EXOSTOSES

physes des os longs ; ce sont des excroissances du cartilage épiphysaire : voilà pourquoi Virchow les désigne avec raison du nom d'ecchondrosis ossificans. Sur leur surface arrondie, bosselée, se trouve une couche de cartilage hyalin parfaitement bien formé, épaisse de 3 à h millimètres, qui évidemment possède une croissance en partie centrale, en partie périphérique, et qui s'ossifie rapidement vers le centre. La masse osseuse nouvellement formée se fond elle-même de la manière la plus intime avec la substance spongieuse des épiphyses, de sorte que cette tumeur dure est solidement fixée à l'os. Il est dans la nature même de ces exostosesde ne pouvoir se montrer que chez des individus jeunes; le tibia, le péroné et l'humérus sont, d'après mes observations, le siège le plus fréquent de ces tumeurs.

b. Exostoses éburnées. — Elles sont composées de substance osseuse compacte, avec canalicules de Havers et systèmes de lamelles; elles se développent sur les os de la face et du crâne, au bassin, à l'omoplate, au gros orteil, etc., et forment des tumeurs arrondies, qui sont quelquefois bosselées, d'autres fois lisses.

Une troisième espèce de formation osseuse anormale, donnant lieu à des tumeurs, est X ossification des tendons, des aponévroses et des muscles, qui s'observe généralement en même temps sur un grand nombre de tendons et d'aponévroses, après avoir été précédée d'un racornissement considérable ; de sorte que le squelette de pareils hommes, ordinairement jeunes, est garni de vingt à cinquante prolongements osseux, longs et pointus, partout où des tendons se fixent aux os. Quelquefois l'ossification se montre aussi d'une manière primitive dans les aponévroses musculaires ; nous avons observé un cas semblable à Zurich. On a vu des cas où cette ossification était tellement considérable, que par exemple tous les muscles de l'épaule et du bras s'ossifiaient et rendaient impossible tout mouvement des extrémités supérieures.— Les os vrais qui se forment anormalement dans les enveloppes du cerveau et de la moelle épinière sont dans tous les cas le produit d'un processus inflammatoire chronique ; il en est de même des ossifications dont nous parlons, et du tubercule osseux qui se développe dans le muscle deltoïde chez les soldats qui font l'exercice au fusil (Exercirknochen) : on rencontre cet os précisément à l'endroit où l'arme touche l'épaule en mettant en joue. Il ne se montre que chez un petit nombre de soldats, et son existence fait présumer une prédisposition à la formation osseuse. L'ossification des tendons est, dans tous les cas, un fait très-remarquable, et rappelle un processus semblable chez les oiseaux, chez lesquels il est parfaitement normal.

La prédisposition à la formation des ostéomes se rapproche beau-

coup de celle qui produit les enchondromes ; elle aussi se montre presque exclusivement chez les individus jeunes et plus souvent chez les hommes que chez les femmes, tandis que dans l'enfance on ne l'observe presque jamais. Quant aux exostoses épiphysaires,, qu'on pourrait appeler tout aussi bien des enchondromes ossifiants, il est évident que ces tumeurs ne peuvent se montrer que jusqu'à l'âge de vingt-quatre ans. Cependant les autres exostoses se développent d'ordinaire avant la trentième année ; les observations ne sont pas, du reste, très-nombreuses sur cette question, parce que la maladie est rare. Le fait que les exostoses se montrent principalement chez les jeunes gens est d'autant plus remarquable, que le travail d'ossification est pour ainsi dire le propre de la vieillesse. Les cartilages costaux et ceux du larynx, de même que les ligaments de la colonne verticale, s'ossifient fréquemment à un âge avancé ; les dépôts calcaires dans les artères des vieillard, constituent aussi un processus presque naturel, propre à la décrépitude sénile ; malgré cela on ne voit presque jamais se développer des exostoses chez les vieillards, et si l'on rencontre chez eux de pareilles tumeurs, elles se sont en général formées dans la jeunesse. — Les exostoses se montrent tout aussi souvent à l'état multiple que d'une manière isolée; leur croissance est en général trèslente, et cesse ordinairement vers l'âge avancé. Les exostoses épiphysaires cessent de s'accroître lorsque le squelette est arrivé à son entier développement, et la substance spongieuse devient plus compacte. Dans quelques cas rares seulement, l'ossification dans les tendons et les muscles fait de tels progrès, que les mouvements en sont complètement empêchés. Dans des cas plus rares encore, on a observé une formation anormale de tissu osseux dans les poumons. — Les troubles produits par les exostoses sont dans la plupart des cas peu importants; le développement de ces tumeurs n'est pas accompagné de douleurs et elles ne sont pas sensibles au toucher. Cependant les exostoses situées tlans le voisinage des articulations entravent souvent le fonctionnement de ces dernières; les tumeurs de cette nature développées sur les os de la face donnent lieu à des déformations désagréables; les exostoses du gros orteil empêchent le malade de mettre des chaussures; les ossifications des tendons et des muscles entravent les mouvements ou les abolissent complètement ; malheureusement ces dernières, vu leur grande étendue et leur nombre considérable, se prêtent peu à un traitement chirurgical, et surtout pendant le temps que la disposition à celte ostéogenèse morbide persiste encore. Les exostoses ne paraissent jamais devenir infectieuses. — Quant à l'opération des exostoses, elle consiste simplement à enlever la tumeur avec la scie ou la gouge. Cependant,

TUMEURS VASCULA1RES. 717

comme elles siègent quelquefois dans le voisinage des articulations, on pourrait ouvrir la cavité articulaire; je ne vous conseillerai donc jamais de la faire, à moins que le trouble fonctionnel ne soit si considérable, qu'il l'emporte sur le danger que peut présenter cette opération pour l'articulation et même pour la vie. On se décidera d'autant moins à faire une opération semblable sans indication spéciale, que ces tumeurs ne continuent plus de s'accroître à une certaine époque. Sur les exostoses épiphysaires se rencontrent quelquefois des bourses muqueuses de nouvelle formation, renfermant des enchondromes en voie d'ossification, soit adhérents aux parois, soit libres ; ces bourses communiquent en général avec l'articulation près de laquelle l'exostose s'est développée. D'après les recherches de Rindflefsch, ces bourses muqueuses seraient toujours des prolongements de la synoviale articulaire. Sur les prières instantes d'un malade, je me suis laissé aller à réséquer une pareille exostose à l'extrémité inférieure du fémur et à extirper le sac synovial anormalement formé; le malade succomba à la septicémie. Dans un autre cas, la bourse muqueuse qui recouvrait une exostose de l'extrémité inférieure de l'humérus s'est ouverte spontanément en présentant des phénomènes inflammatoires modérés; il survint une suppuration de l'articulation du coude avec ankylose; le malade ne consentit pas à la résection de l'articulation.

Bibliographie. — Lebert, Atlas, pl. xxxin, fig. l-à, fig. 32; pl. clxvii, flg. 3, à, 5. — Bruns, Atlas, Indivision, pl. vni, flg. 6, 8, 9, 1 1-1 ^ . — Forster, Allas, pl. xx, fig. 2.

(3. — Angiomes. — Tumeurs vasculaires.

On comprend sous cette dénomination des tumeurs qui sont presque uniquement composées de vaisseaux réunis simplement par une faible quantité de tissu conjonctif. Les formes ordinaires de la dilatation variqueuse des veines et les anévrysmes de certains troncs artériels ne rentrent pas dans cette définition, et ne seront donc pas décrits dans ce chapitre. L'anévrysme cirsoïde devrait être compté parmi ces tumeurs, de même que quelques formes de varices anévrysmales. Cependant, en nous conformant aux habitudes reçues, nous avons traité ces deux maladies dans un chapitre précédent.

Il faut distinguer deux espèces différentes de tumeurs vasculaires, qu'on appelle aussi tumeurs éreciiles parce qu'elles sont plus ou moins tendues, plus ou moins volumineuses, selon la quantité de sang qui se trouve renfermée dans les vaisseaux.

■ êr

a. La télaw/iectasie (de tyïXe, loin, «yyeîod, vaisseau, et 'Ura.ii-, dilatation). — C'est la forme la plus fréquente. Qe néoplasme est complètement composé de capillaires et de très-petits vaisseaux dilatés et trèsflexueux; il se montre tantôt sous forme de tumeur, tantôt sous celle d'une tache rouge à la peau, selon que la production de vaisseaux nouveaux ou l'ectasie pure prédomine. Les télangiectasies de l'espèce que nous décrirons bientôt avec plus de détails, se rencontrent presque exclusivement dans la peau. Elles présentent une coloration d'un rouge- cerise foncé ou d'un bleu d'acier; elles ont la grosseur d'une

FlG. <S0.

Conglomérats de vaisseaux provenant de télangiectasies. — Grossissement, ftO. — a. Plexus vasculaire autour d'une glande sudoripare (qui n'est pas représentée ici pour ne pas compliquer le dessin). — 6. Dilatations vasculaires dans les papilles de la muqueuse buccale.

tête d'épingle, d'un grain de chènevis ; les unes présentent une épaisseur assez notable, les autres font à peine une légère saillie au-dessus de la surface cutanée. On rencontre très-souvent une variété où l'on n'a affaire ni à une tache rouge, ni à une tumeur, mais à une rougeur diffuse s'étendant sur une surface assez considérable du corps. En général, on voit déjà à l'œil nu, à travers l'épiderme, les petits vaisseaux dilatés et fïexueux à la surface du derme. L'examen anatomique des télangiectasies avec épaississement montre, après extirpation, que ces tumeurs sont composées de petits lobules de la grosseur d'un grain de chènevis ou même d'un pois, et si l'on fait Yexamen microscopique

TUMEURS VASCULÀIRES. 719

de ces tissus après avoir poussé une injection ou employé tout autre mode de préparation, on trouve que celte configuration lobulée est due à ce que les petits systèmes vasculaires des glandes sudoripares, des follicules pileux, des glandes sébacées et des lobules graisseux, qui sont si distincts les uns des autres dans la peau, sont tous malades séparément, et que ces petits systèmes qui ont végété cbacun pour leur compte donnent à l'œil nu cet aspect lobule dont nous avons déjà parlé. La couleur tantôt rouge de sang, tantôt bleu pâle de ces tumeurs, dépend de ce que dans le premier cas les capillaires de la couche la plus superficielle de la peau sont malades, et dans le second les vaisseaux plus profondément situés. En général, cette végétation vasculaire ne dépasse pas le tissu conjonctif sous-cutané, ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle s'avance dans les tissus plus profonds, dans les muscles par exemple ; il ressort de là que ces néoplasmes ne s'accroissent pas seulement par leur centre, mais encore et surtout par leur périphérie et détruisent ainsi la partie atteinte. — La plupart de ces tumeurs se vident lentement sous la pression pour se remplir de nouveau, dès que la pression a cessé. Cependant il y a des télangiectasies épaisses, dans lesquelles on observe, à côté de l'exubérance vasculaire, une formation nouvelle de tissus conjonctif et graisseux, de sorte qu'on ne peut pas les faire disparaître, les effacer complètement par la pression. Quand ces néoplasmes sont situés à la surface de la peau et que le sang s'en est écoulé après l'extirpation, on ne voit presque rien d'anormal à l'œil nu sur le fragment de peau excisé ; lorsque la tumeur est plus épaisse, sa surface de section montre une substance rouge pâle, molle, à petits lobules, mais dans laquelle on ne voit pas de vaisseaux à l'œil nu, parce que tout le processus morbide siège uniquement dans les capillaires, les vaisseaux de transition et quelques petits troncs artériels.

b. Les tumeurs sanguines caverneuses ou tumeurs veineuses caverneuses. — Nous allons commencer par étudier leur structure anatomique, afin que vous puissiez bien saisir les caractères qui les distinguent des télangiectasies. La tumeur sanguine caverneuse, lorsqu'elle est extirpée, se reconnaît déjà à l'œil nu, parce que sa surface de section offre presque exactement l'aspect du corps caverneux du pénis. C'est donc un tissu réticulé, blanc, dense et résistant, qui est vide ou qui du moins ne renferme que par places quelques caillots rouges ou décolorés, quelquefois de petites concrétions calcaires, rondes, c'est-à-dire des phlébolithes; pour avoir une idée nette de l'état de ce tissu réticulé avant l'extirpation, on n'a qu'à le supposer complètement gorgé de sang. Ce tissu caverneux, qui peut se former dans toutes les parties du corps, est quelquefois parfaitement délimité par une espèce de kyste; dans

d'autres cas celle dégénération caverneuse, très-incomplètement li mitée , be continue par endroits avec les tissus avoisinants, en perdant peu à peu ses caractères. L'examen microscopique de ce tissu réticulé, qui tantôt n'est constitué que par des fils très-fins, tantôt consiste en capsules membraniformes, nous montre que les trabécules mêmes sont formées par les restes du tissu dans lequel l'ectasie caverneuse s'est développée. La paroi interne des espaces remplis de sang est tapissée dans la plupart des cas par des cellules fusiformes (endothélium des veines). Ces données anatomiques tendent déjà à prouver qu'on a principalement affaire à des veines dilatées. On a donné des explications très-

Fic. 81.

Lacis de trabécules provenant d'une tumeur veineuse caverneuse de la lèvre (il faut se figuier le sang renfermé dans les grandes mailles situées entre les trabécules). — Grossissement, 350.

différentes sur la manière dont ce tissu particulier se forme. Si nous possédions des données exactes sur le développement du corps caverneux du pénis, nous pourrions les appliquer aux tumeurs caverneuses, tant est grande l'analogie entre ces deux tissus. Les deux hypothèses principales qui ont été faites sur le développement des tumeurs caverneuses sont les suivantes : 1° On admet que les espaces caverneux se forment d'abord dans le tissu conjonctif et qu'ils entrent consécutivement en communication avec les vaisseaux, et l'on a même avancé l'opinion que dans ces espaces caverneux il pourrait se former du sang, en dehors du torrent circulatoire, par la transformation des cellules de tissu conjonctif en globules sanguins; les trabécules du tissu réticulé se mul-

ANGIOMES. 721

tiplieraient parleur croissance propre, en ce que le tissu conjonctif pousserait des prolongements latéraux (Rokitansky). Cette hypothèse et surtout la formation de sang en dehors du courant sanguin ne trouvent pas beaucoup d'adhérents. 2e On .admet qu'il se développe dans de petites veines des dilatations en forme de vessie, circonscrites et très-rapprochées les unes des autres, dont les parois adossées s'amincissent peu à peu et finissent par être complètement résorbées. Diverses observations parlent en faveur de cette opinion, car on peut suivre très distinctement ces dilatations progressives des veines, soit sur la peau, soit sur l'os, lorsque ces tumeurs se développent. D'après mon opinion, aucune de ces deux hypothèses sur le développement du tissu caverneux n'est complètement juste ; Rindfleisch va publier sur ce sujet de nouvelles études, qui promettent de résoudre la question. — Il faut encore signaler une différence que ces néoplasmes offrent entre eux : ou bien ils sont attachés aux veines d'une certaine dimension, par exemple aux veines sous-cutanées, à la manière d'un sac ou bien un assez grand nombre d'artères et de veines très-petites plongent dans la capsule du tissu caverneux. Enfin, il faut encore rappeler que cette ectasie caverneuse des veines peut se rencontrer accidentellement dans d'autres tumeurs, par exemple dans des fibroïdes et des lipomes, comme nous l'avons dit antérieurement. Il n'y a pas longtemps, j'ai extirpé un lipome lobulé, qui s'était développé sous l'omoplate d'un jeune homme vigoureux; chacun de ces lobules était transformé à son centre en de grandes ectasies veineuses caverneuses. — Les tumeurs sanguines caverneuses se développent principalement dans le tissu conjonctif sous-cutané, plus rarement dans la peau et dans les muscles, très-rarement dans les os; par contre on les rencontre assez souvent dans le foie, surtout à sa surface, quelquefois dans la rate et dans les reins. Dans quelques cas elles sont très-dououreuses, dans d'autres tout à fait indolentes comme les télangiectasies.

Le diagnostic n'est pas toujours facile; quand ces tumeurs se rencontrent dans la peau, on peut toujours les confondre avec des télangiectasies plus profondes, quoique le sang se laisse exprimer plus facilement des tumeurs veineuses caverneuses que des télangiectasies. Les tumeurs de cette espèce qui sont profondément situées, sont toujours difficiles à reconnaître avec certitude; elles présentent ordinairement une fluctuation évidente, sont un peu compressibles, et se gonflent par une expiration prolongée; mais ces deux derniers symptômes ne sont pas toujours très-évidents, et par conséquent ces tumeurs peuvent facilement être confondues avec des lipomes, des kystes et d'autres tumeurs molles.

La moitié au moins des angiomes est congénitale ou se montre bientôt

BILLROTH. llQ

après lu naissance. Quand ils se développent dans le cours de la vie, c'est généralement pendant l'enfance ou l'adolescence ; il est excessivement rare qu'ils prennent naissance pendant l'âge adulte et la vieillesse, ce qui est très-remarquable, parce que c'est précisément pendant l'âge adulte que la prédisposition aux maladies des vaisseaux, surtout aux ectasies vasculaires, augmente énormément. Non -seulement les artères et les veines de grande dimension se dilatent à cette époque, mais encore les pelits vaisseaux de transition cl les capillaires montrent dans de certains endroits des dilatations très-visibles à travers la peau. Cbez un vieillard robuste, on voit les joues colorées comme dans la jeunesse, cependant ce n'est pas cette teinte rosée, uniforme, que l'on remarque sur les joues d'une jeune fille, c'est plutôt une rougeur bleuâtre, et si vous examinez de plus près, vous trouverez sur la joue de ces personnes une foule de vaisseaux très-flexueux et visibles à l'œil nu ; cbez d'autres cette rougeur se montre par plaques. Cependant ces petites ectasies vasculaires ne se rencontrent pas chez tous les vieillards, de sorte que dans ces cas encore il faut admettre une prédisposition particulière. D'après cela, quoique la vieillesse dispose davantage aux maladies vasculaires que tout autre âge, cependant les tumeurs vasculaires proprement dites se développent presque exclusivement pendant la jeunesse. Il n'y a aucun doute que les télangiectasies qu'on désigne du nom de nœvi materni, envies, taches de naissance, soient héréditaires. Un grand nombre de contes semblent déjà le prouver ; on y note souvent l'histoire d'enfants qui avaient été perdus et qui ont été reconnus plus tard à une marque héritée soit du père, soit de la mère. Sans doute on apprendrait encore bien plus sur l'hérédité des tumeurs sanguines, si l'on ne voulait faire attention qu'à l'hérédité des maladies vasculaires, considérées d'une manière générale. Quoique les télangiectasies et les tumeurs caverneuses doivent être considérées comme des tissus distincts sous le rapport anatomique, et que celles-ci se distinguent à leur tour des diverses espèces de varices et d'anévrysmes, il est cependant évident que tous ces états morbides reconnaissent pour cause la prédisposition à la dilatation vasculaire; cette prédisposition est, sans aucun doute, héréditaire à un assez haut degré, et les maladies sus-nommées pourraient être considérées comme des manifestations extérieures différentes, selon la période de la vie, d'une seule et même prédisposition. Jusqu'ici on s'est occupé d'une manière si exclusive des conditions anatomiques des tumeurs, que malheureusement on connaît beaucoup trop peu les relations plus intimes qui existent entre ces différents groupes de maladies, considérées d'une manière générale.