INFLAMMATION DES OS. — PÉRIOSTITE

la compose est très-riche en cellules et en vaisseaux, et par cela même beaucoup plus apte au développement d'un travail inflammatoire que la partie tendineuse du périoste immédiatement adhérente à l'os, et qui est pauvre en vaisseaux et en cellules. Quant aux vaisseaux nourriciers, surtout des os longs, les épiphyses ont en général leurs vaisseaux propres, qui ne communiquent pas dans l'os lui-même avec les vaisseaux de la diaphyse tant que dure le cartilage épiphysaire; les diaphyses possèdent leurs artères nourricières à elles. Cette distribution vasculaire explique pourquoi, chez les jeunes gens, les maladies des diaphyses se transmettent rarement aux épiphyses, et vice versà. La capsule articulaire, considérée au point de vue génétique, n'est qu'une continuation du périoste et une certaine corrélation entre les maladies des articulations et les maladies du périoste se reconnaît fréquemment à la facilité avec laquelle les maladies de l'une de ces parties se transmettent à l'autre. Plus d'une fois nous aurons encore l'occasion de revenir sur ces conditions anatomiques dans le cours des considérations suivantes.

Parlons d'abord de la périostite et de Y ostéomyélite aiguës, dont je vous ai déjà dit quelques mots à l'occasion de la suppuration osseuse, dans les fractures ouvertes. Cette maladie n'est généralement pas trèsfréquente, on la rencontre de préférence chez les jeunes sujets, et dans sa forme essentielle, presque exclusivement sur les os longs. Le plus souvent elle s'observe au fémur, en second lieu au tibia, plus rarement à l'humérus et aux os de l'avant-bras. J'ai vu la maladie se présenter après de forts refroidissements, d'une manière soit primitive, soit secondaire, au niveau d'articulations devenues le siège d'une inflammation aiguë, enfin après de fortes contusions des os et après des commotions de ces derniers. Dans le dernier cas, il se forme probablement des extravasats dans la moelle de l'os, peut-être aussi des fractures interstitielles dans le tissu osseux; les premiers peuvent être très-bien résorbés, ils peuvent aussi subir la transformation caséeuse, et devenir une cause d'inflammation chronique des os. Cependant, j'ai observé plusieurs cas où, après une violente contusion sans plaie cutanée, il survenait une ostéomyélite suraiguë. L'inflammation aiguë des os peut avoir également une origine métastatique. Dans bien des cas, il n'est pas facile de constater si le périoste ou la moelle est seul atteint ; le diagnostic ne ressort d'une manière évidente que de l'appréciation de la marche et des terminaisons. Les phénomènes qui appartiennent à la maladie en question sont les suivants : le mal débute par une fièvre violente, assez souvent par un frisson ; des douleurs intenses se manifestent dans l'extrémité atteinte, et celle-ci enfle d'abord sans rubéfaction de la

peau. Le malade ne peut pas mouvoir le membre affecté à cause des vives douleurs qu'il y ressent; le moindre attouchement, le plus léger ébranlement, provoquent les plus fortes douleurs ; la peau est tendue, ordinairement œdémateuse, et quelquefois les veines sous-cutanées, fortement dilatées, luisent à travers, signe qui prouve que le retour du sang veineux ne s'effectue qu'avec peine dans la profondeur. L'inflammation, ou bien n'intéresse qu'une partie de la longueur de l'os, ou ce dernier dans toute sa longueur. — De pareils 'phénomènes n'admettent d'autre diagnostic au premier abord que celui d'un processus inflammatoire aigu, violent et profond. Mais comme l'inflammation primitive du tissu cellulaire, périmusculaire et péritendineux, est très-rare et n'est pas non plus accompagnée de douleurs aussi énormes, on ne risquera guère de se tromper dans la plupart des cas, en supposant l'existence d'une périoslite aiguë, peut-être combinée avec une ostéomyélite. Si avec un endolorissement pareil et des phénomènes fébriles également violents, ou avec une impossibilité complète, à raison des douleurs, de faire fonctionner le membre, le gonflement fait presque entièrement défaut pendant plusieurs jours et ne se présente que tardivement, on est en droit d'admettre que le processus inflammatoire a son siège primitif dans la cavité médullaire de l'os et que le périoste y participe beaucoup moins. Voici à peu près l'état des parties malades, tel que nous devons nous le figurer dans cette période : les vaisseaux de la moelle et du périoste sont fortement dilatés et gorgés de sang ; il y a peut-être <;à et là une stase sanguine. La moelle est d'un bleu-rouge foncé au lieu d'avoir sa coloration ordinaire jaune clair; elle peut aussi présenter quelques extravasats dans son épaisseur; le périoste est devenu le siège d'une forte infiltration séreuse, en même temps vous y constatez à l'examen microscopique un grand nombre de cellules nouvellement formées, de même que dans la moelle ; il y a donc déjà une infiltration plastique. — A cette période, une résolution complète est encore possible, et il n'est pas excessivement difficile de l'obtenir lorsqu'on s'y prend à temps pour traiter la maladie, surtout dans les cas caractérisés par une marche subaiguë. La fièvre diminue, le gonflement devient moindre, les douleurs cessent, et quinze jours après le commencement de la maladie le patient peut se trouver rétabli. Même dans les cas où le processus s'est avancé plus loin, il peut encore être enrayé; dans ces circonstances, il est vrai qu'une partie du néoplasme inflammatoire s'ossifie à la surface de l'os, et de la sorte un épaississement de l'os atteint se produit, au moins pour un certain temps, et se trouve résorbé quelques mois plus tard.

Dans la plupart des cas, la marche de la périostite n'est pas si favo-

I'ERIOSTITE. 337 rable, la maladie progresse toujours et se termine par suppuration. Les phénomènes extérieurs sont alors les suivants : la peau du membre fort enflé, tendu et douloureux, prend une coloration d'abord rougeâtre, ensuite brun rouge ; l'œdème s'étend de plus en plus, les articulations voisines deviennent douloureuses et se tuméfient, la fièvre se maintient au même niveau; les frissons se répètent assez souvent. Le malade est fort épuisé, car il ne prend presque pas de nourriture et ses nuits se passent sans sommeil. Du douzième au quatorzième jour de la maladie, rarement beaucoup plus tôt, mais souvent bien plus tard, on sent enfin une fluctuation bien distincte, et l'on peut alors notablement soulager le malade en ménageant au pus un écoulement par une ou plusieurs ouvertures artificielles. La perforation spontanée, et surtout la fonte purulente des aponévroses, se fait parfois longtemps attendre, et ordinairement les ouvertures ainsi produites sont trop petites. Si vous introduisez par une de ces ouvertures artificielles le doigt dans le foyer purulent, vous arrivez à toucher l'os directement, et vous le trouvez dénudé de son périoste. L'étendue dans laquelle cette dénudation s'est produite dépend de l'extension de la périostite. Celle-ci peut intéresser toute la longueur de la diaphyse, et dans ces cas, les plus fâcheux de tous, les phénomènes sont très-intenses. Il se peut cependant qu'il n'y ait qu'une moitié ou un tiers du périoste d'atteint ; en outre, il n'est pas constant que le mal s'étende sur toute la circonférence de l'os, la périostite peut n'intéresser par exemple que la partie antérieure, latérale ou postérieure ; il arrive surtout assez souvent que la périostite se limite aux points d'insertion ou d'origine de muscles puissants. Dans ces sortes de cas, toute la série des phénomènes se distinguera par une bénignité beaucoup plus grande.

Dans la suite, la marche peut encore différer de deux manières ; il est possible qu'après l'évacuation du pus les parties molles se réappliquent promptement sur l'os, et se ressoudent avec lui comme les parois d'un abcès aigu. C'est ce que j'ai observé plusieurs fois dans des cas de périostite du fémur, sur des enfants de deux à trois ans. Une faible quantité de pus s'écoulait encore pendant un temps assez court; bientôt les ouvertures se refermaient, la tumeur se résolvait etla guérison devenait complète. D'après mon expérience, une terminaison pareille n'est possible que chez les très-jeunes enfants. Il arrive bien plus souvent que l'os, privé par la suppuration du périoste de la plus grande partie de ses vaisseaux nourriciers, meurt en partie ou en totalité; il résulte de là un état désigné du nom de nécrose ou gangrène osseuse. L'extension de cette nécrose dépend essentiellement de l'extension de la périostite ; la diaphyse des os longs, morte en totalité ou partiellement,

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doit être éliminée de l'organisme comme un corps mort, absolument comme nous avons vu l'élimination se faire dans la gangrène des parties molles et dans la nécrose traumatique. Mais pour cela il faut un temps très-long; le processus delà nécrose, l'élimination de parties osseuses mortes, du séquestre avec tout ce qui l'accompagne, est donc toujours un processus chronique dont j'aurai encore à vous entretenir plus tard. En attendant que l'inflammation passe à cet état chronique, la suppuration aiguë persiste encore assez longtemps après la première ouverture du foyer purulent. Bien des complications, la pyémie même, peuvent survenir; et tant que les malades ne sont pas exempts de fièvre, ils sont toujours en danger de succomber.

Il faut maintenant revenir à la moelle osseuse, dont nous n'avons jusqu'ici vu l'inflammation qu'à sa première période. Encore ici, l'inflammation peut se terminer par suppuration. Si l'ostéomyélite est diffuse ou totale, toute la moelle peut entrer en suppuration. Cette suppuration peut même devenir ichoreuse, et de là peut résulter une septicémie. S'il existe à la fois une ostéomyélite purulente étendue et une périostite purulente, la mort de la diaphyse osseuse est certaine. Si la suppuration de la moelle n'est que partielle, ou si elle n'arrive point, de telle sorte qu'il n'y ait qu'une périostite purulente, alors la circulation du sang peut se maintenir dans la plus grande partie de l'os qui peut continuer de vivre. Il arrive assez souvent que dans ces cas l'os reste pendant un certain temps en quelque sorte suspendu entre la vie et la mort, la circulation, réduite à de bien faibles proportions, ne pouvant plus nourrir le tissu osseux que très-imparfaitement. — Il n'est guère possible d'admettre l'existence d'une ostéomyélite suppurée aiguë, sans participation aucune du périoste; il n'est pas rare que l'ostéomyélite se complique d'une ostéophlébite, qui peut donner lieu à une fonte ichoreuse ou puriforme des thrombus, et qui entraîne avec une facilité toute particulière des abcès métastatiques, ainsi que cela est prouvé par l'expérience. Une autre complication, assez commune quoique non constante de l'ostéomyélite, est la fonte purulente des cartilages épiphjsaires, chez les individus qui les possèdent encore, c'est-à-dire à peu près jusqu'à l'âge de vingt-quatre ans. Le fait n'est pas difficile à expliquer : en effet, le travail de suppuration peut se propager au car* tilage épiphysaire, soit par la moelle, soit à partir du périoste; une fois que ce cartilage est entré en suppuration, la continuité de l'os est interrompue et il se produit à l'endroit correspondant une mobilité comme dans les fractures ; des déplacements peuvent même s'effectuer sous l'influence de la contraction musculaire. Dans les cas les plus communs, une seule épiphyse se détache, la supérieure ou l'inférieure;

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dans les cas les plus rares la disjonction est double. Jusqu'à présent, je n'ai vu qu'une seule fois cette double séparation au tibia; mais plusieurs fois j'ai vu la séparation de l'épiphyse de l'extrémité inférieure du fémur, une fois celle de l'épiphyse supérieure du même os, enfin j'ai vu une fois cette séparation à l'extrémité inférieure de l'humérus, et deux fois à l'extrémité supérieure. J'ai aussi vu un cas de ramollissement épiphysaire avec déplacement de l'extrémité supérieure du fémur, comme si cet os avait été luxé, et cela sans aucune suppuration. Déjà nous avons fait remarquer que l'inflammation des articulations voisines s'ajoute assez souvent à la périostite. Ces inflammations articulaires ont, en général, une marche subaiguë. Le liquide séreux qui s'amasse alors en quantité modérée dans l'articulation, se résorbe ordinairement avec la cessation de l'état aigu de l'affection osseuse ; cependant le gonflement de l'articulation persiste très-souvent, et il n'est pas rare qu'il y ait par la suite une roideur permanente. Plusieurs fois j'ai vu une périostite et une ostéomyélite aiguës du fémur s'ajouter à un rhumatisme articulaire aigu du genou ; enfin je dois ajouter que cette ostéomyélite peut se rencontrer sur plusieurs os à la fois.

Dans un cas donné, il est impossible de juger sûrement jusqu'à quel point le périoste et l'os prennent part au processus inflammatoire ; il s'agit, pour avoir à cet égard des renseignements, de voir s'il se développera plus tard une nécrose et quelle sera son étendue. Cependant ce point de repère est encore insuffisant, attendu que la périostite peut se terminer par suppuration, tandis que le processus inflammatoire dans l'os même se termine par résolution ou n'entraîne qu'un peu de néoplasie osseuse interstitielle. Évidemment, le processus peut avoir un double point de départ : 1° dans la couche de tissu cellulaire lâche du périoste; laquelle entre en suppuration; si le processus ne va pas plus loin, on arrive bien avec le doigt explorateur, une fois l'abcès ouvert, jusqu'à la surface osseuse, mais on la trouve recouverte par la partie tendineuse du périoste ; si cette dernière couche suppure également, comme cela arrive assez fréquemment, alors l'os est découvert, et la suppuration peut se continuer dans son intérieur. Ainsi l'ostéomyélite s'ajoute à la périostite. Si l'on ne veut point envisager la couche cellulaire lâche comme faisant partie du périoste, et ne la considérer que comme une partie du tissu cellulaire intermusculaire (hypothèse peu admissible, vu que cette couche contient surtout les vaisseaux osseux entrants et sortants), alors il n'y a pas, à vrai dire, de périostite aiguë, car la partie tendineuse du périoste s'enflamme primitivement, tout aussi peu que les aponévroses et les tendons ; 2° l'inflam-

malion débute dans l'os et s'étend delà au périoste et au tissu cellulaire ; l'ostéomyélite est alors le mal primitif, la périostite le mal secondaire, et le pus se rencontre non-seulement dans l'os, mais encore à la surface de celui-ci, immédiatement au-dessous de la partie tendineuse du périoste ; cette couche est soulevée par le pus autant que son élasticité le permet, ensuite perforée, le pus se répand dans le tissu cellulaire, y provoque une nouvelle suppuration, et ainsi se fait jour au dehors. Roser prétend que dans ces cas la graisse médullaire liquide pénètre de la cavité de l'os dans les canalicules de Havers, sous l'influence de la forte pression artérielle dans l'intérieur du canal médullaire, et qu'ainsi cette graisse arrive, en traversant la substance corticale, jusqu'à la surface de l'os, d'où il résulterait qu'un pus venant ainsi de la profondeur, de dessous le périoste et entremêlé de gouttelettes adipeuses, permettrait d'établir le diagnostic de l'ostéomyélite. En outre, Roser a trouvé dans quelques cas un remarquable allongement de l'os et une certaine laxité de l'articulation la plus rapprochée du mal, après l'évolution d'une ostéomyélite. Il attribue ce double état à un accroissement dans le développement en longueur des ligaments articulaires et des cartilages épiphysaires. Nous terminons ici provisoirement la description de la périostite et de l'osléomyélite aiguës, mais nous aurons encore souvent l'occasion d'y revenir.

Quant au pronostic, il faut distinguer le danger que court l'existence de l'os et celui que court la vie elle-même. Si la maladie entraîne une nécrose partielle ou totale de l'os, elle traînera beaucoup en longueur et pourra durer bien des mois et même des années. Une périostite aiguë combinée avec une ostéomyélite aiguë, surtout lorsque cette double affection se manifeste au fémur, et encore plus lorsqu'elle se montre aux deux côtés à la fois, est toujours très-dangereuse pour la vie, à cause de la pyémie, qui peut si facilement venir aggraver cet état; chez les enfants, la suppuration profuse est à elle seule une source de danger ; ce dernier s'accroît encore à mesure que l'affection reste plus longtemps à l'état aigu, et qu'elle se propage plus loin.

On réussit d'autant mieux dans le traitement de cette maladie, que l'on est appelé plus promptement; un des moyens les plus énergiques à employer consiste à badigeonner tout le membre avec de la teinture d'iode concentrée. On applique ce remède jusqu'au moment où il produit de fortes ampoules. Il faut naturellement que le malade reste couché, ce que l'on n'a du reste guère besoin de lui recommander, dans la plupart des cas, à cause des fortes douleurs qui, par elles-mêmes, le condamnent déjà au repos. Depuis que j'ai fait usage de ce traitement par la teinture d'iode, d'après le conseil de Demme, je suis tellement

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satisfait des résultats que j'en ai obtenus, que j'ai presque entièrement mis de côté l'appareil antiphlogistique : ventouses, sangsues, frictions mercurielles. Lorsque les ampoules qui résultent de l'application de la teinture d'iode se sont desséchées, on revient de nouveau à l'emploi du remède. Une dérivation sur le canal intestinal par les purgatifs salins seconde le traitement local comme dans toutes les inflammations aiguës. Quelques chirurgiens vantent beaucoup l'application de la glace dès le début de la maladie. Si, malgré ces moyens, la suppuration se fait et que l'on s'en aperçoive par une fluctuation manifeste, on pratique plusieurs ouvertures aux endroits les plus minces de la peau, autant que possible, de telle manière que le pus puisse se vider sans que l'on ait besoin de presser; en général, l'extrémité dégonfle très-rapidement; ce qui peut arriver ensuite de plus heureux, c'est que la fièvre cesse promptement et que la maladie passe à l'état chronique. La fièvre persiste-t-elle, la suppuration continue-t-elle d'être profuse, les douleurs restent-elle6 toujours les mêmes, alors on tâche de remédier à ces inconvénients par l'application de vessies de glace, à l'aide desquelles on cherche également à atténuer les inflammations articulaires qui peuvent se présenter. Un moyen dont j'ai su tirer un très-grand parti est l'application d'un appareil plâtré dans lequel je pratique des fenêtres ; lorsqu'il se produit un décollement des épiphyses, la fixation du membre dans une position immobile devient nécessaire, ne serait-ce que pour rendre le pansement journalier moins douloureux. Beaucoup de chirurgiens s'écartent de cette médication qui se fonde sur une série d'expériences heureuses. Quelques-uns recommandent de faire dès le commencement des incisions larges et profondes, allant jusque sur l'os, et de faire autant que possible aussi de grandes incisions après le commencement de la suppuration. Des lésions aussi étendues ne conviennent nullement pour les fébricitants ; je suis persuadé que dans des conditions pareilles on ne peut qu'aggraver le mal par un traitement aussi héroïque, et que par là on augmente surtout la prédisposition à la pyémie. Une assertion encore beaucoup plus erronée, selon moi, prétend qu'en cas d'ostéomyélite aiguë il faut amputer immédiatement, à cause de l'impossibilité d'éviter la terminaison par pyémie. C'est là, dans tous les cas, un principe entièrement faux, et l'amputation n'est pas indiquée dans ces cas : 1° parce que le diagnostic de l'ostéomyélite n'est pas d'une certitude absolue au commencement, et que l'on pourrait avoir affaire aussi à une simple périostite aiguë ; 2° parce que le pronostic de l'amputation des membres, lorsqu'elle est pratiquée pour des processus aigus intéressant les os, sera toujours des plus douteux. — En cas de périostite aiguë du tibia avec ostéomyélite concomitante

je ne me déciderais à pratiquer l'amputation qu'autant que la suppuration s'étendrait fort loin et qu'il s'y ajouterait une suppuration aiguë de l'articulation du genou. Si la même maladie gagnait la cuisse et suivait une marche grave, je ne verrais guère, dans l'amputation au tiers supérieur de la cuisse, qui est déjà assez dangereuse par elle-même, ni à plus forte raison dans la désarticulation, le moyen de sauver le malade. On peut beaucoup oser lorsqu'on soumet à un traitement convenable ces malades, qui sont presque tous de jeunes sujets. Une jeune fille, atteinte d'ostéomyélite et de périostite du tibia, avait eu seize frissons dans l'espace de douze jours, ce qui ne l'empêcha pas de guérir et d'en être quitte pour la nécrose d'une partie du tibia et l'ankylose de l'articulation du pied.

Je veux encore ajouter ici quelques courtes remarques sur la périostite suppurée de la troisième phalange des doigts, peut-être la plus fréquente de toutes. Comme les inflammations des doigts sont désignées en général sous le nom commun de panaris, on donne à cette périostite de la troisième phalange le nom de panaris du périoste (pana :ritium periostale). Cette affection est très-douloureuse comme toutes les périostites ; ordinairement, il ne faut pas moins de huit à dix jours au pus pour se frayer une issue au dehors. La terminaison par la nécrose partielle ou totale de ce petit os est très-commune et ne peut être prévenue par une incision faite de bonne heure, bien que l'on soit souvent conduit à la faire pour apaiser les douleurs brûlantes, si pénibles, et les battements douloureux, en partie par l'évacuation sanguine locale, et en partie par la division du périoste. Comme on ne peut presque jamais empêcher dans ces cas la terminaison par suppuration, on cherche à la favoriser par des cataplasmes, par des manuluves, etc., pour précipiter autant que possible la marche de l'affection.

Nous n'avons parlé jusqu'à présent que de l'inflammation aiguë du périoste et de la moelle des os longs, et nous avons passé sous silence l'inflammation des os spongieux. Dans l'exposé fait jusqu'à présent, nous ne nous sommes pas non plus occupés de l'inflammation de la substance osseuse elle-même. Y a-t-il une ostéite aiguë, c'est-à-dire une inflammation aiguë du tissu osseux ? Je crois pouvoir répondre par la négative, parce que je pars de cette supposition que la dilatation vasculaire, la prolifération cellulaire et l'imbibition séreuse du tissu constituent, en se combinant entre elles, quoique à des degrés variés, l'essence même du processus inflammatoire aigu. Toutes ces conditions sont exclues du tissu osseux compacte (par exemple de la couche corti-

OSTÉITE. 343 cale des os longs). Les vaisseaux capillaires sont si étroitement logés dans les canalicules de Havers, au moins en beaucoup d'endroits, qu'ils ne peuvent pas se dilater convenablement; les cellules osseuses situées dans les lacunes étoilées du tissu osseux ne peuvent pas augmenter tant que leur enveloppe rigide n'a pas cédé, autrement dit, ne s'est pas ramollie; on conçoit la possibilité d'une imbibition séreuse plus ou moins forte du tissu osseux, cependant, la faculté de se gonfler ne peut être bien considérable dans le tissu osseux essentiellement rigide de sa nature. Si l'on veut généraliser l'idée de l'inflammation à un tel point que l'on considère comme telle chaque trouble quantitatif et qualitatif de la nutrition, nous refusons de nous associer à cette manière particulière de voir. Tout tissu devenu le siège d'une inflammation se modifie dans ses propriétés physiques et chimiques ; cela se fait rapidement dans les tissus mous, en cas d'inflammation aiguë : le tissu conjonctif surtout se transforme très - promptement en une substance gélatineuse, riche en albumine; le tissu de la cornée et le tissu cartilagineux peuvent également se modifier avec une rapidité très-grande dans leurs propriétés. Ce changement ne peut s'opérer dans le tissu osseux pour des raisons toutes chimiques; il faut du temps pour dissoudre les sels calcaires de l'os et pour faire fondre comme d'autres tissus le cartilage osseux qui reste. Il est donc impossible que l'inflammation du tissu compact des os marche rapidement, quelle que soit d'ailleurs la violence du processus, et il lui faudra toujours un temps plus ou moins long pour son évolution. — Ce que nous venons de dire ne se rapporte cependant qu'à la substance compacte ; dans les os spongieux, il est très-possible qu'il y ait une inflammation aiguë, c'est-à-dire une inflammation de la moelle qui s'y trouve enfermée, et qui possède les mêmes qualités que la moelle des os longs, avec cette seule différence qu'elle n'est pas aussi accumulée que cette dernière, mais distribuée dans les mailles de l'os ; chaque espace médullaire contient un grand nombre de capillaires, du tissu conjonctif, des cellules adipeuses et des nerfs ; c'est dans ces espaces que commence à se produire l'inflammation aiguë de l'os spongieux, laquelle se transmet ensuite petit à petit au tissu osseux proprement dit. Ce que l'on est convenu d'appeler ostéite aiguë d'un os spongieux n'est donc au commencement qu'une ostéomyélite. Il est infiniment rare que cette dernière se montre spontanément dans cet état d'acuité, c'est ordinairement une affection chronique, quelquefois subaiguë. Par contre, il y a une ostéomyélite traumatique aiguë des os spongieux, sur laquelle nous ferons ici quelques observations, quoique nous ayons déjà dit antérieurement, à l'occasion de la suppuration osseuse, ce que cette maladie offre d'essentiel.

Supposez une plaie par amputation, immédiatement au-dessous du genou ; le tibia est scié dans sa partie spongieuse; l'inflammation traumatique se fera dans la moelle située entre les mailles du tissu osseux, elle sera caractérisée par un développement vasculaire et une néoplasie cellulaire, de là résultera une formation de granulations, qui végéteront au-dessus de la moelle et représenteront bientôt une surface formée par des granulations confluentes qui plus tard se cicatrisent à la manière ordinaire. Mais, par la suite, vous trouverez, si l'occasion vous est fournie d'observer un pareil moignon, qu'à l'extrémité les espaces médullaires sont remplis de substance osseuse, et que la couche la plus externe de l'os spongieux est transformée en substance osseuse compacte; la cicatrice dans l'os s'est donc ossifiée encore après coup. C'est là l'issue normale, non-seulement de l'ostéite traumatique, mais encore de l'ostéite spontanée ; la cicatrice de l'os s'ossifie elle-même. Il peut aussi arriver une fonte purulente ou ichoreuse de la moelle des os spongieux, aussi bien que des os longs ; l'ostéophlébile peut encore survenir ici avec ses conséquences. Quant aux suites de la dénudation de l'os privé de son périoste par l'effet d'une lésion traumatique, c'est-à-dire au développement des granulations à la surface du tissu osseux compact, et quant à la nécrose superficielle qui arrive dans ces cas, il en a été longuement question à l'occasion de la suppuration osseuse et du processus curatif des fractures ouvertes, et je dois par conséquent vous renvoyer à ce chapitre.

Nous avons à parler à présent des inflammations articulaires aiguës. Comme il a été question antérieurement de l'inflammation traumatique des articulations, vous possédez déjà quelques notions sur plusieurs particularités appartenant aux articulations malades. En outre vous connaissez ce caractère des membranes séreuses, d'avoir une grande tendance à sécréter un exsudât liquide, quand elles se trouvent dans un état d'irritation ; vous savez que cet exsudât peut aussi contenir du pus toutes les fois que l'irritation inflammatoire est très-intense. De même qu'il existe une pleurite à exsudât séro-fibrineux (forme ordinaire) et une pleurite à exsudât purulent (l'empyème) de même aussi il y a dans les articulations une synovite ou hydropisie séreuse et une synovite purulente ou un empyème; l'une et l'autre formes morbides peuvent être chroniques ou aiguës et entraînent à leur suite diverses affections du cartilage des os, de la capsule articulaire, du périoste et des muscles circonvoisins. Vous verrez que ces processus morbides se compliquent de plus en plus à mesure que la partie affectée est plus complexe. De nos jours on a attaché beaucoup d'importance, surtout les chirur-

giens français, à adopter une classification anatomique et à traiter ainsi séparément les maladies de la membrane synoviale, celles des cartilages, celles de la capsule articulaire et ainsi de suite. Quelque fondée que cette classification puisse être à un point de vue purement anatomopathologique, il n'en est pas moins vrai que cette manière de traiter le sujet n'a aucune utilité pratique. Le médecin considérera toujours l'affection articulaire comme une maladie d'ensemble, et alors même qu'il est forcé de savoir que telle ou telle partie de l'article est plus particulièrement souffrante, cela ne constitue jamais qu'une partie des efforts intellectuels qu'on est en droit de lui demander. La marche, le genre des phénomènes, l'état général, voilà ce qui doit exciter son attention au même degré et le guider dans le choix des remèdes à employer. C'est donc la modalité clinique de l'ensemble des phénomènes qui doit exercer une influence prépondérante sur la classification de ces maladies comme sur celle de beaucoup d'autres.

Dans ce qui suit il ne sera question que des inflammations articulaires aiguës qui prennent naissance spontanément. Souvent elles ne peuvent être attribuées qu'à un refroidissement qu'il a été possible de constater, dans d'autres cas on n'obtient aucun renseignement sur le mode de production de ces maladies. Quelques-uns des cas plus particulièrement subaigus sont d'origine métastatique et font partie intégrante du tableau général de la pyémie. Pour le moment il ne s'agira pas encore de ces derniers, mais uniquement des inflammations idiopathiques, que l'on a coutume d'appeler inflammations rhumatismales pour les opposer aux inflammations traumatiques et aussi parce qu'elles sont dues à des refroidissements. Les malades qui auront recours à vous dans ces sortes d'inflammations articulaires aiguës vous présenteront quelques différences sous le rapport des symptômes de leur maladie. Si nous prenons encore pour terme de comparaison l'articulation du genou, nous retrouvons à peu près le tableau suivant : Un homme robuste, du reste entièrement sain, s'est mis au lit parce que son genou est gonflé, chaud et douloureux depuis un ou deux jours.

En examinant le genou, vous sentez en même temps une fluctuation manifeste dans l'articulation, et vous trouvez la rotule un peu soulevée et remontant toujours après qu'elle a été abaissée. La peau de l'articulation n'est pas rouge, le malade a la jambe étendue dans le lit, il n'a pas de fièvre et peut, sur votre invitation, quoique avec un peu de difficulté, plier et tendre son genou. Tout cet examen provoque une douleur modérée. Vous vous trouvez ici en présence d'une synovite séreuse aiguë, d'une hydarthrose ou d'une hydropisie articulaire aiguë. Sous le rapport anatomique, voici l'état de l'articulation : la membrane syno-

viale est tuméfiée légèrement et présente une vascularisation modérée ; la cavité articulaire est remplie de sérum mêlé à la synovie, quelques flocons fibrineux se trouvent dans le liquide; tout le reste de l'articulation est sain. Les choses se passent anatomiquement de la même manière que dans une inflammation des bourses tendineuses ou dans une pieurite d'une intensité modérée. Cette maladie des articulations est en général facile à guérir ; le repos au lit, un fort badigeonnage de teinture d'iode ou quelques vésicatoires volants, un bandage légèrement compressif, et, à l'intérieur, un purgatif, voilà ce qui généralement suffit pour faire justice de cet état en peu de jours, ou au moins faire disparaître l'acuité du mal ; il peut arriver, en effet, que tous les phénomènes aigus cèdent, que le malade se promène et ne se plaigne pour ainsi dire plus de rien, cependant le liquide reste dans l'articulation, et il persiste une hydropisie articulaire chronique dont il sera question plus tard.

On vous appelle auprès d'un autre malade également atteint d'une inflammation de l'articulation du genou. C'est un jeune homme pris d'un violent refroidissement quelques jours auparavant, bientôt après il a ressenti des douleurs au genou, a été pris d'une forte fièvre, peutêtre même d'un frisson intense, l'articulation est devenue de plus en plus douloureuse. Le malade est couché le genou fléchi, de sorte que la cuisse est dans une forte rotation en dehors et dans l'abduction ; il s'oppose à toute tentative faite en vue de donner une autre position à son membre, parce qu'il éprouve des douleurs atroces aussitôt qu'on essaye de lui faire exécuter le moindre mouvement. L'articulation du genou est fort gonflée, très-chaude au toucher, mais on ne peut y apercevoir aucune fluctuation bien évidente, la peau est œdématiée et un peu rouge au sommet du genou, toute la jambe est également le siège d'un gonflement œdémateux ; les douleurs ne permettent pas d'étendre le genou ni de le fléchir davantage. Quelle différence entre les symptômes de cette affection et ceux de la précédente ! Si vous avez l'occasion d'examiner une articulation dans cet état, vous trouvez un fort gonflement de la membrane synoviale. Elle est très-rouge, gonflée, et sous le microscope on reconnaît qu'elle est devenue le siège d'une infiltration plastique et séreuse ; dans la cavité articulaire on trouve ordinairement une faible quantité d'un pus floconneux, mêlé de synovie, quelquefois aussi du pus presque pur. Le cartilage paraît trouble à sa surface, et montre à l'examen microscope une multiplication par scission, très-considérable des cellules de cartilage, la substance intercellulaire est troublée par une accumulation de granulations très-fines. La capsule articulaire est œdématiée. Vous avez ici sous les yeux une synovite

supputée suraiguë, à laquelle le cartilage menace déjà de prendre part; si cet état se prolonge et que la quantité de pus augmente dans l'articulation, vous êtes en droit d'appeler cette lésion un empyème de V articulation.

La différence entre la première et la deuxième forme de la synovite aiguë consiste principalement en ce que, dans la dernière, le tissu de la membrane synoviale participe essentiellement au processus, tandis que, dans la première, ce qui frappe le plus est l'exagération de la faculté sécrétoire. Entre ces deux extrêmes figurent les cas dans lesquels le produit de la sécrétion devient purulent et s'accumule en grande quantité dans l'articulation, sans qu'il y ait une destruction profonde de la membrane synoviale. Volkmann donne à cette forme le nom d'arthrite catarrhale ; l'endolorissement est alors un peu plus considérable que dans l'hydarthrose ordinaire, d'où peut également procéder la forme purulente catarrhale ; mais il n'est pas aussi prononcé que dans la forme purulente parenchymateuse, que nous avons décrite comme constituant la deuxième forme de la synovite.

Quant à la marche ultérieure et à la terminaison de ce dernier processus, elles dépendent en très-grande partie du moment où vous avez commencé le traitement et de l'espèce de traitement que vous avez institué. Ordinairement on applique sur l'articulation quelques sangsues et des cataplasmes, selon les idées de la vieille école, d'après lesquelles les inflammations articulaires rhumatismales doivent être combattues par la chaleur. Les sangsues me paraissent tout à fait inutiles dans ces circonstances ; les applications chaudes peuvent, jusqu'à un certain point encore, être mises en discussion ; les malades aiment souvent beaucoup la chaleur; elle diminue positivement les douleurs inhérentes à l'inflammation des membranes séreuses, souvent plus même que le froid; au moins faut-il que ce dernier ait agi depuis un certain temps pour que l'effet favorable puisse se produire. Je m'explique ce fait de la manière suivante : les applications chaudes tendent à entretenir l'afflux vers les vaisseaux de la peau, et par là les vaisseaux dans l'intérieur de l'articulation sont mis à même de se dégorger plus ou moins ; mais cet effet ne sera pas de très-longue durée, bientôt la fluxion vers les parties enflammées, redevenue ce qu'elle était avant, l'emportera sur celle qui a lieu du côté de là peau échauffée artificiellement. Si l'on applique une grande vessie à glace sur une articulation, les vaisseaux de la peau se contractent et poussent peut-être avec plus de force qu'auparavant le sang dans les parties enflammées situées plus profondément, jusqu'à ce que l'action astringente du froid finisse par se faire sentir aussi sur ces parties profondes et y persiste si l'emploi du moyen est continué. Il est

toujours plus rationnel d'appliquer le froid dans ces conditions; aussi, en cas de phlogose très-aiguë, l'emploi des vessies de glace est-il d'une très-haute utilité pratique dans les inflammations articulaires. Outre l'emploi du froid, vous pouvez encore produire une très-vive révulsion sur la peau par le moyen d'un fort badigeonnage de teinture d'iode, ou bien poursuivre le même résultat au moyen d'un large vésicatoire. Mais, tout en employant ces moyens, il est essentiel que vous cherchiez à mettre l'articulation dans une autre position ; car si vous ne réussissez pas à rétablir complètement les fonctions de l'article, s'il doit persister de la roideur, la très-forte flexion du genou est souvent un surcroît d'ennui, attendu qu'alors la jambe ne peut plus rendre que des services insignifiants ou nuls. 11 est très- difficile de dire pourquoi les articulations, devenues le siège d'une inflammation aiguë et principalement d'une synovite suppurée intense, prennent presque toujours involontairement la position de la flexion ; les raisons que l'on a données sont fort divergentes : on s'est imaginé que, dans l'inflammation des articulations, il s'opère une sorte d'effet réflexe sur les nerfs moteurs à la suite de la violente irritation des nerfs sensibles de la membrane synoviale, et qu'ainsi les muscles sont forcés de se contracter. Bonnet, chirurgien français, qui a fait des travaux pleins de mérite sur le traitement des maladies articulaires, a cru que pour des raisons toutes mécaniques une articulation remplie de pus, ou ayant seulement sa synoviale fortement gonflée, devait entrer en flexion, la cavité articulaire étant, selon lui, plus spacieuse dans la flexion que dans l'extension; il a cherché à fournir la preuve de son assertion en injectant des cavités articulaires sur des cadavres ; il faisait alors, en poussant dans l'articulation une forte quantité de liquide, entrer le membre dans la demi-flexion. On peut objecter à cela que dans l'hydropisie articulaire aiguë, où l'articulation peut être remplie d'une quantité de liquide beaucoup plus considérable que dans la synovite purulente, la flexion n'a pas lieu, qu'en outre dans certaines inflammations aiguës des articulations, où j'ai pu me convaincre de l'absence complète de tout liquide, la position fléchie n'en a pas moins existé. 11 me semble que dans le gonflement aigu, la boursouflure de la membrane synoviale joue le rôle principal dans la production de cette flexion forcée, et je serais, par conséquent, tenté d'accorder une plus grande importance à la première explication, d'après laquelle la douleur serait l'agent irritant, faisant contracter les muscles, comme cela arrive ailleurs dans le voisinage des inflammations aiguës accompagnées d'une vive douleur. —II faut que la position vicieuse soit effacée, et cela de telle manière pour chaque articulation, que la nouvelle position qui lui est donnée soit relativement

la plus favorable en cas de roideur absolue. Il faut donc étendre les articulations de la hanche et du genou, mettre à angle droit celles du pied et du coude. L'articulation de la main et celle de l'épaule prennent rarement de fausses positions; la première reste généralement dans l'extension, la seconde conserve une position telle qu'ordinairement le bras reste appliqué le long du thorax. Je veux tout de suite ajouter ici qu'il y a des différences très-grandes sous le rapport de la fréquence avec laquelle les grandes articulations sont atteintes d'affections aiguës ; celle du genou devient malade le plus souvent, viennent ensuite celles du coude et de la main; les inflammations aiguës des articulations de lahancbe, de l'épaule, du pied, sont déjà des faits rares, au moins dans nos contrées. — Les inflammations articulaires aiguës se rencontrent plus fréquemment chez les jeunes gens que chez les personnes âgées, la synovite purulente est plus commune chez les femmes que chez les hommes. — Pour revenir à la question du redressement des positions vicieuses prises par les articulations, vous m'objecterez peut-être qu'il n'est guère possible d'y songer tant que l'articulation reste aussi douloureuse que je l'ai annoncé plus haut. C'est ici le cas de recourir au chloroforme, qui a acquis la plus haute importance dans le traitement des inflammations articulaires. Vous plongez le malade dans un narcotisme profond, et vous pouvez alors, avec une extrême facilité, remuer le membre; les muscles qui auparavant se contractaient fortement au moindre attouchement de la jambe malade, cèdent maintenant sans résistance. Pour nous en tenir donc au cas supposé, vous étendez le genou, vous l'enveloppez d'une forte couche d'ouate, puis vous appliquez un appareil plâtré allant du pied jusqu'au milieu de la cuisse. Le malade une fois réveillé de son sommeil se plaindra au commencement de douleurs assez vives; donnez-lui alors un centigramme de morphine et appliquez une ou deux grandes vessies à glace sur la partie de l'appareil qui couvre le genou; le froid agira lentement, mais il finira cependant par pénétrer, et au bout de vingt-quatre heures le malade se trouvera dans une situation très-supportable. La légère compression qui est exercée par l'appareil fortement ouaté a aussi une action antiphlogistique assez marquée; si la fièvre persiste, vous pouvez donner à l'intérieur des médicaments rafraîchissants ou même des purgatifs salins; il ne faut généralement pas d'autre traitement. Avant d'appliquer l'appareil vous pouvez aussi faire faire une forte friction mercurielle ou une application de teinture d'iode, mais quelle que soit l'acuité du mal, votre devoir est d'appliquer un appareil, naturellement en prenant les plus grandes précautions et en évitant toute pression susceptible d'étrangler les parties.

Si vous êtes appelé de très-bonne heure auprès du malade, vous réussirez dans certains cas, non-seulement à dissiper l'état aigu par le traitement indiqué, mais encore à conserver la mobilité de l'articulation; mais alors même que vous êtes appelé tard, le traitement que nous venons d'indiquer doit être tout d'abord mis en usage. Si les douleurs diminuent, si la fièvre disparaît, vous pouvez enlever l'appareil au bout de quelques semaines (car la durée de l'état en question ne pourra guère être moindre) ; petit à petit l'état normal, la mobilité antérieure, reparaîtront, mais alors il faut que vous recommandiez sérieusement au malade d'éviter de nouveaux refroidissements et des exercices forcés, car une deuxième fois les choses pourraient, se passer d'une manière plus fâcheuse.

Supposons maintenant que le processus inflammatoire aigu ne rétrograde pas sous l'influence du traitement que vous avez institué, qu'il progresse au contraire, alors le mal pourra passer à la forme chronique ou rester aigu; nous aurons à parler plus tard du premier cas. Admettons donc, pour le moment, que les douleurs ne cessent pas, qu'elles deviennent plus vives et que vous soyez forcés d'inciser l'appareil tout au long sur sa face antérieure; vous trouverez le genou enflé plus fortement, surtout une fluctuation plus sensible, un fort clapotement de la rotule; en même temps le malade a une fièvre intense. — Si vous abandonnez le mal à lui-même, il peut arriver que la fluctuation se répande de plus en plus loin, par exemple jusque sur la cuisse, et que le tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse et de la jambe prennent part au processus inflammatoire purulent. Il n'est pas rare que la cause de cette extension réside dans une rupture sous-cutanée ou dans une fonte purulente partielle des poches synoviales accessoires de l'articulation, surtout de la grande poche synoviale qui se trouve sous le tendon du triceps fémoral et du prolongement poplité. Pour prévenir ce fâcheux accident, il est rationnel d'enfoncer un trocart dans la cavité articulaire une fois que la maladie est arrivée à cette période, de vider la plus grande partie du pus, et de refermer ensuite très-soigneusement l'ouverture. Si vous n'agissez pas de la sorte, les ouvertures se formeront plus tard d'elles-mêmes sur les côtés et dans le creux poplité. Mais d'ici là l'état du malade peut avoir considérablement empiré. Cette aggravation consiste en une participation très-étendue du tissu cellulaire péri-articulaire à la suppuration, avec fièvre très-intense, frissons intercurrents, décomposition des traits du visage, amaigrissement et manque d'appétit, complète privation de sommeil. La quinine et les opiacés n'agissent plus à la fin et le malade périra sous l'influence de la suppuration épuisante, de la lièvre prolongée et intense, peut-être aussi à la