V. Traitement

L*étude des conditions pathogéniques nous a montré que si l'hémorrhagie accidentelle ou spontanée est la conséquence d'une solution de continuité primitive ou consécutive des vaisseaux superficiels ou profonds, elle est souvent préparée et facilitée par un mauvais état général. Aussi, à côté de Tindication dominante d'arrêter définitivement I ecouleineiil sanguin, se place naturellement celle non moins utile de soumettre le blessé à un traitement général institué d'après les données étiologiques spéciales. Alors que les moyens locaux échouent, le sulfate de quinine, par exemple, agit merveilleusement sur les hémorrliagies secondaires périodiques qui relèvent de rimpaludisme, ou sur celles qui sont liées à un empoisonnement du sang (septicémie). Enfin, rhémostase préventive destinée à ménager le sang, surtout lorsque le traumatisme opératoire doit être longtemps prolongé, ne doit pas à un moindre degré préoccuper le chirurgien. L'emploi de la bande et du tube d'Esmarch perfectionné par Nicaise et Houzé de

tON8 TRAUHATIQCE8 COHPLIQUKES

l'Aulnoil rend, sous ce rapport, de très graods services et a remplacé avec avantage la compression di{^îtale et ses succédanés. Malheureusement, ils ne sont pas applicables dans toutes les régions, et à la face, au coir en particulier, on doit laire l'hémostase eu appliquant succossivemeut des pinces sur les vaisseaux divisés. Dans le même but, selon les cas, on aura recours aux ligatures d'attente, aux diftérents procédés d'exérèse non sanglante. Cette question de l'épargne du sang dans les opérations est des plus imporlantes, mais il n'enire pas dans notre programme de l'exposer (1).

Le traitement cnratif dillère suivant qne l'on a afiaire à une hémorrhagie capillaire, veineuse ou artérielle, suivant que l'Iiémorrhagie est due à la division de vaisseaux imporlanis ou de petit volume.

Quand l'hémorrhagie, de moyenne abondance, provient de capillaires, d'artérioles ou de veines de petit calibre, l'élévation du membre, la seule exposition à l'air Iroid, des irrigations d'eau glacée ou très chaude, l'emploi de liquides astringents (alcool, percblornre de fer étendu, eau de Pagliari, etc.), déterminent facilement l'hémostase, eu provoquant la contraction des fibres musculaires ou en amenant la coagulation du plasma. Si l'écoulement sanguin continue, parce qu'il est fourni par une plaie profonde et anfractueuse, parce que le vaisseau ouvert est d'un diamètre un peu plus considérable ou parce que les parois et le sang sont altérés, la compression dii'ecte à l'^iide de la gaze iodofor-

■ing liant Iri itpërn-

mée (1), imbibée ou non de liquides astringents et maintenue par une bande, sera le meilleur hémostatique. Cependant, dans quelques cas particuliers, on devra s'adresser à la ligature, à la forcipressure ou à la cautérisation.

Si le traumatisme a ouvert un vaisseau important, c'est généralement à la compression directe, immédiate que les assistants ont recours, comme moyen hémostatique provisoire, en attendant l'arrivée du chirurgien ; dans quelques cas exceptionnels, cette compression directe maintenue solidement pendant plusieurs jours, associée à la compression à distance et à l'élévation du membre a réussi à arrêter définitivement l'hémorrhagie, mais c'est un moyen infidèle et sur lequel on ne doit pas compter. Quand même l'écoulement sanguin serait complètement suspendu à son arrivée, le chirurgien, s'il est certain de la blessure d'une artère volumineuse, doit aller à la recherche des deux bouts dans la plaie pour en faire la ligature avec des fils antiseptiques. 11 agira encore de cette façon si le vaisseau lésé est de moindre calibre, lorsque le blessé est épuisé par des hémorrhagies successives. Cette recherche des deux bouts plus ou moins rétractés au milieu des tissus infiltrés par le sang n'est pas toujours facile. On se guidera pour faire les débridements nécessaires, sur une sonde ou une bougie introduite à travers la partie centrale du caillot fluide qui va de la plaie extérieure à celle de l'artère ; l'application de

(1 1 Kûster, De l'hémostase par le tamponnement antiseptique.., eic. {Berlin. Klin. Wockensch., 1883).

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES GOMPUQUÉES 501

la bande d'Esmarct^, lorsque faire se pourra, sera ici de la plus grande utilité.

Une autre difficulté surgit, nous Tavons déjà dit, lorsque la plaie occupe une région dans laquelle plusieurs artères (tronc et collatérales) sont rapprochées, c'est d'être fixé sur le vaisseau intéressé. L'exploration négative du pouls au dessous de la blessure, et son affaiblissement dans le cas où il existe une circulation anastomotique, sont des signes presque certains de la lésion du tronc principal ; ici encore, la ligature dans la plaie est de rigueur et elle doit être faite sans temporiser.

La ligature des deux bouts de l'artère divisée (Guthrie) est donc le meilleur et le plus sûr des hémostatiques (1), aussi bien dans les plaies récentes que dans celles qui ont suppuré, bien que, dans ce dernier cas, il y ait eu retour de Thémorrhagie. Mais, il y a des cas dans lesquels l'énorme infiltration sanguine, la situation profonde du vaisseau dans une plaie anfractueuse, et ses rapports avec des organes importants font renoncer à cette opération ; il faut alors lier à distance au dessus et au dessous, ou bien appliquer au juger et laisser à demeure des pinces hémostatiques (forcipressure de Verneuil) (Péan, Kéberlé, Bœckel) (2).

Enfin, il est des cas dans lesquels la ligature est impossible et doit être remplacée par la compression

(1) D'après M. Tillaux, Thémostase est aussi complète avec la torsion qu'après la ligature et mieux que la ligature, la torsion met à Tabri des hémorrhagies secondaires (Traita de Chir. clin., t. I, p. 34, Paris, 1886).

(â) La blessure de vaisseaux importants du membre suiiérieur a parfois nécessité Tamputation ou la désarticulation.

50i PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE

OU d*autres moyens, lorsque rhémorrhagie provient de Tarière d'un os par exemple. La blessure des grosses veines et des veines malades d'un volume moindre réclament, comme celle des artères importantes, la ligature antiseptique au catgut des deux bouts, et ce que nous avons dit précédemment des hémorrhagies artérielles s'applique presque entièrement aux hémorrhagies veineuses.

Dans l'anémie aiguë, lorsque la syncope menace, Kirmisson recommande de placer la tète dans une position déclive, et de faire la compression élastique des membres, afln de combattre l'anémie cérébrale; les stimulants diflusibles (injections sous-cutanées d'éther), le rhum, le vin de Champagne seront d'une grande utilité dans ce cas; on n'omettra pas de réchauffer le blessé. L'anémie lente sera efficacement combattue par les fortifiauts, le régime réparateur et les soins hygiéniques de toute nature. Enfin, lorsque la vie court un danger immédiat par suite de l'abondance de la perte de sang, et que le chirurgien ne pourra d'ailleurs pratiquer l'hémostase définitive, on aura recours à la transfusion.