DIX-HUITIEME LEÇON

Des luxations simples : luxations traumatiques, congénitales, pathologiques'; subluxations. — Étiologie. — Obstacles à la réduction. Traitement : réduction, traitement consécutif. — Luxations habituelles. — Luxations anciennes, traitement. — Luxations compliquées. — Luxations congénitales.

Sous le nom de luxation on entend cet état d'une articulation dans lequel les deux surfaces articulaires ont quitté leurs rapports naturels complètement ou en grande partie; ce phénomène est le plus souvent accompagné d'une déchirure partielle de la capsule ; au moins c'est le cas le plus fréquent dans les luxations traumatiques, c'est-à-dire dans celles qui se sont produites dans une articulation saine sous l'influence de violences extérieures. En dehors de celte classe, on distingue encore les luxations congénitales et les luxations spontanées ou pathologiques. Ces dernières se produisent par suite de la destruction ulcérative et lente des extrémités articulaires et des ligaments, et il s'opère des déplacements dus à ce que la contraction musculaire ne rencontre plus d'obstacles de la part des ligaments ; nous n'en parlerons pas, parce qu'elles ne sont que les terminaisons de certaines affections articulaires. Nous ferons quelques remarques sur les luxations congénitales à la fin de ce chapitre. Pour le moment, nous ne parlerons que des luxations traumatiques. Vous entendrez parler quelquefois de subluxation ; par cette expression on désigne un état dans lequel les surfaces articulaires ne se sont pas quittées complètement, c'est une luxation incomplète. Par luxations compliquées, on comprend celles où il existe en même temps soit des fractures, soit des plaies cutanées, soit des déchirures de gros troncs vasculaires et nerveux, ou toutes ces lésions réunies. Je vous ferai observer encore qu'on est convenu ,de désigner comme luxé celui de deux os qui est le plus éloigné du tronc ; ainsi, dans l'articulation de

l'épaule, on ne parlera pas de la luxation de l'omoplate, mais de celle de l'humérus; dans l'articulation du genou, on ne dira pas que c'est une luxation du fémur, mais une luxation du tibia , etc.

Les luxations sont en général des lésions assez rares ; dans quelques articulations on les observe si peu, que leur nombre connu jusqu'aujourd'hui atteint à peine la demi-douzaine; on dit que les fractures sont huit fois plus fréquentes que les luxations ; cette proportion me paraît encore trop forte pour les luxations. Mais c'est surtout la fréquence des luxations dans les différentes articulations qui est très-variée. Je vais vous le prouver par quelques chiffres. D'après une statistique de Malgaigne, il y avait, sur /i89 luxations, 8 au tronc, 62 aux extrémités inférieures, 419 aux extrémités supérieures, et parmi ces dernières, 321 à l'épaule. Vous voyez donc que l'épaule est l'articulation la plus favorable aux luxations, ce qui s'explique, du reste, facilement, par sa disposition anatomique et ses mouvements étendus. Les luxations sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, et par les mêmes raisons que nous avons indiquées en parlant des fractures.

Les causes occasionnelles des luxations se divisent en violences extérieures et en contractions musculaires. Ces dernières sont rarement une cause de luxation, cependant on a observé des cas chez les épileptiques, ou des contractions spasmodiques ont donné lieu à ce genre de lésion. Les causes extérieures se divisent, comme pour les fractures, en causes directes et indirectes. Si, par exemple, quelqu'un tombe sur l'épaule et que l'humérus se luxe, on aura une luxation par cause directe : la même luxation peut se produire par cause indirecte, si, par exemple, quelqu'un tombe sur la main ou le coude, le bras étant écarté du corps. Pourquoi se produit-il dans un cas une luxation, et dans un autre une fracture? Il est probable que cela dépend principalement de la position de l'articulation et du mode d'action de la violence extérieure, cependant la fragilité plus grande, soit de l'os, soit des ligaments, y est pour beaucoup ; on peut, par exemple, produire artificiellement sur le cadavre tantôt l'une, tantôt l'autre lésion, par la même manœuvre. — Comme pour les fractures, il existe un grand nombre de symptômes de la luxation; plusieurs peuvent être très-évidents, surtout si l'on vient immédiatement après l'accident, alors que le déplacement des surfaces articulaires n'est pas encore caché par le gonflement inflammatoire des parties molles qui les recouvrent. Le changement de forme de l'articulation est un des symptômes les plus importants qui, il est vrai, ne conduit sûrement et rapidement au diagnostic que lorsqu'on a exercé l'œil à reconnaître facilement les déviations de la forme normale. Un coup d'œil juste, une connaissance exacte de la forme normale, en

un mot, l'instinct de la plastique, le goût de Tanatomie des formes, de l'anatomie des artistes, sont, dans ce cas, extrêmement utiles. S'il s'agit de déviations très-faibles de la forme normale, le plus expérimenté ne pourra pas se passer de comparer le côté malade au côté sain, et je vous engage donc instamment, si vous ne voulez pas commettre de fautes grossières, de faire toujours déshabiller le malade pour pouvoir comparer les deux côtés. Le mieux sera de suivre de l'œil la direction de l'os que vous supposez luxé, et si cette ligne n'aboutit pas directement à la cavité articulaire, vous pouvez, dans la plupart des cas, admettre avec vraisemblance une luxation, à moins que vous n'ayez affaire à une fracture immédiatement au-dessous de la tète articulaire, ce qui doit être décidé par l'examen manuel. L'allongement ou le raccourcissement d'un membre, sa position vis-à-vis du tronc, les changements de rapports entre certains points saillants du squelette, permettent souvent d'établir rapidement un diagnostic au moins probable. — Un autre symptôme perceptible à la vue, est la suffusion sanguine des parties molles, la sugillation. 11 est rare, à la vérité, qu'elle soit bien distincte dès le commencement, parce que le sang épanché par suite de la déchirure de la capsule n'arrive sous la peau et ne devient visible que peu à peu, souvent au bout de quelques jours seulement ; dans certains cas, l'épanchement sanguin est si insignifiant, qu'on n'observe rien à l'extérieur. Les symptômes que le malade indique luimême sont la douleur et l'incapacité de mouvoir le membre d'une manière normale. La douleur n'est jamais aussi forte que dans les fractures, elle ne devient bien sensible que si l'on essaye de faire exécuter des mouvements. Dans certaines luxations, le malade peut quelquefois mouvoir le membre luxé, cependant ces mouvements ne sont possibles que dans de certaines directions et dans des limites très-restreintes. — L'examen manuel doit, dans la plupart des cas, décider en dernier ressort ; il s'agit de constater par ce moyen que la cavité articulaire est vide, et que la tête se trouve à une autre place, soit à côté, soit dessus ou dessous. Cet examen peut devenir très-difficile, si les parties molles sont tuméfiées, et souvent nous sommes obligé d'avoir recours au chloroforme pour pouvoir faire nos recherches avec soin, sans quoi le malade les rendrait impossibles par ses cris et ses mouvements. En imprimant au membre luxé des mouvements qui peuvent être impossibles ou très-peu considérables, on perçoit quelquefois une sensation de frottement, une crépitation faible et indistincte. Elle peut être produite soit par le frottement de la tête articulaire contre les ligaments et tendons déchirés, soit par l'écrasement des caillots sanguins. Il ne faut donc pas se laisser aller à admettre immédiatement une fracture,

quand ces sortes de crépitations se produisent, mais il faut examiner avec d'autant plus de soin. Les fractures de certaines parties des extrémités articulaires, avec déplacement, peuvent facilement être confondues avec les luxations. Le langage même n'était pas tout à fait exact sous ce rapport, au moins autrefois, car on appelait également luxations les déplacements intra-arliculaires qui sont accompagnés de fractures, et ne sont dus qu'à ces dernières. Aujourd'hui, nous faisons une distinction tranchée entre les luxations véritables et ces fractures inlra-articulaires avec déplacement.

Si vous êtes dans le doute pour savoir s'il s'agit d'une fracture articulaire sans déplacement considérable, ou d'une luxation, vous pouvez le dissiper aisément en faisant des essais de réduction. Si un pareil déplacement disparaît avec facilité par une traction légère, mais se reproduit si l'on cesse de tirer, vous avez certainement affaire à une fracture, car, d'un côté, pour réduire une luxation, il faut le plus souvent employer des manœuvres bien précises et conformes aux règles de l'art et, d'un autre côté, les luxations une fois réduites ne se reproduisent pas facilement; cependant il y a quelques rares exceptions à cette règle.

On peut également confondre la luxation avec une entorse ou une contusion de l'articulation, mais, en examinant bien attentivement, on évitera facilement cette erreur. D'anciennes luxations traumatiques peuvent être confondues, dans de certaines circonstances, avec les déplacements qui se produisent à la suite des contractures. Enfin, sur les membres paralysés où il existe en même temps un relâchement de la capsule articulaire, les articulations peuvent présenter tant de mobilité, qu'elles semblent démises dans de certaines positions. Les données anamnestiques et un examen local exact peuvent, dans ces cas encore, nous apprendre la vérité.

Quant à l'état des parties lésées, immédiatement après l'accident, on a trouvé, dans les cas où l'on a pu examiner ces parties, que la capsule articulaire et le sac synovial étaient déchirés. La déchirure de la capsule est de grandeur très-variable, quelquefois la fente est en boutonnière, d'autres fois elle est triangulaire, avec des bords plus ou moins lacérés; on a également observé des déchirures des muscles et des tendons placés immédiatement autour de l'articulation. La contusion des parties est très-variable, et, par conséquent, l'épanchement sanguin atteint des proportions très-diverses. La tête articulaire n'est pas toujours placée à l'endroit où elle s'est échappée par la déchirure de la capsule, dans beaucoup de cas elle est plus haut, plus bas ou bien à côté, car les muscles qui se trouvent en contact avec la tète se contractent et la dé-

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placent peu à peu. Il est très-important que vous soyez avertis de ce fait, car il vous explique pourquoi il faut souvent commencer par donner une autre position à la tête luxée, avant de pouvoir la ramener à travers la fente dans la cavité articulaire.

11 arrive quelquefois que les blessés réduisent eux-mêmes le membre par suite de quelque mouvement musculaire fortuit. C'est surtout à l'épaule qu'on a remarqué ce fait à plusieurs reprises. Ces réductions spontanées sont, du reste, très-rares par la raison qu'il existe d'ordinaire certains obstacles qu'il s'agit de vaincre par une réduction conforme aux règles de l'art. Ces obstacles consistent en partie dans la contraction des muscles, la tête articulaire peut même être prise entre deux muscles ainsi contractés. Un autre obstacle beaucoup plus fréquent, c'est la petitesse de l'ouverture capsulai re, ou bien son obstruction par des parties molles fortement engagées. Enfin, certaines tensions de la capsule ou des ligaments peuvent s'opposer à la réduction des luxations traumatiques récentes.

Le traitement des luxations consiste, en premier lieu, dans une bonne réduction, qu'on fait suivre des moyens capables d'aider au rétablissement de la fonction. Nous ne parlerons ici que de la réduction des luxations récentes, parmi lesquelles nous comprenons celles qui existent au plus depuis buit jours. C'est immédiatement après l'accident qu'on se trouve dans les meilleures conditions pour faire la réduction; à ce moment nous avons très-peu de gonflement des parties molles, et il n'y a que peu ou point de déplacement secondaire de la tête articulaire ; le blessé est encore dans un affaissement moral et physique produit par l'impression de ce malheur, de sorte que la réduction s'opère assez souvent avec une facilité extraordinaire. Plus tard, nous serons presque toujours obligés d'avoir recours au chloroforme pour faciliter la réduction, en levant ainsi tout obstacle de la part des muscles. Quant aux manœuvres de réduction proprement dites, on ne peut rien en dire de général, parce qu'elles dépendent complètement de la disposition mécanique des différentes articulations. Il existait autrefois un principe général pour la réduction des luxations : on devait porter le membre dans la position dans laquelle il était au moment où la luxation s'était produite, et faire suivre à la tête, par des tractions, le même chemin qu'elle avait suivi pour se luxer. Ce principe ne garde sa valeur que pour quelques cas rares; aujourd'hui nous employons dans les différentes luxations des mouvements très-divers, comme par exemple la flexion, l'extension forcée, l'adduction, l'abduction, etc. Ordinairement le médecin traitant dirige ces mouvements exécutés par

les aides, et repousse lui-même la tête avec la main, lorsqu'elle est arrivée, par la manœuvre indiquée, devant la cavité articulaire.

Souvent le chirurgien peut faire la réduction tout seul, et il m'est déjà arrivé plusieurs fois de réduire sans aides des luxations de la cuisse, qui avaient déjà fatigué en vain plusieurs de mes confrères, soutenus par de solides campagnards. Tout dépend, dans ce cas, de l'idée plus ou moins nette qu'on se fait des rapports anatomiques, et vous comprenez facilement que souvent, en tirant dans une certaine direction, on fait facilement rentrer la tête articulaire sans employer beaucoup de force, tandis que la réduction est impossible en tirant dans un autre sens. Quand la tête rentre dans la cavité articulaire, on entend quelquefois un bruit très-sensible, cependant ce n'est pas toujours le cas ; la preuve certaine que la réduction est faite n'est donnée que parle rétablissement des mouvements normaux.

Si les forces d'un homme ne suffisent pas, on peut réunir celles de plusieurs personnes, qui tirent dans une direction déterminée sur un drap formant anse et fixé au membre. Cette traction, à laquelle il faut naturellement opposer une contre-extension sur le tronc, ne doit jamais se faire par secousses, mais d'une manière uniforme. — Si par ces moyens on n'arrive pas au but, il faut avoir recours à des machines qui augmentent nos forces. Dans cette intention, on se servait autrefois d'instruments très-divers, tels que des leviers, des vis, des échelles, etc. Aujourd'hui on ne se sert plus que des moufles ou de l'appareil à extension de Schneider-Menel. La moufle, que vous connaissez déjà par vos études en mécanique comme un instrument propre à multiplier les forces, est employée de la façon suivante : l'un des bouts est fixé au mur par un crochet solide, tandis que l'autre est appliqué sur le membre au moyen de courroies et de boucles. La contre-extension se fait sur le corps du malade, afin qu'il ne soit pas entraîné sous l'influence de la traction. Un aide tire sur la corde de la moufle, dont la force, comme vous savez, augmente avec le nombre de poulies. — L'appareil de Schneider-Menel forme une grande potence très solide; dans une des parties latérales et à la face interne, se trouve fixé, plus ou moins haut, un cabestan qui peut être tourné au moyen d'une manivelle et fixé par une roue dentée; sur le cabestan passe une large courroie fixée au moyen d'un crochet à une anse qui est attachée au membre luxé. Dans le cas de luxation des extrémités inférieures, le malade est couché sur une table placée, selon sa longueur, entre les deux branches de la potence, et dans la luxation des membres supérieurs, on le fait asseoir sur une chaise également placée entre les deux branches de la potence ; la contre-extension est faite au moyen de

276 PATHOLOGIE CHIRURGICABE GÉNÉRALE.

courroies qui fixent le malade à la poutre opposée à celle qui porte le cabestan. Les deux appareils ont certains avantages, la moufle est plus facile à appliquer, et, par exemple, plus usitée dans la clientèle civile ; il faut cependant vous rappeler que ces appareils ne sont presque exclusivement employés qu'en cas de luxations anciennes, dont le traitement est plus souvent entrepris dans les hôpitaux et les cliniques chirurgicales que dans la pratique ordinaire.

Si nous entreprenons de pareilles réductions forcées, nous commençons toujours par chloroformiser le malade. Si l'on veut aller jusqu'à la résolution complète des muscles, il faut que la chloroformisation soit poussée très-loin, et comme la poitrine est souvent entourée de courroies pour faire la contre-extension, il faut user du chloroforme avec une extrême précaution, pour éviter de graves accidents de suffocation. Mais en dehors de ce danger, il y en a d'autres bien connus déjà des anciens chirurgiens qui ne connaissaient pas encore le chloroforme. Ils consistent en ce que le malade peut s'affaisser subitement et mourir, s'il est soumis trop longtemps à l'action de ces moyens violents; ensuite, l'extrémité malade peut tomber en gangrène par suite de la pression des courroies qui l'entourent, ou bien il se produit des déchirures sous-cutanées de troncs nerveux et sanguins considérables, et par suite des paralysies, des anévrysmes traumatiques, des suppurations étendues et d'autres accidents locaux graves. Quant aux conséquences produites par la pression exercée par les bandages, on les évitera le mieux en appliquant d'abord sur tout le membre une bande mouillée avant de fixer les courroies. De cette façon, on exerce sur tout le membre une pression uniforme assez considérable, et la compression à laquelle donne lieu la courroie immédiatement au-dessus des articulations sera moins dangereuse. Quant à la durée pendant laquelle il est permis de continuer ces essais de réduction, une demi-heure doit être, considérée comme le maximum; on peut être sûr qu'avec la méthode employée on n'arrivera pas au but, si l'on n'a pas réussi après ce temps d'essais. Si, dans ces cas, on veut encore faire quelque chose, il faut avoir recours à une autre méthode. — Jusque dans ces derniers temps on n'avait aucune notion précise sur le degré de force qu'on pouvait employer sans danger, et sous ce rapport on était obligé de se contenter d'à peu près. Avec les moyens mécaniques indiqués plus haut, il paraît presque impossible d'arracher complètement un bras ou une jambe. Cependant ce cas s'est présenté à Paris il n'y a pas longtemps. En général les courroies déchirent ou les boucles se courbent plutôt. Il est assez peu probable qu'on puisse produire des déchirures sous-

cutanées des nerfs et des vaisseaux d'un membre parfaitement sain, si l'on exerce une traction uniforme sur tout le membre ; mais ils peuvent se déchirer s'ils sont adhérents dans la profondeur à des cicatrices, ou s'ils sont ratatinés et qu'ils aient perdu leur élasticité normale. Si, dans ces cas, on pouvait toujours avoir une connaissance bien exacte des conditions où se trouve le malade, certainement on renoncerait souvent à tout essai de réduction, car, dans ces cas, la déchirure du nerf ou du vaisseau pourrait se faire aussi bien en essayant la réduction à force de bras, et l'on ne peut pas mettre ces accidents absolument sur le compte des machines. On a inventé un instrument avec lequel il est possible de mesurer la force employée pendant l'extension. Cet instrument est adapté à l'appareil à extension, et indique la force employée en poids, comme c'est l'usage en mécanique. D'après Malgaigne, on ne doit pas dépasser 200 kilogr. au dynamomètre. Naturellement, de pareilles indications ne sont qu'approximatives.

Si, d'une manière quelconque, la réduction de la luxation est opérée, la chose principale est faite, il est vrai, cependant il faut encore du temps pour que le membre reprenne toutes ses fonctions. La plaie de la capsule doit guérir, et pour cela l'articulation doit être en repos pendant un temps plus ou moins long. Après la réduction, il se déclare toujours une intlammation modérée de la synoviale, avec épanchement peu considérable dans l'articulation ; celle-ci reste pendant quelque temps douloureuse, roide et gênée dans ses mouvements. Si la réduction a suivi de près la luxation, comme nous l'avons admis jusqu'à présent, l'articulation doit être mise dans un repos complet; on l'entoure de bandes mouillées, on y fait des applications froides; rarement le gonflement devient assez considérable pour exiger des moyens antiphlogistiques plus énergiques. Pour l'épaule , on commence après dix à quinze jours à faire des mouvements passifs, et on les continue jusqu'au moment où les mouvements actifs et les exercices peuvent être permis ; souvent il se passe quelques mois avant que les mouvements soient devenus libres; c'est toujours l'élévation du bras qui se fait attendre le plus longtemps. Dans d'autres articulations dont la mobilité est moins étendue, on peut permettre beaucoup plus tôt les mouvements actifs; ainsi les mouvements actifs dans l'articulation du coude et de la hanche reviennent vite à leur état normal. Aussi, pour ces dernières luxations, on peut permettre au malade d'exécuter des mouvements beaucoup plus tôt, parce que le déplacement ne se reproduit pas aussi facilement.

Si l'on permet trop tôt les mouvements actifs après la réduction,

surtout dans les articulations où la luxation se reproduit facilement, comme, par exemple, à l'épaule et à la mâchoire inférieure, et si la luxation se reproduit une ou plusieurs fois avant que la déchirure capsulaire soit complètement guérie, il arrive quelquefois que la capsule ne se ferme pas complètement, ou bien la cicatrice devient si extensible, que le malade n'a qu'à faire un mouvement un peu maladroit pour que la luxation se reproduise. Il se développe alors cet état, qu'on appelle luxation habituelle, mal très-désagréable surtout à la mâchoire inférieure. J'ai connu une femme affectée antérieurement d'une luxation de la mâchoire et qui n'avait pas pris des précautions assez longtemps continuées, de sorte que la luxation se reproduisit bientôt et dut être réduite de nouveau. La capsule était tellement dilatée, que cette femme se luxait la mâchoire, chaque fois que, en mangeant, un morceau un peu gros se trouvait entre les molaires. Elle s'était tellement habituée à la réduire, qu'elle le faisait avec la plus grande facilité. De la même façon une luxation habituelle peut se former à l'épaule. J'ai observé un jeune homme qui, gesticulant avec beaucoup de vivacité, était obligé de mettre toute son attention à ne pas élever brusquement le bras gauche, car il le luxait presque toujours par ce mouvement. De pareils états sont très-pénibles pour le malade, et très-difficiles à guérir; la guérison ne serait possible que par un long repos de l'articulation. Il est rare que les malades aient l'envie et la patience de se soumettre à cette méthode.

Si une luxation simple est méconnue et que, par conséquent, elle ne soit pas réduite, ou bien si la réduction -ne réussit -pas par une raison quelconque, il se développe malgré cela une certaine mobilité, qui peut être beaucoup perfectionnée par un exercice régulier. On comprend facilement que certains mouvements restent impossibles à exécuter par des raisons toutes physiques, cette impossibilité dépend des rapports qu'affecte la tête articulaire avec les apophyses avoisinantes et du déplacement des muscles; d'autres mouvements peuvent se rapprocher des mouvements normaux. Si l'on ne s'efforce pas de ramener la mobilité par un exercice méthodique, le membre reste roide, les muscles s'atrophient et le malade ne peut presque plus se servir de cette extrémité. — Les modifications anatomiques que subissent l'articulation et les tissus voisins sont les suivantes: L'extravasat sanguin est résorbé, la capsule se plisse et se ratatine, la tête luxée s'appuie contre un des os qui sont à proximité de la cavité articulaire (par exemple, dans la luxation en dedans de la tête numérale, c'est contre les côtes, sous le grand pectoral) , les parties molles qui entourent la tête déplacée s'infiltrent de matière plastique, se transforment en un

tissu conjonclif cicatriciel qui s'ossifie en partie, de sorte qu'il se forme de nouveau une espèce de cavité articulaire osseuse, tandis que là tête est entourée d'une nouvelle capsule de tissu conjonctif. Le cartilage de la tête subit les changements suivants, visibles à l'œil nu -: -il devient rugueux, fibreux, et se fixe par un tissu cicatriciel dense 'aux parties avec lesquelles il est en contact. Ces adhérences deviennent avec le temps excessivement résistantes, surtout si des mouvements ne sont pas venus les troubler dans leur formation. Si nous poursuivons sous fe microscope cette métamorphose du cartilage en tissu conjonctif, nous observerons ce qui suit : les cellules cartilagineuses commencent par se multiplier par scission, en même temps que les cavités à cellules s'agrandissent par la disparition partielle de la substance intercellulaire ; une autre partie de la substance cartilagineuse se divise directement en fibres ténues, de sorte que le tissu prend d'abord l'aspect d'un fibro-cartilage et puis celui d'un tissu cicatriciel ordinaire, qui se confond avec les parties voisines et en reçoit même des vaisseaux. — Les muscles qui entourent la tête, lorsqu'ils ne sont pas déchirés, perdent une grande partie de leurs fibres, soit par fonte moléculaire, soit par métamorphose graisseuse.

Dans cet état, la luxation est appelée ancienne, et c'est alors surtout que nous pouvons employer les méthodes de réduction forcée que nous avons citées plus haut. Mais depuis combien de temps faut-il qu'une luxation existe pour dire qu'il est impossible de la réduire? la réponse ne peut plus être donnée depuis l'application du chloroforme; du reste, elle varierait beaucoup pour les différentes articulations. C'est ainsi que la réduction d'une luxation de l'épaule peut encore se faire après des années, tandis que celle de la hanche est déjà fort difficile après deux ou trois mois. Le principal obstacle réside dans les adhérences que la tête a contractées dans sa nouvelle position et aussi dans l'état des muscles dépourvus d'extensibilité parce qu'ils ont perdu leur élément contractile en se transformant en tissu conjonctif. — Une autre question est de savoir si dans les luxations anciennes, la réduction, en supposant qu'elle réussisse, atteint le but désiré, c'est-à-dire le retour des fonctions du membre; elle se pose surtout pour la luxation de l'épaule. Si vous considérez que la petite cavité articulaire est complètement remplie et recouverte par la capsule ratatinée, que la tête articulaire a perdu son cartilage, vous comprendrez que le rétablissement de la fonction est impossible, même dans le cas où l'on parviendrait à remettre la tête à sa place normale. Je puis vous assurer par expérience que dans ces cas le résultat final d'un traitement consécutif, très-pénible et très-long, ne compense nullement les peines et la patience de la part

du malade et du médecin. Le résultat, dans ces cas, sera à peine plus favorable que quand le malade laisse le membre dans la position anormale, où il se trouve peut-être depuis des mois ou des années, et qu'il tâche d'en tirer tout le parti possible par des exercices méthodiques. On peut rendre ces exercices plus faciles et plus profitables, en déchirant par des mouvements de rotation énergiques les adhérences de la tête articulaire, après avoir chloroformisé le malade. On a observé dans quelques cas rares de luxation de l'épaule, que la tête dans sa position anormale a tellement comprimé le plexus brachial qu'il en est résulté une paralysie du bras; dans ces circonstances il peut être indiqué, si la réduction n'est plus possible, de faire une incision sur la tête articulaire et de l'enlever par un trait de scie, c'est-à-dire de faire une résection en règle de la tête humérale. Dans un cas, où le bras était complètement paralysé par suite d'une luxation de l'humérus en bas et en dedans, j'ai vu celte opération être suivie, si ce n'est d'une guérison complète de la paralysie, au moins d'une amélioration considérable dans les fonctions du bras.

Une luxation peut être compliquée de différentes façons; elle l'est le plus souvent par la fracture de quelques parties ou de la totalité de la tête articulaire. Dans ces cas, très-difficiles à apprécier, oùla réduction ne réussit souvent qu'incomplètement, il faut avant tout dans le traitement avoir égard à la fracture, c'est-à-dire il faut faire porter un appareil jusqu'à ce que celle-ci soit guérie. Il est utile dans ces circonstances de renouveler l'appareil souvent, environ tous les huit jours, et de l'appliquer chaque fois dans une position différente, pour que l'articulation ne se roidisse pas. Malgré cela on ne réussit pas toujours à obtenir une mobilité complète, de sorte que je vous recommande d'émettre dans les cas semblables un pronostic douteux sur le rétablissèment des mouvements.

Une autre complication est la coexistence d'une plaie articulaire. Il peut arriver par exemple que le bout articulaire, si large, de l'extrémité inférieure de l'humérus ou du radius, soit chassé de l'articulation avec une telle force qu'il déchire les parties molles et la peau, et fasse saillie au dehors.

Le diagnostic est naturellement facile dans ces cas; la réduction est faite d'après les règles énoncées plus haut, cependant il nous reste une plaie articulaire d'une étendue considérable. Tous les accidents dont

nous avons parlé à propos des plaies articulaires peuvent alors se présenter, de sorte que je ne puis que vous renvoyer à ce chapitre pour le pronostic, pour la diversité des terminaisons et pour le traitement. Le cas le plus grave est évidemment une fracture intra-articulaire compliquée de plaie ; dans ces circonstances il ne faut s'attendre ni à une cicatrisation rapide de la plaie articulaire, ni au rétablissement des fonctions de l'article et l'on est menacé de rencontrer tous les dangers qui se présentent et dans les fractures compliquées et dans les plaies articulaires. Il est facile de prendre une résolution sur ce qu'il faut faire, quand il existe en même temps un attrition ou une déchirure considérable des parties molles : dans ces circonstances il faut se décider pour l'amputation immédiate. Si la lésion des parties molles n'est pas considérable, on peut quelquefois attendre la guérison par suppuration; mais dans ces cas l'articulation reste sûrement roide; de plus, l'expérience a prouvé que c'est toujours là un essai assez dangereux. D'après les principes de la chirurgie moderne, on évite dans ces cas l'amputation en isolant les extrémités articulaires fracturées des parties molles environnantes, et en les enlevant d'un trait de scie, pour produire de celte façon une plaie plus simple. C'est là la résection totale d'une articulation, opération sur laquelle les derniers vingt ans fournissent des données très-étendues, et qui est une des gloires des temps modernes; de cette manière on a sauvé, dans beaucoup de cas, des membres qu'il aurait fallu amputer infailliblement si l'on avait suivi les principes et la pratique de l'ancienne école.

Ces résections ont, quant au danger qu'elles présentent, une importance très-différente, selon les différentes articulations sur lesquelles elles sont pratiquées, il est donc difficile de dire là-dessus quelque chose de général. Cependant nous nous occuperons encore avec quelques détails de ce sujet dans un chapitre subséquent (voy. l'article Traitement des affections fongueuses chroniques des articulations) ; ce que nous venons de dire suffira pour vous donner une idée de ce qu'on appelle une résection articulaire.

Les luxations congénitales se rencontrent rarement ; il faut prendre bien garde de ne pas les confondre avec les luxations qui peuvent se produire pendant l'accouchement sous l'influence de certaines manœuvres dans le but d'extraire l'enfant; ces dernières ne sont que des luxations traumatiques simples qui peuvent être réduites et guéries.

On a observé des luxations congénitales sur la plupart des articulations des extrémités, cependant on rencontre cette lésion de beaucoup le plus souvent à la hanche, où elle existe assez fréquemment des deux côtés. La tète articulaire est placée un peu en haut et en arrière de la cavité, cependant elle peut y être ramenée facilement dans beaucoup de cas. En général, la maladie n'est remarquée que lorsque les enfants commencent à marcher. Le symptôme qui frappe le plus vers cette époque est une marche titubante toute spéciale qui dépend de ce que la tête articulaire étant placée derrière la cavité, le bassin se trouve par conséquent incliné en avant, et en second lieu de ce que la tête du fémur monte et descend alternativement dans les mouvements de la marche; il n'existe pas de douleur. Pour mieux examiner l'enfant vous le ferez complètement déshabiller et vous observerez exactement la démarche; après cela vous l'étendez sur le dos dans une position tout à fait horizontale et vous comparez la longueur et la position des extrémités. Si la luxation n'existe que d'un seul côté, le membre luxé sera plus court et le pied sera un peu dirigé en dedans; si vous fixez le bassin, vous pourrez dans beaucoup de cas réduire la luxation en tirant simplement par en bas. L'examen anatomique de cette maladie a donné les résultats suivants : La tête articulaire est non-seulement sortie de sa cavité, mais cette cavité elle-même a une forme irrégulière, elle n'est pas assez profonde; plus tard lorsque les individus sont arrivés à l'âge adulte, elle est fortement comprimée et remplie de graisse. Si le ligament rond existe, il est très-allongé; la tête articulaire n'est pas complètement développée; dans certains cas ses dimensions sont réduites à la moitié du volume normal, le cartilage est d'ordinaire complètement formé, la capsule est très-grande et lâche.

Vous comprenez que dans de pareilles conditions la guérison de cet état morbide est très-incertaine, le plus souvent même impossible. Si la tête est faiblement développée, si le bord supérieur de la cavité cotyloïde manque, si la capsule est énormément distendue, comment est-il possible de rétablir et de maintenir les rapports normaux? On a fait les hypothèses les plus variées pour expliquer la manière dont se produit ce vice de conformation si singulier; jusqu'ici on n'a jamais eu l'occasion d'étudier cette maladie sur l'embryon. Il s'agit ici d'un arrêt dans le développement, qui pour une cause quelconque a été troublé dans sa marche normale. On admet que ces troubles sont dus à des processus pathologiques qui remontent à la vie fœtale, et parmi les nombreuses hypothèses la suivante offre la plus grande vraisemblance : à une période très-reculée de la vie embryonnaire l'articulation se remplirait d'une quantité anormale de liquide et serait de cette façon

distendue, il en résulterait une rupture ou au moins une dilatation trèsgrande de la capsule. Roser croit que des positions vicieuses dans la matrice peuvent donner lieu à cette anomalie.

On a tenté la guérison de cette maladie dans les cas où l'examen direct pouvait constater la présence d'une tête articulaire assez bien développée. Dans ces circonstances on a réduit la luxation et l'on a tâché de maintenir le membre dans sa position normale à l'aide de bandages et d'appareils, en laissant l'enfant dans un repos absolu pendant une ou plusieurs années. Les résultats de ce traitement, qui exige de la part du médecin et des parents une longue patience, ne sont pas complètement satisfaisants d'après les expériences faites jusqu'ici par d'excellents chirurgiens, car après un traitement semblable on a obtenu, il est vrai, une amélioration de la marche, mais très-rarement une guérison complète, et si plus tard vous avez occasion de lire dans les réclames d'institutions orthopédiques que les guérisons des luxalions congénitales y sont fréquentes, vous pouvez être sûrs que, dans la plupart des cas, il y a eu erreur de diagnostic ou intention de tromper.

Les luxations congénitales de la cuisse ne mettent jamais la vie en danger, cependant elles exercent avec le temps une influence sur la position et la courbure de la colonne vertébrale, parce que le centre de gravité du corps est déplacé ; cette lésion, la claudication ou une marche vacillante sont les seuls phénomènes qu'on puisse rattacher à cette maladie. Il ne peut être question d'un traitement quelconque que dans la première enfance; mais comme le médecin ne peut jamais promettre sûrement le succès, même après un traitement de un à trois ans, on voit très-peu de malades qui veuillent s'y soumettre.