations phlegmoueuses et les accidents gangreneux dans le cas de néphrite albumineuse, mais le premier mémoire important sur la question qui nous occupe fut publié par Norman Chevers (1845), qui insiste, en particulier, sur la gravité des opérations et des traumatismes chez les albuminuriques. Sur 153 cas de mort après des lésions traumatiques et des opérations diverses, Chevers a trouvé 7â fois le rein • malade. Plus tard, Verneuil et J. Page! ont signalé les conséquences désastreuses des affections rénales, et leurs leçons ont inspiré des travaux intéressants, parmi lesciuels nous citerons les thèses de Zantiotis (1), Leneveu(â), Mantey (3), Bruchet (4)... etc. A plusieurs reprises, les Sociétés savantes (5) ont discuté cette question, et tout récemment, M. Barette s*est occupé, dans sa thèse d agrégation, d'une classe de néphrites qui relèvent du traumatisme et surtout de ses complications (6). D'une façon générale, ainsi que Pont mis en relief Verneuil et ses élèves, non seulement le traumatisme aggrave une adection des reins laquelle, à son tour,

(1) Zantiotis, Relalionit qui existent entre l'albuminurie et les affections chirurgicales (Th. de Paris, 18<>8).

(i) Lenc'vou, Contribution a l'étude des maladies chirurg. h urines albumineuses, etc. (Th. do Paris. 1878).

(3) Mantey, Essai sur le traumatisme chez les albuminuriques (Th. de Pari», 188!).

(4) Hrurhet. Contribution à l'étude des rapports des affections rénales avec les maladies chirurgicales (Th. de Paris, 1881).

(5) Verneuil, Congrès int. de Méd. de Paris. 18G7; Soc. Anat., 1873; Soc. de Biologie, 1875; Soc. de Chirurgie, 1883.

(G) Barette, Des néphrites infectieuses au point de vue chirurgical (Th. d'agrégation, 1880).

modilie défavorablemenl le processus réparateur, mais il détermine des troubles (oiictionuels (1), et ses complicatioDs surtout sont le point de départ de désordres unalomiques, de néphrites.

Les maladies du reiu reteatisseut d'autant plus làclieusement sur le traumatisme accidentel ou chirurgical qu'elles entravent davantage ses fonctions, et, sous ce rapport, il faut placer au premier rang la néphrite parenchjmateuse: viennent ensuite l'Iiydronéphrose double , ia dégénérescence kystique . la dégénérescence aniyloïde, la lithiase, la pyélo-uéphrite. Habituellement, du reste, c'est aux néphrites parencbymaleuses et interstitielles que l'on a alTaire. Bruchel, dans sa très intéressante thèse, nous montre la guérison d'une contusion simple du tburax et de la poitrine troublée par des accidents insolites, l'évolution irréguliére de pneumonies secondaires graves chez deux néphrétiques; mais c'est principalement dans les plaies accidentelles et opératoires que se manifeste l'action filcheuse du néphrisme.

Chez les albuminuriques vrais, le travail réparateur s'accomplit très lentement ; de l'œdème persiste autour des cicatrices amincies qui n'attendent qu'un faible choc pour se rouvrir; souvent même la cicatrisation se suspend tant que l'auasarque infiltre les tissus amoindris dan^ leur vitalité ; dans ce cas, la moindre solution de continuité (piqûres, ventouses scarifiées, saignée, etc.) peut se changer en ulcération plus ou moins étendue dont les bourgeons charnus, grisâtres et boursoullês, ou

iiG PATHOLOGIE CHIRURGICALE G&NÉRALB

saignants, sécrètent abondamment un pus séreux ; ou l)ien des accidents locaux, des lymphangites, des phlegmons, des érysipèles éclatent, qui prennent rapidement un caractère de gravité, et menacent la vie du blessé. L'amoindrissement de la vitalité des éléments anatomiques ainsi modifiés peut avoir des conséquences plus graves encore, et il n est pas rare d'assister au développement du sphacèle des lambeaux d'amputations, du phlegmon dilTus gangreneux, de la gangrène foudroyante, surtout lors(iu*il s\agit d'une blessure grave (fracture exposée, contusion violente, etc.).

La prédisposition aux complications générales infectieuses des plaies n est pas moins grande ; « les chances de pyohémie, comme le dit Pajet, semblent atteindre leur maximum ». Lorganisme des rénaux constitue en elTet un excellent terrain pour révolution de Térysipèle, de la se|)tirriiiie et de la pyohriuie (i). Si Ton ajoute, suivant la nMiiar(|ue judicieuse de M. Terrier f/oco citato), que fré(|uemnieiit le dia!)èle et l'alcoolisme coexistent et aggravent la décliéance organi(jue, on ne sera pas sur|)ris de la gravité des complications dont les exemples ahondtMit dans les thèses de Leneveu, Brucbet et dans les recueils d'observations.

Un accident que Clievers avait bien observé et sur le(juel Verneuil a depuis insisté ainsi que ses élèves dans leurs travaux, c'est la tendance marquée aux hémorrhngies secondaires, abondantes, multiples et réj)étées au niveau de la solution de continuité, en

(1) ISicaiso, ^rphrile et infeclùm purulente (Rei\ mens, de méd. et de chir., 1878).

taéiue temps que se produisent sponlanéinent dus épistaxis, de l'hématurie, etc. (Brucliet).

Ed résumé, l'existence d'une maladie des i^Landes rénales imprime au traumatisme accidentel ou opératoire uue gravité d'autant plus redoutable que l'insufTisance lonctionnelle est plus marquée, et que les autres viscères sout dans un état d'int^rité moins satisfaisant. On n'ignore plus aujourd'hui que l'ébranlement du traumatisme accidentel ou opératoire entraîne chez tous les sujets une modificatiou soit dans la circulation, soit dans l'innervation des reins, et partant des troubles de la sécrétion urinaire, de l'albuminurie passagère (1). Non-seulement les blessures du rein peuvent produire une anurie plus ou moins grave; mats l'oligurie et Tanurie passagères sont aussi la conséquence par acttun réflexe des grands traumatismes des membres intérieurs (2). De même, l'albuminurie passagère avec polyurie a été observée â la suite de commotion cérébrale et de traumatisme portant sur les centres nerveux, sur la zone urinairo, et elle est vraisemblablement due dans ces câs, à une forte congestion des reins par trouble de l'innervation vaso-motrice. On sait d'ailleurs que Cl. Bernard la produisait oxpérimentalemeot en piquant le plancher du i'°* ventricule et ^Ipian en sectionnant le nerf grand splanchnique (3).

(1) Terrier, Albuminurie polt-op&aloire et prtut-aneslhiiique (Km. dtchir.. 1885).

Ci) Kepveu (loeo rUaloj.

(3) Tout réctiinrupnt, i. Teiasier (de Lyon) a appelé i'ttlIcDlion anr l'albumiDurie intermiUente • Iraliissanl rheï le» jeunes «ujeU un trouble fonctionnel SfuipluniaUqiie d'une ilyïcrasie naisMulv li^rédilaire, qui lui pnmlt «Ire la «ouUe (SttJl. midical, oct. IS8T).

i28 PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE

Dans une note insérée dans la Revue mensuelle de Médecine et de Chirurgie (1877), Verneuil admet que ff plusieurs affections chirurgicales, phlegmon, érysipèle, lymphangite, anthrax, ostéite, périostite aiguë, etc., peuvent provoquer Talbuminurie chez les sujets dont les reins ne présentaient avant Tinvasion du mal, aucune altération » ; M. Barette va ])lus loin, affirme que « les traumatismes et surtout leurs complications sont lorigine certaine de lésions rénales, de néphrites » et api)orle des expériences cl des observations nombreuses à Tappui de son opinion. Les néphrites infectieuses dont s'occupe l'auteur, sont dues à Taction d'éléments infectieux apportés au rein par les vaisseaux, dans les maladies chirurgicales (pyohémie, septicémie, érysipèle, fractures compliquées, suppuration de la peau, des os et des jointures, arthrites infectieuses, traumatismes du rein, etc.) ou dues aux maladies des voies d*excrétion de Turine (bleniiorrhagie, tuberculose, calculs vésicaux, hypertrophie prostatique, rétrécissements, etc. (néphrites infectieuses ascendantes). Ces néphrites aggravent énormément le |)ronostic île la lésion traumatique qu'elles compliquent et entraînent le plus souvent la mort à bref délai.

Lors(ju'il existe une lésion rénale aiguë ou chronique antérieure, le traumatisme accidentel ou opératoire, qu'il porte sur l'appareil urinaire lui-même ou à distance, détermine une aggravation presque immédiate de la lésion. On sait avec quelle facilité la moindre opération, le cathélérisme, par exemple, provoque des accidents graves chez les urinaires qui ont en même

DBS LESIONS TRADHATIQUES COHPUQL'ÉKB

temps de la néphrite inleratitielle ou une autre lijsion; de même que les opérés de taille, de l'uroLlirotomie, de la litliotrothie sont rapidement emportés par des accidents uréraiques, des intlammalions gangreneuses, dilTuses, etc., lorsque les reins sont altérés.

Le traumatisme périphérique peut aussi, mais plus lentement, provoquer des accidents mortels. La poussée congestive qu'il détermine du côté des reins malades exagère ordinairement les symptômes (albuminurie, anasarqne, fièvre, dyspepsie, etc.), on en détermine l'apparition, si l'alTection était restée jusque-là latente, ou bien encore devient le point de départ de troubles graves qui ne se seraient produits qu'ultérieurement, dans le cours ordinaire de la maladie ; ces désoi'divs peuvent à la vérité s'améliorer et guérir, mais parlots, sous l'influence du coup de fouet reçu, la lésion rOnale s'aggrave jusqu'à la mort.

Il résulte des considérations précédentes que, cliex les individus atteints d'une alTection rénale caractérisée, on ne devra pratiquer que les opérations d'urgence, choisir le procédé le plus innocent pour l'état diathésique, ne jias tenter la réunion par première intention et s'entourer de toutes les précautions antiseptiiiues (Verneuil). On trouve dans la thèse de Bruchet jilusieurs observations dans lesquelles la blessure chirurgicale a évolué dans ces conditions sans accident et a fait disparaître l'albuminurie.

Dans les autres cas une première et indispensable précaution à prendre avant de tenter un acte opératoire, c'est de faire avec soin, pendant plusieurs jours ut

à plusieurs reprises, Tanalyse des urines au point de vue de sa quantité, de la présence intermittente ou non de ralbumiiie, de la puissance éliminatrice du rt»in jmur l'urée et des autres substances extractives. 11 faut tout d'abord se rappeler que l'albuminurie n'est pas toujoui^ pathologique ; Lépine, Leube, Munn, Furbringer, etc.. Tout trouvée passagèrement chez des sujets bien portants. Cette albuminurie physiologique se distingue d'ailleurs par sa petite quantité et son instabilité, tandis que lalbuminurie pathologique est considérable, i>erinanente, et accompagnée de troubles fonctionnels multiples et importants.

Une fois lalbuminurie constatée, il convient d'instituer un régime et un traitement appropriés, et de différer l'opération jusqu'à ce qu'une amélioration sérieuse et prolongée se soit produite. Ajoutons que dans res cas le pronostic devra toujours être réservé, principalement à un âge avancé, où Ton rencontre communément la néphrite interstitielle (Ballet). Si, au contraire, les désordres fonctionnels et Tétat cachectique l)ersistent, il faut s'abstenir, à moins (jue Talbuminurie ne soit symptomali(jue d'une néphrite suivie ou non de dégénérescence amyloïde, et ne soit liée à une suppuration prolongée. Ici, au contraire, il faut se hâter d*intervenir par une opération radicale, avant que des lésions trop profondes n'aient rendu l'intervention inutile et dangereuse (i). Brucliel donne le sage conseil de ne pas attendre toutes les manifestations de la lésion

(1) Diimcsnil, Ctnitribution h Ivtutîe des iudicalions opératoires dans l'albuminurie (r Congrh français de Chir., Paris, 188<>).

rénale, lorsqu'on a aflaire à une It^sîon chîVurçicale Buppurative ou septicémiqiie, d'examiner [t'c<iuemmeiit l'urine, non seulement au point de vue de la présence de l'albumine, mais aussi relativement à la quantité d'urine rendue, à la présence de cylindres, etc., et d'opérer aux premiers indices de la néphrite.

La conduite du chirurgien vis-à-vis d'un albumtnurique blessé sera dictée par les préceptes qui viennent d'être succinctement exposés. La réunion immédiate ne réussissant qu'exceptionnellement, on appliquera le pansement antiseptique ouvert, le pansement ouaté, de façon à éviter à la plaie toute irritation extérieure ; la lésion rénale sera énergiquemenl traitée par les

I moyens thérapeutiques dont nous disposons. 3° L'étude des connexions du traumatisme et des malades du cœur est assez dilficile, car les états constitution- Sels et les affections qui sont le point de départ ou la conséquence des altérations du muscle cardiaque contribuent pour une large part à l'influence exercée |)ar ces dernières sur les lésions traumatiques. Séparer ce [ui relève isolément d'elles et de la cardiopathie est chose lélicale ; de plus, les documents qui peuvent servir à ludre la question sont relativement peu nombreux, eu que la sol ni ion du problème n'est pas encore plète ; de nouvelles observations sont nécessaires (l).

i3i PATIIOU)GIE CHlRrRGICALE GÉNÉRALE

A propos de deux malades chez lesquels il avait constaté des complications au niveau de blessures peu im|>ortantes, en mrnio temps qu'une affection du c<£ur, Vernciiil émit Tliypotlièse d*une relation de cause à effet entre les accidents locaux et la maladie cardiaque, et dans une communication im]>ortante à TAcadémie de médecine (1877), traça la voie des recherches à poursuivre afin d élucider cette question (1). Quelques années plus tard, (Iross (de Nancy) et D. MoUière (de Lyon), frap|)és de la^^ravation des symptômes cardiaques par le traumatisme et de Texplosion d'accidents sérieux chez des opérés cardia(|ues, inspirèrent les thèses de Larue (i) et de Guénéhaud (3). Tout récemment enfin, Cil. Néhiton a traité dans sa thèse d'agrégation (Paris 188(1), « De» rapimrtif du traumatisme avec les affections rardiaques », travail complet auquel nous empruntons la sui)staiice de ce chapitre.

Les lésions valvniaires, les lésions mitrales en parliniiier, les dégénérescenrcs du myocarde modifient la pression intra-vasmhiire et trouhlent la com])Osilion du sanj; : si Ion ajoute que Talliérùme artériel coexiste fré(iuemment, toutes les conditions sont réunies i>our aboutir à rette altération rhroni(iue de la nutrition des éléments anatomiques (jui les prépare si puissamment

(I) Vrrneiiil. Obvier r. de blessures sur ttrs sujets atteints (l'a /frétions cardiaques {liuU. de l'Acad. de Mt^d., IS77). — lùtats géniaux et traumatisme {Encycl. inl. de Chir.. I. I", 188.'^,).

[i) LjiriH', Contrib. a l'étude des maladies du etrur dans leurs raitpttrts avec les a/fertions chirurgien les (Th. do Nanry, I87,>).

(.'<) (îuf'Miôbaiiil. De lin/luencc du traumatisme sur les lésions cardiaques (Th. «!«• Lyon, 18iSi).

DES LiSIOKS TRAITMATIQI'ES COMPLIQUÉES 433

^^P i la morlifîcatioD et à l'ulcéralioQ. Au niveau de tissus

, ainsi déchus dans leur vitalité, la cicatrisation d'une

plaie subit aisément un retard ou ni^nie manque com-

»plètement. Le moindre coup, la moindre excoriation, la plus petite piqûre peut être l'occasion du développement du sphacële, mais la cause de ces complications n'est pas l'afTection cardiaque isolée ; il faut la chercher dans les lésions vasculaires, dans les troubles circula-

Itoires prolongés, dans l'œdème, dans l'altération du sang qu'elle entraîne. Les piqûres dans l'anasarque, les plaies des tissus œdématiés ne sont pas du reste foreémenl suivies de gangrène ; dans deux cas de kélotomie que Ch. Nèlaton Til chez des asj'stoliques à parois aMominales innitrées, il n'y eut aucune complication du câté de la plaie. Loi-sque les tissus sur lesquels porte le traumatisme ne sont pas œdématiés, dégénérés, rrinfluence de l'allection cardiaque sur la lésion trau- VRiatique parait absolument nulle, et l'on voit les ampuplations du sein, les kélotomies, les ovariotomies, etc., l rapidement guérir.

l^s hémorrhagies, l'inflammation et l'œdème sont-ils

|i fréquents à la suite des traumatismes chez les cardiaques?

Les maladies du cœur qui apportent une modification

|i la tension inira-vasculaire et qui altèrent la compo-

Itition du sang prédisposent assurément à l'hémorrhagie,

u l'hémorrhagie secondaire en particulier (Uumberl,

Verneuil) : Ch. Nélaton n'a cependant trouvé que quelques

lobservations de cette eomplication. Au contraire, chez

cardiaques qui sont simultanément atteints d'atlié-

Blânie artériel ou d'endartérile, ou l'observerait assez

434 PATHOLOGIE CHIRL'RGICALE GÉNÉRALE

fréquemment, même à la suite des blessures les plus légères. Un des accidents les plus graves à la suite de Topera tiou de la cataracte par extraction est une hémorrhagic intra-oculaire qui se produit aussitôt la sortie du cristallin et d'une portion du corps vitré. Cette complication heureusement assez rare, signalée surtout chez des hémophiles et des glaucomateux, a été aussi notée par Romiée (i) et Terrier chez des cardiaques; dans la plupart des observations que nous avons parcourues rétat du cœur et des vaisseaux ou n'est pas signalé ou n*est pas mis en cause (2).

Dans la plupart des cas de traumatismes chez les cardiaques, on ne constate aucune complication inflammatoire de la plaie, mais celle-ci est parfois circonscrite par un œdème considérable que Verneuil a le premier attribué à Finfluence directe de Taflection cardiaque (exagération de la tension veineuse), et qui parait aussi reconnaître pour cause une paralysie vaso-motrice résultant du traumatisme, ou bien encore roblitération phlegmasique des capillaires de la région.

En résumé, les complicalions du traumatisme ne sont à craindre que chez les cardiaques asystoliques, cachectiques, auxquels on ne fait du reste que les opérations d'urgence.

De même que les maladies du ccrur relenlissent sur la lésion traumati(iue, de même rellc-ei réagit sur les cardiopathies.

(1) Homiée, Etats généraux et cataracte, Bruxelles, 1870.

(2) 4" Congrès de la section française d o{>litalinol(»gie (Paris» avr. 18S6).

DES LIIONS TRAl'MATIQUES COMPLIQUÉES

Tout d'ubord le traumatisme peut atteindre direclement ou îDdirectemeul un cœur sain, d'où résultera une aflec- I tion cardiaque secoodaii'e. Les plaies [lénétrautes, comuie les ruptures complètes ou incomplètes des valvules ou des parois cardiaques consécutives à des contusions violentes du thorax entraînent immédiatement les accidents les plus graves, souvent la mort rapide ; de plus, alors même qu'ils guérissent, ces trauniatisuies du cœur peuvent être le point de départ de lésions organiques ' {insuirisance ou rétrécissement des orifices, anévrismes, I etc.) capables d'amener ultérieurement une terminaison ' fatale (G. Fischer). Le pronostic sera d'autant plus aggravé I que le cœur sera plus altéré dans sa structure au moment de l'accident.

Polain ((kingrès de La Rochelle 1881), et Lasséguc (tans sa thèse inaugurale (i), ont signalé l'existence de ' cardiopathies réHexes consécutives à l'irritation persistante des nerfs sensilils au niveau des plaies du membre sup^'deur gauche. Enlin, nous ne faisons que mentionner les troubles cardiaques (pouls syncopal, dyspnée, etc.) prenant naissance à la suite de Iraumalismes de la région cardiaque et étudiés par M. Charcotdans ses leçons Bur les maladies du système nerveux.

Tant que la lésion cardiaque n'a pas déterminé d'allé- I rations des viscères et des tissus, l'action du traumatisme parait nulle; à la phase dynamique, au contraire.

et retendue de la blessure, l'acuité de la douleur qu'elle entraine, Tétat anatomique des parois vasculaires, etc.

Dans la plupart des cas, la dyspnée constitue le symptôme initial lorsifue le blessé n'a présenté aucun trouble cardiaque manifesta avant l'accident; d'autres fois, par suite d*une prédisposition morbide, c'est une congestion rénale (albuminurie), gastro-intestinale (diarrhée), ou hépatique qui témoigne de l'aggravation de la cardiopathie ou qui la décèle. Si le blessé a été pris antérieurement d'oppressions ou de palpitations à la suite d'efforts, d'ascensions, s'il a présenté de Toedème malléolaire, quelques signes sthétoscopiques, un traumatisme accidentel ou opératoire amènera immédiatement de la gène circulatoire. Puis surviennent des accès de dyspnée, bientôt suivis des autres symptômes d'asystolie dont la gravité est en rapport avec la résistance des organes et des tissus.

Au point de vue pathogéni(jue, le traumatisme réagit sur le cœur: 1» par l'ébranlement (choc) et la douleur; 2® par les hémorrhagies; 3^ par les complications infectieuses.

Dans la première catégorie de faits, les accidents résultent du choc agissant par voie réflexe, mais comme les effets ou complications qui dôpcndenl de ce réflexe portent sur différents appareils et varient suivant la zone traumatisée, il y a lieu d'admettre avec M. Ch. Nélalon, trois séries principales.

A. S. cardiaque tVemhlée. — Ici Timpression du traumatisme (douleur, émotion, etc.) a lieu directement sur le cœur dont les contractions ralenties ou arrêtées peuvent

IGS LÏSI0N5 TRAUMATIQUES COMPUQttÉBS

aboutir à une syncope mortelle (Fr. Franck). Da^mdme Bi le cœur est déjà atteint dans son appareil vaivulairo • ou si le myocarde est déjà afliiibli, les complications les |ilus redoutables sont imminentes.

B. S. pulinoiuiirf, daus laquelle les désordres anatomiques et fonctionnels ont pour point de dépari un traumatisme de la zone abdominale (opération de la bernie étranglée, extirpation de volumineuses tumeurs abdominales en particulier) et sont déterminés par le resserrement réilexe des capillaires pulmonaires; d'où élévation de pression dans l'artëre pulmouaire (Morel et Arloing) (1), hépatîsatioD du poumon aveu foyei's apoplectiques, lésions du cœur droit (Rose) {2} et du cœur gaucbe (Sébileau) (3), congestion passive du rein, du loie, de l'intestin, etc.

S. raj-dio-jmlmoiuiire, comprenant des complications appartenant à l'une et à l'autre des deux séries précédentes.

â° Les hémorrhagies répétées, à moins qu'elles ne soient très graves, dans lequel cas elles sont suivies de syncopes Foudroyantes ou prolongées, n'amènent que tardivement l'aRaiblissement du myocarde; encore cette altération reste-t-elle douteuse pour quelques auteurs. ■Voyez plus loin : hémorrhagies et anémie traumatiques.

3" Enfin les intoxications chirurgicales, de même que

(1) Morrl. Rfchfrcheti tx^érimtntateà nvr la pathogénie des ténioTU u arur droit contécutire» à certaine» maladie» et prîncipalemenl

aux maladies douUiarevtet de l'appareil h^ali^ue el gattro-inleitinal (Th. de Lyon, 1880),

(2) Row iDeuUehe ieiUch. (. Chirurg, (3> Sébiirau [Soc. de Biologie, isec).

les suppurations prolongées, peuvent déterminer une dégénérescence du myocarde, et mener à Tasystolie ; de plus, on sait avec quelle facilité les phlegmasies septiques transforment une endocardite simple en endocardite infectieuse.

Un côté intéressant de la question a été aussi traité par M. Ch. Nélaton, nous voulons parler des contreindications aux opérations chez les cardiaques, par suite des dangers de Tanesthésie et la menace de complications locales ou viscérales.

On sait que le principal danger du chloroforme est la syncope cardiaque déterminée par Thyperexcitabilité des nerfs modérateurs du cœur, sous Tinfluence des vapeurs chloroformiques ; aussi Texistence de lésions valvulaires constituait-elle, autrefois, une contre indication absolue à la chlorofomiisation. L'observation a démontré que le danger n'était réel (ju a la période de cachexie cardiaque, dans le cas de déj^énérescence graisseuse du cœur, d'anévrysine de la crosse de Taorte, des gros vaisseaux du cœur, et d'athérùme artériel prononcé et généralisé. Dans une série de 127 chloroformisations dont j'ai communiqué les détails au 3® Congrès de la Société Française d'Opht. (Paris, 1885) (1), huit de mes chloroformés présentaient des lésions valvulaires ; un neuvième (une femme) avait un athérùme artériel prononcé; la narcose a été, dans ces cas, des plus régulières.

En résumé : 1^ une affection cardiaque (sauf de rares exceptions) n*a aucune influence sur la cicatrisation des

(l) s. Baudry, De l'anesthésie en chirurgie oculaire (0. Berthier, Paris, 1885).

DES LESIONS TRAUHATIQUËS COUPLIQUÉES

pinies et \a production do» coin i>)i cations iiillammatoires, mais elle prédispose vraisemblablement aux complications liémurrliagitiues loi-squ'elle coexiste avec l'atliérâine ; 2° fj: traumatisme a une influence réelle et bien constatée sur les aflections cardiaques ; 3" Il ne saurait y avoir, au début d'une maladie du cœur, de cAitre indication à une opération, par crainte de complicatious locales ou générales; à une pbase plus avancée, le chirurgien di'vra peser avec soin le pour et le contre de l'inlerventiou, sans que l'on puisse donner une formule pour la préconiser ou la rejeter.

Le rôle physiologique iiuporliinl et mulliple dévolu à la glande hépatique explique les troubles considérables apportés dans l'organisme par les alTeclions divei'ses de cet annexe de l'appareil digestif. Le foie est en mémo lumps un organe de sécrétion et d'élimination; il joue aussi UQ grand râle dans la composition chimique et la genèse du sang, rôle qui n'esl pas encore complélemenl élucidé. De plus, comme il est l'aboutissant du système porte, il contient trois ordres de capillaires, ceux de l'artère hépatique, de la velue porte et de la veine sus-

(1) Verneuil, .Sur l'itU^e trauinaKque (ftuK. de HauUniie île

Mteint. 1672). — Bt tinpui-nre qua'rrentt Irt affeeliont anté-

rieurf» du foie nur In marthf de» Ution» travmatiiiue» (Congre»

dt BruxtlUt. 1675), — Lt traumatitme *t Un affèelion* du foie

(«re. dt chir. lew).

hépatique; de là, ses relations étroites avec la circulation veineuse porte et générale.

En dernier ressort, les lésions hépatiques déterminent une altération de la nutrition, une sorte de cachexie qui imprime au traumatisme une gravité toute spéciale, et cela, par dis troubles portant plus particulièrement sur la circulation, la digestion et la composition du sang. La circulation est, en efîet, entravée mécaniquement, surtout lorsque la maladie a pour siège la trame conjonctive de la glande; de là des hémorrhagies (Monnerel), de lascite, de l'œdème des parois abdominales et des membres inférieurs, etc. ; rembarras gastrique, la dyspepsie, les vomissements, sont des symptômes non moins constants amenés par Taltération de la sécrétion biliaire ; enfin, les principes nuisibles destinés à Télimination s'accumulent dans le sang qu'ils altèrent, tandis que d'autres substances (jui ne peuvent être transformées par le foie malade, sont perdues pour la nutrition des éléments anatoini((ues.

Verneuil, le premier, au Congrès de Bruxelles (1875), indiijua aussi complètement (ju'il était possible de le faire à celte époque l'influence exercée par les affections hépatiques antérieures sur la marche du traumatisme et le résultat des opérations. Avant lui, N. Chevers, Follin, etc., qui ne possédaient que des données incomplètes, avaient consacré quehiues lignes seulement à cette <(uestion. On trouve aussi, dans les Clinical lectures aiid Essays de Sir J. Pagel, un passage qui démontre bien quelle part le chirurgien anglais accorde aux lésions du foie dans les suites fâcheuses des opérations. Depuis,

tSIONS TRAUMATtQCES COHPUQUÉI

Mil. Longuet (J) et Gaurhas (2), élèves du prol. Vcrneuil, oui produil deux mémoires imporlHnts, et chaque année, jxiur ainsi dire, apporte de nouveaux do[:uiiieats et de nouveaux faits (observ. de Hamonic, KinaiiisoQ, Picqué, Segond, Schwartz, etc.) (loeo citalo) à l'appui des idées si habilement défendues par le maître. a L'iiiQuenee de l'hépalisme est généraleoieiit néfaste, ut tout hépatique blessé est en péril >, dit avec raison le prof. Vemeiiil. Si l'on consulte, eu ellet, les observations publiées dans la thèse de M. Longuet, par exemple, ou constate que des Iruumiilismes légers comme des blessures importantes ont présenté les complications les plus graves et se sont presque toujours terminés par la mort.

Les afieclious hépatiques qui tendent à l'anéantissement du rôle physiologique de la glande (cancer, cirrhose, kystes hydati(|ues, etc.l retentissent forcément, nous l'avons déjà dit, sur la vitalité des tissus et, par là même, sur les conditions de réparation des traumatismes. Aussi la réunion par première intention est-elle chose rare et la suppuration la règle; les bourgeons charnus de mauvais aspect donnent en abondance un pus séreux, et la cicatrisation s'opère avec lenteur. Au nombre des complications ordinaires, noua citerons, tout d'abord, les h^iitoirhayi'-s; les hémorrhagirs xFconilairfs sont parliculiér nment fréquentes ; elles sont aggravées par la coïiici'

<l) LAiD([uet, De l'inltuenrt île» maladie$ du foie m travmatittne» (Th. de Paris. 1877).

(2) (iauvlitis, Etude sur la tUaUiie hépatique. r<,i\ dt VMt ehirurgical (Tli. de Paris, ISSZ).

dence d'épistaxis et de mélœnas, etc., résistent souvent aux meilleurs hémostatiques (1), et {>euvent entraîner la mort. Les thèses de Pouget, de Longuet, de Gauchas, etc., contiennent de nombreuses observations d'hémorrhagies primitives et secondaires, artérielles, veineuses et capillaires.

Les troubles digestifs presque constants se traduisent par des vomissements biliaires, de Tictère; quant à la gangrène, aux inflammations difîuses des téguments (angioleucite, lymphangite simple ou phlegmoneuse, phlegmon difîus), aux maladies infectieuses (érysipèle, septicémies), plusieurs fois notées, il est légitime de soutenir que, par les mauvaises conditions de la plaie et de Téconoinie, les affections hépatiques y prédisposent certainement. (2)

Quand le traumatisme survient chez un hépatique, il peut révéler une affection demeurée jusque là latente, rappeler une maladie antérieure (coliques biliaires, ictère, etc.), aggraver jusqu'à la mort les symptùmes actuels, en imprimant uwg marche aiguë à une lésion cancéreuse (Schwartz, Ilamonic), à une cirrhose (Kirmisson, Picqué, Segond, etc.), à une stéatose (Gauchas) de la glande hépatique. M. le D'^ Cyr a bien voulu nous communiquer Tobser-

(1) VerncMiil, Du traitement de certaines rpistaxis rebelles {Bull, de l'Acad. de Méd., avril 1887).

(i) D'apn^'s uno récente comiminiration du Prof. Verneuil, les lésions diverses du foie, et princiitalemrnt collrs causées par Talcool (cirrhose alcoolique), provoquent des dép<Ms urinaires rosés, à la suite d'un Irauniatisuie chirurgical ou accidentel. En dehors de leur valeur séméiologique, les urines rosaciques indiqueraient que les blessés ou opérés sont exposés à des complications héuiorrhagiques et gangreneuses (Verneuil, Des urines rosaciques. V Congres français de Chirurgie. Paris, 1885).

vation inédite d'une femtne atteinte de cirrhose hyper- Irophique et soignée par lui à l'hôpital de Vichy. La cure avait amené une amélioration considérable dans l'état général et une réduction sensible dans le volume de l'organe. Dans le voyage qu'elle fit pour retourner, elle tomba, son côté droit portant sur le marche-pied du wagon ; en quelques jours le foie prit un développement considérable, l'ictère sur^'int et la malade succomba quinze jours après. A côté de ces cas néfastes, il faut cependant reconnaître que des blessés ou opérés ont guéri, chez lesquels on avait diagnostiqué des symptômes très nets de lésions avancées du foie (sléatose, état amyloîde) (Gauchas, A. Barwels) amenées par des suppurations prolongées, les autres principaux viscères étant restés indemnes.

Il résulte des notions précédentes cpi'on ne doit loucher qu'avec prudence aux hépatiques, et que, chez eux, le pronostic des blessures accidentelles ou chirurgicales doit toujours être réservé. Lorsque l'intervention chirurgicnle peut être ajournée, il est nécessaire avant d'opérer, de remeltre en bon état les fonctions digestives et do relever les forces par un régime tonique et une médication appropriée. Dans le cas où l'intervention doit être immédiate, on devra préférer l'opération qui expose le moins à la suppuration prolongée, ut appliquer dans toute sa rigueur lu méthode antiseptique, afin de se mettre autant que possible k l'abri des complications. Enlin, l'augmentation de volume du foie constatée chez les sujets atteiuti) de suppuration osseuse, loin d'être une contre indication, réclame, au contraire, une inter-

iii PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE

vention rapide, à condition que Taltération de la glande ne soit pas irréparable et .que, comme nous l'avons dit plus haut, les principaux viscères soient reconnus sains.