DES INFLAMMATIONS AIGUËS NON TRAUAIATIQUES DES PARTIES MOLLES

« miasmes (ft(«7pa, souillure)»; on admet que ces miasmes prennent naissance dans les matières organiques en décomposition. Quelques observateurs les considèrent comme des gaz, d'autres comme des corps pulvérulents, d'autres encore comme de très-petits organismes ou leurs germes; je crois que cette dernière opinion est vraie pour beaucoup de cas. — L'effet de ces poisons est différent en ce qu'un certain nombre d'entre eux ont une action directement phlogogène, tandis que chez d'autres elle est plus indirecte. Expliquons-nous : il y a des poisons, par exemple le pus, le virus des cadavres, qui donnent lieu à une vive inflammation à l'endroit où ils entrent dans le corps (le foyer d'infection) ; d'autres ne produisent pas d'inflammation au lieu d'introduction, ils entrent dans la masse sanguine sans trahir leur présence par des symptômes, mais une fois mêlés au sang ils circulent avec lui par tous les organes, n'exerçant leur influence phlogogène que sur une .ou plusieurs parties déterminées du corps ; ces poisons ne sont nuisibles, à vrai dire, qu'à des organes tout à fait spéciaux, leur effet est « spécifique ». Je ne parle pas encore ici de l'influence primitive de ces poisons sur toute la masse sanguine. — Nous ne connaissons pas les éléments chimiquement actifs de la plupart de ces poisons qui exercent leur action spécifique sur un ou plusieurs organes, nous ne pouvons pas les voir circuler, ni toujours savoir comment ils exercent leur premier effet sur les tissus. Vous êtes donc parfaitement en droit de me demander comment on a pu se prononcer avec autant d'assurance sur ces sortes de faits. Dans ces circonstances, il est vrai, nous ne pouvons que conclure de l'observation du processus pathologique aux causes de la maladie, et nous appuyer en cela principalement sur les analogies que nous offrent d'autres poisons volontairement introduits dans le corps, et surtout sur le mode d'action des plus forts médicaments. Prenons le groupe des narcotiques : ils produisent tous un effet plus ou moins stupéfiant, autrement dit, ils paralysent les fonctions psychiques; mais en même temps on remarque les effets spécifiques les plus singuliers; ainsi la belladone agit sur l'iris, la digitale sur le cœur, l'opium sur le canal intestinal, etc. Des observalions analogues peuvent être faites sur d'autres substances; nous pouvons provoquer l'inflammation des reins par des doses répétées de cantharidine, l'inflammation de la muqueuse buccale et des glandes salivaires par le mercure, etc., quel que soit le mode d'introduction de ces substances dans le sang, par l'estomac, le rectum ou la peau. De même il existe un nombre infini de poisons septiques, organiques, connus et inconnus, qui possèdent à côté des propriétés communes à tous, des vertus phlogogènes d'une nature spéciale; je ne vous cite-

rai qu'un seul exemple : si vous injectez dans les veines d'un chien un liquide ichoreux, l'animal aura, dans beaucoup de cas, outre l'intoxication directe du sang, une entérite, une pleurite, peut-être même une péricardite; ne devons-nous donc pas admettre ici que dans le liquide injecté il y a une ou peut-être plusieurs substances douées d'une action phlogogène spécifique sur la muqueuse intestinale, la plèvre ou le péricarde? Du moment que nous connaissons le lieu d'introduction du poison et que le poison lui-même nous est connu par d'autres expériences, nous sommes rarement en doute sur les relations de cause à effet. Cependant combien il y a de cas, dans lesquels nous ne connaissons ni ce lieu d'introduction ni le poison ! Je crois que l'infection est, surtout en chirurgie, une cause d'inflammation beaucoup plus fréquente qu'on ne l'a admis jusqu'à ce jour.

Je voudrais encore faire quelques observations générales sur les formes et la marche des inflammations non traumatiques. Je vous ai dit précédemment que le caractère essentiel des inflammations traumatiques consistait en ce qu'elles restent toujours limitées au voisinage immédiat de la lésion; si elles deviennent progressives, c'est que des irritations mécaniques ou toxiques (septiques) auront le plus souvent été en jeu. Ceci explique déjà pourquoi les inflammations même primitives, produites par des irritations mécaniques et des influences toxiques, ont une tendance à devenir progressives ou du moins diffuses; il en est de même de la plupart des inflammations dues au refroidissement; dans ces cas, tout un organe ou une partie assez étendue du corps est atteint. Naturellement l'intensité de l'irritation est dans ce dernier cas d'une signification prépondérante. Dans les inflammations toxiques, l'intensité de l'inflammation dépend de la qualité et de la quantité du virus introduit, et surtout de son action plus ou moins fermentative sur les sucs qui imbibent les tissus. Quant aux inflammations dues à une irritation mécanique répétée ou à un refroidissement, on n'a pas toujours le droit d'admettre que leurs produits aient une influence plus irritante que les produits d'une inflammation traumatique simple ; cependant, lorsque dans cette dernière la partie atteinte est mise dans un repos absolu et que les vaisseaux lymphatiques et les interstices des tissus sont oblitérés dans le voisinage de la plaie par l'infiltration du tissu, la progression des produits inflammatoires sur les parties avoisinantes devient excessivement difficile ; mais par une irritation mécanique répétée, le tissu n'est jamais en repos, et par là les produits inflammatoires se répandent sans obstacle à Tentour de l'endroit irrité et y produisent à leur tour une inflammation. Dans l'inflammation

due à un refroidissement, la matière peccante se répand, selon mes idées humorales, dans tout un organe ou toute une région, et pour cette raison ces inflammations sont ordinairement diffuses dès le début. — Si une substance phlogogène est entrée dans le sang en partant d'un foyer inflammatoire existant et qu'elle provoque, par suite d'une action spécifique, une inflammation dans un organe quelconque, nous appelons métastatique, l'inflammation secondaire développée de cette façon; de pareilles inflammations métastatiques peuvent encore se produire d'une manière beaucoup plus évidente par l'entremise de coagulums sanguins dans les veines. Nous reviendrons sur ce sujet dans le chapitre qui traitera de la thrombose, de l'embolie et de la phlébite. — Les inflammations non trauraatiques peuvent se terminer par résolution, par organisation des produits inflammatoires, par suppuration, par gangrène ; cependant nous n'entrerons pas ici dans plus de considérations générales sur ce sujet et nous passerons immédiatement aux inflammations des différents tissus.

Les formes diverses de l'inflammation aiguë de la peau (taches, plaques d'urticaires, papules, vésicules, pustules), qui sont réunies sous le nom commun exanthèmes aigus, appartiennent à la médecine proprement dite. L'inflammation érysipélateuse, le furoncle et l'anthrax sont les seules affections décrites ordinairement en chirurgie comme inflammations vraies, primitives du derme. Cependant je ferai déjà observer que très-souvent la peau est affectée secondairement quand un travail inflammatoire se déclare dans le tissu conjonctif sous-cutané, dans les muscles ou même dans le périoste et les os.

a) h' inflammation érysipélateuse (de èpU$o; et #Aaç, tumeur rouge) a surtout son siège dans la couche papillaire et le réseau de Malpighi ; une forte rougeur de la peau, un gonflement œdémateux, la douleur au moindre attouchement , une desquamation consécutive de l'épiderme, voilà les symptômes locaux auxquels s'ajoute une fièvre quelquefois très-violente et hors de toute proportion avec l'étendue de la maladie locale ; la durée de la maladie est très-variable, elle peut aller de un jour à trois ou quatre semaines; chaque partie de la peau peut en être atteinte, les muqueuses même n'en sont pas exemptes, cependant l'érysipèle spontané est surtout fréquent à la face et au cuir chevelu. De même que les exanthèmes aigus de la peau, l'érysipèle de

la face et du cuir chevelu doit être considéré quelquefois comme une inflammation cutanée symptomatique, c'est-à-dire que le processus local n'est qu'un symptôme d'une affection générale aiguë. La chirurgie aurait donc tout aussi peu à s'occuper de l'inflammation érysipélateuse que de la scarlatine, de la rougeole, etc.; mais comme l'érysipèle se remarque surtout chez les blessés, où il se développe très-fréquemment aulour de la plaie, qu'il est par conséquent une des maladies traumaliques accidentelles, il faut nous en occuper avec quelque détail. Je crois que l'érysipèle traumatique n'est pas une inflammation cutanée symptomatique, mais une lymphangite capillaire du derme constamment due à l'infection ; nous traiterons de cette affection avec plus de détail en parlant des maladies traumatiques accidentelles, et nous nous contenterons de la citer ici en passant pour ne pas laisser de la cune.

b) Le furoncle ou clou est une forme spéciale d'inflammation cutanée, à marche le plus souvent typique. Probablement plusieurs d'entre vous la connaissent déjà de vue. 11 se forme d'abord dans la peau, qui est rouge et assez sensible, une tumeur de la grosseur d'un pois ou d'un haricot; bientôt on aperçoit au sommet un petit point blanc, la tumeur s'étend autour de ce centre et atteint ordinairement la grosseur d'une pièce de deux francs et plus; quelquefois le furoncle reste petit et ne dépasse pas le volume d'une cerise. Il est d'autant plus douloureux qu'il est plus large et peut provoquer la fièvre chez les personnes impressionnables. Si l'on abandonne le mal à lui-même, le point blanc central se détache vers le cinquième jour sous forme de bouchon (bourbillon) , et une pression légère fait sortir un pus mêlé de sang et de lambeaux de tissu conjonctif; trois à quatre jours plus tard, la suppuration cesse, la tumeur et la rougeur disparaissent peu à peu, et il reste, à la fin, une petite cicatrice ronde à peine visible.

On a rarement l'occasion d'examiner un pareil furoncle à l'époque de sa première formation, parce qu'il ne doit pas être fréquent de voir quelqu'un en mourir; mais d'après ce qu'on peut déduire du développement et de ce qu'on observe en incisant un furoncle, il paraît que la mortification d'une petite partie de derme (peut-être d'une glande cutanée) est le point de départ et le centre du processus inflammatoire, qui détermine une stase sanguine dans les capillaires dilatés à la fin ; le tissu du derme, sous l'influence de l'infiltration plastique, en partie se transforme en pus, en partie passe à la gangrène et est éliminé. Ce qu'il y a de particulier, c'est qu'un pareil foyer ayant pour l'ordinaire peu de tendance à s'étendre, le processus reste circonscrit; généralement tout se termine avec la chute du petit bouchoncutané déjà mentionné.

Il est certain que dans beaucoup de cas la cause du développement de certains furoncles est purement locale. Certaines régions, où la sécrétion des glandes cutanées est très-forte, comme le périnée, les aisselles, sont tout particulièrement prédisposées au développement des furoncles; celte affection est surtout fréquente chez les individus dont les glandes sébacées sont très-larges et qui ont, pour cette raison, des tannes, des comédones. Mais il est de toute évidence qu'il y a aussi des conditions plus générales, des maladies du sang, qui peuvent prédisposer à la formation d'un grand nombre de ces furoncles sur les régions les plus diverses du corps. On appelle cette maladie diathèse fnronculeuse ou furoncidose. Si elle persiste pendant un certain temps, elle peut devenir une cause d'épuisement pour l'organisme. Les malades maigrissent cl sont épuisés parles douleurs et la privation de sommeil; les enfants et les vieillards faibles peuvent y succomber. Le vulgaire rattache la formation des furoncles à la pléthore et à l'obésité ; on croit qu'une nourriture très-grasse y prédispose. Je doute fort que cette supposition soit justifiée par l'expérience. Vous trouverez, au contraire, que ce sont souvent des enfants misérables, mal nourris, et des personnes maigres et maladives, qui sont atteints dé furonculose, et si l'on doit mettre en compte le manque de soins donnés à la peau, il n'est pas la seule cause du développement de cette diathèse. D'un autre côté, il est vrai que souvent des bouchers très-bien nourris sont fréquemment atteints de furoncles; cependant on peut s'expliquer ce fait d'une autre façon ; souvent, en examinant bien, ou trouve que le développement des furoncles chez ces gens résulte d'une intoxication du sang par le virus cadavérique ou par un autre virus animal; au moins doit-on toujours diriger son attention sur cette cause. Cependant il serait exagéré d'admettre que tout furoncle est produit par une intoxication, et doit toujours être considéré comme le symptôme d'une diathèse purulente générale, d'une espèce de pyémie chronique.

Le traitement du furoncle est simple. On a essayé d'empêcher la suppuration, de faire avorter le mal en appliquant de bonne heure une vessie de glace. Cependant cette méthode réussit rarement, elle constitue, du reste, un traitement très-pénible et peu aimé du malade. Je crois qu'il vaut encore mieux hâter autant que possible la suppuration par des applications humides et chaudes, attendre tranquillement que le bourbillon se détache, à moins que le furoncle ne s'étende trop loin, faire sortir les matières par une douce pression et chercher la guérison spontanée. Lorsque le furoncle est très-grand et que les douleurs sont considérables, on fera sur la tumeur une incision simple ou en croix; le processus parcourra plus vite ses périodes, parce que sa

marche est hâtée par l'hémorrhagïe et que la suppuration se fait plus tôt.

La furonculose générale est une maladie très-difficile à combattre, surtout parce que nous savons très-peu de chose sur sa cause. On prescrit en général des préparations de quinquina et les acides minéraux. A côté de cela je vous recommande encore les bains tièdes généraux, continués régulièrement pendant quelque temps. Ensuite, il faut prescrire aii malade un régime bien réglé, surtout une nourriture analeptique, des viandes et du bon vin. Chaque furoncle sera traité de la manière indiquée plus haut.

c) L'anthrax («v9paf, charbon) n'est sous le rapport anatomique qu'une réunion de plusieurs furoncles, situés très-près l'un de l'autre. Tout le processus a plus d'étendue et plus d'intensité, il est plus disposé à devenir progressif, de sorte que d'autres parties peuvent être entraînées dans le travail morbide par suite de l'extension successive de l'inflammation.— Beaucoup d'anthrax sont, comme la plupart des furoncles, des maladies d'origine purement locale ; leur siège principal est la peau si épaisse du dos, surtout chez les sujets d'un âge assez avancé. Le début et l'accroissement sont les mêmes que pour le furoncle. Cependant il se forme bientôt un grand nombre de points blancs l'un à côté de l'autre, puis le gonflement, la rougeur et la douleur quelquefois augmentent à la périphérie à un tel point, que l'anthrax peut arriver à la grosseur d'une assiette ordinaire ; souvent le processus gagne encore en étendue, lorsque déjà on voit au centre se dégager les bourbillons, ces bouchons blancs de peau gangrenée. L'élimination du tissu mortifié est beaucoup plus considérable dans l'anthrax que dans le furoncle. Après la chute des bouchons la peau est perforée en arrosoir, cependant la suppuration la détruit souvent complètement par la suite, de sorte qu'il reste toujours une très-large cicatrice après un anthrax. — Cependant tout le processus, même lorsqu'il est très-intense, reste presque toujours limité à la peau et au tissu conjonctif sous-cutané; il est excessivement rare de voir la gangrène détruire les aponévroses et les muscles, et lorsqu'un grand anthrax est situé à proximité d'un gros tronc artériel, la peur de voir les parois de l'artère entamées est plus grande que la réalité du danger. — Après l'élimination du tissu conjonctif et l'arrêt du processus à la périphérie, il se forme une végétation de bourgeons charnus de bonne nature et le plus souvent en quantité très-abondante \ la guérison se fait de la manière ordinaire et dans un temps qui est en rapport avec l'étendue de la surface bourgeonnante.

"Vous avez déjà compris que le processus dans la formation du furoncle et de l'anthrax se distingue de toutes les inflammations que vous avez

appris à connaître jusqu'ici, et qu'il se caractérise parla mortification constante, tout à fait spéciale, d'un morceau de peau plus ou moins grand ; je vous ai fait remarquer que ce foyer gangréneux, quoique peu étendu au début, est le phénomène primitif et jusqu'à un certain point la cause locale de la formation du furoncle et de l'anthrax. Ce fait doit être naturellement attribué à une oblitération de fines artères, oblitération qui se fait très-vite, qui peut-être est même le phénomène initial; cependant nous ne sommes pas ,en état de dire' quelle est la cause première de cette oblitération.

Quoique la marche de l'anthrax soit longue, douloureuse et épuisante, la mort arrive rarement. Cependant il y a des cas qui, accompagnés d'une fièvre violente, sont très-dangereux et le plus souvent mortels, c'est surtout lorsque l'anthrax ou une inflammation diffuse de même nature occupe la face ou le cuir chevelu (anthrax malin, pustule maligne). Tous les anthrax de la face ne sont pas aussi malins ; quelques-uns suivent la marche ordinaire et n'ont que l'inconvénient de laisser une cicatrice difforme ; mais comme il est trèsdifficile, souvent même impossible de prédire au début quelle sera la marche de la maladie, je vous conseille d'être très-circonspect dans votre pronostic. J'ai fait malheureusement de si tristes expériences sur l'anthrax de la face, que toute affection de cette nature m'inspire les plus vives inquiétudes pour la vie du malade. Permettez-moi de vous raconter en peu de mots quelques-uns de ces cas. Un jeune homme, beau et robuste, ressentit pendant un voyage à Berlin, et sans cause connue, un gonflement douloureux à la lèvre inférieure; ce gonflement augmenta rapidement et s'étendit bientôt à toute la lèvre; le malade avait une fièvre violente. Le médecin appelé fit mettre des cataplasmes et sans doute jugea la maladie peu importante, car il laissa passer deux jours sans revoir le patient. Le troisième jour, toute la figure était fortement gonflée, le malade avait eu un violent frisson et délirait beaucoup; on l'apporta alors à la clinique chirurgicale. Je trouvai la lèvre d'un bleu rouge foncé et parsemée d'une grande quantité de points blancs gangréneux. On fit immédiatement un grand nombre d'incisions, les plaies furent pansées avec de l'eau chlorurée, on appliqua des cataplasmes et l'on mit sur la tête une vessie de glace, parce qu'une méningite était en voie de se développer; Déjà à cette première visite, je déclarai l'état du malade désespéré. Il tomba bientôt dans un collapsus profond et mourut au bout de vingt-quatre heures, quatre jours après le début de l'anthrax. Malheureusement on ne permit pas de faire l'autopsie. — Je vais vous citer un autre cas. Un étudiant de notre ville reçut un coup de rapière à la région parié-

320 PATHOLOGIE CHIUUllGIGALE GÉNÉRALE.

taie gauche. La guérison de la plaie marcha sans offrir rien de particulier; cependant l'occlusion complète se lit longtemps attendre. Il persista une petite plaie, qui était si peu importante, que le malade ne s'en occupa plus. Des efforts considérables à la salle d'armes et peutêtre un refroidissement qui vint s'y ajouter furent les seules causes occasionnelles probables du malheur suivant : Un jour le malade se réveilla avec une douleur assez violente dans la cicatrice et un malaise général; une rougeur peu intense et un gonflement du cuir chevelu, modéré au commencement, firent pressentir l'invasion d'un érysipèle simple. Cependant la fièvre augmenta d'une façon extraordinaire, sans que la rougeur s'étendît à toute la tête. Le jeune homme eut un frisson et délira. Lorsque au troisième jour on le transporta à l'hôpital, je remarquai autour de la cicatrice une foule de petits points blancs auxquels je reconnus immédiatement qu'il s'agissait d'un anthrax; comme le malade était privé de tout sentiment et que la complication d'une méningite me paraissait vraisemblable par différentes raisons, j'eus peu d'espoir de pouvoir le sauver; je fis le nécessaire, mais le lendemain à mon arrivée je le trouvai mort. L'autopsie montra dans la cicatrice enflammée quelques foyers blancs, gangréneux; en examinant plus loin, on trouva les veines les plus rapprochées fermées par des coagulums, et le long de ces vaisseaux le tissu conjonctif gonflé et parsemé çà et là de gouttelettes de pus. Je pus poursuivre celte maladie des veines en avant jusque près des cavités orbilaires, je ne voulus pas poursuivre la dissection pour ne pas entamer l'œil. Après l'ouverture du crâne, le cerveau étant sorti, on remarqua dans la cavité antérieure gauche du crâne un point de la grandeur d'une pièce de dix centimes, qui était modérément enflammé; cette inflammation s'étendait aussi bien à la dure-mère qu'à la pie-mère et s'avançait même un peu dans les couches superficielles de la substance cérébrale. Il n'y eut plus de doute que l'inflammation ne fût partie de la cicatrice de la tête; elle s'était propagée le long d'une veine frontale jusque dans le tissu conjonctif intra-orbitaire, et de là dans l'intérieur du crâne par le trou optique et la fente sphénoïdale.

Dans beaucoup de cas d'anthrax malin de la face on trouvera par un examen scrupuleux que l'inflammation s'est étendue dans la cavité crânienne et a donné lieu à une affection du cerveau. Il faut cependant que je vous fasse observer que l'étendue de cette inflammation, telle que nous la rencontrons sur le cadavre, n'est nullement en rapport avec la violence extraordinaire des phénomènes généraux, de sorte que ces derniers ne sont pas complètement expliqués par les résultats de l'autopsie. Il y a des cas, et quelquefois même des plus aigus, où la mort arrive

sans qu'on puisse découvrir quelque chose d'anormal au cerveau. Dans ces circonstances, l'hypothèse a beau jeu ; la marche impétueuse et le passage rapide de l'inflammation carbonculeuse à la fonte gangréneuse a fait penser surtout à une décomposition très-rapide du sang; dans cette supposition, on peut considérer l'anthrax lui-même comme cause ou comme effet. Mais comme la décomposition du sang doit également avoir sa cause, on a supposé par exemple qu'un insecte qui avait séjourné sur le cadavre d'un animal, sur le nez d'un cheval morveux ou sur une vache affectée de charbon, etc., entrait immédiatement en contact avec l'homme et l'infectait de cette façon; nous apprendrons, du reste plus "tard, que c'est surtout le virus charbonneux qui donne lieu à l'anthrax malin. Je ne connais pas de cas où l'on ait positivement constaté cette transmission; cependant je crois possible qu'elle puisse se présenter de temps à autre ; ce qui parle en faveur de cette opinion, c'est que ces anthrax se rencontrent surtout sur des endroits du corps ordinairement découverts. Dans tous les cas, la fièvre violente et l'infection mortelle du sang sont le plus souvent la conséquence du processus local; il faut donc bien admettre que dans ces anthrax il se forme, sous de certaines conditions encore inconnues, des substances très-toxiques, dont la résorption amène la mort. Toujours est-il que la cause productrice de ces anthrax malins, qui sont complètement identiques à ce que les Français appellent la pustule maligne, sont dans la plupart des cas très-obscures. — Dans le diabète sucré et l'urémie, on voit également se développer des anthrax, et, chose étonnante, on a observé du sucre dans l'urine d'individus sains, chez lesquels des anthrax se sont développés spontanément ! Par bonheur, les anthrax ne sont pas très-fréquents; les anthrax simples bénins sont même si rares, que dans la policlinique chirurgicale de Berlin, où cinq à six mille malades passaient tous les ans devant mes yeux, je n'ai observé un cas que tous les deux ans. Le diagnostic des anthrax ordinaires n'est pas difficile, surtout lorsqu'on a déjà vu une fois la maladie ; une inflammation carbonculeuse diffuse ne peut être reconnue qu'après un certain temps, au début elle ressemble à l'érysipèle.

Le traitement de l'anthrax doit être très- énergique si l'on veut empêcher le mal d'avancer trop loin. Comme dans toutes les inflammations qui ont de la tendance à la gangrène, il faut faire de bonne heure un grand nombre d'incisions, pour que les tissus et les liquides en décomposition puissent sortir. Vous ferez donc, dans l'anthrax, une incision en croix qui traverse toute l'épaisseur du derme ; elle doit être assez longue pour diviser complètement la peau infiltrée et entamer encore la peau saine. Si ceci ne suffît pas, vous ferez encore quelques autres incisions, surtout aux endroits où la gangrène de la peau se fait reconnaître

BILLROTH. 21

par les points blancs. L'hémorrhagïe est peu considérable eu égard à la grandeur de l'incision, parce que le sang est coagulé dans la plupart des vaisseaux de l'anthrax. Dans les incisions, vous mettrez de la charpie imbibée d'eau chlorurée et vous la renouvellerez toutes les deux à trois heures. Le tout est entouré de cataplasmes chauds pour hâter la suppuration par une chaleur humide. Lorsque les tissus commencent à se détacher, vous retirez journellement avec une pince les lambeaux libres et vous tenez de cette façon la plaie aussi propre que possible. Bientôt une granulation vigoureuse se montre çà et là; enfin les derniers lambeaux tombent et il reste une surface végétante, criblée de trous, qui s'égalise bientôt et finit par se cicatriser de la manière ordinaire, de sorte qu'elle n'a besoin pour guérir que d'être cautérisée avec le nitrate d'argent, comme les autres surfaces à granulations.

Pour l'anthrax malin, le traitement local est le même que celui que nous venons de décrire. Contre les affections cérébrales à invasion rapide, on applique une vessie de glace sur la tête. A l'intérieur, on donne ordinairement de la quinine, des acides et autres substances antiseptiques. J'avouerai cependant que les résultats de ce traitement sont malheureusement très-peu favorables, car je ne connais pas un seul cas dans ma pratique où l'on soit parvenu à éviter une terminaison fatale; résultat d'autant plus triste que ces anthrax malins atteignent ordinairement des jeunes gens robustes. Dans le cas où l'individu ne meurt pas, il y a toujours une perte considérable de peau et il reste des difformités, surtout si l'inflammation carbonculeuse a occupé les paupières, la lèvre supérieure ou l'inférieure, parce que ces organes sont presque complètement détruits par la gangrène. L'incision, l'excision et la cautérisation de l'anthrax, même lorsque ces opérations sont laites de très-bonne heure, ont peu d'influence sur la marche ultérieure de la maladie, comme j'ai pu m'en convaincre dans plusieurs cas malins. Que cette perspective désolante d'une thérapeutique sans succès ne nous empêche pas de pratiquer de bonne heure ces incisions, car il y a des cas où des anthrax de la face suivent la marche ordinaire, quoiqu'ils débutent par une fièvre violente. Beaucoup de chirurgiens français ont obtenu des résultats très-favorables, en cautérisant de bonne heure la pustule maligne.

Cette expression est un pléonasme, parce que -ô yhytxovh signifie inflammation; mais on l'emploie si exclusivement pour désigner une

inflammation du tissu cellulaire tendant à la suppuration, que chacun comprend ce qu'on doit entendre par ce terme; le terme de pseudoérysipèle est un autre nom pour la même maladie ; il est tout aussi usité, mais, à mon avis, il est encore moins juste. Les causes de cette inflammation sont très-obscures dans la plupart des cas; rarement on peut lui assigner comme cause un violent refroidissement; assez souvent, peutêtre, de pareilles inflammations sont dues à l'infection, même alors que la peau reste intacte; cependant ce n'est là qu'une hypothèse; nous avons déjà appris à compter ces inflammations aiguës, progressives, comme une complication des blessures, surtout à la suite de l'infection locale, provoquée par des lambeaux de tissu frappés de gangrène après des contusions et des plaies contuses. L'inflammation dite spontanée du tissu cellulaire s'observe le plus fréquemment aux membres, plus souvent au-dessus des aponévroses qu'au dessous, mais surtout aux doigts et à la main. A cet endroit, elle porte le nom de panaris (mot dérivé par corruption de Paronychia, inflammation à l'ongle, de ovu£) et pour la distinguer des inflammations plus profondes également situées aux doigts et à la main, on l'appelle panaris sous-cutané. Si l'inflammation atteint le pourtour ou la matrice elle-même de l'ongle, on emploie l'expression de panaris subunguéal (1). Examinons d'abord les phénomènes qui accompagnent un phlegmon de l'avant-bras; il débute par la douleur, la tuméfaction et la rougeur de la peau avec fièvre ordinairement intense. La peau du bras est un peu œdémateuse et fortement tendue; avec un début pareil, qui dans tous les cas indique une inflammation du bras, le siège du mal peut être très-variable, et pendant les premiers jours vous ne pourrez pas toujours dire si vous avez affaire à une inflammation du tissu cellulaire sous-cutané, à une inflammation périmusculaire sous-aponévrotique ou même à une inflammation du périoste ou de l'os. Si l'œdème est considérable, si les douleurs sont fortes, si la rougeur de la peau est peu intense, si la fièvre atteint un haut degré, vous êtes en droit de supposer une inflammation profonde se terminant par suppuration. Si l'inflammation n'occupe que le tissu cellulaire souscutané et si elle passe à la suppuration, comme c'est le cas le plus fréquent (quoique la résolution ait aussi été observée), on remarque au bout de quelques jours que la peau devient plus rouge à un endroit limité et que la fluctuation s'y fait sentir. La sortie du pus se fait spontanément ou bien à l'aide d'une incision. Si l'inflammation atteint des régions où la peau (et surtout l'épiderme) est très-épaisse, comme aux mains et aux pieds, on observe peu de rougeur au début, parce

(1) On peut appeler la première espèce panaris unguéal et la seconde onyxis.

(Note des traducteurs.)

qu'elle est cachée par la couche cornée très-épaisse de l'épiderme. Une forte douleur, une tension et un hatlement particuliers à l'endroit enflammé, annoncent que la suppuration se fait sous la peau.

Dans certains cas, une partie de la peau se gangrène à la suite de ce travail, car la circulation est empêchée par la forte tension des tissus. Quelquefois les aponévroses sont également détruites par ce travail inflammatoire et elles sortent par l'ouverture de l'abcès sous la forme de grands lambeaux, blancs, filiformes et cohérents. On observe ce cas principalement sous le cuir chevelu, où l'inflammation s'étend assez souvent sur tout le crâne; le péricràne peut ainsi se mortifier en entier.

Passons maintenant aux modifications anatomiques plus intimes qui se rencontrent dans l'inflammation aiguë du tissu cellulaire. Nous ne reviendrons pas ici sur le débat engagé pour savoir si ce sont les vaisseaux, le tissu lui-même ou les nerfs qui sont atteints primitivement dans le processus inflammatoire et nous ne nous occuperons ici que des faits que nous pouvons observer directement à l'examen anatomique. Une série de recherches sur le cadavre, où l'on a l'occasion de rencontrer l'inflammation du tissu cellulaire, tantôt à un degré, tantôt à un autre, nous renseigne assez complètement sur ce processus. La première chose que nous rencontrons, c'est la dilatation des capillaires et l'imbibition du tissu par le sérum sorti des vaisseaux, c'est-à-dire par un exsudât séreux ; nous trouvons là, selon la période, une infiltration plastique plus ou moins abondante, en d'autres termes, le tissu conjonctif est pénétré d'une masse énorme de jeunes cellules rondes, qui proviennent de la scission des corpuscules du tissu conjonctif. C'est ainsi qu'il faut vous représenter à la première période les tissus de la peau œdématiée, fortement rougie et très-douloureuse. Plus tard, une formation excessive de cellules devient le phénomène le plus important. Par suite, le tissu est pendant quelque temps assez fortement tendu et à plusieurs endroits il se produit une stase dans les vaisseaux, surtout dans les capillaires et les veines; la circulation cesse complètement par endroits. Cet arrêt du sang par lequel le tissu prend d'abord une couleur bleu-rouge foncé, qui devient blanche plus tard, par suite de la décoloration rapide des globules rouges du sang, peut s'étendre si loin que le tissu se gangrène en masse, terminaison que nous avons déjà citée plus haut. Cependant, dans la plupart des cas, ce fait n'arrive pas, pendant que les cellules augmentent en nombre, la substance intercellulaire à aspect fibrillaire tend à disparaître, elle se divise en partie en petits fragments et en partie prend peu à peu une consistance gélaliniforme ; elle peut devenir à la fin complètement liquide et purulente.

Par suite des progrès de ce travail, tout le foyer inflammatoire finit par se transformer en pus, c'est-à-dire en un tissu fluide constitué par des cellules et un peu de liquide intercellulaire séreux auquel sont mélangées de petites particules mortifiées de tissu conjonctif. Figurezvous que tout ce processus se passe dans le tissu conjonctif souscutané, qu'il s'étende dans toutes les directions, plus rapidement dans celle où le tissu est le plus riche en cellules et vous comprendrez que la fonte purulente s'avancera aussi peu à peu dans le derme de dedans en dehors, le perforera à un endroit, et que le pus se videra par cette ouverture. Une fois arrivé à ce point, le processus ordinairement ne s'étend plus. Le tissu qui entoure le foyer est parsemé abondamment de cellules et très-riche en vaisseaux; il ressemble exactement, sous le rapport anatomique, à une surface bourgeonnante qui revêtirait toute la cavité. Si le pus est complètement évacué, les parois du foyer se juxtaposent et se soudent assez rapidement dans la plupart des cas. L'infiltration plastique persiste encore pendant quelque temps et la peau devient ainsi plus dense et plus rigide qu'à l'état normal. Cependant, peu à peu, cet état disparaît aussi par la fonte et la résorption des cellules infiltrées et la transformation de la substance intercellulaire.

Vous voyez bien que sous le rapport anatomique il y a peu de différences dans ces processus, qu'ils soient diffus ou circonscrits, et que les phénomènes intimes qui se passent dans les tissus sont absolument les mêmes dans l'inflammation diffuse du tissu cellulaire sous-cutané et dans la forme circonscrite. Dans la pratique, on établit cependant une distinction entre l'infiltration purulente et Yabcès; la première expression s'entend de soi-même ; par abcès, on entend ordinairement un foyer purulent limité qui exclut l'idée d'une progression ultérieure du processus inflammatoire; un abcès qui s'est formé rapidement à la suite d'une inflammation aiguë, est appelé abcès chaud, en opposition avec l'abcès froid, qui est le résultat d'une inflammation chronique. La figure suivante pourra encore mieux nous faire comprendre le processus de la formation d'un abcès :

Vous voyez ici comment les jeunes cellules s'amassent peu à peu aux endroits où étaient situés les corpuscules du tissu conjonctif, tandis que la substance intermédiaire diminue toujours, et comment au milieu du dessin, au centre du foyer inflammatoire, les groupes de cellules deviennent à la fin confluents et représentent un foyer suppuré; chaque abcès étant constitué à son début par ces petits foyers de suppuration isolés, il s'accroît par l'extension du travail suppuratif à la périphérie. — Le tissu graisseux, qui est ordinairement renfermé en quantité considérable dans le tissu cellulaire sous-cutané, disparaît le plus souvent

pendant les processus inflammatoires aigus de la manière suivante : les cellules graisseuses sont pour ainsi dire écrasées par la masse des cel-

Fig. kU,

Infiltration purulente du tissu eonjonctif se transformant vers le milieu en un abcès. — Dessin schématique au tableau. Grossissement, 350 diamètres.

Iules de formation nouvelle et la graisse se liquéfie; on la retrouve quelquefois plus tard sous forme de gouttelettes huileuses, mêlées au

pus. Vous voyez clans la fig- 45. . figure suivante l'aspect

que présente sous le microscope l'inflammation du pannicule adipeux :

Souvent on trouve, en examinant de pareilles préparations, de la fibrine coagulée, infiltrée dans le tissu ; il peut se faire que cette fibrine se forme dès le début du processus inflammatoire, comme nous l'avons déjà dit antérieurement; cependant il est possible aussi qu'elle appartienne au pus une fois formé.

Il faut encore que j'attire toute votre attention sur ce fait que jusqu'à l'arrêt du processus nous avons toujours affaire à un ramollissement

Infiltration purulente du pannicule adipeux. — Grossissement, 350 ; d'après une préparation durcie dans l'alcool.

progressif, à une fonte suppurée du lissu, tandis que la surface granuleuse, bien constituée ne forme le pus qu'à la surface et aux dépens de son tissu, comme les muqueuses forment leur épithélium. Toutes les inflammations parenchymateuses suppurées exercent un effet destructeur (délétère) sur le tissu. Quant au rapport qui existe entre les vaisseaux sanguins d'une part, et entre la néoplasie, la fonte et la liquéfaction du tissu d'autre part, nous avons déjà dit que les vaisseaux sont d'abord fortement dilatés et qu'ensuite le sang s'y arrête; de cette façon la circulation est suspendue dans certaines régions (quelquefois la coagulation du sang dans les veines prend une extension toute particulière), les parois vasculaires et les caillots sanguins se transforment également en pus ou se désagrègent en parcelles jusqu'au point où la circulation persiste. Nous avons déjà vu antérieurement, à propos de la séparation des lambeaux de tissu gangrenés, que sur cette limite du tissu vivant il se forme des anses vasculaires; toute la surface interne d'un foyer purulent se comporte donc comme une surface à granulations qui serait pliée sur elle-même pour former un sac. Quant aux lymphatiques, on peut admettre par analogie qu'ils sont fermés dans ce cas, comme au voisinage des plaies, par la néoplasie inflammatoire. Aussi longtemps donc qu'un abcès est entouré d'une couche bien vivace d'un tissu devenu le siège d'une infiltration plastique, il n'y aura pas résorption des substances putrides se trouvant dans le foyer de l'abcès. Vous pouvez avoir la preuve matérielle de ce fait, si vous ouvrez des abcès de la bouche ou des environs du rectum; ce pus a une odeur de putréfaction excessivement pénétrante, cependant il n'est pas résorbé et il ne produit pas de symptômes de septicémie. Mais au début du processus inflammatoire, quand ce dernier est associé à une fonte rapide du tissu, comme on l'observe dans certaines inflammations progressives autour des plaies contuses, dans certains cas de phlegmon spontané du tissu conjonctif sous-cutané, dans la diphthérite, etc., les lymphatiques ne sont plus obturés par la formation nouvelle des cellules, la néoplasie inflammatoire ne se fait pas ou ne se fait que tard, au moment où la fonte gangréneuse se limite, et les matières en décomposition entrent dans les lymphatiques ouverts et agissent sur le sang à la manière des ferments.

C'est de la quantité et de la qualité de ces substances résorbées que dépendent l'intensité et la durée de la fièvre, qui accompagne ces inflammations. Au début, il entre une grande quantité de ces produits inflammatoires dans le sang, c'est pourquoi la fièvre est ordinairement violente dès le commencement et accompagnée quelquefois d'un frisson; si l'inflammation progresse, la fièvre continue ; elle cesse si la résorption des produits inflammatoires est arrêtée par les métamorphoses des

tissus déjà signalées, si le travail morbide s'arrête et si la formation de l'abcès est terminée. La qualité des substances pyrogènes qui se forment dans l'inflammation du tissu conjonctif est certainement très-différente; il y a des cas de phlegmons (par exemple, ceux qui sont situés très-profondément dans le cou et ceux quïse développent chez les vieillards) qui sont suivis d'une intoxication phlogistique si intense 'que les malades succombent, sans que d'autres complications s'y ajoutent. Dans ces cas, il en est comme des anthrax, dont quelques-uns donnent lieu à peu de fièvre, tandis que d'autres entraînent à leur suite un état typhoïde mortel. Si un phlegmon est produit par un virus dangereux, par exemple celui de la morve, on ne s'étonne pas de l'issue mortelle, parce que ce résultat a souvent été observé ; mais pour les phlegmons spontanés, développés sans cause connue, on se demande toujours pourquoi quelques-unes de ces affections sont si extraordinairement dangereuses, tandis que d'autres suivent une marche relativement peu grave.

Le pronostic des inflammations phlegmoneuses varie beaucoup selon la région, l'étendue et la cause productrice. Lorsque cette maladie se présente comme métastase dans une diathèse inflammatoire générale ou purulente, ou bien lorsqu'elle est la conséquence d'un empoisonnement par la morve, il y a peu d'espoir de guérison ; les abcès profonds des parois abdominales ou du bassin, peuvent, dans les cas favorables, suivre une marche très-lente, et selon l'endroit qu'ils occupent mettre la vie en danger ou avoir une influence fâcheuse sur les fonctions, par la destruction des aponévroses, des tendons et de la peau, mais la plupart des cas de phlegmons aux doigts, aux mains, aux pieds, à l'avantbras, etc., sont des maladies légères et de peu de durée, quoiqu'elles soient accompagnées de fortes douleurs. Le pronostic est d'autant plus favorable que la suppuration se fait rapidement et que le foyer inflammatoire est plus circonscrit.

Quant au traitement, on tâche au début d'arrêter, autant que faire se peut, le processus dans son développement, c'est-à-dire d'obtenir aussitôt que possible la résorption de l'infiltration séreuse et plastique. Dans ce but, on emploie différents moyens, et tout d'abord l'usage externe du mercure; on fait couvrir .toute la surface enflammée d'une épaisse couche d'onguent mercuriel, le malade gardera le lit et l'extrémité malade sera entourée de linges mouillés et chauds ou couverte de cataplasmes. L'application de glace au début peut également être employée dans le cas où toute la partie enflammée peut être couverte avec plusieurs vessies de glace. La compression avec du sparadrap ou des bandelettes est aussi un moyen très-efficace pour hâter la résorption, mais il

est rarement employé dans les inflammations en question, d'une part, parce que la compression des parties enflammées est très-douloureuse, de l'autre, parce que ce moyen n'est pas tout à fait inotïensif, une pression un peu trop forte pouvant donner lieu à la gangrène. Si après l'emploi des moyens susnommés les symptômes ne se modèrent pas en peu de temps, si, au contraire, tous les phénomènes augmentent d'intensité, il faudra renoncer à l'espoir de voir la maladie se terminer par résolution et l'on aura recours à des remèdes qui hâtent la suppuration; parmi ces derniers, il faut citer en premier lieu l'application de la chaleur humide, surtout sous forme de cataplasmes. Dès qu'on sent à un endroit une fluctuation évidente, on n'abandonne pas d'ordinaire à la nature l'ouverture de l'abcès, mais on pratique une incision pour donner au pus un libre «écoulement ; si le pus s'étend au loin sous la peau, on fait des ouvertures à plusieurs endroits, du moins je préfère cette manière d'agir à celle qui consiste à faire des incisions grandes, énormes, par exemple depuis le coude jusqu'à la main, et cela parce que la plaie reste largement béante par suite de ces dernières et que la guérison demande beaucoup plus de temps. Si l'écoulement du pus se fait d'une manière normale par ces ouvertures, il ne faudra plus que des soins de propreté, secondés par des bains locaux, tièdes. Tandis que l'ouverture des abcès du tissu cellulaire sous-cutané est une opération trèssimple et exempte de danger, celle des abcès profonds demande beaucoup de circonspection, selon les conditions anatomiques de la région; le diagnostic peut offrir de grandes difficultés, par exemple lorsqu'il y a des suppurations profondes au cou, dans le bassin, dans les parois abdominales; la plupart du temps on ne peut le porter qu'après un temps d'observation plus ou moins long ; cependant il est souvent désirable que le pus soit évacué de bonne heure, soit pour soulager le malade, soit pour éviter, par exemple, une ouverture spontanée dans la cavité abdominale. Dans de pareils cas, on ne peut pas enfoncer le bistouri purement et simplement, mais il faut aller en disséquant, couche par couche, jusqu'à ce qu'on arrive vers l'abcès ; alors on introduit avec précaution un stylet, puis on dilate l'ouverture en introduisant dans l'abcès une pince à pansement dont on fait écarter les branches, pour éviter toute hémorrhagie qui pourrait venir de la profondeur. — Quelquefois, par suite de la décomposition du pus, il se forme tant de gaz dans un abcès, qu'il rend un son tympanitique à la percussion; dans de pareils abcès putrides, il faut injecter de l'eau chlorurée après l'évacuation du pus et continuer le pansement avec le même liquide.