FIÈVRE TRAUMATIQUE

mation. Cette résorption a persisté jusqu'au moment où les vaisseaux lymphatiques ont été oblitérés par les granulations qui couvraient la surlace de la solution de continuité.— Dans d'autres cas, la fièvre débute au jour même de l'accident ; c'est, d'une part, ce qui arrive quand une certaine quantité de sang a été retenue entre les bords d'une plaie réunis par suture, ce sang ayant été alors décomposé rapidement; de l'autre, quand on a pratiqué des opérations dans des tissus devenus le siège d'une infiltration inflammatoire chronique. Prenons pour exemple de ce deuxième cas le tracé représenté par la figure 48.

FlG. kl.

JOURS DE MALADIE

Tracé fébrile après une amputation du bras suivie de guérison. Les ordonnées de ce tracé et des suivants indiquent l'échelle thermométrique centigrade, chaque degré étant divisé en dix parties égales. Les abscisses marquent les jours de maladie. La courbe est tracée d'après les mensurations qui ont été exécutées tous les jours matin et soir. Les deux forts traits signifient le maximum et le minimum de la température normale chez un homme sain.

Dans les parties infiltrées par les produits d'une inflammation chronique, il se peut que les lymphatiques les plus déliés soient rétrécis et en partie oblitérés, et que pour cette raison ils n'aient pas, depuis un certain temps déjà, suffisamment fait écouler le sérum du tissu; mais les troncs lymphatiques de dimension moyenne sont sans doute dilatés, absolument comme les troncs veineux moyens qui, dans l'inflammation chronique, ont été pendant longtemps soumis à une tension plus élevée ; ces troncs lymphatiques sont même peut-être béants à cause de la rigidité du

B1LLROTH. 26

tissu, et de la sorte ils absorbent, dès le commencement, de fortes quantités des produits de sécrétion de la plaie, à moins d'être promptement remplis d'un infiltrât plastique solide, ce qui ne peut avoir lieu si rapidement à cause de l'état morbide du tissu ; aussi c'est précisément aux bords des plaies qui intéressent des tissus pathologiquement infiltrés, que l'on observe une mortification souvent considérable de tissu. — Cette explication de l'apparition plus ou moins prompte de la fièvre traumatique, telle que je la donne ici, est purement hypothétique; cependant elle est le fruit de nombreuses observations qui ont fini par me la sug-

Fig. Û8.

JOURS DE MALADIE

Tracé fébrile après la résection d'un poignet carié avec forte infiltration des parties molles.

Guérison.

gérer. Du reste, on pourrait encore admettre que, dans tel cas, le ferment qui pénètre dans le sang- doit avoir une action très-lente, et dans tel autre une action très-rapide; mais comme dans mes expérimentations sur les animaux je n'ai pu constater aucune différence de ce genre après l'injection de substances .putrides et purulentes, je n'ai aucun motif pour admettre une semblable différence dans le mode d'action des substances résorbées. Autrefois, quand je considérais la fièvre comme étant toujours le résultat d'une irritation nerveuse^ il fallait supposer que l'irritabilité était bien variable, et que par conséquent son effet, la lièvre,

FJÈVRE TRAUMATIQUE. 403

pouvait se produire à des époques très-diverses ; mais c'est là une théorie dont je suis entièrement revenu.

S'il se produit autour de la plaie une inflammation accidentelle, soit du tissu cellulaire, soit des lymphatiques ou des veines, la fièvre (qui dès lors prend le nom de fièvre inflammatoire secondaire et qui, comme telle, suit immédiatement la fièvre traumatique ou ne se déclare qu'après un nombre variable de jours d'apyrexie) accompagne immédiatement cette inflammation ou la précède en apparence ; je dis, en

Fig. 4,9.

JOURS DE MALADIE

Tracé fébrile d'un érysipèle traumatique ambulant de la face, de la tête et du cou, développé à la suite de l'extirpation d'un cancer de la lèvre. Guérison.

apparence, parce que les premiers commencements du processus local peuvent souvent, dans ces cas, nous avoir échappé, parce qu'ils n'ont offert aucun phénomène perceptible à nos sens. La marche de ces fièvres secondaires dépend entièrement de celle des processus locaux ; dès que ceux-ci se déclarent, la température s'élève rapidement, souvent il y a un frisson initial; plus ces fièvres secondaires traînent en longueur, plus, par conséquent, l'intoxication se prolonge, plus aussi le danger augmente : amaigrissement rapide, sueurs abondantes, abattement, anorexie persistante, voilà des symptômes de mauvais augure; ordinairement, il s'agit alors d'une résorption purulente. — Un érysipèle bien prononcé ou une inflammation bien manifeste des troncs et des ganglions lymphatiques,

/iO!i PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

telles sont les formes relativement les plus bénignes des inflammations accidentelles, et cela parce qu'en général, après un temps plus ou moins long, ces deux genres d'inflammations arrivent à une terminaison définitive et présentent, par conséquent, jusqu'à un certain point, un type régulier, quoique cependant la durée d'un érysipèle puisse osciller entre un et trente jours, même plus, et entraîner une déperdition énorme des forces; le tracé fébrile montre au commencement une rapide ascension des lignes, ensuite le maintien au même niveau, ordinairement avec quelques rémissions dans la matinée, et enfin assez souvent une décroissance rapide de la température; il en est de même de la fièvre qui accompagne la lymphangite.

Heureusement il est rare qu'un érysipèle et une lymphangite s'étendent profondément au tissu cellulaire sous-cutané et sous les aponévroses; quand cela arrive, le mal prend le caractère d'un phlegmon grave et perd son caractère typique.

La fièvre ne survient pas toujours d'une manière aussi subite en cas d'inflammation diffuse et profonde du tissu cellulaire, accompagnée ou non de thrombose veineuse, mais toujours elle affecte, dès le début, un type franchement rémittent; sa marche, de même que le processus local, ne peut être calculée à l'avance. La diminution des forces, l'amaigrissement, les sueurs, la sensibilité exagérée, l'agitation des malades, prennent des proportions extraordinaires. Le type intermittent et les inflammations rnétastatiques, ces symptômes essentiels des fièvres traumatiques malignes, connues sous le nom àepyohérnie, sont toujours fort à redouter dans ces sortes de cas. — Il est prouvé par les recherches de W. Mùller, que dans toutes ces fièvres la proportion de l'urée est toujours exagérée, et qu'elle l'emporte de beaucoup sur la quantité d'azote absorbée avec les aliments.

Tant que les phénomènes généraux, surtout ceux qui se rapportent à la fièvre, ne vont pas au delà des limites décrites, et surtout tant que le mal ne se termine pas par la mort, on se contente ordinairement de désigner la fièvre ainsi produite sous les noms de fièvre traumatique, fièvre de suppuration, fièvre secondaire. Mais lorsqu'il survient d'autres phénomènes, lorsque le cas devient mortel, on donne à ces infections éminemment graves deux autres noms, généralement usités aujourd'hui : ceux de septicémie et de pyohémie. Nous nous conformerons, pour notre part, à l'usage adopté, en nous servant de ces expressions.

"1. Fièvre septicémique et septicémie. On entend par septicémie une affection générale, presque toujours aiguë, due au passage de diverses substances putrides dans le sang et l'on croit que ces substances putrid'-'b agissant sur ce liquide à la manière des ferments,

SEPTICÉMIE, 405

le corrompent à un tel point qu'il ne peut plus remplir ses fonctions physiologiques. On peut provoquer celte maladie chez les animaux en leur injectant des liquides putrides dans le sang ou dans le tissu cellulaire sous-cutané, et l'on a reconnu expérimentalement que les animaux de forte taille (tels que les grands chiens, les chevaux) peuvent, dans de certaines conditions, survivre à l'empoisonnement septique, tout en ayant été excessivement malades. — Pour que des substances septiques pénètrent dans le sang, chez l'homme, il faut certaines conditions; l'absorption de pareilles substances par la peau et les muqueuses saines ne peut avoir lieu qu'autant que les matières putrides agissent en même temps à la manière des caustiques, en détruisant les surfaces, ou bien qu'elles pénètrent en raison d'une force propre, comme certains cryptogames ou les infusoires. Les membranes malades, les surfaces saignantes, absorbent au contraire les matières putrides, encore ici faut-il la réunion de certaines conditions; ainsi, les matières en question ne pénètrent pas, en général, à travers les surfaces bourgeonnantes bien organisées et intactes. Que l'on panse une plaie couverte de granulations de bonne nature chez un chien avec de la charpie trempée dans le liquide le plus fétide; si ce liquide ne contient pas de substances agissant à la manière d'un caustique capable de détruire la surface bourgeonnante, l'animal ne tombera pasmalade; il n'y aura pas de résorption. De là je conclus que le poison ne pénètre pas dans les vaisseaux sanguins situés à la surface des bourgeons charnus. Introduit dans le tissu frais, le poison septique exerce, non-seulement une inflammation locale violente, mais encore une action générale qui se manifeste par une prompte fièvre. Il semble que ceci prouve à l'évidence que le poison en question est surtout absorbé par les vaisseaux lymphatiques, comme déjà je l'ai annoncé précédemment. Songez, en outre, que dans les plaies contuses, souvent des lambeaux putrides d'un tissu cellulaire dense, surtout des fragments de tendons et d'aponévroses, restent pendant longtemps appliqués sur la surface, d'ailleurs couverte de bonnes granulations, sans que le poison septique pénètre dans le sang à travers les bourgeons charnus. Cette observation confirme l'expérience faite sur le chien, que nous venons de citer. Je me contenterai , pour le moment , de cet argument en faveur de mon opinion. Mais si le poison n'est pas absorbé par les vaisseaux sanguins, ou au moins s'il ne l'est que dans certaines conditions, si au contraire ce sont les lymphatiques qui l'absorbent (et c'est toujours l'absorption par cette voie que nous avions en vue jusqu'à présent quand nous parlions d'une résorption de substances provenant d'une plaie ou d'un foyer inflammatoire), cette circonstance est peut-

être due à ce que le poison n'est pas un liquide mais un corps moléculaire. 0. Weber considère cette manière de voir comme n'étant pas à l'abri de toute objection, il croit aussi cà la possibilité de l'action infectante, quoique plus faible, d'un liquide ichoreux, microscopiquement pur de tout élément moléculaire et pouvant traverser les parois des capillaires et des veines. Je ne me refuse pas absolument à admettre qu'il puisse s'établir une absorption sous certaines conditions d'imbibition des parois vasculaires, nique, d'un autre côté, l'attraction capillaire dans les tbrombus, puisse également faire pénétrer dans l'intérieur des vaisseaux des substances qui infectent le sang; cependant, à mon avis, ce mode d'infection doit être le plus rare.

Après ces observations préliminaires qui peuvent servir à compléter ce que nous avons dit antérieurement, nous allons nous occuper des cas chirurgicaux qui sont plus particulièrement favorables à l'infection septique. Ce sont, avant tout, ceux dans lesquels il se fait une décomposition sur des plaies récentes. Dès les trois premiers jours, on prévoit alors généralement s'il y aura, oui ou non, une infection locale et générale. Si l'infection locale se trahit par une inflammation modérée, conduisant rapidement à une suppuration circonscrite, de bonne nature, et si l'infection générale se manifeste par une fièvre modérée, la maladie conserve le caractère de la fièvre traumatique simple. Si, au contraire, l'infection locale est fort intense, s'il se développe cet état que nous avons décrit antérieurement sous le nom d: œdème purulent aigu de Pirogoff, si en même temps l'état général affecte le caractère sur lequel nous insisterons dans un instant, alors la maladie prend le nom de septicémie. Dans d'autres cas c'est un foyer gangréneux étendu, né sous l'influence de causes traumatiques ou spontanées (comme, par exemple, la gangrène consécutive à une affection artérielle) qui sert de point de départ à la résorption des substances putrides ; c'est là ce qui arrive d'une façon plus intense et plus constante dans la gangrène humide que dans la gangrène sèche. De même, la résorption des substances putrides peut s'effectuer lorsque après la naissance de l'enfant la surface placentaire de l'utérus tombe en gangrène ; une bonne partie des fièvres puerpérales ne sont que des septicémies.

Après ce qui vient d'être dit, vous devez comprendre que l'idée qui s attache au mot «septicémie» repose sur une base essentiellement étiologique, comme, par exemple, aussi le groupe pathologique des typhus, et que la fièvre septique légère est à la septicémie ce que la fébricula typhique est au typhus. Aussi, a-t-on proposé le nom de fébricula septique pour désigner ces degrés inférieurs. Si le typhus se caractérise, dans ses diverses formes, par des symptômes particuliers et des

SEPTICÉMIE. h07

modifications analomo-pathologiques spéciales, il en est de même de la septicémie, bien que dans cette dernière les lésions anatomiques soient d'une faible importance. — Qu'est-ce qui caractérise donc l'évolution de la septicémie? Ici nous devons premièrement signaler les phénomènes qu'offre le système nerveux : les malades sont apathiques, ils ont une tendance à dormir continuellement sans cependant être plongés dans le coma ; des symptômes plus rares sont une agitation énorme, un délire maniaque, furieux. — En général, la conscience est intacte,

FiG. 50.

JOURS DE MALADIE

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;Mort. -

Tracé fébrile d'un cas de septicémie après l'extirpation d'un énorme lipome entre les muscles

de la cuisse. — Mort.

les malades n'accusent pas de vives souffrances. — La langue est sèche, souvent dure comme le bois, ce qui communique au langage de ces personnes un caractère particulier, quelque chose de lourd et d'embarrassé ; ils ont généralement soif, sans cependant satisfaire bien souvent le besoin de boire, vu que leur apathie générale les empêche d'en être très-fortement tourmentés. Des diarrhées profuses se montrent, sinon toujours, au moins assez souvent; le vomissement est plus rare. Au début, il peut y avoir de fortes sueurs, plus tard la peau est sèche. L'urine est rare, très-concentrée, parfois chargée d'albumine. — A mesure

/|08 l'ATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

que la maladie fait des progrès, les malades laissent échapper involontairement l'urine et les matières fécales. De très-bonne heure survient une eschare gangréneuse au sacrum. — La fièvre, évaluée d'après la température du corps, s'élève en général assez rapidement au commencement, cependant elle n'est, presque jamais précédée de frissons, jamais il ne se présente dans le cours d'une septicémie aiguë des frissons intercurrents; à mesure que la maladie fait des progrès, la température du corps baisse jusqu'au niveau delà température normale et même audessous; le malade meurt dans un collapsus complet, avec un pouls filiforme, excessivement fréquent ; l'agonie se prolonge souvent au delà de vingt-quatre heures; l'abaissement de la température peut ordinairement être jugé rien qu'au refroidissement des extrémités.

Telle est la marche régulière de la septicémie aiguë, survenue à la suite d'une plaie récente; cependant le malade peut aussi succomber pendant la première période, celle qui correspond à l'augmentation de la chaleur. Il y a aussi des cas dans lesquels le début de la fièvre est à peine marqué par une élévation de température, et d'autres qui se caractérisent par une complète absence de fièvre ou par une température extraordinairement basse; c'est ce qui arrive surtout chez les individus âgés, atteints de gangrène spontanée; malgré cela on rencontre presque tous les autres symptômes mentionnés plus haut. On reconnaît par là, et surtout par le tracé ci-dessus, que l 'abaissement de la température ne constitue nullement par lui-même un signe d'amélioration, qu'il faut tenir compte, au contraire, des autres symptômes généraux, de l'état des forces, du sensorium, de la langue, du pouls.

J'aime à croire qu'après ce que je viens de vous exposer, vous vous êtes tracé une image fidèle de la septicémie. Le pronostic est extrêmement mauvais lorsque les symptômes de la maladie sont bien prononcés ; quant au traitement, nous en parlerons plus loin.

Parlons à présent des altérations cadavériques. Quelquefois on a de la peine à retrouver sur le cadavre l'infiltration œdémateuse et la teinte brunâtre delà peau que nous avons vues sur le vivant aux environs de la plaie. Dans d'autres cas, à marche plus traînante, nous trouvons le tissu cellulaire sous-cutané imbibé d'un liquide séreux, sanguinolent ; si la durée de la maladie a été plus longue encore, on peut aussi rencontrer l'infiltration purulente et la thrombose veineuse. Souvent les organes internes n'offrent absolument rien d'anormal. En cas de diarrhée profuse continue, il peut se développer un gonflement des follicules intestinaux isolés ou agglomérés. La rate est souvent augmentée de volume et ramollie, plus rarement de grandeur normale et ferme ; le foie est le plus souvent riche en sang, sans toutefois présenter d'autres mo-

PYOHÉMIE. A09

difications. Le sang, dans l'intérieur du cœur, est fréquemment grumeleux, demi-fluide, semblable à du goudron, dans d'autres cas, il y a des caillots fermes, couverts d'une couenne. Le poumon est sain dans la plupart des cas. Dans quelques cas rares, on rencontre une pleurite diffuse modérée, occupant un côté ou les deux à la fois ; il peut aussi y avoir quelques traces de péricardite. Nous aurons à nous étendre plus longuement sur ces inflammations diffuses métastatiques, indépendantes de toute embolie, quand il sera question de la pyémie ; ici ces lésions n'ont aucune importance, pas plus que les infarctus emboliques et les abcès ichoreux que l'on peut exceptionnellement rencontrer dans la septicémie, lorsque les individus ont résisté pendant un temps plus ou moins long à leur maladie, et qu'il s'est développé des thromboses veineuses autour de la plaie ou bien autour du foyer gangréneux. ■ — L'analyse chimique n'ayant jusqu'à présent constaté rien de particulier dans la composition du sang des individus morts de septicémie, il faut bien reconnaître que l'autopsie n'ajoute aucun caractère essentiel au tableau de la maladie ; ce dernier est emprunté spécialement à l'étiologie et aux symptômes; si l'on n'a pas observé le malade de son vivant, on cherche souvent en vain sur le cadavre la cause de la mort.

3. Fièvre pyohémique et pyohémie. La pyohémie (ce nom est dérivé de TtOov, pus, et de «I^a sang) estime maladie que nous considérons comme occasionnée par le mélange du pus ou de quelques-uns des éléments du pus avec le sang; elle est à la simple fièvre inflammatoire et suppurative, ce que la septicémie est à la fièvre traumatique simple et primitive. Au point de vue symptomatique elle se caractérise par des accès de fièvre intermittents; sous le rapport de l'anatomie pathologique, elle se distingue par la grande fréquence des abcès métastatiques et des inflammations métastatiques diffuses. Les noms que l'on a encore donnés à cette maladie sont les suivants: dyscrasie purulente à métastases, infection purulente, diathése purulente.

Afin que vous puissiez dès à présent vous représenter sommairement le tableau de la maladie, je vais immédiatement mettre sous vos yeux un cas de pyohémie.

Un blessé arrive à l'hôpital, vous constatez immédiatement au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne une fracture compliquée d'une plaie contuse. Nous supposons la lésion produite par la chute d'un corps très-lourd. Vous examinez la plaie, vous trouvez une fracture transversale du tibia, cependant la lésion vous paraît capable de guérir. Vous appliquez, pour cette raison, un appareil, le malade se porte d'abord parfaitement bien, il a peu de fièvre, son état est satisfaisant jusqu'au troisième ou au quatrième jour à peu près 5 à ce moment la plaie

commence à s'enflammer davantage, elle sécrète proportionnellement peu de pus; la peau qui l'entoure devient œdémateuse et rouge, le malade a une fièvre violente, surtout le soir ; le gonflement à l'entour de la plaie augmente d'intensité, et peu à peu s'étend plus loin ; toute la jambe est gonflée et rouge, l'articulation tibio-tarsienne est très-douloureuse; en exerçant -une pression sur la jambe, un pus difïluent, nauséabond, s'écoule péniblement de la plaie; le gonflement reste limité à la jambe ; le sensorium ne se prend pas, il n'y a aucun signe d'une septicémie aiguë et intense ; le malade se plaint beaucoup quand on le panse, il est triste et désolé; il s'est déclaré une fièvre continue rémittente avec exacerbation assez forte de la chaleur et de la fréquence du pouls vers le soir ; le pouls est plein et vibrant; l'appétit est perdu complètement, le malade a des envies de vomir, la langue est fortement chargée. Nous nous trouvons à peu près vers le huitième jour qui suit l'accident.

Une grande quantité de pus venant de différentes directions s'écoule maintenant; un peu au-dessus de la plaie, on perçoit une fluctuation évidente ; ce foyer purulent peut, il est vrai, être vidé par la plaie en exerçant une pression pénible et longtemps continuée , cependant l'écoulement est difficile, et il devient nécessaire de faire une incision à cet endroit. On procède à cette opération et l'on voit sortir une quantité modérée de pus; quelques heures après, le malade a un frisson violent, suivi d'une chaleur sèche, brûlante, puis d'une transpiration trèsabondante. L'aspect de la plaie devient un peu meilleur, cependant ce mieux ne dure pas longtemps, on observe bientôt, ;'i peu de distance de la plaie et un peu en arrière, dans le mollet, un nouveau foyer de suppuration ; le frisson se reproduit ; il faut faire de nouvelles contreouvertures, tantôt sur un point, tantôt sur un autre, pour donner un libre écoulement au pus qui se forme en énorme quantité. La jambe gauche est blessée ; un beau matin le malade se plaint de violentes douleurs dans le genou droit, qui est un peu gonflé et douloureux à chaque mouvement. Les nuits sont sans sommeil ; le malade ne prend presque pas de nourriture, il boit beaucoup et devient trèsfaible; il maigrit fortement, surtout de la face; le teint devient un peu jaunâtre; les frissons se répèient; le malade commence alors à se plaindre d'oppression; il tousse un peu, mais n'expectore que quelques crachats muqueux; à l'examen de la poitrine, vous constatez un épanchement pleurétique encore assez modéré, soit d'un seul côté, soit des deux à la fois; le malade n'en souffre pas beaucoup, mais il se plaint davantage du genou droit, qui maintenant est très-gonflé et renferme beaucoup de liquide ; comme le malade transpire énormément, les urines deviennent très-concentrées et renferment quelquefois de

PYOHÉMIE. AU

l'albumine. Enfin, i! survient des eschares par décubitus, dontle malade ne se plaint pas beaucoup, il est coucbé tranquillement dans son lit, dans un état de stupeur, et marmotant des paroles inintelligibles. Nous sommes arrivés vers le quinzième jour de la lésion ; la plaie est sèche, caria suppuration a presque complètement cessé; le malade offre l'aspect le plus misérable ; la face et surtout le cou sont très-amaigris, la peau a une teinte ictérique très -prononcée, le regard est terne, la langue, qui tremble quand le malade la sort, est tout à fait sèche, la peau est fraîche, la température basse et seulement élevée le soir, le pouls très-petit et fréquent; la respiration est lente, l'haleine a une odeur spéciale, cadavéreuse ; le malade perd la connaissance et peut encore rester dans cet état pendant vingt-quatre heures, avant que la mort arrive.

Vous faites l'autopsie; rien de particulier dans les méninges; péricarde et cœur normaux ; dans le ventricule et l'oreillette du côté droit un caillot fibrineux blanc et ferme; les deux cavités pleurales sont remplies d'un liquide séreux trouble, la surface pulmonaire est couverte de dépôts fibrineux réticulés ; vous enlevez ces dépôts et vous sentez audessous d'eux, dans le parenchyme pulmonaire, le plus fréquemment près de la surface, des tumeurs solides de la grosseur d'un haricot ou d'une châtaigne. Elles se trouvent principalement dans les lobes inférieurs; vous les incisez, et vous voyez que la plupart sont des abcès. Le parenchyme pulmonaire un peu condensé forme l'enveloppe d'une cavité qui est remplie de pus et de parcelles de tissu pulmonaire. Parmi ces tumeurs il y en a qui présentent à la surface de section un aspect rouge de sang, cette surface est un peu granulée, au centre on trouve çà et là du pus en quantité variable, il est évident que c'est là le point de départ des abcès. Dans ce cas vous trouvez en face de la lésion que vous connaissez déjà sous le nom d'infarctus rouge, qui se transforme en abcès. Quelques-uns de ces abcès sont si près de la surface qu'ils englobent la plèvre dans le travail morbide, de sorte que la pleurite s'est développée secondairement. — Le foie est assez congestionné et friable; du reste on n'y rencontre rien d'anormal. La rate, un peu augmentée de volume, laisse apparaître à la section quelques tumeurs fermes, coniques, dont la pointe est dirigée en dedans et la base vers la surface ; elles se comportent comme les infarctus rouges du poumon et en partie subissent également la fonte purulente dans leur milieu. — Tout le canal intestinal, de même que l'appareil génito-urinaire, ne montre rien d'anormal. — En faisant une incision dans l'articulation du genou droit, si douloureux pendant la vie, vous faites écouler une grande quantité d'un pus floconneux ; la membrane synoviale est gonflée et en partie

rougie par des extravasations sanguines, le poli des cartilages articulaires est moins net. — L'examen de la plaie ne nous apprend pas beaucoup plus que ce qu'il nous était donné d'observer sur le vivant, c'est-à-dire une fonte purulente du tissu cellulaire profond et souscutané, et la présence du pus dans l'articulation tibio-tarsienne ; les parois de toutes ces cavités consistent pour la plus grande partie en tissus désorganisés, une bonne granulation ne s'observe qu'à quelques rares endroits. La fracture est cependant plus compliquée qu'on ne l'avait cru d'abord ; d'un côté, une fissure longitudinale s'étend jusqu'à l'articulation de la jambe avec le pied, de l'autre, on trouve plusieurs fragments osseux détachés à ta partie postérieure du tibia, où l'examen n'était pas possible sur le vivant. Dans les veines de la jambe vous trouvez, çà et là, des bouchons fibrineux d'ancienne date, quelquefois aussi un détritus jaune puriforme, et de temps en temps du pus pur. "

Permettez-moi de vous faire, à propos de ce cas, quelques réflexions préliminaires; figurez-vous que vous ayez observé une série de cas semblables, vous serez alors convaincus qu'il ne s'agit pas ici d'une réunion fortuite de différentes maladies, mais d'un ensemble de symptômes réunis par des liens intimes. Vous observez à une extrémité une suppuration très-étendue et qui gagne de plus en plus, elle est accompagnée d'une fièvre continue très-intense et se présentant sous forme d'accès. Il s'y ajoute une suppuration dans un article éloigné, puis des inflammations circonscrites dans le poumon et dans d'autres organes, inflammations qui se transforment en abcès. Ces foyers inflammatoires multiples rendent la fièvre continue, les fonctions des organes correspondants sont troublées et la vie s'éteint au milieu des symptômes de l'épuisement. Ce qu'il y a de particulier et de caractéristique est, comme vous voyez, la formation de foyers inflammatoires multiples, aussitôt que la suppuration primitive a atteint un certain degré. Vous connaissez l'origine des abcès métastatiques ; ils reconnaissent toujours pour cause la thrombose veineuse et l'embolie, je n'ai pas besoin de revenir là-dessus. 11 est plus difficile d'expliquer les inflammations métastatiques diffuses, qu'on observe aussi bien dans la septicémie que dans la pyohémie; elles ne dépendent pas toujours, comme la pleurite, dans le cas cité, d'abcès du poumon ; il y a des inflammations métastatiques diffuses de l'œil, des méninges, du tissu cellulaire souscutané, des articulations, du périoste, delà moelle épinière, du foie, de la rate, des reins, de la plèvre, du péricarde, etc., inflammations qui ne dépendent pas d'abcès ni d'embolies. 11 est difficile de donner une explication exacte, applicable à tous les cas, de la manière dont ces métastases se produisent. Si le foyer métastatique est dans des rapports in-