VINGT-TROISIÈME LEÇON

Gangrène sèche, humide. Causes immédiates. Processus d'élimination. — Différentes espèces de gangrène d'après les causes éloignées. 1. Abolition de la vitalité des tissus par suite de causes mécaniques ou chimiques. 2. Interception complète de la circulation artérielle et veineuse. Incarcération. Pression continue. Décubitus. Forte tension des tissus. 3. Interception complète de la circulation artérielle. Gangrène spontanée. Gangrène sénile. Ergotisme. 4. Noma. Gangrène dans diverses affections du sang. — Traitement.

Messieurs ,

Souvent déjà nous avons parlé de gangrène et de fonte gangréneuse, vous savez ce que, d'une manière générale, on entend par ces mots, et nous avons déjà vu ensemble une série de cas où nous avons noté la mort locale des tissus ; il y a cependant encore un grand nombre de circonstances qui déterminent la gangrène ; nous allons réunir dans ce chapitre tout ce qui s'y rapporte.

Originairement, le mot gangrène n'a été employé que pour désigner cette période de la mortification pendant laquelle les parties affectées sont encore douloureuses et chaudes, lorsque par conséquent les tissus ne sont pas encore complètement morts; quelques auteurs ont employé le terme de sphacèle pour désigner la gangrène humide et froide. On appelle aussi momification la gangrène sèche. La gangrène humide est tout à fait analogue à la putréfaction ordinaire de parties organiques. Si l'on ne peut pas toujours indiquer d'une manière positive pourquoi dans un cas il y a gangrène humide, et dans l'autre gangrène sèche, on peut du moins dire en général que les parties dans lesquelles la circulation cesse tout d'un coup, sont frappées de gangrène humide, surtout si elles étaient enflammées ou œdématiées auparavant. La gangrène sèche, la momification et le racornissement des parties, est le plus souvent la conséquence d'une mortification lente; la circulation existe encore dans les parties profondes, quoique à un très-faible degré, et le sérum, renfermé dans les parties en voie de se mortifier, est

résorbé par les vaisseaux lymphatiques et les veines. Une évaporation rapide des liquides contribue également à produire cette dessiccation ; sans doute, il est vrai qu'on peut arriver à une dessiccation superficielle de la peau, même dans la gangrène humide, si l'on détache du membre gangrené la couche cornée de l'épiderme, si facile à enlever. On peut encore favoriser beaucoup la dessiccation des parties mortifiées en y appliquant, au moyen de compresses ou avec le pinceau, des substances très-avides d'eau, telles que l'alcool, une solution de sublimé, de l'acide sulfurique, etc.; mais on n'arrive jamais à une momification aussi complète que celle qui se produit quelquefois spontanément. La gangrène sèche n'est donc pas une simple putréfaction, mais un travail pathologique assez compliqué, qui conduit peu à peu à l'arrêt de la circulation.

La cause prochaine de la mortification de quelques parties du corps est toujours la cessation complète de F arrivée des sucs nutritifs, par suite de l'arrêt de la circulation dans les capillaires ; il peut arriver que les troncs artériel et veineux d'une extrémité soient oblitérés sur un point de leur trajet, et cependant le sang trouve, par les anastomoses, une voie pour passer du bout supérieur dans le bout inférieur, et réciproquement. L'oblitération d'un tronc artériel ne devient donc une cause immédiate de gangrène que lorsque la circulation collatérale n'est plus possible. Ce dernier état peut être produit soit par des conditions anatomiques particulières, soit par une grande rigidité des parois des petites artères, soit par une oblitération très-étendue du tronc artériel; par exemple, lorsque l'artère fémorale est imperméable depuis l'aine jusqu'à ses divisions dans le pied ; ce n'est que dans le cas où ces conditions rendent la circulation capillaire impossible, que la nutrition cesse. Cependant, lorsque la circulation ne se fait plus dans un petit district capillaire ou dans une petite artère, la putréfaction n'en est pas une conséquence nécessaire, le trouble nutritif peut, dans ces circonstances, prendre une forme moins grave, surtout si cet arrêt trèsrestreint de la circulation se fait lentement. Dans ce cas, il se fait une fonte moléculaire des tissus, un ratatinement et un dessèchement en une masse jaune, caséeuse ; il se passe, en un mot, une grande série des métamorphoses qui se présentent sur le cadavre comme des infarctus jaunes, secs ; ces derniers ne sont, en réalité, qu'une espèce de gangrène sèche, limitée à un petit endroit. Si un pareil trouble nutritif et une pareille fonte des tissus ont lieu à la surface, on désigne ce processus sous le nom d'ulcération gangreneuse ; toute la série des ulcères atoniques, sur lesquels nous reviendrons plus tard, trouvent en grande par- ^ tie leur cause dans ces troubles nutritifs. Quelque rapprochées que soient

par leur étiologie la gangrène sèche et la formation d'ulcères, néanmoins le tableau de la gangrène dans ses différentes formes est tout à fait spécial et bien déterminé, comme vous verrez par la suite, car d'ordinaire il ne s'agit pas seulement d'une fonte moléculaire des tissus, mais de la mortification de lambeaux de tissus, de celle même de toute une extrémité. A priori, on peut s'imaginer, il est vrai, que l'oblitération complète de toutes les veines qui ramènent le sang d'une extrémité, amène une stase complète dans les capillaires; mais un pareil cas ne se rencontre que très-rarement dans la pratique, parce que les veines sont très-nombreuses, et qu'il se trouve presque sur toutes les parties du corps une double voie pour le retour du sang, c'est-à-dire les veines profondes et les veines sous-cutanées ; les deux systèmes communiquant largement entre eux, si l'une des voies n'est plus praticable, l'autre le sera au moins en partie. — Si dans la peau et dans les parties molles plus profondes la gangrène sèche se déclare, ces tissus prennent dans la plupart des cas une teinte gris noirâtre, d'autant plus marquée que les parties affectées sont plus riches en sang, de sorte que dans les cas où les parties étaient enflammées auparavant, la peau prend dès le commencement une teinte d'un violet foncé, et devient enfin presque tout à fait noire. Dans d'autres cas, surtout dans la gangrène sèche, la peau gangrenée est, au début, d'un blanc pur; les tendons et les aponévroses mortifiés changent très-peu leur couleur. Quand sur une grande étendue le tissu n'est plus nourri par suite du trouble de la circulation, la limite entre ce qui est mort et ce qui est vivant se prononce peu à peu plus distinctement encore ; il se fait autour de la peau morte une vive rougeur, ce qu'on appelle la ligne de démarcation. Cette rougeur est due à la dilatation vasculaire, laquelle est en partie la conséquence de la circulation collatérale dans les capillaires, en partie un phénomène fluxionnaire dû à une irritation des vaisseaux par des matières putrides; cette rougeur est tout à fait analogue à celle qui se forme aux bords d'une plaie avec perte de substance, surtout d'une plaie contuse, et que nous avons étudiée précédemment. En même temps que cette modification des vaisseaux, il se fait, dans la ligne de démarcation de la peau, un développement énergique de cellules par lequel le tissu lui-même, quel qu'il soit, est en partie ramolli et dissous. Par conséquent, sur la limite du tissu vivant, les jeunes cellules remplacent partout, sous forme de pus, le tissu dense, et, de cette façon, la cohérence des parties cesse. Ce qui est mort se sépare de ce qui vit, et au bord du dernier se trouve un tissu modifié par l'infiltration plastique et par l'ectasie des vaisseaux : c'est le tissu de granulation. Si l'on veut exprimer ce fait dans le langage

chirurgical ordinaire, on dit : ce qui est mort doit se séparer du vivant par une suppuration énergique, et, en même temps que cette élimination des tissus mortifiés, il se fait un développement vigoureux de bourgeons charnus qui se cicatrisent à la manière ordinaire. Ce travail est absolument le même pour tous les tissus et pour toutes les formes de gangrène, même pour l'os, comme nous avons appris à le connaître en parlant de la nécrose des extrémités osseuses dans les fractures compliquées. Cependant nous ne traiterons pas ici de la gangrène des os, parce qu'elle est si intimement unie à d'autres affections osseuses chroniques, que nous sommes obligé de renvoyer cette description aux chapitres qui traitent de ces dernières maladies. Le temps nécessaire à la séparation des tissus mortifiés est très-variable. Il dépend : 1° du volume des parties mortifiées; 2° de la richesse en vaisseaux et en cellules et de la consistance du tissu ; 3° de l'état des forces et de l'énergie vitale du malade.

Comme la gangrène est ordinairement la conséquence d'autres maladies, il n'est pas toujours facile d'apprécier exactement, dans l'état général, les symptômes qui doivent être attribués à la gangrène ellemême. Dès que la ligne de démarcation est formée, et que le travail éliminatoire s'effectue par la suppuration, on n'observe d'atteinte à l'état général que dans les cas où la gangrène s'étend sur de grandes sections des extrémités. Dans ces circonstances, il survient un étal de marasme, un affaiblissement progressif des forces, la température du corps descend au-dessous de la normale, le pouls devient très-petit, la langue se sèche, les malades entrent dans un état de demi-somnolence, pendant lequel ils s'affaiblissent de plus en plus, enfin ils succombent sans que souvent on puisse découvrir sur le cadavre une cause particulière de mort, tandis que dans d'autres cas, il est vrai, on trouve des abcès métastatiques ichoreux dans le poumon. Dans ces cas, on a affaire à une forme de septicémie chronique ; il est pour moi hors de doute que l'introduction répétée dans le sang de substances putrides, résorbées pendant le développement de la gangrène par la circulation sanguine et lymphatique qui existe encore en partie, est la cause de la mort. Cependant nous n'avons pas de preuve absolue pour étayer cette supposition. Je me propose de revenir sur ce sujet dans un prochain chapitre.

Après ces remarques générales il faut examiner de plus près les différentes espèces de gangrène, sous le rapport de leurs causes éloignées ou prochaines, et de leur signification pratique.

1. Abolition complète de la vitalité des tissus par des causes mécaniques ou chimiques, telles que le broiement, l'attrition, la destruction par une température très-élevée ou très-basse, par des acides ou des

alcalis corrosifs. Le contact avec l'urine, avec le virus charbonneux, avec certains venins de serpents, avec des substances en putréfaction qui agissent comme ferments, etc., appartient également à cette catégorie. Nous nous sommes déjà occupés de toutes ces sortes de gangrène, et bientôt nous aurons à y revenir d'une manière plus explicite.

2. Yl empêchement complet de l'arrivée et du départ du sang, par la compression circulaire ou par d'autres influences mécaniques, peut être, dans beaucoup de cas, la cause de la stase capillaire et de la gangrène. Si, par exemple, vous entourez très-solidement une extrémité avec un lien, il y aura d'abord stase veineuse, puis œdème et enfin gangrène. Prenons un exemple qu'on rencontre dans la pratique : si le prépuce est trop étroit et qu'il soit violemment entraîné derrière le gland, de sorte qu'il se forme ce qu'on appelle un paraphimosis, le gland étranglé peut se mortifier. Par le même mécanisme, une hernie étranglée se gangrène, etc.

3. La pression continue peut également donner lieu à la gangrène par empêchement complet de l'arrivée et du départ du sang, surtout chez les individus dont l'activité cardiaque a été affaiblie par une longue maladie, ou qui sont déjà prédisposés à la gangrène par suite d'intoxication septique générale.

Le décubitus. La lésion qui se produit par un séjour trop prolongé au lit, est une gangrène produite par pression continue ; cependant il est à remarquer que ce travail n'est pas toujours de prime abord de nature gangréneuse ; dans beaucoup de cas, il peut plutôt être comparé à une macération progressive de l'épiderme et du derme, macération qui est produite par une position continue et toujours la même dans un lit rendu humide par la transpiration, l'urine et d'autres liquides. La gangrène par décubitus est surtout fréquente dans la région du sacrum, et peut quelquefois y prendre une extension trèsgrave, c'est ainsi que toutes les parties molles se gangrènent quelquefois jusqu'à l'os; elle peut encore se produire au talon, au trochanter, à la tête du péroné, à l'omoplate, aux apophyses épineuses des vertèbres, selon la position des malades dans le lit, et parfois encore être due à des machines mal appliquées. Elle constitue une affection d'autant plus désagréable , qu'elle vient ordinairement compliquer d'autres maladies débilitantes. Quoique aucune maladie, pendant laquelle le patient est condamné à un repos absolu et de longue durée, ne soit absolument exempte de cette complication désagréable, il y a cependant des affections qui y prédisposent tout particulièrement, et parmi elles il faut noter avant tout le typhus ; chez les malades atteints de septicémie, les eschares, qui ordinairement sont précédées d'une stase sanguine tout à

fait circonscrite dans la peau qui recouvre le sacrum, se montrent également de bonne heure, quelquefois déjà après deux à quatre jours d'une position tranquille, tandis que les phthisiques peuvent, garder le lit pendant des mois et des années sans avoir de gangrène, à condition qu'ils soient bien soignés. Le décubitus devient excessivement pénible, surtout aux malades atteints d'affections chroniques, parce qu'il donne lieu à des douleurs très-vives; par contre, dans les cas aigus de typhus et de septicémie, les malades quelquefois ne sentent pas même qu'ils sont atteints d'une eschare considérable. Cette forme de la gangrène devient surtout dangereuse si la cause ne peut pas être complètement éloignée; dans ces cas, la mortification devient progressive. Le pronostic est d'autant plus grave, que le malade est plus épuisé; souvent cette complication devient une cause de mort, lorsque, malgré le traitement, la gangrène s'étend de plus en plus, ou qu'elle devient le point de départ d'une pyémie.

Une tension trop forte des tissus, par laquelle les vaisseaux sont fortement tiraillés et quelquefois extrêmement comprimés, a pour conséquence une diminution dans la quantité de sang renfermée dans les vaisseaux, au moment où se fait sentir un besoin pathologique de nutrition exagérée, et une coagulation dans les capillaires par suite de l'augmentation du frottement. C'est à cette cause que doit être rapportée la gangrène qui survient pendant les inflammations, et que nous avons déjà citée en parlant des phlegmons; cependant je ne veux pas dire qu'on doive rapporter à une trop forte tension des tissus toute stase sanguine dans les capillaires qui peut se présenter pendant l'inflammation. Les théories mécaniques par lesquelles on a voulu expliquer la stase dans les inflammations, ont été reconnues jusqu'ici insuffisantes. En somme, la théorie de l'attraction compte encore le plus de partisans. Je serais entraîné trop loin si je voulais entrer dans plus de détails sur ces opinions ; du reste, vous les avez déjà entendu exposer dans votre cours de pathologie générale, et nous y reviendrons encore en parlant de la thrombose des veines.

5. V empêchement complet de l'arrivée du sang artériel, qui est produit surtout par les maladies du cœur et des artères, doit nécessairement être suivi de gangrène dans certaines conditions; à cette catégorie appartiennent les formes que l'on désigne sous le nom de gangrène spontanée et de gangrène sénile, parce qu'elles s'observent principalement chez les vieillards. Cette gangrène spontanée peut être produite de différentes façons et peut prendre différentes formes. Les causes peuvent être très-différentes : ainsi , la coagulation peut commencer dans les capillaires (thrombose due au marasme, et con-

sécutive à la faiblesse du cœur ou à l'insuffisance des petites artères), ou bien il peut se faire dans l'artère principale une thrombose sur place qui s'étend plus loin, ou enfin la thrombose peut être due à l'embolie; une anémie très-considérable et de longue durée, suivie de rétrécissement énorme des artères et de faiblesse cardiaque, enfin, des contractions spasmodiques persistantes des petites artères, peuvent également conduire à la gangrène. La gangrène sénile proprement dite est une maladie qui débute aux orteils, très-rarement aux extrémités des doigts-, cependant j'ai vu une fois ce dernier cas. Il y a deux formes principales : dans l'une, il se montre à un orteil une tache brune, devenant bientôt noire, qui s'étend peu à peu jusqu'à ce qu'un orteil soit complètement desséché. Dans les cas favorables, il se forme une démarcation au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, l'orteil tombe et la cicatrisation commence. Cependant la momification peut aussi monter plus haut, et se limiter tantôt au milieu du pied, tantôt au delà des malléoles, tantôt au milieu de la jambe, tantôt immédiatement au-dessous du genou. Dans l'autre forme, la maladie débute par les symptômes de l'inflammation, avec gonflement œdémateux des orteils, douleurs très-intenses et coloration des parties d'abord d'un bleu rouge foncé, plus tard noire; il y a des périodes où l'on peut distinctement reconnaître, à la peau presque marbrée, comment la circulation doit vaincre, d'un côté, les plus grandes difficultés, tandis que de l'autre elle est déjà complètement arrêtée ; ce combat des parties malades entre la vie et la mort a été comparé très-judicieusement par les Français à la mort par asphyxie, et a été appelé asphyxie locale. Dans cette forme de mortification humide et chaude, la maladie atteint souvent plusieurs orteils en même temps, et s'étend au pied, jusqu'à ce qu'au bout de plusieurs semaines toute cette partie, peut-être aussi la jambe, soient gangrenées. Dans cette forme humide de la gangrène sénile, la décomposition s'étend de bonne heure au tissu conjonctif souscutané, qui est œdématié; le danger de la résorption putride par les lymphatiques est par conséquent beaucoup plus grand que dans la forme sèche. — La maladie qui conduit à la gangrène spontanée peut avoir son siège dans des endroits différents du système artériel: dans la gangrène sénile vraie, la coagulation primitive a lieu dans les capillaires à la suite d'une circulation très-faible; de là cette coagulation peut remonter et s'étendre dans les artères, quoique cette extension ne soit pas nécessaire à la production de la gangrène, car les capillaires seuls sont en rapport direct avec la nutrition des tissus. L'affaiblissement de la circulation artérielle peut être produit par différentes causes : 1° par une énergie diminuée de l'activité cardiaque ; 2° par un épaississement des

36/i PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

parois artérielles, combiné a un rétrécissement de la lumière de ces vaisseaux ; 3° par une dégénération delà couche musculaire des petites artères. Dans certains cas, toutes ces conditions se trouvent réunies, car c'est précisément chez les individus âgés, dont l'activité du cœur est faible, que les maladies des artères se développent le plus fréquemment; à côté de cela, les affections du cœur et des artères reposent ordinairement sur une même cause générale. Ce n'est pas ici le lieu d'exposer au long si la rigidité et ce qu'on appelle l'altération athéromaleuse des parois artérielles peuvent être attribuées à l'inflammation chronique, ou si elles doivent être considérées comme une maladie spéciale. Je ne puis pas entrer non plus dans les détails sur les conditions histologiques plus intimes, sur lesquelles nous dirons, du reste, quelques mots à l'occasion des anévrysmes; je me contenterai de vous rappeler que chez les vieillards, les parois artérielles sont très-souvent épaissies, et qu'il s'y forme des dépôts calcaires qui peuvent aller au point que tout le cylindre paraît formé par de la chaux, que la lumière est sensiblement rétrécie par l'épaississement des parois, et qu'il se forme sur la surface interne des artères des rugosités qui favorisent tout particulièrement le dépôt de caillots sanguins. Par suite de ces modifications, la texture primitive de la paroi artérielle est tellement changée, qu'elle n'est plus ni élastique, ni contractile; de cette façon, des difficultés considérables dues, soit au rétrécissement, soit au manque de contractilité des vaisseaux, s'opposent à la progression du sang, qui est déjà mû avec moins de force à cause du manque d'énergie du cœur; on comprend donc facilement que dans ces cas il puisse se produire des coagulations, surtout dans des régions très- éloignées du cœur.

Les cas que nous venons de décrire ont été désignés avec une certaine raison sous le titre de gangrène sénile, et le rapport entre cette maladie et les lésions artérielles a été admis généralement depuis Dupuytren, mais il y a d'autres formes de gangrène spontanée qu'on observe également de préférence chez les vieilles gens, et qui se distinguent de la forme décrite plus haut, en ce qu'une grande section d'une extrémité, par exemple toute une jambe jusqu'au mollet ou jusqu'au genou, se gangrène d'un coup. Voici ce qui se passe dans ce cas : il se forme dans le tronc artériel principal, par exemple dans l'artère fémorale, soit à l'aine, soit dans le creux poplilé, un caillot résistant, adhérent à la paroi vasculaire, qui se fixe à des rugosités de la paroi interne de l'artère, produites par une affection athéromateuse préexistante, ou qui se forme dans des endroits dilatés de l'artère ; peu à peu ce caillot augmente par l'apposition de nouvelle fibrine, de sorte que, non-seulement la lumtêre du vaisseau est bouchée, mais que tout le bout périphérique de l'artère

et une partie du bout central sont fermés par le caillot fibrineux. La conséquence de cette oblitération complète provenant d'un thrombus formé sur place, et qui peu à peu rend même impossible la circulation artérielle collatérale, est ordinairement une gangrène de tout le pied et d'une partie de la jambe, gangrène qui est tantôt plus sècbe, tantôt plus humide, selon la rapidité avec laquelle le caillot se forme; on peut quelquefois voir très-distinctement comment la croissance du thrombus entraîne l'extension de la gangrène. J'ai observé, il n'y a pas longtemps, dans ma clinique, un vieillard entré à l'hôpital pour une gangrène spontanée du pied. L'amaigrissement considérable du système musculaire et la grande rigidité des artères permettaient de poursuivre trèsdistinctement les pulsations de l'artère fémorale jusque dans le creux poplilé. Par la suite, la gangrène gagna du terrain, et en même temps les pulsations cessèrent dans le bout inférieur de l'artère; lorsque quinze jours plus tard, et peu de temps avant la mort, la gangrène se fut avancée jusqu'à l'articulation du genou, la pulsation de l'artère fémorale avait également cessé au-dessous du ligament de Poupart. L'autopsie confirma le diagnostic de la thrombose artérielle complète. La jambe gangrenée était si parfaitement momifiée, que je la séparai du corps, et pour la garantir plus tard contre la décomposition et la vermine, je la fis recouvrir d'un vernis; elle se trouve aujourd'hui encore dans notre musée.

Un autre cause de thrombose artérielle est l'oblitération primitive de l'artère par une embolie. Un caillot fibrineux qui, par exemple, se détache du cœur pendant une endocardite ou qui provient d'un sac anévrysmal, peut s'enclaver dans l'artère principale d'une extrémité ; il devient le point de départ de dépôts fibrineux ultérieurs. On est très-porté de nos jours à attribuer à ces embolies la plus grande partie des ramollissements et des dessèchements du cerveau, de la rate, etc. Nous avons observé un cas très-intéressant de ce genre dans notre clinique. Une jeune femme fut atteinte, six semaines après un accouchement, d'un gonflement considérable de la jambe gauche, auquel se joignit bientôt une coloration bleu foncé de la peau, et ensuite une putréfaction complète de ces parties du corps; lorsque la malade arriva à l'hôpital, il existait déjà des symptômes généraux d'une intoxication septique. Comme on ne pouvait pas découvrir une anémie excessive ni une maladie artérielle sur une région quelconque du corps, je posai le diagnostic : endocardite avec végétations fibrineuses à la valvule mitrale, détachement d'une de ces végétations, embolie à la bifurcation de l'artère fémorale gauche dans le creux poplité; je maintins ce diagnostic, quoiqu'on ne pût découvrir au cœur

de bruit anormal, car c'est un fait connu que mainte endocardite parcourt ses phases sans se traduire par des symptômes ; l'invasion prompte de la pourriture de la jambe devait reconnaître pour cause une action instantanée. Comme la gangrène ne se limitait pas et que l'état général empirait chaque jour, on ne pouvait rien attendre de l'amputation pour conserver la vie'; la mort survint à peu près douze jours après les premiers signes de la gangrène. L'autopsie confirma entièrement le diagnostic. — Il est étonnant que dans de pareils cas il ne se développe pas de circulation collatérale, comme après la ligature de l'artère fémorale. Je ne puis m'expliquer ce fait qu'en admettant que l'activité du cœur doit être considérablement affaiblie dans l'endocardite, et qu'alors la pression sanguine ne suffit pas pour dilater assez les petites artères collatérales.

Il est très-rare que l'anémie soit assez considérable pour que, d'une part, les artères se rétrécissent tellement, qu'il ne passe presque plus de sang par celles d'un petit calibre, et que, d'autre part, l'excitation du système nerveux central présidant aux mouvements du cœur devienne tellement faible, que les contractions soient très-incomplètes. La forme de gangrène spontanée due à cette cause s'observe plus fréquemment chez des femmes très-grèles, chlorotiques et aménorrhéiques, que chez les hommes; ces personnes, le plus souvent jeunes, souffrent fréquemment d'engourdissement des mains et des pieds, de lipothymies et de faiblesse considérable; en France, cette maladie paraît être plus fréquente qu'en Allemagne et en Angleterre ; nous possédons, sur ce sujet, un travail excellent de Raynaud, intitulé : De l'asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités, 1862. Comme l'indique déjà ce titre, la gangrène se présente le plus souvent d'une manière symétrique aux deux extrémités. Jusqu'ici je n'ai observé qu'un cas qui puisse rentrer dans cette catégorie : un jeune homme très-anémique fut atteint, sans cause connue, d'abord d'une gangrène du bout du nez, ensuite d'une gangrène des deux pieds ; après quelques mois de souffrance la mort survint; de même que pendant la vie, on ne constata à l'autopsie rien d'anormal, en dehors de la pauvreté extrême du sang, dont la cause est restée pour moi un mystère.

Là forme de gangrène qu'on observe à la suite de l'usage du seigle ergoté, doit dépendre d'une contraction spasmodique persistante des petites artères; cette substance produit, d'après l'expérience, une augmentation de la contraction des fibres musculaires organique^, surtout de celles de l'utérus, et aussi, comme on croit, des artères utérines. Le seigle ergoté (Secale cornutum) est un grain de seigle qui prend sur l'épi un développement anormal, et qui renferme une substance parti-

jculière, l'ergotine. Ceux qui mangent du pain préparé avec la farine de ce seigle malade, présentent des phénomènes spéciaux, auxquels on a donné le nom à'ergotisme. Comme cette maladie du seigle existe ordinairement dans des contrées déterminées, on doit l'observer chez l'homme et même chez les animaux d'une manière épidémique. On la connaît depuis bien longtemps, et la première bonne description d'une épidémie, qui a eu lieu en 1630, a été faite en France. Il paraît que cette maladie a été rare en Allemagne, de même qu'en Angleterre et en Italie. De nos jours on ne la rencontre presque plus, ce qui s'explique facilement parce qu'on connaît mieux le seigle altéré, qu'on ne l'emploie plus pour en faire du pain, et qu'en général la culture du seigle a été remplacée en grande partie par celle de la pomme de terre. D'après les descriptions faites jusqu'aujourd'hui, on peut admettre différentes formes et différentes marches dans les diverses épidémies, tantôt c'est l'une, tantôt c'est l'autre qu'on observe de préférence; peutêtre le poison n'est pas toujours le même, ou du moins est-il d'intensité très-variable. — Dans les cas suraigus, les malades sont atteints bientôt de spasmes généraux violents, et la mort peut survenir au bout de quatre à huit jours ; d'autres cas présentent une marche beaucoup plus lente, ce n'est que de temps en temps qu'on observe des accès de spasmes, qui sont précédés et accompagnés d'une démangeaison et d'un fourmillement violent à la peau, mais surtout aux mains; il s'y ajoute une sensation d'engourdissement, de l'anesthésie dans les bouls des doigts, et plus tard une gangrène sèche, rarement humide, de la peau et même de membres entiers. Dans les cas à marche chronique, l'issue est le plus souvent favorable, quoiqu'on ait fréquemment à noter la perte de quelques doigts ou de quelques orteils.

Il nous reste encore à parler de quelques formes de gangrène dont l'étiologie n'est pas bien connue, et qui se produisent probablement sous l'influence de plusieurs causes réunies. A cette catégorie appartient le noma, forme de gangrène qui se développe spontanément chez les enfants, dont elle atteint très-souvent la joue; on l'observe principalement dans les villes situées sur le bord de la mer Baltique, beaucoup plus rarement dans l'intérieur des terres. Les enfants trèsfaibles, qui vivent dans des logements froids et humides, sont tout particulièrement exposés à cette maladie. Voici en quoi elle consiste : sans cause occasionnelle connue, il se forme au milieu de la joue ou de la lèvre une tumeur gangréneuse qui s'étend d'une manière excessivement rapide jusqu'à ce que les enfants meurent d'épuisement. La cause de la gangrène est-elle l'anémie seule avec faiblesse du cœur, y a-t-il des influences miasmatiques, ou bien est-elle constituée par des affections

particulières du sang, voilà ce que nous ignorons. — Nous avons dit précédemment, à propos de quelques remarques sur la septicémie, que certains états morbides du sang prédisposent à la gangrène. — Il faut compter encore dans cette catégorie la gangrène qui succède au typhus, à la fièvre intermittente et aux fièvres exanthématiques, puis celle qui se montre pendant le diabète sucré, la maladie de Brigbt, etc. — Après et pendant ces maladies d'infection, on observe la gangrène au bout du nez, à l'oreille, à la lèvre, aux joues, aux mains et aux pieds. Dans quelques cas rares, un exanthème cutané peut même passer à la gangrène. On peut admettre dans ces cas que le miasme qui a fait naître, par exemple, le typhus, exerce encore une certaine influence sur le développement de la gangrène; cependant, d'un autre côté, on peut également soutenir que cette gangrène est, en majeure partie, la suite de l'affaiblissement de l'activité cardiaque, consécutive à la longue maladie, cette activité ne suffisant plus à pousser le sang avec assez d'énergie dans les parties les plus éloignées du corps ; cette gangrène serait donc à considérer comme la conséquence d'une thrombose capillaire produite par le marasme. Il est probable que des causes trèsdiverses exercent dans chaque cas particulier leurs effets avec plus ou moins d'intensité, de sorte qu'il est difficile d'indiquer une étiologie précise pour ces formes de gangrène de cause interne. Je dois encore vous dire que la stomatite qui se développe après l'usage immodéré du mercure, présente de grandes dispositions à passer à la gangrène. Nous nous occuperons plus tard d'une forme spéciale de gangrène qui se montre sur les plaies, et qu'on appelle la pourriture d'hôpital.

Il existe des règles prophylactiques importantes pour prévenir le développement de la gangrène par décubitus, et des autres formes de mortification par pression; la gangrène elle-même qui se lie à l'inflammation peut être prévenue dans certaines circonstances, en évacuant à temps le pus infiltré lorsque la tension des tissus est trèsforte, et la stase veineuse considérable. Pour empêcher le décubitus de produire la gangrène, n'oubliez jamais d'examiner attentivement et de bonne heure les malades atteints d'une affection qui dispose tant soit peu à cet accident; le meilleur lit est un matelas en crin bien rembourré; les draps qui le recouvrent ne doivent jamais faire de plis. Dès qu'on remarque de la rougeur au sacrum, il faut multiplier les précautions pour que le lit ne soit pas mouillé par tes urines ou les selles. On coupera un citron en deux, et avec le jus frais on fera frictionner journellement la peau rougie. S'il y a une excoriation au sacrum, on fera coucher le malade sur un coussin percé à son centre, ou

bien sur un bon coussin de caoutchouc à air ou à eau. Les endroils excoriés seront badigeonnés avec une solution de nitrate d'argent, ou bien on pourra y appliquer un emplâtre à la céruse, étendu sur un morceau de cuir tendre. Si, dès le début, il y a une eschare noire, on mettra un cataplasme de farine de lin pour hâter l'élimination ; on peut également employer une décoction d'écorce de chêne additionnée d'acétate de plomb et d'alcool (cataplasma ad decubitum). Si la mortification s'étend, on aura recours au traitement ordinaire de la gangrène que nous décrirons bientôt.

Le traitement local de la gangrène doit remplir deux indications : 1° hâter l'élimination des parties gangrenées en provoquant une suppuration abondante, par là on limitera en même temps la gangrène; 2° empêcher que les parties mortifiées soient nuisibles au malade par leur décomposition, et faire que la salle ne soit pas trop empestée.

Pour remplir la première indication, on se sert ordinairement de la chaleur humide sous forme de cataplasmes. Cependant je ne trouve pas que dans ces cas ils aient les avantages qu'on veut bien leur attribuer. Si la gangrène est humide et si les parties gangrenées ont une grande tendance à se décomposer, on ne fera que favoriser la décomposition en appliquant des cataplasmes; s'il s'agit de l'élimination d'une eschare sèche qui ne répand pas de mauvaise odeur, et si la ligne de démarcation est déjà formée, il ne vaut guère la peine de se donner tout cet embarras pour hâter de quelques jours la chute de l'eschare. Je préfère donc couvrir les parties gangrenées et les bords du tissu sain avec des compresses ou des plumasseaux bien imprégnés d'eau chlorurée, par là j'obtiens dans la gangrène humide une diminution de la mauvaise odeur qui provient des substances en décomposition. On peut employer dans le même but l'eau créosolée ou une solution d'acide pyroligneux purifié, l'alcool très-fort, ou l'essence de térébenthine. Le meilleur moyen pour absorber les gaz qui se dégagent des matières en putréfaction, est une bonne couche de charbon finement pulvérisé, il est peut-être trop peu employé, parce qu'il donne aux parties un aspect très-malpropre. Comme moyen antiseptique puissant, on a encore recommandé l'acétate d'alumine et le coaltar (goudron de houille); je n'ai pas expérimenté par moi-même ces substances. Dans les derniers temps, on a beaucoup vanté, comme moyen local antiseptique et désinfectant, l'hypermanganate de potasse ; j'ai fait avec cette substance des essais assez nombreux, et j'ai trouvé que son action est bien inférieure à celle des autres remèdes indiqués plus haut. Dès que les parties gangrenées sont un peu détachées, on coupe les lambeaux avec les ciseaux sans entamer les parlies saines, ce procédé est d'une très-haute importance, surtout si la

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gangrène du tissu cellulaire sous-cutané s'étend très-loin, par exemple, dans l'infiltration urineuse; conjointement on continue les moyens antiseptiques locaux, jusqu'à ce qu'une bonne granulation se montre. — Guidé parles lésions anatomiques qui s'offrent dans la gangrène spontanée, on a conseillé de faire, au début de la maladie, des frictions sur les membres, dans le but d'empêcher, si faire se peut, la coagulation du sang ; ce moyen n'est que rarement applicable, à cause de la douleur et du gonflement des parties; dans les quelques cas où je l'ai mis en usage, il n'a exercé aucune influence sur la progression de la gangrène.

Si la mortification s'empare de parties plus ou moins étendues des extrémités, comme dans les différentes formes de la gangrène spontanée et sénile, je vous engage vivement de ne rien entreprendre avant que la ligne de démarcation soit très-bien dessinée. Si, dans ces cas, il s'agit de la gangrène de quelques orteils seulement, abandonnez l'élimination à la nature ; si la gangrène s'est emparée de tout le pied ou de la jambe, l'amputation devient nécessaire, mais vous la ferez de telle sorte qu'elle ne sera qu'un moyen d'aider l'élimination normale, ainsi vous n'essayerez de détacher sur la limite des parties saines que la peau strictement nécessaire pour recouvrir la surface de section, et vous scierez l'os à l'endroit qui correspond, autant que possible, à la ligne de démarcation. En prenant ces précautions, vous réussirez quelquefois à empêcher la gangrène de recommencer et à sauver votre malade. Si le malade meurt avant qu'une ligne de démarcation bien nette se soit dessinée (ce qui sera le cas le plus fréquent), vous ne devez pas vous reprocher de n'avoir pas fait l'amputation, car vous pouvez être sûrs que le malade serait mort encore plus tôt si vous l'aviez amputé. En général, le pronostic de la gangrène par causes internes (comme s'exprimaient les anciens chirurgiens) est mauvais.

Quant au traitement général des malades atteints de gangrène, il faut instituer une médication roborante, dans certains cas mêmes excitante. Un régime fortifiant, les préparations de quinquina, les acides, de temps en temps quelques doses de camphre, voilà ce qu'on emploie généralement. Les violentes douleurs dans la gangrène sénile nécessitent souvent de fortes doses d'opium ; dans ces cas, les injections sous-cutanées de morphine rendent également de bons services. Quant à la gangrène qui succède à la stomatite mercurielle, nous ne possédons pas d'antidote sûr; l'usage des préparations mercurielles doit être cessé immédiatement; si l'onguent gris a été employé en frictions, on mettra le malade dans un grand bain, on le couchera dans une chambre bien aérée, on lui donnera du linge de corps frais, on changera les draps, et on

prescrira un gargarisme au chlorate de potasse ou à l'eau chlorurée. — Nous ne possédons pas un contrepoison plus sûr de l'ergotine ; les vomitifs, les préparations de quinquina et le carbonate d'ammoniaque sont les remèdes qu'on a le plus recommandés. — Nous ne pourrions empêcher l'introduction continue de substances putrides dans le sang que par l'amputation,' mais nous avons déjà dit que c'est une ressource très-précaire dans la gangrène spontanée.

Bibliographie.— Atlas de Cruveilhier, livre XXVII, pl. 5. — Atlas de Lebert, pl. 5 et 6.