DES CICATRICES DES VAISSEAUX

ligature se fasse trop tôt, et qu'alors il survienne des hémorrhagies consécutives subites et dangereuses. C'est ce qui s'observe surtout quand la paroi artérielle était malade avant l'opération; il peut arriver même que des artères fortement ossifiées ne se laissent pas lier du tout, parce que la ligature n'aplatit point le vaisseau, ou le divise entièrement au moment de son application; dans ces conditions, que nous pouvons quelquefois prévoir à l'avance, il est impossible d'opérer avec succès. Par bonheur ces cas sont rares et se présentent principalement chez les personnes âgées, chez lesquelles, toutes choses égales d'ailleurs, le succès des grandes opérations est très-douteux.

Si nous examinons maintenant ce qui s'est passé dans le bout vasculaire depuis le moment où le sang s'y est coagulé jusqu'à celui de l'oblitération définitive, nous trouvons que les expériences faites sur les ani maux et celles faites accidentellement sur l'homme nous fournissent à cet égard les renseignements suivanls : le caillot d'abord mou qui remplit l'extrémité du vaisseau adhère de plus en plus solidement à la paroi, se décolore avec le temps, en commençant parle centre, de sorte que le reste n'a plus à la fin qu'une couleur légèrement jaunâtre. Après la chute de la ligature, le thrombus est si ferme et adhère si solidement à la paroi vasculaire, que la lumière en est complètement oblitérée. La préparation (figure 17) vous montre la formation du thrombus dans une artère après la ligature dans la continuité; le thrombus inférieur va jusqu'à

i i ■ n •£. .• i Artère liée dans la continuité. Thrombus;

la prochaine buurcation, le su- „ , '

, . .... (1 après Fronep.

perieur ne va pas si loin; le

premier cas forme la règle, le dernier une exception qui n'est pas rare. Avec le temps, le point embrassé par la ligature est coupé par celle-ci, les deux thrombus deviennent de plus en plus fermes, plus adhérents aux parois, et finalement ils forment deux bouchons qui ferment trèssolidement les ouvertures. Cet état n'est cependant que provisoire, en ce sens que le thrombus devenu solide ne reste pas définitivement dans cet état, mais se racornit et s'atrophie plus tard comme le tissu cicatriciel; pour en arriver là, il faut des mois et des années, après lesquels la fermeture de l'artère s'est faite définitivement, à la suite d'une cicatrisation de chaque bout artériel. Si vous examinez une artère semblable quelques mois après la ligature, vous ne voyez plus rien du thrombus, mais l'artère se termine, effilée en cône, dans le tissu conjonctif de la cicatrice, à peu près comme en petit la fibre musculaire divisée (comparez fig. 15).

BILLROTH. 9

Les conditions que nous venons de décrire et qui se laissent percevoir à l'œil nu, montrent que dans le caillot sanguin il se produit un changement consistant, d'une part, dans la décoloration, de l'autre dans la solidification et dans l'adhérence plus intime avec la paroi vasculaire-, nous allons voir maintenant sous le microscope sur quoi reposent ces modifications du caillot. Si vous examinez un coagulum sanguin frais, vous le trouvez composé de corpuscules sanguins rouges, de quelques corpuscules incolores, et de petites fibres fines irrégulièrement réticulées et qui représentent la fibrine coagulée. Si vous retirez un thrombus d'une artère deux jours après la ligature, il est déjà plus rigide qu'au commencement et plus difficile à diviser en faisceaux fibreux; les corpuscules rouges sont peu modifiés, les blancs sont beaucoup augmentés ; ils montrent tantôt deux et trois noyaux, comme à l'ordinaire, tantôt des noyaux uniques, pâles, ovalaires, pourvus de nucléoles ; quelques-unes de ces cellules ont presque le double de la grandeur des corpuscules blancs du sang.. Les fibres délicates formées par la fibrine sont réunies en une masse assez homogène, difficile à réduire en faisceaux. — Si vous examinez ensuite un thrombus âgé desix jours, vous voyez que les corpuscules rouges ont presque disparu, la fibrine, comme dans le cas précédent, constitue une masse -ferme, . presque homogène, encore plus difficile à fractionner qu'auparavant; une grande quantité de cellules fusiformes, à noyaux ovalaires, apparaissent avec les nuances très-accentuées de la segmentation. — D'après ce que . nous venons de dire, on reconnaît que de bonne heure déjà il se fait dans le coagulum sanguin une néoplasie cellulaire dont nous allons poursuivre le développement ultérieur. Comme on se

procure un aperçu plus exact des modifications du thrombus et de ses rapports avec la paroi artérielle en faisant des sections transversales dans les artères thrombosées, nous allons nous servir de ce moyen pour poursuivre l'étude du thrombus.

La préparation ci-contre vous montre le thrombus frais d'une petite artère sur une coupe transversale.

En dedans, vous voyez l'élégante mosaïque formée par les corpuscules rouges comprimés, au milieu desquels vous reconnaissez quelques corpuscules blancs arrondis, rendus visibles au moyen d'une solution de carmin; à l'entour, vous voyez la tunique in-

FiG. 18.

Coupe transversale d'un thrombus frais.

Grossissement, 300.

Fig. 19.

ORGANISATION DU THROMBUS. 134

terne froncée en plis réguliers avec lesquels le caillot adhère solidement, ensuite la tunique moyenne, enfin la tunique externe avec son réseau délicat de fibres élastiques; à droite, un peu de tissu conjonctif lâche qui y adhère. La préparation suivante vous montre une coupe transversale dans une artère humaine contenant un thrombus qui date de six jours; vous ne voyez plus de corpuscules rouges; les blancs sont devenus beaucoup plus nombreux, la plupart arrondis ; dans la tunique adventice et dans le tissu conjonctif environnant, une hyperplasie cellulaire a déjà commencé à se produire. Considérons à présent (fig. 20) un thrombus de dix jours chez l'homme, dans une forte artère musculaire de la cuisse (après l'amputation) ; nous y trouvons déjà beaucoup de cellules fusiformes, dont quelques-unes disposées par traînées, pour former plus tard des vaisseaux; la substance intercellulaire présente une disposition fibreuse, elle est devenue plus ferme ; sur la préparation, elle est rendue transparente au moyen de l'acide acétique. — Enfin, les vaisseaux sanguins se forment à leur tour dans le thrombus organisé , comme cela se voit sur les préparations suivantes (figures 21 et 22).

Il a été prouvé, par les recherches d'O. Weher , que les vaisseaux du thrombus communiquent, les uns avec l'intérieur du tronc

Coupe transversale d'un thrombus de six jours. Grossissement, 300.

FiC. 20.

Thrombus datant de dix jours. — a, Thrombus organisé. Tunique interne, c, Tunique musculaire, rf, Tunique adventice. — Grossissement, 300.

vasculaire oblitère , les autres avec les vasa vasorum de ce tronc (fig. 22),

FlG." 21.

riiroinbus complètement organisé dans l'artère tibiale postérieure cliez l'homme.

— a, Thrombus avec des vaisseaux, confondu avec la couche interne de la tunique interne, b, Lamelles de la tunique interne, c, Tunique moyenne parcourue par un grand nombre de libres de tissu conjonctif et de fibres élastiques. </, Tunique adventice. — Grossissement, 300. — Dessiné d'après une préparation de Rindfleisch.

Le processus curatif qui s'effectue dans les veines directement coupées en travers, paraît beaucoup plus simple que celui qui s'observe sur les

Fig. 22.

Coupe longitudinale du bout lié de l'artère crurale d'un chien, cinquante jours après la ligature ; le thrombus est injecté : a «, tuniques interne et moyenne ; b b, tunique externe. — Grossissement, 40. — D'après 0. Weber.

ORGANISATION DU THROMBUS. 133

artères. Même les grosses veines des extrémités s'affaissent à leurs bouts divisés, et semblent devoir se fermer sans autre difficulté, le sang étant retenu parla première valvule située au-dessus de la plaie. Près de ces valvules se forment des caillots souvent beaucoup plus étendus qu'on ne le désire; ces formations de caillot qui s'avancent au loin du côté du cœur nous occuperont encore plus tard. J'ai remarqué dans ces derniers temps que les parois du bout veineux affaissé sont loin de se réunir immédiatement, et que là aussi se produit un caillot, étroit et mince, il est vrai, mais qui s'organise à la manière des thrombus artériels.

Fig . 23.

L'ne partie d'une coupe transversale de la veine fémorale de l'homme. — Thrombus organise et vascularisé, dix-huit jours après l'amputation de la cuisse: a a, tunique interne; bb, tunique moyenne; ce, tunique adventice ; dd, tissu cellulaire d'enveloppe. Thrombus organisé avec des vaisseaux ; la stratification de la fibrine est encore bien visible à la périphérie du thrombus. — Grossissement, 100.

Si vous voulez tirer une conclusion de ces préparations, dont je ne vous ai communiqué que quelques spécimens, vous trouverez que dans le bouchon de sang coagulé il se produit une néoplasie cellulaire qui, dans le cas présent, conduit à un développement de tissu conjonctif, en

un mot, que le thrombus s'organise. Cette organisation du thrombus n'a pas pour effet, il est vrai, la formation d'un produit permanent, car le thrombus disparait peu à peu ou se réduit du moins à un minimum, sort qu'il partage du reste avec beaucoup d'autres néoplasies dépendant de l'inflammation.

Des raisons particulières m'engagent à insister sur l'organisation du fhrombus. La signification de ce fait a une grande portée que vous ne sauriez, il est vrai, mesurer pour le moment, mais dont plus tard vous saisirez toute l'importance, quand il sera question des maladies vasculaires.

Le fait, en lui-même, ne se prête pas très-facilement à une explication théorique, car on pourrait presque croire ici à l'existence d'une génération spontanée dans le caillot. Plusieurs observateurs ont tenté d'expliquer la formation des cellules nouvellement formées dans le thrombus, en leur faisant tirer leur origine non du thrombus luimême, mais de la paroi vasculaire ; les artères, comme les veines, sont tapissées d'une couche épithéliale qui en couvre la surface interne et constitue en quelque sorte la première lamelle de la tunique interne ; ces cellules épithéliales, de même que les noyaux des lamelles striées de la tunique interne, ont été regardées à priori par quelques auteurs comme devant donner lieu à une formation nouvelle de cellules qui pénétreraient dans l'intérieur du thrombus. J'avoue que moi-même je me suis autrefois longtemps refusé à croire que le sang puisse trouver en lui-même les éléments nécessaires pour s'organiser en tissu conjonctif muni de vaisseaux; mais après avoir examiné des coupes transversales d'artères thrombosées, j'ai acquis la conviction qu'il en est réellement ainsi ; ces études m'ont fait reconnaître que la naissance des jeunes cellules ne marche pas de la périphérie au centre du thrombus, comme il faudrait que cela arrivât si la néoplasie cellulaire partait de la membrane épithéliale du vaisseau, membrane qui, soit dit en passant, ne peut, être aperçue sur la coupe transversale d'une artère de moyen calibre, mais que la néoplasie se fait dans toute l'épaisseur du thrombus et souvent avec une rapidité toute particulière dans son centre. D'où procèdent ces cellules nouvellement formées? Je ne doute pas, pour ma part, qu'elles ne tirent leur origine des corpuscules incolores du sang. Quant aux globules rouges, il paraît qu'ils se fondent peu à peu avec la fibrine coagulée, qu'ils perdent leur forme et cèdent leur matière colorante, qui se sépare à l'état d'hématoïdine sous forme de granulations ou de cristaux. — Quelle que soit l'insuffisance de notre savoir sur l'origine et la fin des cellules sanguines, il n'en est pas moins avéré que

ORGANISATION DU THROMBUS. 135

les cellules blanches viennent du système lymphatique, et que là elles naissent en partie des ganglions et en partie du tissu conjonctif; ce sont des cellules dont la plupart dérivent assez directement des cellules de tissu conjonctif. La preuve qu'elles portent en elles le germe d'un développement ultérieur, c'est que leurs noyaux se partagent pendant que les cellules sont entraînées dans le torrent de la circulation, car il n'est pas rare de trouver des cellules incolores à deux, à trois et à quatre noyaux. Cette scission des noyaux peut bien, dans des conditions physiologiques, préparer la désagrégation de la cellule ; mais si le sang vient à s'arrêter avec ces cellules, et si le caillot se trouve dans des conditions favorables à la nutrition, les corpuscules incolores du sang subissent une transformation ultérieure, dans le cas présent, en cellules fusiformes, et la fibrine devient delà substance conjonctive fibreuse.

Mais la faculté de se développer, que possèdent les cellules incolores du sang arrivées au repos, a ses limites ; je vais vous donner quelques explications sur ce sujet, quoique en cela j'anticipe quelque peu. Il faut, comme déjà nous l'avons dit, des conditions particulièrement favorables à la nutrition, pour permettre à l'organisation du caillot sanguin de se faire. 11 est une loi fondamentale de l'organisme humain, en vertu de laquelle les tissus privés de vaisseaux qui ne sont nourris que par le travail cellulaire, ne prennent jamais un grand volume ; voyez le cartilage articulaire, la cornée, la tunique interne des vaisseaux, tous ces tissus sont invariablement formés de couches minces; en d'autres termes, les cellules du corps humain ne peuvent pas, comme les cellules végétales, conduire à toutes les distances le liquide nutritif, elles ne se prêtent à cet acte que dans une mesure très-restreinte ; il faut toujours qu'à de certaines distances de nouveaux vaisseaux sanguins apparaissent pour faire arriver et écouler le liquide nutritif. Le coagulum sanguin consistant en cellules mêlées de fibrine coagulée, est un tissu de cellules, au commencement dépourvu de \aisseaux, et qui ne peut conserver son existence qu'autant qu'il s'étale en. couche mince. C'est ce qui ressort d'observations que plus tard nous aurons encore souvent à mentionner, à savoir, que de grands coagulums ne s'organisent point ou ne s'organisent que dans leurs couches périphériques, et se désagrègent au centre. Il en résulte, pour la guérison par première intention, qu'une petite quantité de sang interposé entre les- bords de la plaie ne cause aucun dommage, mais qu'une quantité plus grande dérange la guérison et parfois l'empêche absolument; c'est là une observation que vous pourrez bientôt vérifier dans la clinique.

A une époque où il ne s'agissait pas encore de recherches micrographiques, on attachait beaucoup d'importance à la fibrine comme

substance fondamentale des tissus. L'exsudalion d'une» lymphe coagulable » était toujours nécessaire, d'après J. Hunter, pour qu'il pût s'opérer une organisation de tissu, une inflammation adhésive. Lorsqu'on eut démontré plus tard que des tissus nouveaux ne pouvaient se former qu'aux dépens de cellules préexistantes, et nullement par une génération spontanée de la lymphe coagulable des anciens auteurs, on commença à nier complètement les rapports qui existent entre la fibrine et la néoplasie, et Ton prétendit que les cellules trouvaient en elles-mêmes, comme dans l'embryon, leur substance intercellulaire. Cela est le plus souvent vrai pour les néoplasies pathologiques qui se font avec lenteur. Mais, pour ce qui concerne la néoplasie dans certaines formes de l'inflammation aiguë, on ne peut cependant pas nier que la fibrine qui s'y produit ne soit non-seulement un moyen de cohésion pour les masses cellulaires formées avec une prodigieuse rapidité, mais qu'elle ne puisse encore être directement transformée en tissu fibreux. Les recherches d'A. Schmidt, dont nous avons fait mention précédemment, ont établi en quelque sorte un pont entre la fibrine et le tissu, et il n'est pas sans intérêt de voir le rapprochement qui s'est fait entre les opinions modernes sur l'organisabilité de la fibrine, et les opinions qui avaient cours auparavant sur le même objet. Nous aurons l'occasion de revenir làdessus plus tard, quand il sera question des inflammations aiguës spontanées des membranes.

Jetons encore un regard sur le rétablissement de la circulation après la ligature d'une forte artère dans la continuité. Supposez que pour une hémorrhagie du membre inférieur on ait lié l'artère fémorale ; par quelle voie le sang artériel va-t-il arriver dans la jambe? De quelle manière se fera la circulation ? Nous avons vu qu'après l'oblitération d'un système capillaire, le sang, soumis à une pression plus élevée, pénètre à travers les vaisseaux perméables les plus rapprochés et les dilate. Un résultat analogue se produit après l'oblitération des petites et des grandes artères. Le sang coule sous une pression plus forte qu'auparavant à travers les branches collatérales, immédiatement audessus du thrombus, et bientôt rencontre, grâce aux nombreuses anastomoses artérielles dans le diamètre longitudinal, aussi bien que dans les différents diamètres transversaux d'un membre, d'autres artères par l'intermédiaire desquelles il arrive dans le bout périphérique du tronc lié. Il se développe, par l'entremise des branches latérales, une circulation artérielle collatérale qui passe à côté de la partie liée et thrombosée du tronc artériel. Si une pareille circulation ne se développait point, la partie du corps située en dessous ne recevrait plus assez de