INFLUENCE DES MILIEUX SUR LES LÉSIONS TRAUMATIQUES

Les milieux naturels dans lesquels nous puisons à la fois les éléments de la santé et les germes de nos maux, sont Vair, le sol et Veau, Il y a aussi des milieux artificiels, rural, hospitalier, urbain, ethnologique, etc.; enfin, le blessé lui-même est un milieu intérieur des plus variables (1). De l'enfant au vieillard, de rhonime sain à Thomme plus ou moins malade, il y a une foule de nuances, chacun de nous présentant, en effet, un état de réceptivité ou d'opportunité morbide fort différente : ce qui explique pourquoi nous ne sommes pas atteints au même degré par les agents infectieux qui nous environnent (2). Nous avons examiné antérieurement Tinfluence de la race, celle des conditions physiologiques ou extra-physiologiques (âge, menstruation, grossesse, etc.), des divers états morbides, etc. ; il nous reste à étudier Tinfluence des milieux naturels.

Les progrès réalisés depuis près de trente années

(1) Bordier, Le milieu intérieur [Gaz. méd. de Paris, p. 100-113, 1S87). — Morrllo, L'air atmosphérique. Th. d'agr. 1886.

(2) Biichner (de Munich), De la prédisposition des diverses races humaines pour les différents agents infectieux, etc. (^Congrès intern. d'hygiène et de démographie, Vienne, 1887).

dans l'hygiène hospitalière, et les admirables résultats ubteous, grâce à la méthode anliseptique, témoignenl sufTisamment de l'importance (jue prend en tliérapeutique chirurgicale le milieu dans lequel se trouve placé le blessé ou l'opéré.

A. Influence tir l'air atmosphi'rîiiite (I). — L'air atmosphérique possède des qualités physiques de chaleur ou de froid, d'Iiumidité ou de sécheresse, d'ozoue, de pression baromélriquc qui exercent une certaine influence sur le développement et la véhiculation des mici-oorganismes. C'est ainsi, par exemple, que la vapeur d'eau non seulement promène dans l'air les molécules :énue8 émanées du sol, des organismes vivants ou morts, mais assure la continuation du travail de décomposition qui les a envahies. Le contact prolongé de 'air pur exerce une action irritante sur les plaies par oxygène qu'il contient ; il détermine de la douleur et des spasmes en excitanl les extrémités nerveuses ; e froid favorise l'iiémostase spontanée, en rétrécissant es capillaires, et sa pression iniluence l'absorption aussi bien que l'apport des élèmenls auatomiques. Enfin, Guèrin et Demarquay ont observé que lorsqu'elles sont exposées longtemps à l'air, les plaies sont le siège d'une exagération des phénomènes réparateurs {>ouvant aboutir à l'inflammation.

Lorsque, dans un espace confiné, se trouve accumulé un certain nombre d'individus, il y a non seulement

<l) G. Ehiel, l)e l'aelion de l'air «ur let plaie», au point de •eut hittoTxqut et doctrinal (Wni, cour, par fa Soc. de Chirurgie, Parii. 18'»).

altération de la composition chimique de l'air, par insuffisance d*oxygène et augmentation dans la proportion d'acide carbonique (altération à laquelle on remédie facilement, grâce à la ventilation), mais production d'une substance infectieuse qui est la cause d'accidents bien différents de ceux de l'asphyxie. Cette altération de l'air révélée par une odeur spéciale, nauséabonde et connue sous le nom d^animalisation de l'air, résulte non seulement d'émanations gazetlses diverses, mais de la putréfaction des particules organiques détachées du corps d'individus sains ou malades. Rien de plus facile, en condensant la vapeur d*eau de l'air d'une salle d'hôpital sur des ballons refroidis, selon le procédé de J. Lemaire, que de recueillir des matières organicfues rapidement vouées à la décomposition putride. Eisell, Réveil, Lulz, Clialvel, etc. ont ainsi trouvé dans différentes salles des proportions considérables de corpuscules organifjues ({^lobules de pus, de sang, etc.)

On faisait jouer, autrefois, un certain rôle aux molécules inanimées ainsi ({u'aux émanations putrides dans la propagation des maladies contagieuses (Budd, Griesinger), et les chirurgiens leur attribuaient une large place parmi les causes de l'excessive mortalité dans certains services ou hôpitaux. Tout en admettant aujourd'hui que les corpuscules inanimés sont seulement dangereux lorsqu'ils transportent des germes vivants, et que les émanations putrides n'ont aucune nocuité spécifique, tant que le foyer en putréfaction reste humide (Chauveau et Colin), il n'en est pas moins vrai que l'air ainsi contaminé ne peut qu'altérer le

' DES LSStOKS TRA0SUT1QUB8 COMPLIQUÉES

saDg, détermiDer des troubles digestifs (diarrhée), compromettre les grandes fonctions, amener un état inférieur de vitalité, et préparer un terrain favorable à la maladie, et que les plaies guériront toujours mieux dans un air pur que dans un air imprégné d'émanations mêmes banales.

La présence de poussières et d'éléments ligures dans l'air atmospliérique avait donc attiré depuis longtemps raltenlioQ des savants, mais cette question ne prit une énorme importance qu'il y a vingt-cinq ans environ, ù l'occasion de la querelle des panspermistes et des hé\érogénistes. Schulze (18361, Scbwan (1837), Schi-ôder et Duscb (1834) avaient bien établi que l'air, après avoir passé sur l'acide sullurique ou liltré à tiiivers du coton, ne pouvait provoquer la fermentation, mais c'est à Pasteur que l'on doit la démonstration inattaquable du pouvoir fermentalif des germes atmosphériques. Depuis, un grand nombre de recherches des plus intéressantes ont été faites sur les micro-organismes et les germes contenus dans l'air que nous respirons. Parmi ces micro-oi^anismes, les plus intéressants {>our nous sont les microbes que l'on trouve également dans l'eau, dans le sol, et qui se reproduisent par segmentation et par ovulation ou spores (Schizomycèles). D'après les recUerches multipliées de M. iVIiquel (I), le ehillre moyen des microbes de t'air varie beaucoup suivant les conditions méléréologiques et les localités. Au parc de Montsouris, un mètre cube d'air en contient de 30 à 700, à l'IIùlel-

(1) Mlquel Ile* nrgaiiii Paris, 1883).

iranU ilani talnuiiphh'e (Tli. i\c

m PATHOLOGIE CUIHI'RGICaLE GÉNénALE

Dieu, environ 6,000: à la PiUé, environ 11,000 lac (le TLuu 0.8, el à une altitude de 2,000 mètres 0, Le nombre en diminue pendant les pluies, au^meiile quiind l'almosphère se dessèche, el diminue de nouveau si la sécheresse se prolonge. L'air sec est très impur, lorsque le vent souffle violemment. Enfin, M. Miquel a toujours vu coïncider la recrudescence des décès par alleclion épidèmique et celle du chiffre des bactéries. Il y a donc iutiniment de spores et de schizomycëles dans l'air, mais malgré les procédés si parfaits de la science moderne (aëroscopie, expérimentations, cultures), la découverte des microbes pathogènes dans l'air est d'une dilliculté presque insurmontable. Récemment, M. Emmerich (de Munich) aurait cependant trouvé le coccus de l'érysipèle dans l'atmosphère d'une salle d'autopsie, où deux personnes avaieul antérieurement contracté celle allection ; l'inoculalion. après culture, a communiqué aux animaux l'érysiiièle iofectueux (59° Réunion des nat\iralistrs el médecins alleTimiids, sept. 1886). D'autre part, Duciaux, en recueillant les micro-organismes de l'air dans un liquide de culture approprié, n'a jamais vu s'en développer qu'un sur dix, et la plupart des inoculations (le cultures de bactéries ne donneraient que 1res rarement lieu à des accidents, d'après Miquel. Ce dernier espérimentaleur a cependant trouvé dans l'air des salles du service de M. Verneuil, un bacille phlogogène qui inoculé à des cobayes a toujours douué naissance à un adéno-phlegmon relativement bénin. On se prend à douter que l'air soit souvent te véhicule des contages, des agents septiques, pyogéniques, érysipélaleux ; les contacts directs

sur le

OU indirects accaparent le rûle de propagateurs des maladies infectueuses ; les linges, les vétemeuts, les doigts des cliirurgiens, les instrumeots, les inlirmiers et gardemalades portent certainement plus communément l'infection que l'air.

Cependant, étant donné d'une part que la putréfaction et la fermentation sont liées à la présence des germes atmosphériques, que ceux-ci s'attachent facilement aux éponges, aux vêtements du chirurgien, aux instruments et se déposent dans la plaie elle-niénie, les chirurgiens eurent naturellement l'idée de mettre les solutions de continuité h l'ahri de ces germes (pansement pneumatique, pansement ouaté, etc.). Lister, en particulier, s'elTorça de les détruire non seulement dans la plaie mais encore diins tout ce qui est destiné à être en rapport avec elle, en les mettant en contact avec un liquide germicide. Quoiqu'il en soit des idées théoriques qui président à la méthode antiseptique, il est certain qu'elle est efficace et plus facile à pratiquer qu'il ne l'est d'ohtenir un air pur et stérilisé.

8. Inflaenee du sol. — Le sol est prohablement le milieu naturel de conservation et de multiplication de la plupart des microbes pathogènes. Un certain nombre de ceux-ci viennent du monde extérieur, et, comme ceux de la putréfaction, tombent à la surface du sol avec les matières putrides ou morbides qui y sont projetées ; ils pénétrent dans ses premières couches avec les inliltrations d'eaux météoriques ou autres. Là ils vivent et peut-être se multiplient. lU reviennent de l'iutimité de ces couches superficielles dans l'air des rues et des habitations, non

I)oint, comme on le croyait, à ]a faveur des , échanges gazeux entre 1 atmosphère et Fair du so], mais, ainsi que Ta démontré Soyka, au moyen des courants capillaires de Teau souterraine qui ont lieu de la profondeur à la surface, lorsque rabaissement de cette nappe d*eau a mis à sec la couche superficielle. Arrivés à la surface du sol, les micro-organismes font désormais partie des poussières mobiles de celui-ci et en subissent la destinée ; le moindre choc ou le moindre souffle les met dans Tair (Hesse).

Le charbon est drt à la pénétration dans l'organisme de bacilles ou de corpuscules germes (bactéridie charbonneuse) dont la découverte appartient sans conteste à Davaine (1850), qui se multiplient dans le sol grâce à ses conditions dliumidité et de température, et qui sont ramenés à sa surface par les vers de terre (Pasteur). On sali, d'ailleurs, que la bactéridie peut aussi former des spores ou corpuscules germes sur les herbes où les moutons les avalent.

Le miasme malarial parait bien (Mre un parasite se développant dans les terrains (|ui réunissent les conditions favorables d'humidité, de température et de richesse en matière organicpie. Klebs et Tommasi Crudeli, Marchiafava, Cuboni, etc. ont trouvé dans l'air, l'eau et le sol de la campagne Romaine, des bacilles de 2 à 7 ;x. de longueur, munis de spores, dont la culture aurait été inoculée avec succès à des lapins. M. Laveran, en recherchant l'agent infectieux dans le sang, a rencontré et décrit trois forines d'un parasite qui ne serait pas un Schizomycète, mais un protozoaire. Les recherches plus

DBS LÉSIONS TRAtniATIQtIKS COUPLIQuAsS

récentes de Marchialava et Celli, de CouDcilinaan et Abbot seinbleiit conrirmer ta description de M. Laveran ; les bacilles de Klebs et Toinmasi Cruduli seraieut les lilaments des piasuiodies de Marcbiafava et Celli libres dans le sang. Pour M. Jules Rouquette (d'Espalionj, médecin en chef de l'tiùpital de Bdne, lequel a bien voulu nous faire part de ses observations, l'impaludisme est provoqué par des bactéries appelées Beggioloa, vivant sur les détritus organiques au fond des eaux, et décomposant les sulfates en acide suUhydrique et en soufre. Notre distingué confrère pense que les Hegijiotoa, en évoluant dans l'organisme, se retrouvent sous la forme des éléments signalés par M. Laveran dans le sang des impaludés.

Enlin, M.M. Marcbiafava et Celli . ont signalé, à Vinlérifur dex hifinalien. des corpuscules proluplasraiqui;» doués de mouvements amiboTdes et contenant euxmêmes des granulatious pigmentées, reste de l'hémoglobine par eux absorbée. Ces corpuscules, après avoir détruit peu à peu les hématies, deviendraient libivs sous la forme des élémenls de Laveran et de Richard)!}.

c. liipwncc df l'eau. — Parmi les microbes qui pénètrent dans notre organisme par les voies digestives, les uns viennent de l'atmosphère et sont déglutis avec la salive et les aliments ; d'autres pénètrent avec l'eau de boisson qui serait l'agent de propagation de la lièvre typhoïde til rlu choléra en |iarticulier t2|. Dès que Venu contient

(ij Aiixoeiation UrdicaU llaliennr, ge»siim df Pavit (Semainr Médicale, wpl. 1887J.

(i) J. Araoulii, L'eau il lei barUrie». tpicialement le» baeuirie» typhoçhieê -Benne tthygUne, IE07, u' 1).

une matière organique, on est sûr d'y rencontrer des microbes; seule en est privée Teau de source, prise à sa sortie de la terre, alors qu'elle n'a pas encore été mise en contact avec les poussières de Tair ou celles de la surface du sol (Pasteur et Joubert). Par contre, Teau de pluie en est toujours abondamment chargée, et si elle épure l'atmosphère de ses germes, c'est pour en peupler le sol. Les consciencieuses recherches de Chantemesse et Widal, Thoinot, Miquel, etc. ont démontré que la richesse de l'eau en microbes ne le cédait en rien à celle de l'air. La va|>eur d*eau atmosphérique (parc de Montsouris) contient 1,4 (bactéries) par centimètre cube; l'eau de pluie (Montsouris) , pendant la période pluvieuse, en contient 4,3; Teau dégoût à Clichy, 6,000,000; l'eau d'essangeage des lavoirs de Paris, 26,000,000 (Miquel) (1).

Oïl sait, d'autre part, que Pasteur a trouvé et isolé

(I) Miquol, De la richesse en bactthes des eaux d'essangeage fRer. d'Hygiène. 188t»). « Sur 1i miorolM*s isolés des eaux cTessangeage . 10 se soiil inonirôs innocenis el i ont présente une virulence de loix^e inégale ; \v premier de ces deux organismes, un bacterium très gréle^ inoculé sur la |)aroi thoracique droite d'un cobaye de quatre à cioq semaint s, a déterminé un phlegmon qui, après avoir évolué rapidement, n dis|Kiru sans compromettre profondément la santé de Tanimal. Le second organisme, également un bacterium plus gros et à arUcles courts, a été plus meurtrier ; inoculé à une femelle pleine, il a provoqué l'avorlement d'un fœtus non vivant d'une vingtaine de jours, et quel- (]ues semaines plus tard, la mort de la mère ; Fauto^isie a démontré que cette femelle n'a |>as succombé à une iafection puerpérale, d'aiUeurs trt»s rare chez les cobayes, mais à une septicémie chronique parfaitement distincte de la pyoémie. Dans les lésions surtout appréciables dans le pounion. j'ai retrouvé l'organisme auteur de l'infection; pour conclure, il y aurait donc par centimètre cube d'eau d'essangeage, de 1 ù t millions de germes dont la virulence ne serait |)as à mépriser. >

DES LESIONS TRAUMATIQUES COMPUQUKES

dans l'eau commune, le microbe pyogéniftiie, celui do la fièvre puerpérale (!), et Gafky. dans l'eau de la Panke, la bactérie de la septicémie du lapin. Pour R. Kocli, l'eau serait le vecteur le plus habituel des agents infectieux (bacilles charbonneux). Cependant, les dernières recherches établissent que l'eau ordinaire, pour être le véhicule de certains contages, n'en est pas moins un mauvais milieu pour les microbes pathogènes.

En ce qui concerne l'usage externe de l'eau, la véhiculation de contages ne saurait avoir d'importance, puisqu'il est toujours facile d'obtenir de l'eau absolument stérile, à l'aide du lillre Chamberland, ou en la chauffant à une température convenable, et que dans les pansements des plaies, elle n'intervient que pour dissoudre des agents antiseptiques (acide phénique, sublimé, etc.).

En résumé, le blessé et l'opéré vivent dans une atmosphère peuplée de micro-organismes et de leurs germes, parmi lesquels, d'après tes recherches modernes, les schizomycètes exercent sur les tissus une double action : action mécanique par leur pénétration et leur multiplication ; action chimique par les produits de désassimilation et de décomposition qu'ils émettent. Les travaux de Pasteur, de BiUroth, de Cohn. de Koch cl de leurs élèves ont démontré, qu'à cûté des phénomènes de fermentation et de décomposition putrides des tissus mortifiés, il existe dans l'organisme vivant un grand nombre de maladies infectieuses dues à l'inva-

\i) Bull -te V.leit4 rfr nMtriie (m

478 PATIIOLOGIK CIIIHIRGICALE GÉNÉRALE

sion de microbes pathogènes. Les schizomycètes (Cohn) (1) sont des organismes iinicellulaires extrêmement petits, tantôt fixes, tantôt mobiles, polymorphes, isolés ou groupés en colonies, formés d'une substance homogène, incolore, de réfringence variable avec l'espèce, entourés d'une couche muqueuse qu'ils sécrètent, se reproduisant pour la plupart par scissiparité, et quelques-uns, les bacilles en particulier, par la formation de spores (Pasteur et Koch).

D'après leur forme, on peut les grouper en trois catégories :

lo Les microcoqueSf qui ressemblent aux spores des autres bactéries, et présentent la forme d'une cellule arrondie ou ovale d'un diamètre inférieur à un (a. Suivant le mode de division des cellules, ils sont isolés ou associés deux à deux (diplococci), en grappes (staphylococci), en chaînettes diversement sinueuses (streptococci), etc. On les trouve immobilisés dans les cellules ou entre les éléments anatomiques dont ils se distinguent, parce que les réactifs ne peuvent leur enlever le violet d'aniline dont on les a colorés (Weigert), et qu'ils résistent à l'action des alcalis, des acides étendus, etc.

2° Les bâtonnets qui forment des cylindres plus ou moins longs se subdivisent eu : 1® baetéries, cellules cylindri(|ues, à surface régulière ou déprimée au point où la séi)aration en deux doit se faire ; mobiles, grAce à la présence d'un cil ou flagellum à l'une de leurs extrémités (Klein), et toujours de très petites dimen-

(1) D*apr{'8 les travaux de Zo|)f, ils sont rangés i»ariiii les algues.

DES LÉSIONS THAUMATIQUES COMPUQirÉES 479

sious. Tel esl le bactertam tfrmo qui mesiiri^ l.ijiido long sur 0,5 A 0,7 "ft de large: 2"» bacilles, i-lénieats beaucoup plus allongés, so transformant en filaments très longs, et se reproduisant par spores (bacille tuberculeux, bactéridie du charbon, etc.).

3<' Lei barUrifs spiralées, filaments ondulés (ribiaiis), ou enroulés en tire-bouchons et animés de mouvements très rapides (npirochaeti' ObermrifH).

Disons de suite que la forme de ces miero-organismes loin d'être constante varie avec les diverses périodes de leur développement, et toutes les fois qu*on vient à modifler les conditions de milieu et de nutrition. Les microbes pathogènes, à l'exception du etaphylococcusetdu streptococcus nés fi l'état de spores, présentent successivement l'aspect decocci, de bacilles, de spirilles (de Bary, elc).

Les spores otlrent une résistance remarquable au dessèchement, aux divers agents de destruction, tels qu'un froid considérable, une température très élevée (i|, une pression de 20 atmosphères dans l'oxygène (P. Bert), l'alcool, l'acide phéniqne, elc. qui tuent les bactéries. On les retrouve vivants, après un assoupissement de plusieui-s siècles (Béchamp), et capables de se transformer en microbes. Placés dans des conditions favorables de tem|)érature et de nutrition, ils se trauformenl en bactéries.

Les microbes ne peuvent vivre et so développer que dans certaines conditions de milieu encore insuffisamment déterminées, variables avec chacun deux, et parmi

(1) Une lemiM'ratiin- liiiiiilclt' tl•^ Uu* à lâO' e>l nMcsMiro pour In déirtiin:.

480 PATIIOLOr.IK ClimrRGICALE GÉNÉRALE

lesquelles la présence ou Tabsence d'oxygène (aérobies ou anaérobics), la teuii>érature, la composition organique et minérale, la réaction acide, alcaline ou neutre jouent un rôle important. Zopf admet, nous l'avons déjà dit, que les bactéries appartiennent aux Schizophytes, groupe d*algues inférieures dans lesquelles il a retrouvé les microbes [mthogènes en même temps que les autres variétés. Lorsque Teau, élément indispensable à leur évolution adulte, vient à manquer, elles passent à l'état de spores que le vent emporte dans l'atmosphère. Les spores ou corpuscules germes se déposent partout et restent à Tétat de spores dormantes (1), jusqu'à ce qu'elles aient trouvé un milieu favorable à leur développement; elles repassent alors à Tétat de cocci, de bactéries, de bacilles. A leur tour, les micro-organismes modifient diversement le milieu qui les contient, et engendrent des maladies aiguës ou chroniques. Ce sont les conditions favorables ou défavorables au développement des bactéries, qui constituent la rccepticiti^ ou prédisposition- individuelle aux infections, ou au contraire, Vimmunité à ces mêmes infections. Le corps humain est loin d'être au milieu favorable à tous les microbes ; quelques-uns, par contre, n'atteignent leur développement complet que dans notre organisme, et n'existent qu'à Tétat de spores en dehors de lui. De même, tous les tissus ne font pas prospérer indifféremment tous les microbes ; on sait très bien par exemple que Tinoculation de la septicémie gangreneuse réussit très bien dans le tissu conjonctif et

(1) Jnubert, Du parasitisme microbien latent (Th. de Paris, 1886).

DES LÉSIONS TRAtlHATlQL'EB COMI'LIQIÉES 481

non dans le sang ; que le bacille tuberculeux trouve un terrain favorable dans le tissu séreux articulaire, et non dans le tissu osseux compact (i).

On a soutenu (BÎUrolh, Tiégel, Bécbamp, etc.) que les bactéries existaient à l'état normal dans le sang, dans les tissus, et qu'ils se développaient à leur dépens ; mais Pasteur, Koch, Klebs, etc. ont réfuté victorieusement cette opinion. Les microbes pénétrent dans notre oi^anisnie par les voies digestïves, génito-urinaires, respiratoires, et par les surfaces tégumeotaires. Parmi les infections d'ordre chirurgical, il en est quelques-unes dans lesquelles l'intoxication parait bien se faire par la voie pneumo-iutestinale ou génito-urinaire, mais, pour les autres, les germes pénètrent par les téguments externe et inlerne à la faveur d'une solution de continuité. Une fois introduits dans le corps liumain, ils déterminent, en un temps différent {incubation), une série d'accidents " locaux et généraux variables avec l'espace du germe (Koch), avec sou mode de [ténétration, et avec l'état plus ou moins morbide de l'économie. D'autres fois, on les voit sommeiller dans les tissus, jusqu'au jour où un traumatisme, un refroidissement, une maladie accidentelle viendra réveiller leur activité pro- Hférative spécifique (Verneuil) (2).

Dans certains cas, ils se développent et se multiplient seulement au niveau de leur |H>int d'introduction ; dans

(1) Vcnii'uil t'I VvrvMre, Auto-ino(ulalion Iraumati'iue (.Uêociali'jn ftanç.. .Nancy, 1886).

(£j Vf^rncull, Ou paratitteme micTobiiiue latent (Bull. Àcad. lie Méd.. 188»).

48â PATHOLOGIE CHIRIIIGICALE GÉNÉRALE

d'autres cas, au contraire, ils envahissent ensuite Toi^nisme entier i>ar les voies circulatoires ou par continuité des tissus, tantôt en une seule fois, tantôt par poussées successives. Au point d*invasion et dans les voies d'entrées, (capillaires et lymphatiques de la région), se développe une inflammation spécifique caractérisée tantôt ])ar la formation de nodules (tuberculose, morve etc.)» tantôt par de Tœdème, tantôt et le plus souvent par des altérations nécrosiques ou dégénératives diverses.

Sur la limite du foyer nécrosique ou inflammatoire spécifuiue, on voit parfois, ainsi que nous l'avons dit précédemment, se développer une inflammation franche qui peut enkyster les bactéries ou les éliminer ; quant à leur passage dans le sang, il est marqué par de la fièvre et par des accidents infectieux. Bientôt ils sont entraînés dans toutes les parties du corps, mais ils choisissent pour se localiser de nouveau, certains organes (reins, poumons etc.), certains tissus, toujours les mêmes pour chaque es|>ére de bactérie, comme étant le milieu le plus favorable à révolution de cette espèce. Dans certains cas, cependant, Torganisme sain remporte dans la lutte pour la vie ; les globules blancs du sang absorbent les bactéries dans leurs expansions sarcodicpies et les dévorent, tandis que les globules rouges les brûlent par oxygénation (1).

Une dernière question se pose ; les microbes agissent-

(1) Le but (le la thérapeulùiue antiseptique médicale ou chirurgicale est non seulement de détruire les {>arasites sans nuire au malade ou au blessé, mais, à défaut de ce résidlat désirable, de faire obstacle à sa pullulât ion et à son rôle d'agent excréteur ou sécréteur de produits toxiques (Bouchard, Àcad. des Sciences; Roger et Charrin Soc. de Biologie, oct. 1887).

BES LÉSIONS TRAUMATIQtrES COMI-LIQUÉES i83

ils directement par eux-mêmes, ou indirectemeat en produisant des fermentations et des alcaloïdes toxiques qui infecteraient l'organisme? L'action pathogénique des bactéries se déterminerait de trois manières distinctes : 1° en irritant, puis en détruisant les tissus (bacille tuberculeux, syphilitique ; 2^ en soustrayant à l'organisme des principes essentiels et en les décomposant (bactéridie charbonneuse) ; 3" en séci-élant ou excrétant des produits toxiques ( ptomaïnes ) lesquels versés dans le sang engendrent des accidents infectieux plus ou moins redoutables. Les derniers travaux ont en eiïet démontré que tout être vivaut, animal, végétal, en assimilant et en désassimilant, produit des alcaloïdes toxiques (leucomaïnes, etc.) analogues comme ellets à ceux que Gautier et Selrai ont découvert dans la puli-élaction ; les microbes qui vivent anaérobiquement produiraient comme l'homme et les êtres anaérobJes des ptomaïnes. Que l'on soit partisan de l'une nu l'autre théorie, le rôle pathogéniquc des schizomycétes dans les maladies infectieuses n'en est pas moins établi, et, pour ce qui est de la pratique chinii^icale, les précautions antiseptiques prises pour se défendre de leur atteinte ont donné des résultats immenses.

Quelques conséquences pratiques résultent de la courte exposition que nous venons de taire des milieux naturels. L'antisepsie ne doit pas seulement commencer avec le pansement de la plaie, mais le chirurgien doit aussi veiller à la désinfection des objets de pansement, à la désinfection, au nettoyage et fi la ventilation des salles. Si les hôpitaux récents donnent, au point de vue de l'in-

fection, une sécurité presque complète, il ne faut pas oublier que les germes de Térysipèle, de la septicémie, de l'infection purulente, etc. existent à l'état latent dans les hôpitaux anciens, dans les rainures des parquets, dans les murs, dans les objets de literie, dans les coins ou interstices inaccessibles au nettoyage ordinaire, jusqu*à ce qu*ils trouvent un milieu favorable de culture dans un organisme afiaibli ou dans une plaie qui n'aura pas été pansée antiseptiquement. De là, ces retours d'érysipèle ou d'infection purulente dans les services où on commençait à les oublier ; de là aussi la nécessité de désinfecter complètement les salles et les objets contaminés. Dans une communication récente à la Société de médecine publique de Paris (février 1886), MM. Grancher et Gariel ont montré que la vapeur d'eau à IIS^ pouvait seule détruire les microbes très résistants et leurs spores. C'est donc à ce désinfectant ou bien à la combustion du soufre qu'on devra recourir.

DES HÉMOnilIlAfilES THALMATIQUES

L'écoulement sanguin qui est la conséquence de 1 rupture ou de la section des vaisseaux artériels, veineux et capillaires ne constitue une complication du traumatisme que par son abomlance et sa pei-»istanre. Nous étudierons successivement les liéntorrhagies fTlernet et les hémorrhagies inltmes.

L'hémorrhagie est dite jrrhiiiUoe, lorsqu'elle a lieu au début de l'accident, et sfcondaire, lorsque sans nouveau traumatisme l'écoulement de sang se produit plus ou moins longtemps après la blessure. Eiilia, riiéniorriiagie secondaire à son tour sera yrécocf, si elle se montre peu de temps (quelquefois vingt-quatre Uenres) après Vhémoslase provisoire, et tardive, si elle apparaît après l'hémostase perinam-nk ou délinitive.

n. Etiolu);ie. Pathagi>nii>.

Ayant traité précédemment de la patliogénie de l'hémorrhagie en général, nous ne nous étendrons pas sur ce point. Les causes qui s'opposent à l'hémostase, c'est-

i8() PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE

à-dire à la formation d'un caillot obturateur et qui facilitent les hémorrhagies primitives sont multiples et leur mode pathogénique difière ; elles tiennent à la nature de l'agent vulnérant et des tissus atteints, à la forme de la lésion traumatique vasculaire, à l'état du sang et des [mrois des vaisseaux, aux rapports de ces derniers avec les parties voisines, etc; mais, bien souvent, l'écoulement sanguin primitif résulte de l'action combinée de plusieurs de ces causes.

Nous avons déjà signalé la rareté relative des hémorrhagies primitives dans la plupart des plaies par arrachement, par armes à feu, des plaies contuses en général, à cause du recoquevillement des deux tuniques internes et de l'étirement de la tunique celluleuse. Cependant, en ce qui concerne les armes à feu, lorsqu'un projectile est irrégulier, animé d'une grande vitesse, il augnieiile singulièrement les chances d'hémorrhagies ; de nu^ine un instrument piquant, à pointe très effilée, expose si peu à la perte de sang que l'innocuité d'une pareille blessure a été le point de départ d'une petite opération courante en thérapeutique (acupuncture) ; mais, si l'instrument piquant reste implanté dans un vaisseau important, l'hémorrhagie peut devenir mortejle. On cite plusieurs cas dans lesquels la mort survint à la suite de la i)iqûre de l'aorte par une aiguille, par une esquille osseuse ou i)ar une arête de poisson. Cette complication est, au contraire, fréquente à la suite des plaies par instruments tranchants intéressant les régions très vasculaires (face, cuir chevelu, langue, tissus érectiles) hypérémiés ou enllammés. Enfin, il ne faut pas oublier,

que ie tliermo-caulère et le galvano-caulère sont réellement hémostatiques lorsqu'ils sont porti's au ron^e sombre ou un peu au-dessoud ( Boiirhacourt), taudis qu'ils agissent comme instruments tranchants à uno tempéralm-e très élevée.

Les sections transversales incomplètes dont la béauce tend à s'exagérer par la prédominance d'action des fibres longitudinales , l'importance du vaisseau , sa situation profonde, ses rapports avec des aponévroses qui en maintiennent les parois écartées, comme à la région cervicale, l'existence d'anastomoses de gros calibre, la singulière prédisposition de certains sujets désignée sous le nom d'bémopliilie , les inflammations , les diaihéses, les nUeclious générales talcoolisme, maladies du foie, du rein, la glycosurie, le scorbut, l'impaludisme, etc.) qui altèrent le sang, diminuent sa coagulabilité, modilient son état de tension il) ou entraînent des lésions dégénératives, atrophiques des parois vasculaires, (3) (d'où l'impossibilité pour celles-ci de se contracter ou do se rétracter), les deux àgea extrêmes, la grossesse, etc., sont autant de couditions qui prédisposent puissamment à l'hémorrhagie primitive.

La patliogénie des hémorrbagies trauniatiqucs secondaires a tait l'ohjet de l'excellente thèse de Cauchois (3).

Les hémorrbagies secondaires pi-écoces sont liées fi la

(1} La blessure uu l'irriluLon ilr nrrls ilu voisiiu^ce déti'rmiue une IKimlyaie vasD-uiolric« qui rmptehp l'h^niosUw pur une iDodilicsIioa Je lu Irniiioti Mn|;uiDc (Hrdnrd).

(i) Cnule. Btetmrr* dn arthrn alhéromaUvtfg (Tli.J« Paris, 1876).

(:i) Cuurhois, Pathog/nte de» Mmorrhagin traumaliquei Sfrondatrtê (Tb. de Paria, IHTJ}.

destruction de Thémostase primitive ou provisoire dont nous n'avons pas à décrire ici le mécanisme. Au niveau des artérioles et des petites artères si riches en éléments musculaires, leur contractilité sollicitée par le traumatisme ou par Taction du froid pourra arrêter Técoulement sanguin ; de même, si le vaisseau plus volumineux se trouve obturé par un corps étranger, ou situé au fond d'une plaie sinueuse et à parois inégales ou dans des tissus stupéfiés par le traumatisme; si une syncope se produit, toutes circonstances qui favorisent la coagulation du sang, Thémorrhagie se trouvera provisoirement suspendue; mais, dès que le corps étranger sera mobilisé, que la contractilité sera épuisée, que la syncope et la stupeur locale auront cessé spontanément, ou à Toccasion des manœuvres d'exploration, de mouvements intempestifs, du moindre effort du blessé ou de l'opéré, de son transport, les caillots se détacheront (I).

Enfin, à la suite de plaies d'artères importantes (fémorale, axillaire, etc.), les héniorrhagies secondaires précoces sont assez fréquentes par le bout périphérique, du 4« au l)'^ jour (Guthrie), si l'on n'a i)as eu soin de lier anliseptiquement les deux bouts ; dans ces cas, en effet, le caillot très faible ne peut résister à la pression de l'ondée sanguine collatérale. La précocité de Thémorrhagie sera en rapport avec la plus ou moins grande

(1) CVst au môranisme du retour rapide de la circulation dans les vaisseaux 8tu|K>nés, paralysés pour ainsi dire par lapplication de la bande d'Esmarch, que l'on peut rap|)orler les héniorrhagies secondaires observées à la suite de Tusage de ce moyen hémostatique.

facilité de rétablissement de cette circulation collatérale.

L'hémorrhagie veineuse secondaire précoce est très rare; on ne Tobserve guère qu'au niveau des veines avalvulaires ; aussi, conseille-t-on dans le cas de plaies les intéressant de faire la ligature de ces veines. Nous retrouvons ici comme causes prédisposantes les altérations antérieures des vaisseaux, du sang et de l'état général dont il a déjà été question à propos des hémorrhagies primitives, et dont Tinfluence perturbatrice se fait principalement sentir dans la production des hémorrhagies secondaires tardives. Les travaux de Verneuil, Bouilly, Berger, etc., ont bien mis en relief cette influence pathogénique de Tétat général.

Il est aisé d'admettre que, dans le cas de maladie générale diathésique ou d'affection grave antérieure au traumatisme, les parois des vaisseaux sont altérées concurremment avec le liquide sanguin ; d'où une perturbation dans la formation du caillot obturateur et dans le travail de réparation, d'où aussi un défaut de résistance et de solidité des hémostases définitives. Parmi ces états pathologiques, il convient de citer les maladies du foie, celles du rein, l'impaludisme, le scorbut, l'alcoolisme, l'albuminurie, etc. Nous verrons plus loin que dans la fièvre traumatique, la septicémie et l'infection purulente, l'intoxication du sang se traduit au niveau de la plaie par un arrêt dans les phénomènes de réparation. L'hémorrhagie secondaire sera aussi fréquemment un symptôme précoce de ces complications, par suite de la destruction des caillots obturateurs insuffisamment organisés (Lannelongue).

Le processus ulcératif intervient pour déterminer un grand nombre dliémorrhagies secondaires tardives. Dans la pourriture dliôpital, par exemple, l'écoulement sanguin est la consequence.de l'extension du travail ulcératif spécifique qui a son point de départ dans les tissus ambiants. Quant aux bémorrhagies consécutives à Tapplication des caustiques liquéfiants (chlorure de zinc) et ignés, quant à celles qui compliquent les plaies contuses aufractueuses ou par armes à feu, avec présence d'esquilles» de corps étrangers de toute nature, les brûlures profondes au moment de la cbute des eschares (1), les ligatures avec dénudation trop étendue des parois ou pratiquées avec un fil malpropre, les plaies opératoires de la bouche, du |)érinée où Tantisepsie est diflicile à appliquer, elles résultent aussi de Tulcération latérale ou terminale des vaisseaux ; mais cette perte de substance est produite par riunaiiiination, le ramollissement et la mortification gangreneuse préalables des parois. D'ailleurs celles ci peuvent être j>réj>arées à la rupture par des altérations diverses (eiulartérile, i)ériartérite, {)hlébite, athérôme artériel). C'est dans ces dernières conditions que des chirurgiens ont vu Tulcération se faire de dedans en dehors par une plaque calcaire athéromateuse, comme dans le fait de Richet, par exemple.

Les bémorrhagies néo-capillaires dites médicales des plaies (V'erneuil) ou sj^ntanées sont des écoulements sanguins en nappe qui se produisent au dépens des néocapillaires des bourgeons charnus. Les parois einbryon-

(1) Legouest ap{>ellc médiates les liéiuorrhagies sans écoulement sanguin primitii.

naires de ces vaisseaux allùri^s par les aHections générales, diatbésiques dont nous avons parlé, ne peuvent résister à la pression sanguine et se rompent.

D'une façon générale, le moment de l'appantioa des héinorrhagies secondaires varie suivant la cause ; c'est ainsi que dans le cas de fièvre trauniatique grave, de septicémie, on les observe dans la première semaine; mais te plus souvent elles se produisent vers la Un de la seconde semaine, c'est-à-dire du 10* au 13" jour, k l'époque de la chute des escliares et de l'existence des complications.

Enrin, dans les Lèmorrhagies internes, la rupture des vaisseaux est la conséquence de la surdistension des tuniques vasculaires à la suite de luxations et d'entorses, de contusions portant sur le thorax, t'nbdomeu, de plaies péuétranles, de fractures, etc., et le sang s'épaucbe dans le tissu cellulaire, dans les séreuses viscérales (plèvres, péricarde, etc.), dans les séreuses articulaires, ou dans les grandes cavités naturelles (tube digestif, vessie, ncbes, etc.)