LÉSIONS THAUMATHJLES DES TISSUS MALADES

Les tissus sur lesquels porte uii Irauinatisuie accidentel ou chirurgical peuveot être altéi-és temporairement ou d'une façon défiaitive; de plus, l'altératioa qui inodine la structure anatomique d'un tissu est de nature purement locale ou bien est sous la dépendance immédiate d'une maladie générale, d'un état diathésique, toutes circonstances qui concourent à imprimer une évolution s{)éciale à la lésion traumatitiue et qu'il importe de connaître, lorsque forcément ou do bon gré le chirurgien intervient sur dus tissus malades. Nous n'envisagerons, dans cet aliéna, qu'une partie de la question, l'ayant déjà traitée indirectement dans l'étude do l'influence des diflérents états pathologiques, et devant y revenir au chapitre concernant les tumeurs en général.

M. Bouilty considère comme tissus altérée : 1" Les tissus atwrmaux par prédominance des vaisseaux, l'excès do Vâsculartsation tenant à une congestion active ou passive, plij-siologique ou pathologique, temporaire ou permanente d'un territoire capillaire (tissus hypérémié»), ou bien à une dilatation patliologique des artères (tumeurs

(1) Nous empruntODs les élémeals de ce para^^raphe à IVicelleiit Irnvuil lie M. Bouilly : De» Unions traumatiquei parlant tur ilti fùsun maludei (Tli. de Paris, 187T).

i()() PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE

érectiles), des veines (varices), des lymphatiques (varices lymphatiques); 29 Les tissus anémiés par ischémie artérielle (lijj^ature, embolie, etc., d'uneartère principale), par«fa«fmneuse, etc. (régions stupéfiées, contusionnées); S® Les tissus malades par troubles de Tinflucnce nerveuse centrale ou périphérique, d'où des désordres variés portant sur la sensibilité, la motilité, Taction trophique, etc. ; 4^ Les tissus enflammés d*une façon aiguë ou chronique, et devenus par suite de révolution, des terminaisons et de la nature simple ou spécifique du processus inflammatoire, suppures, jianyrénés, lardacés, etc. ; 5^ Les tissus atrophiés et dégénérés (dégénérescence graisseuse, amyldide) ; 6« Les tissus infiltrés de gaz, de licpiides, d'éléments étrangers à Torganisme, ou sortis de leur milieu histologique (air atmosphérique, gaz intestinaux, urines, bile, éléments pigmentés etc. ; 70 Les tissus hupertrophiéSy caractérisés par un excès de développement interstitiel (hypertrophie de la prostate, du col utérin, des aniydales); 8<> les tumeurs,

La congestion, nous venons de le dire, est physiologique, active ou passive. La première, qui se produit plus ou moins régulièrement dans certains organes, sous rinfluence d'excitants naturels ou accidentels pour aboutir à une sécrétion, à un mouvement nutritif rapide, etc., expose à des hémorrhagies (plaies de la zone génitale, à l'époque des règles) crée spontanément ou sous l'influence du traumatisme, comme la congestion pathologique, une imminence à Tinflammation (ostéites épiphysaires de l'adolescence), ou fait manquer la réunion immédiate, par une action mécanique de déplacement, de tiraillement ou de distension : « C'est ainsi que les

DBS LÊBIONS TRAUUATIQtlBS COMPUQUÂES i61

opérations sur les organes géoitaux de l'homme, comme l'opération de l'épispadias ou même la simple opération du phimosis, peuvent être compromises dans leur résultat par des érections qui font sauter les points de suture, déplacent les lambeaux et empêchent ainsi la réunion primitive. » (Terrier, loco ciîato, p. 101.)

La congestion patholoiji^uf, qu'elle soit active, c'est-àdire sous la dépendance de troubles vaso-moteurs, ou passive, c'est-à-dire liée â la stase dans les vaisseaux d'un saag impropre à la nutrition, prédispose à des accidents communs. Les tissus hypérémiés, ramollis et friables so d^ichireutavec la plus grande facilité (ruptures de la rate ou du foie par des traumatismes portant sur les hypochondres (Playlair), et sont préparés à des bémorrhagies en nappe parfois des pins difficiles à arrêter. La réunion par première intention manque le plus souvent au niveau de ces tissus, et leur état d'infériorité vitale, d'imminence morbide (Vulpian) explique ta facilité avec laquelle ils sont sectionnés par les fds de suture, ou tendent à so mortirier les lambeaux qu'on leur emprunte, dans une opération d'autoplastie, par exemple (listules uro-génitales, périnéorraphie).

Quant aux tissus qui présentent une distension permanente et pathologique des vaisseaux (état variqueux, tumeurs érectiles). l'observation démontre que leurs plaies ne se réparent que très lentement ou se compliquent d'accidents graves immédiats (liémorrhagies) ou tardifs (lymphangite, phlébite, infection purulente, etc. |

Lorsque le traumatisme iiilcresse It» tissus enllanimés à la première ]>érlode du processus (congestion active), il

a parfois (débridements , scarifications, extraction de corps étrangers) une action antiphlogistique, décongestive, mais, en général, il donne un coup de fouet aux phénomènes symptomatiques,. provoque et hâte la suppuration. De même, Tincision large qui ouvre un abcès chaud, ou qui débride des tissus enflammés, étranglés par des membranes fibreuses, inextensibles et menacés de gangrène (panaris profonds, etc.)t possède une action favorable, résolutive ; ce qui n'empêche que la blessure d'un tissu enflammé d'une façon aiguë est le plus souvent pleine de dangers, et expose à des accidents multiples (hémorrhagies, accidents nerveux et septiques) signalés par un grand nombre d'auteurs, et en particulier par Velpeau, Le Fort, Paget, Verneuil, etc. Tous ces chirurgiens ont noté des hémorrhagies graves et la difficulté de l'hémostase à la suite des incisions dites abortives, pratiquées à la première période du phlegmon diffus, et à la suite de Texcision d'aingydales enflammées.

On sait combien est vive la douleur produite par l'incision des parties enflammées ; aussi, des phénomènes nerveux divers, le tétanos surtout, ont souvent été la conséquence d'une exploration insignifiante ou d'une opération de minime importance, portant sur des tissus enflammés et riches en filets nerveux (extractions de séquestres, de corps étrangers au niveau des extrémités) ; la relation entre ces accidents et le traumatisme a été bien établie par les observations de Blain (d'Epernay) et par le rapport important de M. Verneuil dont elles ont été l'objet. (1)

(1) Bull, de la Société de Chirurgie, 1874.

SI0K8 TRAUMATIQUES COMPUQUÈI

Non moins graves et beaucoup plus fréquentes sont les conséquences de la blessure accidentelle uu chirurgicale d'une plaie en suppuration (1). En 1868, Billroth, dans sa Paihulogie chirurgicale généi'ale, avait déjà signalé l'irritation mécanique de la plaie par des pansements irritants, par des manœuvres intempestives et trop fréquemment renouvelées d'exploration, parmi les causes des complications qui peuvent survenir au niveau d'une plaie suppurau le en voie de cicatrisation; puis Vemeuil (1872), et ses élèves Dehenne (2), Loison, Maunoury, etc. niireul en lumière la pathogénie de ces accidents septicémiques qui relèvent d'une véritable auto-inculation, et qui se développent presque subitement, en quelques heures, à la suite d'un traumatisme. Ce sont, à des degrés dilTérents, les manifestations d'un même procossus, l'inoculation seplique (fièvre d'inoculation, lymphangite et èrysipèle soudain, septicémie et pyohémie). Les microbes trouvent bien dans le foyer pathologique un milieu suffisant pour exister, mais insuffisant pour y pulluler; do plus, ils vivent A l'état de parasites en quelque sorte latents, séparés de l'économie par la membrane granuleuse, jusqu'au jour où une éraillure permettant l'accès d'un milieu plus favorable à leur multiplication, ils envahissent l'économie, et déterminent l'explosion d'accidents infectieux dont la gravité sera eu rapport avec la nature du micnM)rganisme infectant,

(I) IxiiiUH), Bletgure in foyer» palkotoginufa puruIrtiU (Tli. ilf Pari», I87fi).

(il Dehenne, De quelqHf» explorationg chtntTgiralr» inulilr» ri dangereuiet (Th. de PirU, Itllti).

4<>i PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE

et la réceptivité du blessé (1). Il en est de même lorsqu'il s*agit de la blessure d'une cavité (kyste, séreuses, bourses muqueuses, etc.) en contact avec des liquides altérés, pathologiques (sérosité inflammatoire, pus, sang, etc.)- La ponction exploratrice de ces cavités a très fréquemment entraîné rinflammation et la suppuration septiques, la gangrène de la poche par introduction de Tair et de microorganismes, sans parler de la mort subite et de la parésie des membres, accidents signalés pendant ou après la thoracentèse par exemple (Sevestre (2), Lépine, etc.) ; aussi, a-t-on de la tendance aujourd'hui à substituer l'incision antisepti(iue à la ponction simple ou suivie d'injection de liquides modificateurs, dans le cas où celle-ci est employé habituellement (hydrocèle (3) hydarthrose). Toutefois la question n'est pas encore jugée, et l'avenir décidera si, dans le cas d'inflammation simple des séreuses avec épanrhement, ou dans le cas de kyste séreux, sans modification notable de Tétat anatoinique de la séreuse, il vaut mieux s'en tenir à la ponction antiseptique (\) suivie ou non d*injection antiseptique, ou bien recourir d'emblée à l'incision large.

Il n'en reste pas moins indiqué de s'abstenir de toute exploration inutile de trajets fistuleux et de s'entourer des

(1) Millormann, De l'auto-inoculation traumat. (Th. de Paris, 18S7).

(2) SevesliHs De la mort subite pendant ou après la thoracentèse (Progrès méd., 1870).

(3) Routier, />m traitement de l'hydritcèle par l'incision et la résection de la vaginale (Rev. de Chir., 18^7). — (Jross. Thiriar, etc. (!!>• session a Toulouse de l'Assoc. Frnnr. pour l'Avanc, des Sciences 1887).

(i) \a\ |N)nrlion <lr kyslrs ovaiMipios faili* antisopliciuoinent n'a jamais donné d'aoridenis à M. Terri«'r llemarfpies cliniques sur une 5^ série de iS ovariotomies; (Rev. de Chir., 18^7).

DES LÉSIONS TRAUMÀTIQUB8 COHPUQL'ÈËS

précautions antiseptiques les plus rigoureuses (désinfection du toyer), lorsqu'il y aura nécessité de faire celte exploration, d'aller à la recherche d'esquilles, de projectiles, ou d'opérer dans des foyers cavilaires. Suivant les cas, on se servira de l'instrument tranchant, ou mieux, du thermo-cautère, avec le double avantage de détruire par le feu les microbes qui auraient échappé à la désinfection, et d'obstruer les vaisseaux au fur et à mesure de leur ouverture.

L'incision antiseptique Cavec ou sans drainage) des grandes cavités articulaires {artbrotomie), ou des grandes séreuses (laparotomie, opération d'Estlander (I), en cas d'épancbemenL purulent enkysté ou non , donne les résultats les plus encourageants. « 1,'arllirotoraie antiseptique ne laisse plus mourir qu'une proportion de9 malades sur f 03, soit 8,82 O/o ; 21 malades seulement restent privés du mouvement de leurs jointures ; 70 jouissent de toul(53) ou partie (!7) de la mobililé normale » (Jalaguier) (2). L'hématocèle pelvienne supputée ou dont le volume énorme ne laisse pas espérer la résorption spontanée est justiciable de la section abdominale avec dminage Pozzi (3), Terrillon (4), Segond (31, etc. Lawson Tait

(i) Framlzel, Webpr, elc, Ihi traiUmeiit ùjiéntloirf dft éjinnchrmenln plmrauf (3» Congr. itt Méd. inl. h Wietbaden. ISSU).

Il) Jalaguier. De farthrùtoaiie (Th. d'Agriff.. 18»i>.

(3> Pnui, Delà laparoto}iiietou»-pMU)n^ate, n}MtTliculifrdtiabet* el lie» MmalorHes pelvien» (Gaz. mM de Pari», 1S8I)). — I>« finkrvenlion eMrurgitate dan» certaine» forme* <U pénmitriU «ufipntVa (B*U- de la Sue. de Chir. 1880).

(*) Ti^rrillon. TraiUment chir drg suppuration» pehienne» chei ta femme (Sem. méd.. ISgK).

(S) Scgonil {Ann. de Gynécologie tt dobilétriqut, octolirc I887,p. .117).

466 PATHOLOGIE CUIRI'41G1CÀLE GÉNÉRALE

(Traité des maladies des ovaires, trad., Olivier, Paris, 1886), rapporte 17 cas d'hématocèles suppurées, traitées et guéries de cette façon ; d'autres observations ont été é^iement publiées par Imlach, Morris, Martin, etc. La même intervention a donné 66 O/q de succès dans la péritonite purulente diffuse (Lawson Tait, Krônlein, Kaltembach, Elias, etc.) (1).

L'inflammation chronique non suppurée (inflammation hyperplastique simple, interstitielle), se traduit anatomiquement dans les tissus qu'elle atteint, par une prolifération embryonnaire qui passe le plus souvent et peu à peu à l'état de tissu conjonctif adulte, quelquefois à l'état de tissu osseux (Cornil et Ranvier). « Deux faits dominent l'histoire de la blessure de semblables tissus, dit M. Bouillv: 1<> La tendance au retour à l'inflammation aiguë avec ses divers modes de terminaison ; 2p La tendance à l'ulcération. »

C'est par le mécanisme de Tinflammation traumaticpie subaiguë modérée ciue la sonde à demeure ramollit le tissu fibreux, inextensible du rétrécissement uréthral, que le chirurgien (redressement) distend et assouplit les brides fibreuses dans le cas d'ankvlose fibreuse, ou aide (cautérisation) à la résorption des tissus chroniques engorgés. Dans d'autres cas, le processus suppuratif semble nécessaire pour la transformation des tissus lardacés ; une partie des éléments embryonnaires est détruite, tandis cjue l'autre est résorbée ; mais, ici, le traumatisme opératoire peut se compliquer d'accidents

(1) Truc, Traitement cfiirurgicaide la péritonite{Th.d''Agrég,,iQS&),

DES LESIONS TRAUIUTIQUKB COUPUQUÉES

(hémorrhagie, érysipèle); aussi, convient-il de remplacer le bistouri par le Ihernio-cautère.

I^ vitalité amoindrie des tissus enflammés chroniquement nous explique la facilité avec laquelle la moindre contusion devient le point de départ d'ulcérations.

Cette tendance fi l'ulcération, ainsi qu'au défaut de réparation, est aussi une conséquence du peu de vitalité que présentent les tissus atrophiés, le tissu cicatriciel, en particulier, constitué essentiellement par des éléments conjonctils, quelques rares fibres élastiques, et au débul, par de lins capillaires, lesquels disi)araissent bientôt ctouflés par, la rétraction inodulaire ; de sorte que le chirurgien se gardera bien d'en laire l'étofle de lambeaux.

Les opérations pratiquées sur les tissus hypertrophié» n'exposent généralemeni à d'autres accidents qu'à des hémorrhagies primitives et secondaires assez faciles à conjurer d'ailleurs, à l'aide de procédés opératoires spéciaux. M. Bouilty (loco citato) rapporte deux cas d'amputation d'orteils hypertrophiés dans lesijuels la cicatrisation se fit rapidement, et les statistiques démontrent que l'intervention plus ou moins active réclamée par les tumeurs éléphanttasiques des membres, du nez, du scrotum, les hypertrophies du col utérin, etc., donne une bonne moyenne de succès, à condition de suivre une anliseplie rigoureuse,