CHAPITRE ONZIÈME

DES SEPTICÉMIES CHIRURGICALES

Sous le nom de septicémies chirurgicales, on désigne aujourdliui un certain nombre d'aflections générales fébriles dues à des micro-organismes, et dont les symptômes généraux paraissent résulter d'une intoxication du sang par le passage dans ce liquide de poisons septiques (alcaloïdes, sepsine, ptomaïnes, microbes).

La septicémie chirurgicale comprend comme variétés cliniques :

A. La septicémie simple ou fièvre traumatique ; b. La septicémie snraiyuë ou (jan(jrène foudroyante; c. La septicémie aiijni' ; d. La septicémie chronique ou infection putride; e. L'infection purulente. Duncan, Ogston et Uoseinhach y ajoutent la saprémie ou intoxication par des microbes ({ui produisent des ptomaïnes fétides.

!. Historique (1).

A. Paré a parlé le premier des apostèmes qui compliquent le traumatisme opératoire ou accidentel et attribué la lièvre des blessés et des opérés à une putréfaction.

(I) Uésumé d'aprî's le tivs savttiU et ti*ès complet IravaU de M. Jeannel {iu lincyclop. intern. de Chirurgie, t. I, p. 382).

DBS LfelOKB TRAUMATIQCES COKPUQtltBS

Boerhaave, en 1720, rapporta les abcès viscéraux et l'infection du sang au mélange de ce dernier avec le pus des plaies devenu putride, et Quesnay, en 1749, après avoir signalé la fièvre, les dépôts, l'adyuaniie, etc., parmi les symptômes de la résorption du pus et des liquides putrides, fit très bien la remarque que le rellux (i-ésorpUon) de la matière sanieuse n'était pas suivie d'abcès intérieurs.

A la lin du XVUI" siècle, Hunter alTirme le passage dans la circulation du pus sécrété par les veines enflammées ; des cliniciens (Percy, Ribes, etc.) avaient aussi trouvé à l'autopsie de pyobèmiques du pus dans les veines, mais sans établir de relation entre la phlébite el l'infection purulente. La Tièvre traumatique que le ciiirurgien anglais qualifie de fièvre sympathique et Dumas de lièvre rémittmli' sera envisagée plus lard par Sansoii el Blandtn, Bérard, Dupnylren, Cruveilhier, etc., comme une fièvre d'origine presque exclusivement inllainmaloire.

La première moitié de ce siècle fut marquée par de nombreuses expériences, entreprises dans le but d'observer les eflets de l'injection dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans le système veineux, de liquides altérés, de pus putréfié {Orfila, Gaspard, Magendie, d'Arcet, Sédiltot, etc.). Les résultats de ces reclierclies lurent assez dénioustratifs, et les essais ultérieui-s ne firent que les confirmer(l).

A partir de fSiO, Brescbet, Cruveilhier, Dame. elc. reprenant les idées de J. Hunter firent jouer i^ la phlébite suppurée un rôle prépondérant dans la doctrine du mélange

(I) GnBpnnt, M/moire phyi^iitlogigtit »ur Ir» ainlailirn purvlmtr» rt putride* et lur la vaceinr (Journal de Maçendle. Itta«l IKH).

;îii PATHOLOGIE CIimrRGICALE GÉNÉRALE

du pus avec le sang, rôle qu'elle a gardé jusqu'à Tépoque où les travaux de Virchow lui substituèrent la théorie de la thrombose et de Tembolie septiques(1856). Sédillot, dans sa thèse d'agrégation (1832), a bien établi que la pyohémie était toujours précédée d'une suppuration suivie de phlébite et de pénétration du pus dans le sang. La suppuration des parois artérielles dans rendocardite, en particulier (Bouillaud), et celle des vaisseaux Ijinphatiques (Velpeau), lurent aussi signalées comme pouvant devenir le point de départ d'accidents pyohémiques. Deux autres modes de pénétration du pus dans la circulation furent indicjués par différents auteurs de cette époque : a. L'absorption endosmotique ; b. La résorption par les vaisseaux béants de la plaie. La première opinion, émise par Breschet et Velpeau, acceptée par Maréchal et Lejçallois, combattue par Cruveilhier, Bérard et Denonviiliers, trouva plus tard un sérieux appui daqs les expériences de Demnr((uay sur Tabsorption des médicaments par les plaies, et dans celles de Cohnhein sur la diapédèse des «globules blancs. Quant à la résorption du pus par les veines béantes, elle fut éjçalement admise par Velpeau, Maréchal, et, à une date plus rapprochée, par Virchow, Sédillot, Lej^ouest. De nos jours, Verneuil rapporte à ce mécanisme rintroductiou du pus dans les vaisseaux, lors((u'il y a déchirure des bourgeons charnus à la surface d'une plaie.

Mais, à cùté de l'altération du sang par le pus (pyohémie), les cliniciens instruits par les expériences dont nous avons I)arlc plus haut, décrivaitMit une autre maladie dont les symptômes rappelaient ceux que détermine chez les

DES LÉSlOna TRAUMATIQUES COliPUQVÉCS

animaux l'injectiOD de produits putri<)cs. Piorry cri^ait le mot seplieémit, voulnnt désiguer ainsi l'infection putride (1847). Quelques années auparavant, d'Arcet avait nettement indiqué les deux faits qui sont lu base fondamentale de la théorie de la septicémie embolirjue: 1° La pénétration dans le torrent circulatoire d'une substance toxique, seplique, expliquant les symptAmos généraux de l'infection ; 2° L'obstruction des capillaires ou embolies produisant les lésions locales (abcès viscéraux, infarctus, etc.) Si Vircbow a eu le mérite d'insister sur les phénûméues anatoniiques de la thrombose veineuse, sur le rôle des embolies spécifiques dans l'infection purulente, â d'Arcet revient inconstestablement la priorité de la théorie de la septicémie embolique.

A des reprises diflérentcs, Chassaignac, Maisonneuvc et Gosselin (1850-185o} appelèrent l'attention :?nr Aes symptAmes graves de nature infectieuse qu'ils avaient observés à la suite de violences traumatique« (fractures en V du tibia), et qu'ils rapportaient à une sorte d'empoisonnement du sang (intoxication tranmatiqne) par des gaz putrides. En 1864-1863, Billroth et Weber reprirent les expériences relatives à l'injection des liquides putrides et du pus pyohémique eu particulier. Pour ces deux auteurs, le pus putride, voire même le pus non altéré (Billroth) engendre la lièvre; mais, tandis que le pus non pulréfié ne produirait que la flévre inllammaloire, le pus altéré donnerait naissance à la septicémie ou à la septico-pyobémie, suivant l'absence ou non d'embolies. Les matières provenant de la plaie sont pyrogèaes et pblogogènes ; Billroth met surtout ea

o2G I>ATI1()U)GIK CUIIILRGICALE GÉNÉRALE

relief les courbes thermométriques de ces affections. C'est alors (18G6) que guidés par robservatioo clinique, Maisonneuve formule les principes de la septicémie telle que nous la comprenons, et que J. Guérin insiste sur refficacité de la méthode sous-cutanée et du traitement des plaies exposées par Tocclusion pneumatique pour mettre à Tabri de l'infection purulente et de Tinfection putride. Quelcjues années i)his tard (1869), Hueter exposa magistralement Tétiologie de la septicémie, et TAcadéinie de Médecine aborda la discussion de Tinfection purulente. A partir de cette époque, on s'applique à étudier les rapports de la septicémie et de la pyohémie et à déterminer la nature du poison septicémique. Les uns aflirmeront que le poison est un corps chimique ; d'autres soutiendront qu'il s'agit d*ùn ferment albuminoïde ; d'autres, enfin, à la suite des travaux de Pasteur (i8()l-l8G3) sur la putréfaction, admettront Tinlluence (le germes, de microbes.

Dans les deux discussions successives qui eurent lieu à l'Acadéniie, Verneuil, (losseiin et la grande majorité des chirurgiens sont partisans de l'unité des fièvres chirurgicales (seplicémies chirurgicales) : mais, tandis que pour Verneuil, la lièvre lrauinati((ue, la septicémie et la pyohéniie ne sont (fue des variétés cliniciues de la même alTection, résultant de la dose plus ou moins élevée d'un poison (sei)sine) engendré par la plaie et introduit dans le torrent circulatoire ; j^our Maisonneuve et Gosselin, etc. il y a autant de substances t<)xi((ues différentes que de variétés de septicémies. Gosselin et Lister avaient nettement séparé l'infection purulente delà fièvre trauma-

DBB LiilOKS THAUHATtQUKS COUPUCtUËÎ

lique qu'ils regardaienl comme un pliéDomëne réflexe dil à l'action des produits putréfiés de la blessure sur le système nerveux. Les premiers expérimentiiteurs (Gaspard, Boyer, Bonnet et Delore, etc.), qui n'avaient fait porter leurs recherches que sur les produits ultimes de la putréfaction, accusèrent l'ammoniaque, l'acide sulfhydrique, mais Panum (1855) , expérimentant sur des matières en putréfaction avant la formation des produits ammoniticaux, crut trouver le poismi pnlride sous forme d'un produit comparable aux alcaloïdes végétaux , soluble dans l'eau, insoluble dans l'alcool, stable, fixe et non volatil, etc. Plus lard, Bergmann, Zueizer, etc., pensèrent isoler le sulfate de srpsine ou Valcaloide sfjiliqitf. Puis, l'intoxication septique fut tour fi tour attribuée aux ptomaïnes, alcaloïdes ou poisons découverts par Selmi dans )a putréfaction des matières ot^aniques et étudiés depuis en France par Brouardel, Gautier et leurs élèves, à un ferment insoluble de nature albuminoïde (Senator et Onimus), à l'action combinée d'un poison chimique et d'un ferment seplique, etc. Dès 1847, A. Guérin admit l'absorption par la plaie d'un miasme pyobémique répandu dans l'air atmosphéri(|ue (idée que Roser s'approprie comme nouvelle), et rejçarda la pyohémie comme engendrée par l'action des ferments putrides de l'air combinée à celle de l'onianisme. Le pansement ouaté était le filtre impénétrable qu'il devait plus tard opposer aux Rermes atmosphériques, de même que IJster convaincu de l'influence de ces mêmes germes, leur opposerait 1 I8C7) son pausemeul n l'acide pbrnique.

328 PATIIOLOGII*: ClIIRrRGICLiLE GÉNÉRALE

Tne nouvelle phase commence avec les travaux de Pasteur, celle de la théorie des germes appliquée à la septicémie et à l'infection purulente. Les premiers travaux de Pasteur sur la putréfaction» sur les vibrions aérobies et anaérobies, sur les deux formes du vibrion septicjue (vibrion et corpuscules germes), de Davaine sur la bactérie charbonneuse, de Coze, Fellz, etc., sur la virulence progressive du sang septicémique, furent le point de départ d'une série de recherches et de discussions dont les unes confirmèrent, et les autres, en plus petit nombre, combattaient la théorie des germes de Pasteur. Des bactéries, des vibrions, des micrococci sont presque simultanément trouvés par Ranvier, Burdon Sanderson, Kecklinghausen, Ollier et Chauveau, etc., dans le pus des abcès viscéraux chez des malades atteints et morts de pyohémie. P. Vogt (1872), après avoir constaté la présence de bactéries dans le pus d'un abcès métastati(|ue articulaire chez un pyohémiciue, inocula avec succès ce liquide à un lapin ((ui mourut avec un abcès dont le pus contenait les mêmes micro-organismes; la même année, Klebs attribue la pyohémie et la septicémie au même microbe (microsporon septicum). Nous arrivons aux expériences très intéressantes de Birch-Hirschfeld (I873j, confirmées i)ar celle de Orth et de lleiben?, et (les((uelles il résulte que le pus pyohémique contient des bactéries spbériques, sifi^cifu/ucs, (|ui seules produisent la i)yohémie; si le \ms vient à se juitréfier, le bacterium termo remplace» la bactérie pyobémicpie, et son inoculation rei^roduit la septicémie. Les deux bactéries peuvent

coexister et l'alTection devient une septico-pyohéniie (Ij. Enlin. en 1878, Pasteur Tit à l'Académie de mi'decine sa communication sur la théorie des germes appliquée à la médecine et à la chirurgie, décrivit le microbe de la septicémie et celui de rinlection puruleule, Pour Pasleur, il y a plusieurs septicémies et plusieurs vilirions septiques, susceptibles de changer de forme, suivant les milieux. Le vibrion septitjue, proprement dit, est anaérobie ; il vit, se muiliptie dans l'acide carbonique et dans le vide, el se [ransforme en corpuscules germes. L'air tue le vibrion, tandis que les corpuscules germes résistent à l'oxygène comprimé, etc. Depuis, Kocb (de Berlin) a également reconnu qu'il existe plusieurs variétés cliniques de septicémies déterminées par des espèces dilTérentes de vibrions, de forme et de spt<cificitô constantes, et les recliei-ches d'Arloing el Chauveau ont établi 1 1884) que la septicémie foudroyante et gangreneuse était bien produite par le vibrion septique de Pasteur. (Voyeî plus loin : srpticémie mraiguëi. Dans la même communication. Pasteur a décrit le microbe pyohémiquo, micro-organisme pblogogéne, à la fois aérobie et anaérobie, vivant dans l'eau, semblable au bacterium termo, mais spécifiquement diUérent de celui-ci. Inoculé, il se diffuse dans l'organisme un peu plus difficilement que le vibrion septique el engendre la pyohéraie pure, forme clinique absolument rare. L'association du vibrion

'I) Nom te Ittrons que tnrntionDer comme ne jniiIssaDl d'aucune lavpur In Uitorir dm mïrroxymas dp £»tnr H BAchanii) (IfiClii) el celje des tymoldra phlogIxUquc el M'|>Uqui< (agents sp^cUux analn^uM â la Kptinf) de Billroth (1874).

septique ci du microbe phlogogèue détermine la septicémie pyohémique, affection hybride toujours fatale, dans laquelle on retrouve les caractères communs aux deux maladies (i).

Aujourd'hui, il y a bien peu d'opposants à la théorie microbienne de la septicémie chirui^icale (2). En effet, la présence du vibrion septique ou du microbe pyohémique dans le pus, le san^, les viscères; le succès des inoculations pratiquées avec des cultures pures, les résultats obtenus grâce à la méthode antiseptique, nous paraissent des preuves bien démonstratives (3).

(I) Plus récemment encore, Rosembach a reconnu dans le sang d*un pyohémique le streptococcus pyogène, lequel inoculé au lapin a déterminé une infection purulente. Van Eiselberg a trouvé dans le sang de blessés atteints de septicémie et de fièvre trauniatique simple des staphylococci, des streptococci, et en les inoculant il a reconnu que leur action n'était pas spéciflijue, c'est-à-dire que chacun d'eux pouvait provoquer les mêmes symptômes. V. Eisi'lberj? {Zur Lehre von den Mikronrgani.'iinen im Itlutr, etc. Wien. med. Woehensch.. 1886).

{t) D'apn»s les ex|KTiences de MM. Jeannel et Laulanié (de Toulouse), les microbes ont le nMe princi|KiI dans la {vitho^énie des septicémies, et les ptomaïnes n'auraient (prune action secondaire (/" Congrès franr. de Chir.. Paris, !8a*)).

(3) Ce|>«»mlant, pour certains auteurs, celte affection n'implique pas forcément la pn'sence d'un microbe, l^s Imctéries déterminent bien la putréfaction dans le foyer traumatique, mais certaines d'entre elles étant anaérobies, ne |MMivent vivre dans le i>i\n\i et ne s'y rencontrent pas ; c'est ainsi que dans certains cas d'infection putride foudroyante on a pu inoculer le sanjj sans reproiluire raflfection. D'auti*^ part, Koch inocule cinq K<>uïï<*s <l'"n liquide en putréfaction à une souris qui meurt de septicémie en quelcpies heures, et il ne tnmve aucun microbe ni dans le sanj^, ni dans les viscères ; mais si la quantité du liquide injecté est moindre, l'animal ne périt qu'au Ixnit de deux jours, et alors on rencontre de nombreux mieroc(Mpies ; l'intoxication, ici, résulte vraisemblablement de l'action de ptomaïnes. Pasteur soutient au contraire que si Ton n'a pas trouvé le vibrion sejitique chez les sujets emportés i)ar la sepUcé-

DES Lt^SIO.V'S TRACVn

On donne le nom de fièvre traiimatique à « un mouvenienl fébrile i{ui survient après le traumatisme et coïncide avec le d^liutries phénomènes de réparation » (1).

|[. Rlioloi^ii.'. Palliii)n^uii^ (ï).

Les lésions sons-cutanées telles que les [raclures simples par exemple, les plaies opératoires ou les blessures qui se réunissent par première intention ]>euvent s'accompagner de symptômes fébriles bëuins (fièvre inflammatoire, fièvre traumatique aseptique), mais c'est en général, au début des pliéuomènes de réparation que s'allume la fièvre traumatique vraie, dans les blessures étendues, & la suite de brûlures, de plaies contuses, aiifnidueuses et en particulier des pluies par armes à feu, dans lesquelles récouiemenl du pus se fait avec difficulté,

: xif

OÙ il K trouvail. AiouloDS ausni p la sepUcémie, il laiil eiKor* un

qu'un micnilH' ne eiitlll pns b proriiii Icn'uin lavoraUlK A M culture.

(1) J. Lucss-CliamtiiuanJ^rr, Df la fitvrt travmatiqtif iT)i. il'A^r^g. rn ubir.. I^ris, 1873). — V. R«rli]iii|;tiaus*rD. Dat fifbfr [OtuUrllt chir. !.. 5., 1883). — JMnn«l. Fihre traumaliqat lEnej/rl. inlrm. de Chir . IHKl)

(i) UouriJon. Ëttoi sur la pathogémt dr la fiftTf traumatique (Th. lie Parin, t6H0).

53i PATHOLOGIE CHlRrRGICALE GÉNÉRALE

OU bien qui se compliquent de la présence de corps élrangers, de micro-organismes apportés par l'air, par les instruments, les doigts de l'opérateur, les pansements etc. De même, celte fièvre éclate avec rapidité, lorsque les tissus o|>érés ou traumatisés déjà malades sont le siège d*une inflammation chronique ou spécifique (Billroth, Vcrneuih Maunoury). Les blessés cachectiques, surmenés, alcooliques et à tempérament nerveux y sont plus exposés.

Four les auteurs anciens (Fournier et Vaidy, Larrey, Rirhcnind, Blandin, Béraud, etc.), la fièvre traumatique est de nature inflammatoire ; Chauffard rajeunissant cette théorie a soutenu à TAcadémie, en 1871, qu'elle était la manifestation d'une perturbation réparatrice ; nous passerons sous silence les théories de la gastro-entérite (Broussais, Bégin), et de la réaction (Estor). Une autre théorie qui a pris naissance avec J. Hunter et qui a été défendue plus tard par Lister, J. Lucas-Championniére fait de la fièvre traumatique un phénomène nerveux dépendant de l'excitation de centres nerveux particuliers (centres vaso-moteurs et centres générateurs de la chaleur) insulfisammenl déterminés.

Enfin, la majorité des chirurgiens considèrent aujourd'hui la fièvre traumatique comme suscitée par la pénétration dans le sang de vibrions ou d'un produit septique pyrogène élaboré à la surface de la blessure au dépens des liiiuides exlravasés, sécrétés et de la gangrène moléculaire des éléments anatomiques. C'est, en d'autres termes, l;i forme la i)lus légère de l'enipoisonnement septicémique ; nous ne reviendrons pas

sur riiistoriqiie de celle question que nous avons précédemment esquissée (i).

La théorie seplicémique nous explique liés bien pourquoi la Gèvre traumalique fait le plus souvent défaut dans les traumas sous-cutanés, dans les solutions de L'ontinuilé réunies par première intenliou sous le pansement de Lister, et éclate au contraire plus ou moins violeute dans les plaies exposées et étendues.

Itl. Symploraalologie.

La lièvre traumalique a des allures cliniques diltérenles suivaut le degré d'irritabilité ou de réaction de l'organisme du blessé, et suivant le siège, l'étendue et la nature du traumatisme. Lorsqu'il s'agit d'une plaie sous-cutanée ou interstitielle, chez un sujet sain, non compliquée d'iuQammation du voisinage, le blessé éprouve un léger malaise, de l'inappétence ; les symptdmes généraux sont presque nuls et la température monte à peine à 38°. C'est dans ce cas que l'on peut dire qu'il n'existait pas de ûëvre. Si la lésion traumalique externe ou exposée s'est réunie par première intention, grâce à la méthode antiseptique, les symptàmes fébriles seront encore si bénins qu'ils passeront presque inaperçus (lièvre traumalique aseptique).

(1) pour Billrolh (PutA. *( Thér, chir., 1887) U fl*ïre tniuaiaUque siniplv résulli^ <lv lu résorption ilu lenncnl Irilirinog^nc de A. Scbniidt, produit par IVxtravBiuiliun de tu lymplie ou du mag non décomposé dnos U plaie, tandis que k>s Qévres sepUiiuvs et pyolu^mlciun Kniienl data i la rMorplion de» substance* iiilecUcuiH;i Tenues du deliois.

l'M PATHOLOGIE CHIRrRCICiLE GÉNÉRALE

Dans le cas de plaie exposée non traitée antiseptiquement ou dans laquelle la réunion immédiate ne saurait être obtenue, la fièvre se déclare du deuxième ou troisième jour; un frisson Tannonce rarement. La température croit rapidement et atteint le maximum de la courbe (39^ rarement 40o) au bout de vingt-quatre heures, pour se maintenir à ce degré pendant un ou deux jours, et décroître ensuite régulièrement, parfois avec (]uclques exaspérations vespérales. Le pouls est plein, fivquent, la respiration accélérée, la peau chaude. Le blessé se plaint de courbature, de céphalalgie ; la soif est vive, l'appétit nul; la langue est chargée et saburraie, et il existe de la constipation ou un peu de diarrhée (gaslm-enlérite de Bégin); les urines fortement (»olorées contiennent davantage d'urée et s*app<iuvrissent en chlorures, par suite du mouvement de dénutrition.

Du C(Hé du foyer trauinatique il se produit du gonlleiuent et la suppuration coininence. Dès ([ue les bourgeons rhanuis sont l)ien orjîanisés, la fièvre disparait, à moins (|n'uiie irritation iHtenii>estive ne favorise de nouveau Tabsorplion de substances pyrogènes (lièvre d'inoculation (le Maunoury).

On voit quehpiefois la lenqiêralure s'élever brusquement à 3î)<' et même 40^ dans les douze ou vingl-ijuatre premières heures, puis présenter des rémissions matinales et (les exaspérations vespérales ; il s'agit alors de phénomènes inflammatoires dus à la |)résence de corps étrangers, (res(iuilles, à la phlegniasie d'un organe voisin ; ou bien l'on a afTaire à une plaie contuse, à une lésion cavitaire (Verueuil, Jt»annel; ; dans ce dernier cas, les symptômes

DES LK8I0N8 TRAinuTIQUSS COKPLIQURI

gén^-raux Honl &u8si plus graves el plus pei-sistaiits (ûèvre traiimatique septique). l>e même, lorsqu'après le 8^ au !*• jour, la température au lieu de descendre au niveau normal monte brusquement, il (aut penser à une eomplication inllammatoire ou intectJeuse (plilébile. phlegmon dilTus, érysipële, etc.).