DIX-NEUVIEME LEÇON

Remarques historiques. — Lésions produites par les gros projectiles. — Différentes formes des plaies par les balles. — Transport et soins à donner aux soldats blessés sur le champ de bataille. — Traitement. — Fractures compliquées produites par les armes à feu.

Pendant la guerre on observe un grand nombre de lésions qui peuvent être rattachées aux plaies par instrument piquant, tranchant et contondant ; les plaies par armes à feu doivent être comptées parmi les dernières, mais elles présentent tant de particularités, qu'elles doivent être décrites à part, et à cette occasion nous jetterons un coup d'œil, très-rapide il est vrai, sur le domaine de la chirurgie militaire en général. Depuis que les armes à feu ont été employées dans la guerre, les plaies produites par ces armes ont toujours été décrites à part par les chirurgiens, de sorte que les documents sur ce sujet se sont accrus d'une manière extraordinaire; la chirurgie militaire a même acquis une place presque indépendante, elle est comme une branche à part de la chirurgie, qui comprend dans son domaine les soins à donner au soldat pendant la paix comme pendant la guerre, les mesures spéciales hygiéniques et diététiques qui jouent un rôle important dans les casernes, les hôpitaux, les ambulances, l'habillement et la nourriture du soldat. — Nous avons vu dans l'introduction que les Romains faisaient déjà accompagner les armées par des médecins soldés par l'Etat. Dans le moyen âge prévalut une autre habitude. Chaque chef d'un petit corps emmenait avec lui, à sa charge, un médecin qui, avec un ou plusieurs aides, pansait, d'une manière incomplète, il est vrai, les soldats après la bataille, et qui ensuite avançait ordinairement avec le corps d'armée, abandonnant les blessés aux soins des personnes charitables et sans que le chef où l'État les prit plus tard sous sa protection. Ce n'est qu'avec l'établissement des armées permanentes qu'on adjoignit à chaque bataillon et à chaque compagnie des médecins particuliers, et que les soins des blessés furent régularisés par des mesures et des dispositions, naturellement très-incomplètes. La posilion des médecins militaires était

à cette époque tout à fait indigne et inouïe; ainsi sous le règne du père de Frédéric le Grand, le médecin recevait publiquement la bastonnade chaque fois qu'il laissait mourir un de ses grands grenadiers. A cette époque, où les soldats marchaient encore à l'ennemi d'un pas mesuré comme à la parade, les mouvements des corps étaient excessivement lents et embarrassés ; les grandes armées étaient encombrées de bagages ; pendant la guerre deTrente ans, par exemple, les lansquenets emmenaient souvent leurs femmes et leurs enfants sur un nombre interminable de chariots; par conséquent on ne sentait pas le besoin de donner aux dispositions réservées aux malades plus de légèreté. Ce n'est qu'avec la tactique adoptée par Frédéric le Grand, que le train, si lourd auparavant, devint plus mobile, cependant celte plus grande mobilité ne se développa bien que dans l'armée française sous Napoléon. Tant qu'un petit pays ou une province restait pendant toute la campagne le théâtre de la guerre, l'institution de quelques grands hôpitaux dans les villes voisines pouvait suffire. Mais lorsque les armées avancèrent et se suivirent rapidement, qu'une bataille se livra tantôt par-ci, tantôt par-là, on sentit le besoin d'établir des hôpitaux plus faciles à déplacer, c'est-à-dire, des ambulances, placées à une faible distance du champ de bataille, et susceptibles d'être facilement transportées plus loin.

Ces ambulances sont une création d'un des plus grands chirurgiens, de Larrey, que nous avons déjà cité antérieurement. Plus tard je vous dirai en peu de mots ce qu'on fait des blessés depuis le champ de bataille jusqu'à l'ambulance principale, et je quilte ce sujet en vous citant encore quelques-uns des meilleurs ouvrages sur la chirurgie militaire. Les Mémoires de Larrey, un peu étendus, sont tout particulièrement intéressants, non-seulement sous le rapport médical, mais aussi sous le rapport historique; je vous recommande surtout de lire les campagnes d'Egypte et de Russie. Ces mémoires comprennent du reste toutes les campagnes de Napoléon. Un autre ouvrage excellent nous vient des Anglais : Principles of military Surgery de John Hennen ; ensuite dans la littérature allemande nous possédons, en dehors de plusieurs ouvrages excellents de date plus ancienne, « les Maximes de l'art médical militaire » par Stromeyer, qui se basent principalement sur les expériences faites pendant la guerre du Sleswig-Holstein ; enfin « le Traité général de la chirurgie militaire d: 'après les réminiscences de la guerre de Crimée, du Caucase et de la pratique des hôpitaux » du docteur Pirogoff.

Les plaies produites parles projectiles de gros calibre, tels que les boulets, les grenades, les bombes, les shrepnells et quel que soit le nom de tous ces instruments de mort, sont généralement de nature à en-

traîner immédiatement Ja mort après elles; dans d'autres cas, ces projectiles enlèvent des membres tout entiers, ou au moins ils les broient tellement que la seule ressource à laquelle on puisse avoir recours est l'amputation. Les déchirures et les contusions étendues, produites par ces sortes de projectiles, ne se distinguent pas d'autres plaies contuses de grande dimension, telles qu'elles sont produites parles machines et qu'on n'observe que trop souvent à notre époque dans la clientèle civile.

Les balles, employées de nos jours dans la guerre, se distinguent entre elles sous bien des rapports; les petites balles de cuivre dont se servent les Tcherkesses sont à peine plus volumineuses que nos chevrotines, tandis que dans la dernière guerre d'Italie on a employé de grosses balles creuses, de plomb, qui dépassent de beaucoup le volume des balles employées autrefois et qui sont surtout dangereuses, parce qu'elles se divisent facilement dès qu'elles rencontrent un os ou un tendon. On emploie encore les balles pleines à forme ronde et les balles coniques, qui cependant ne se distinguent pas beaucoup entre elles par leurs effets. Il ne faudrait pas croire que les balles que nous trouvons dans les plaies aient la même forme qu'au moment où elles ont été introduites dans le fusil; le plus souvent elles sont déjà déformées lorsqu'elles sortent du canon; d'autres fois elles s'aplatissent dans la plaie, de sorte qu'on rencontre très-souvent dans les tissus une masse de plomb informe qu'on ne reconnaît presque plus pour une balle. Nous allons maintenant passer brièvement en revue les différentes espèces de lésions qui peuvent être produites par une balle ; évidemment nous ne pouvons traiter que les points principaux.

Dans beaucoup de cas la balle ne fait pas de plaie, mais elle ne produit qu'une contusion des parties molles avec suffusion sanguine considérable, quelquefois une fracture sous-cutanée. D'après quelques auteurs modernes, les fractures simples, sous-cutanées, ne seraient rien moins que rares sur le champ de bataille. Ces lésions sont dues à des balles mortes, c'est-à-dire à celles qui viennent de loin et qui n'ont plus la force de traverser la peau; une pareille balle, en louchant la région hépatique, peut repousser devant elle la peau de l'abdomen en forme de doigt de gant, déprimer ou déchirer le foie, puis tomber à terre sans laisser la moindre trace sur la peau. Des contusions semblables peuvent être produites par des balles qui touchent la surface cutanée sous un angle très-obtus. Des corps solides tels qu'une montre, un portefeuille, des pièces de monnaie, le cuir des uniformes, etc., peuvent également empêcher la balle de pénétrer dans le corps. Ces sortes de contusions, qui peuvent avoir des conséquences très-graves, lors-

qu'elles ont pour siège le bas-ventre ou le thorax, ont de tout temps attire l'attention des médecins et des soldats ; on les attribuait au vent de la balle et l'on supposait que dans ces cas la balle passait tout près du corps sans le toucher. L'idée que ces lésions pouvaient réellement se produire de cette manière était si profondément enracinée, que des hommes trèssensés, du reste, se torturaient le cerveau pour expliquer théoriquement la manière dont le vent pouvait produire ces contusions; tantôt on disait que l'air, devant la balle et sur ses côtés, était tellement comprimé, que la pression atmosphérique produisait la lésion ; tantôt on supposait que la balle, s'électrisant peut-être par le frottement contre le canon du fusil, pouvait produire, on ne sait comment, une contusion et une brûlure à une certaine distance. Si l'on s'était convaincu un peu plus tôt que le vent des balles est un fait dénué de tout fondement, on n'aurait pas eu recours à ces théories fantastiques. — Les contusions par des balles mortes et par celles qui touchent le corps très-obliquement doivent être traitées d'après les mêmes principes que les contusions en général.

Le second cas est le suivant : La balle ne pénètre pas profondément dans les parties molles, mais entraîne avec elle une partie de la peau, de sorte qu'il reste une gouttière plus ou moins profonde. Cette espèce de plaie de guerre est évidemment une des plus légères, à moins que, comme cela peut arriver pour la tête, la balle n'ait entamé superficiellement le crâne et qu'un morceau de plomb ne soit resté dans l'os.

Le troisième cas est celui où la balle traverse la peau sans sortir du corps par un autre côté. La balle pénètre donc et reste, dans la plupart des cas, dans les parties molles. Il se fait une plaie tubulaire, un véritable canal. D'autres corps étrangers peuvent s'y trouver entraînés, surtout des parties de l'uniforme, des morceaux de drap, des boutons, des fragments de cuir, etc.; à côté de cela un os peut être brisé et les fragments entraînés dans la profondeur de la plaie y déchirent les tissus. Il serait possible aussi que la balle, après avoir traversé la peau et les parties molles, donne contre un os, revienne sur ses pas pour retomber par l'ouverture d'entrée, de sorte qu'on ne la trouve pas dans la plaie, quoiqu'il n'y ait qu'une seule ouverture. La plaie que fait la balle en entrant dans le corps a ordinairement la forme de cette dernière, les bords en sont contus, quelquefois d'une teinte légèrement bleu noirâtre et un peu enfoncés vers la plaie, Ces signes de l'ouverture d'entrée sont probants pour la majorité des cas, cependant leur valeur n'est pas absolue. ■

Le quatrième cas est celui d'une balle qui entre par un côté et sort par un autre. On a alors un canal complet avec ouverture d'entrée et

de sortie. Si ce canal ne traverse que des parties molles et si la balle n'a pas chassé devant elle d'autres corps étrangers, l'ouverture de sortie est ordinairement plus petite que celle d'entrée et la première ressemble plutôt à une fente. Si la balle a touché un os et si elle a chassé devant elle des esquilles ou d'autres corps étrangers, L'ouverture de sortie est quelquefois beaucoup plus grande que celle d'entrée; il peut également y avoir deux ou plusieurs ouvertures de sortie, lorsque la balle s'est divisée, a éclaté, ou que plusieurs fragments d'os ont suivi des voies différentes. Enfin des esquilles chassées à travers la peau peuvent simuler des ouvertures de sortie, tandis qu'une partie ou même la totalité de la balle se trouve encore dans la plaie. — On a attaché beaucoup trop d'importance à cette distinction entre l'ouverture d'entrée et celle de sortie, distinction qui n'a de valeur qu'en médecine légale, dans ce cas il peut être important de savoir si, dans une certaine position du blessé, la balle est venue d'un côté ou de l'autre, car d'après la direction de la balle on recherchera les traces du coupable. La marche que suit la balle dans la profondeur est quelquefois très-curieuse. Elle est souvent déviée de sa direction primitive par les os, par les tendons et les aponévroses, de sorte qu'on se tromperait fort, si l'on admettait que la ligne droite qui réunit les ouvertures d'entrée et de sortie représente la direction du trajet parcouru par la balle. Sous ce rapport ce qu'il y a de plus curieux est le trajet circulaire que fait la balle autour du crâne et du thorax; par exemple, une balle entre obliquement au niveau du sternum, cependant sa force n'est plus suffisante pour perforer cet os : la balle peut continuer sa marche sous la peau, le long d'une côte et sort sur les parties latérales du thorax ou seulement près de la colonne vertébrale. D'après la position des ouvertures d'entrée et de sortie on devrait croire que la poitrine a été traversée obliquement ou d'avant en arrière, et l'on est très-étonné que de pareils malades arrivent à l'ambulance sans dyspnée.

La complication des plaies par armes à feu par des brûlures, telle qu'on l'observe lorsque le coup a été tiré de très-près, se présente rarement à la guerre. Lors des accidents qui sont dus au manque de précautions dans le maniement des armes, à des fusils qui éclatent, à des mines qui font explosion, cette complication n'est pas rare, et l'on peut observer tous les degrés de la brûlure. Les particules de charbon provenant de la poudre s'implantent souvent dans la surface du derme, la petite plaie se cicatrise par-dessus, de sorte que les parties atteintes conservent pendant toute la vie une teinte gris noirâtre. Nous entrerons dans plus de détails sur ce sujet en traitant des brûlures.

La douleur produite par un coup de feu est, dit-on, presque nulle;

la vitesse avec laquelle la lésion se fait ësjî si grande que le blessé n'a que la sensation d'une espèce de choc qui le frapperait du côté d'où vient la balle; ce n'est que plus tard qu'il s'aperçoit de la plaie saignante et qu'il ressent la douleur spéciale à ces sortes de lésions. Il existe un grand nombre d'exemples de combattants ayant reçu des coups de feu, surtout aux extrémités supérieures, et les ayant si peu sentis que leur attention n'a été attirée sur la plaie que par la remarque de leurs voisins ou par le sang qui s'en écoule.

Comme dans les plaies contuses, l'hémorrhagie est généralement moindre dans les plaies par armes à feu que dans celles qui sont produites par un instrument piquant ou tranchant; cependant on se tromperait fort si l'on croyait que les gros troncs artériels ne donnent pas de sang lorsqu'ils sont traversés par une balle; un grand nombre de soldats ne succombent sur le champ de bataille que par suite d'une forte hémorrhagie provenant de quelque grosse artère lésée. Si l'on a eu l'occasion de voir couler le sang d'une artère carotide, sous-clavière ou fémorale, complètement coupée, on a pu se convaincre que la perte de sang est au bout de peu d'instants si considérable, que de pareils blessés ne peuvent êlre sauvés que si les secours sont immédiats, car une hémorrhagie de ces artères conduit infailliblement à la mort, si elle dure deux minutes; malgré cela, il est vrai de dire que les plaies contuses des artères, même du calibre de la radiale, ne donne souvent que peu de sang. Les chirurgiens qui nous ont laissé les premières descriptions des plaies par armes à feu ont attiré déjà l'attention sur ce sujet.

Avant de passer au traitement spécial des plaies par armes à feu, je vous donnerai un court résumé de la marche à suivre dans le transport et les premiers secours à donner aux blessés. Comme premier refuge pour les blessés on établit, à une faible distance, derrière le front de bataille et à un endroit aussi couvert que possible, quelques lieux de pansement protégés par le drapeau blanc ; c'est là qu'on transporte les blessés en premier lieu; ce transport est fait, ou par les soldats eux-mêmes, ou par un personnel spécial, les infirmiers. Ceux qui sont légèrement blessés ou seulement atteints aux extrémités supérieures, et leur nombre est toujours assez considérable, se rendent à pied au dépôt d'ambulance. L'institution des compagnies d'infirmiers a rendu tant de services dans la dernière guerre d'Italie, que certainement elle se répandra de plus en plus. Ces compagnies se composent d'hommes qu'on a exercés par des manœuvres particulières à transporter les malades hors des lignes de combat et à leur donner, en cas de besoin, des secours palliatifs ; par exemple, ils feront la compression sur des plaies qui saignent fortement, etc. Ils sont exercés à porter un blessé à deux, soit avec les

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bras seuls sans appui, soit en improvisant à la hâte un brancard. A cet effet ils ont ordinairement avec eux une lance et un morceau de drap un peu plus long et plus large que le corps d'un homme; les lances sont introduites dans une coulisse qui se trouve sur le côté long du drap et de cette manière on a bien vite une espèce de brancard ; les baïonnettes ou les sabres droits peuvent servir provisoirement d'attelles pour soutenir une extrémité fracassée par un projectile. C'est ainsi que les blessés arrivent au dépôt d'ambulance, où l'on applique les premiers appareils que les malades conservent jusqu'à ce qu'ils arrivent à l'ambulance la plus rapprochée. Au dépôt, les hémorrhagies doivent être arrêtées complètement, les extrémités brisées doivent être maintenues de telle sorte que le transport des blessés ne puisse devenir nuisible; les balles superficiellement situées, les corps étrangers, y sont extraits, les esquilles complètement détachées y sont enlevées, lorsque cela peut se faire facilement et rapidement. Les membres qui sont fracassés par des boulets y sont déjà amputés, lorsqu'il n'est pas possible d'appliquer un appareil tel que le transport soit possible. D'une manière générale, le dépôt d'ambulance est surtout destiné à rendre le malade transportable et par conséquent on ne doit pas y entreprendre beaucoup d'opérations, ni des opérations qui demandent du temps. On ne peut faire que le strict nécessaire lorsqu'on voit arriver du champ de bataille un nombre de plus en plus considérable de blessés, et quelque barbare que paraisse le conseil donné par Pirogoff, il est certainement très-important, le voici : les médecins ne doivent pas épuiser leurs forces à traiter les mourants et les blessés dont les lésions sont nécessairement mortelles. Userait désirable que chaque blessé portât avec lui une petite notice sur le résultat du premier examen ; un billet de quelques lignes qu'on mettrait dans une des poches du malade suffirait. Il s'agit principalement d'indiquer si la balle a été extraite, si une plaie de la poitrine ou de l'abdomen est pénétrante, etc.; par cette notice on épargne au médecin de l'ambulance du temps et de la peine, et au malade des douleurs. Une partie des infirmiers est ensuite chargée, sous la direction des médecins, de placer convenablement les malades, dans la voiture destinée à les transporter plus loin. Dans ce but, il existe des voitures spéciales qui peuvent avoir la construction la plus variée et qui sont faites pour recevoir des malades tantôt couchés, tantôt assis. Ces voitures suffisent rarement, et souvent il faut se contenter pour le transport des blessés de grands chariots qu'on arrange aussi bien que possible avec des planches, du foin, de la paille, des matelas, etc. Les voitures conduisent les blessés à l'ambulance la plus rapprochée; celle-ci est établie dans une ville ou un village situé près du

champ de bataille; on y choisit les espaces les meilleurs et les plus vastes; tels que salles d'école, églises, granges. Dans ces locaux on prépare d'avance des lits avec de la paille, quelques matelas et quelques couvertures; c'est là que les médecins et les infirmiers attendent avec la plus vive inquiétude la première voiture de blessés, dès que la proximité du canon et quelques nouvelles reçues de temps à autre ont fait connaître que la bataille a commencé. C'est ici que l'on procède à l'examen minutieux des malades qui n'ont été pansés que provisoirement au dépôt, et que l'activité opératoire se développe sur une grande échelle : les amputations, les résections, les extractions de balles, etc., se font en quantité considérable, et le jeune médecin qui appelait de ses vœux la première opération sur le vivant a tellement à faire pendant toute la journée qu'il tombe de fatigue; cela continue ainsi jusque bien avant dans la nuit, la bataille s'étant prolongée bien loin dans la soirée, et ce n'est que vers le matin que les derniers convois de blessés arrivent à l'ambulance. Avec un mauvais éclairage, sur une table quelconque transformée en table d'opération, aidé par des infirmiers inhabiles, le médecin est obligé d'examiner tous les blessés jusqu'au dernier avec un égal soin, de les opérer en cas de nécessité et de les panser. A cette ambulance les blessés ont du repos pendant un certain temps et l'on ne doit autant que possible envoyer les opérés et ceux qui sont grièvement blessés à l'ambulance principale que lorsqu'on observe une suppuration de bonne nature et que la guérison commence au moins à se faire. Cependant on ne peut pas toujours agir de la sorte ; quelquefois l'endroit où est établi l'ambulance doit être évacué. Si l'on appartient au parti vaincu, si vos propres troupes sont obligés de se retirer, si l'ennemi occupe l'endroit où est établi l'ambulance, les médecins avec leurs malades se constituent ordinairement prisonniers; car quelque humain que soit l'ennemi, la pénurie de médecins est si considérable après les grandes batailles, que ceux de l'ennemi ne sont pas en état de se charger de leurs prisonniers blessé.

Peu à peu les malades sont transportés avec autant de ménagement que possible, de l'ambulance volante dans l'ambulance principale qui se trouve dans une grande ville située à proximité et où les malades restent jusqu'à leur guérison pour retourner au corps ou pour rentrer dans leurs foyers s'ils ne sont plus capables de servir. — L'organisation que nous venons de décrire et qui est, en général, très-avantageuse, a subi dans les temps modernes quelques modifications; c'est ainsi qu'avec les chemins de fer il est devenu facile de transporter les malades rapidement et commodément, et d'éviter ainsi la trop grande accumulation dans un même endroit. S'il est possible d'établir les

ambulances volantes à côté d'un chemin de fer, ce qui ne doit pas être difficile dans les guerres entre peuples civilisés, on fera bien, d'après mon avis, de transporter déjà pendant les deux premiers jours les amputés et les blessés pourvus d'un appareil solide, car à cette époque le transport leur sera, à peu d'exceptions près, peu préjudiciable. Par là les ambulances volantes n'auront plus besoin d'exister aussi longtemps, et cette institution, qui auparavant avait une si grande importance, en aura beaucoup moins. Mais les expériences sur ce nouveau mode de transport sont encore trop récentes et trop peu nombreuses pour qu'on soit en droit d'exiger dès maintenant une nouvelle organisation du service; en dehors décela, tout terrain qui devient le théâtre de la guerre exige des modifications spéciales qui doivent être abandonnées à la sagacité du médecin et du général en chef. 11 est d'un grand intérêt et d'une grande utilité de lire les rapports médicaux sur les dernières guerres, surtout sur celle de Crimée, où les Français et les Anglais avaient à surmonter des difficultés toutes spéciales. Cependant je ne puis pas entrer dans des détails plus circonstanciés ; nous devons passer maintenant au traitement chirurgical proprement dit.

Les opinions sur le traitement des plaies par armes à feu se sont beaucoup modifiées avec le temps, selon qu'on se mettait à des points de vue différents. Les plus anciens chirurgiens dont nous possédions les écrits croyaient que les plaies de guerre étaient empoisonnées, et pensaient, par conséquent, qu'il fallait les cautériser avec le fer rouge ou l'huile bouillante. Le premier qui ne suivit pas la règle admise fut Ambroise Paré, dont le nom a déjà été cité en parlant des ligatures. Il raconte que, dans une expédition, l'huile pour cautériser les plaies lui avait manqué, et qu'il s'attendait à voir mourir tous les malades qui n'avaient pas été traités d'après les règles de l'art admises à cette époque. Cependant il n'en fut pas ainsi : au contraire, ces derniers se portaient mieux que le petit nombre des élus pour lesquels il avait employé le reste de son huile. C'est ainsi qu'un heureux hasard délivra d'assez bonne heure la médecine de cette croyance superstitieuse. Plus tard, on observa qu'une des grandes difficultés qui s'oppose à la guérison des plaies produites par des balles consiste dans l'étroilesse du trajet parcouru par le projectile, et l'on tâcha d'y remédier en remplissant complètement la plaie avec de la charpie ou de la racine de gentiane, c'est-à-dire avec des substances dilatantes. Cependant, des chirurgiens intelligents remarquèrent bientôt que le pus accumulé dans la profondeur pouvait, de cette façon, encore moins s'écouler. Déjà, à cette époque, était admise l'opinion si juste que les plaies par armes à feu sont des plaies

contuses à forme tubulée. On tenta donc de remédier à cet état de chose d'une manière assez singulière, en établissant comme règle générale que tout trajet superficiel devait être complètement fendu, et que l'ouverture de tout canal qui s'étendait dans la profondeur devait être rendue plus grande par une ou plusieurs incisions; ce qu'il y a d'extraordinaire, c'est qu'on croyait transformer par ces incisions une plaie contuse en une plaie simple par instrument tranchant, cependant on ne faisait autre chose que d'ajouter à la plaie par contusion une plaie nouvelle par incision. Une règle bien plus rationnelle consistait à enlever au bistouri tout le trajet parcouru par la balle, à fermer la plaie par des sutures, et à la comprimer pour obtenir une réunion par première intention ; mais ce procédé est rarement applicable et a trouvé peu d'adhérents. De nos jours, le traitement des plaies en général a été fort simplifié, et l'on abandonne en grande partie à la nature le soin de la guérison. La première chose à faire, lorsqu'on est en présence d'une plaie par arme à feu, est, comme pour toute autre plaie, d'arrêter l'hémorrhagie artérielle, s'il y a lieu. On y parvient, d'après les règles établies antérieurement, en liant l'artère blessée dans la plaie elle-même, ou bien le tronc dans sa continuité ; dans le premier cas, il faut presque toujours dilater l'ouverture d'entrée ou celle de sortie pour trouver l'artère qui donne le sang. S'il n'y a pas d'hémorrhagie, il faut examiner la plaie et surtout les trajets borgnes, pour voir s'il n'y a pas de corps étrangers, et principalement une balle fixée dans les tissus. Cet examen se fait de préférence avec le doigt; si ce dernier n'est pas assez long, ou que le canal soit trop étroit, on se servira d'un cathéter d'argent, avec lequel on sent plus exactement et plus sûrement qu'avec une sonde ; si l'on s'est convaincu de la présence d'une balle, on tâchera de la retirer par le plus court chemin, soit par l'ouverture d'entrée, ou bien, si elle a creusé un canal borgne et qu'elle se trouve sous la peau, on fera une incision par laquelle on l'extraira, de cette façon on transformera en même temps le canal borgne en un canal complet. — L'extraction des balles par l'ouverture d'entrée peut se faire à l'aide d'instruments en forme de pince ou de cuiller. Les pinces à branches minces et longues sont souvent difficiles à appliquer, parce qu'elles ne peuvent pas être suffisamment ouvertes dans l'étroit canal pour saisir la balle; pour cette raison, beaucoup de médecins militaires préfèrent, pour l'extraction, les instruments en forme de cuiller. B. Langenbeck a inventé, dans ces derniers temps, une curette à balle qui semble être très-utile; la petite cuiller elle-même est mobile, pour pouvoir passer derrière la balle et la faire avancer. Une nouvelle

29 h PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

pince à balle, trés-recommandable, nous vient de l'Amérique, elle se distingue surtout en ce qu'elle prend peu de place et saisit sûrement. Si la balle est enclavée dans un os, on se sert d'une longue vis (tire-fond) qu'on fait pénétrer dans le projectile. Si l'on ne réussit pas à extraire la balle ou les corps étrangers par l'ouverture d'entrée, on la dilate pour gagner plus de place et mieux appliquer les instruments. Le fait d'expérience que des balles peuvent séjourner sans préjudice dans les tissus devrait nous faire hésiter à entreprendre des opérations dont l'unique but est l'extraction.

Les hémorrhagies et les difficultés de V extraction des corps étrangers sont les deux indications principales de la dilatation primitive des plaies d'armes à feu. Plus tard, il est vrai, d'autres indications peuvent s'y ajouter et rendre la dilatation nécessaire. Cependant, la plaie d'armes à feu en elle-même n'a nullement besoin d'être dilatée pour arriver à la guérison. Cette dernière se fait de la manière suivante : à l'ouverture d'entrée se détache lentement une petite eschare circulaire, des lambeaux gangréneux sortent par le canal lui-même, une bonne granulation et un bonne suppuration s'établissent et le canal se ferme peu à peu de dedans en dehors. Dans la plupart des cas, l'ouverture de sortie se cicatrise plutôt que celle d'entrée.

Un certain nombre d'obstacles peuvent s'opposer à cette marche normale; des suppurations progressives peuvent se montrer dans la profondeur, elles peuvent nécessiter de nouvelles incisions et l'emploi de la glace, comme dans toutes les plaies contuses et profondes. En campagne, le premier pansement d'une plaie par armes à feu consiste ordinairement dans l'application d'une compresse mouillée, recouverte de toile cirée, de cuir ou de parchemin, le tout fixé au moyen d'une bande ou d'une cravate. Plus tard, il suffit de maintenir la plaie humide, de la couvrir mollement avec de la charpie et d'appliquer des compresses d'eau blanche, d'eau chlorurée, etc. On a observé, quoique rarement, la guérison du canal par première intention ; presque toutes ces plaies suppurent plus ou moins longtemps. Une des causes principales des inflammations profondes, c'est l'existence de corps étrangers tels que morceaux de drap, de cuir, etc. La présence dans la plaie de la balle entière ou d'une partie de la balle est beaucoup moins dangereuse. Celle-ci peut, en effet, être entourée complétemént par le tissu cicatriciel et s'enkyster; la plaie se ferme entièrement, le blessé garde la balle dans le corps. Elle ne conserve pas toujours la même position, quelquefois elle descend à raison de son poids, d'autres fois elle est déplacée par les contractions musculaires, de sorte que souvent elle se trouve, après des années, à un autre endroit, ordinairement

situé plus bas. Par exemple, une balle peut entrer dans la région de la hancbe; plus tard, lorsque déjà elle était presque oubliée, on la sent sous la peau de la jambe ou du pied, d'où elle peut être facilement extraite par une incision. Je vous ai déjà signalé une migration semblable en parlant des aiguilles. Les corps non métalliques ne paraissent pas pouvoir séjourner dans le corps sans préjudice, et doivent donc toujours être extraits, si l'on est sûr de leur présence dans la plaie.

La fièvre, dans les plaies d'armes à feu, doit dépendre, en général, de la grosseur du projectile et de l'étendue de la plaie, de même que de l'abondance plus ou moins grande de la suppuration qui vient les compliquer. Quoiqu'on ne possède pas d'observations spéciales à ce sujet (et qu'il soit difficile de trouver le temps de les faire), on ne peut du moins pas admettre que les plaies par armes à feu se comportent autrement que les plaies en général.

On vous apprendra, dans le cours de chirurgie spéciale, les mesures particulières qu'on doit prendre en cas de perforation du crâne, de la poitrine et de l'abdomen; je me contenterai de vous faire quelques remarques sur les fractures produites par les projectiles de guerre. Il y a déjà longtemps qu'on a observé que même à la guerre on rencontre des fractures simples sous-culanées, elles sont dues à des balles mortes ou à celles qui touchent le corps très-obliquement. Cependant, dans la plupart des cas, on rencontrera ces fractures compliquées de plaies des parties molles.

Les os courts et les épiphyses étant moins durs et composés de substances spongieuses, peuvent être simplement traversés par une balle sans qu'il y ait nécessairement complication d'esquilles. Ces conditions sont comparativement favorables : si la balle n'a pas ouvert en même temps l'articulation, elle peut être enclavée dans l'os, et dans le cas où il est impossible de l'extraire, elle peut quelquefois y rester sans inconvénient ; dans ce cas, tout le trajet parcouru dans l'os entre en suppuration, se remplit de granulations qui, plus tard, s'ossifient en partie, de sorte que la solidité de l'os n'en souffre pas. — Si la balle touche la diaphyse d'un os long, il y a le plus souvent fracture comminutive. Dans ce cas, il faut d'abord extraire les esquilles complètement libres et celles qui ne tiennent que faiblement aux parties molles, on traite ensuite la lésion comme une fracture compliquée. On ne saurait trop engager le médecin à ne pas arracher des fragments osseux qui tiennent encore par une grande surface. Ces sortes de fractures ne se distinguent peutêtre des autres fractures compliquées que par la forme pointue des fragments. C'est ce qui a engagé quelques chirurgiens à enlever par la scie ces extrémités aiguës, à faire ce qu'on appelle en chirurgie vue

résection dans la continuité de Vos. On espère par là simplifier l'état de la plaie, et rendre la marche plus favorable ; on a cherché en même temps à prévenir le développement d'une pseudarthrose en commençant par détacher le périoste des deux extrémités osseuses. L'expérience n'a pas encore dit son dernier mot sur l'utilité de ce procédé ; son application n'a pas été très-étendue dans les dernières guerres, et l'on doit provisoirement le considérer comme exceptionnel, et à mon avis peu susceptible d'être généralisé, quoiqu'il existe plusieurs cas très-heureux qui semblent parler en sa faveur.

Si un coup de feu donne lieu à une fracture articulaire compliquée, on ne peut pas attendre beaucoup d'un traitement expectant, d'après les résultats connus jusqu'ici et basés sur un relevé statistique ; la question qui doit plutôt être débattue c'est celle de savoir s'il faut faire la résection immédiate ou l'amputation immédiate; le cas spécial seul peut nous faire prendre une décision.

Enfin, il faut encore vous dire que les hémorrhagies consécutives sont très-fréquentes après les coups de feu, comme après toutes les plaies contuses en général.

Le traitement par les appareils plâtrés à fenêtres des fractures produites par des coups de feu, est, d'après mon avis, le seul rationnel; il serait même très-utile d'appliquer, comme le recommandent Pirogoff et Neudorfer, l'appareil plâtré pour les plaies de guerre des parties molles des extrémités ; de cette manière seule on peut obtenir le repos absolu des parties lésées.

Les inflammations suppuratives secondaires se rencontrent plus souvent encore dans les plaies par armes à feu que dans les autres plaies contuses ; les causes de ces complications dangereuses que nous avons déjà appris à connaître et avant tout l'infection des plaies par des corps étrangers de nature organique, s'observent malheureusement trop souvent dans les plaies par armes à feu.

Je dois m'arrêter ici, quel que soit mon désir de m'étendre encore sur cès sortes de lésions. Je renvoie ceux d'entre vous qui s'intéressent plus spécialement à ce sujet aux ouvrages déjà cités antérieurement, de même qu'à une petite brochure que j'ai publiée sous ce titre : Études historiques sur le diagnostic et le traitement des plaies par armes à feu.