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times avec le foyer purulent primitif, on peut supposer que le premier s'est formé par propagation de l'inflammation, qui serait partie du dernier en suivant le trajet des vaisseaux lymphatiques, par exemple; il doit en être ainsi dans les cas où, après l'amputation du sein ou la désarticulation de l'épaule, il se développe une pleurile du côté correspondant, ou bien lorsqu'une- fracture du tiers inférieur de la jambe se complique d'une suppuration du genou du même côté. Dans d'autres cas, on peut admettre qu'une partie du corps actuellement malade ou antérieurement prédisposée à l'inflammation est frappée d'une manière aiguë par suite de l'état fébrile général ; on observe qu'un cal déjà assez solide, par exemple à la suite d'une fracture du radius, est encore détruit par la suppuration au bout de la troisième ou de la quatrième semaine, si, à cette époque, le malade devient pyémique à la suite d'une fracture compliquée de la jambe ou d'une gangrène par décubitus. Cependant il reste toujours un grand nombre de cas auxquels les explications que nous venons de donner ne peuvent s'appliquer. Dans ces circonstances, on se contente d'admettre que dans la pyohémie certains organes sont disposés aux inflammations, et principalement à la formation d'abcès. Je ne puis vous donner là -dessus des explications plus détaillées, cependant je voudrais rendre cette hypothèse plus plausible en la comparant à des observations qui ont une certaine analogie avec les précédentes, je veux parler de l'effet phlogogène spécifique de certaines substances médicamenteuses, dont nous avons déjà fait mention en parlant de l'étiologie de l'inflammation, et en particulier des causes miasmatiques toxiques et de leur manière d'agir. Parmi le grand nombre de corps chimiques qui se trouvent dans les différentes espèces de pus accidentellement résorbées, et qui se forment par le contact du pus et du sang, il pourrait s'en trouver un certain nombre exerçant une action irritante tout à fait spéciale sur tel ou tel organe. — En général, les inflammations métastatiques diffuses dans les organes internes sont trèsrares, si l'on ne veut pas y compter le gonflement diffus de la rate qui, à la vérité, est assez fréquent, quoique non constant, dans la pyohémie.

Le diagnostic des inflammations et des abcès métastatiques est facile quand ils siègent à la surface du corps ou aux extrémités, la méningite et la choroïdite métastatiques même sont relativement faciles à reconnaître. Le diagnostic des métastases pulmonaires peut être quelquefois difficile; les foyers sont souvent si petits et si disséminés dans le poumon, qu'on peut rarement les découvrir par la percussion ; si l'on cunstate la présence d'un épancliement pleurélique, celte complication aide souvent à porter le diagnostic d'abcès métastatiques du poumon; s'il existe une expectoration sanguinolente et un

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catarrhe bronchique, le diagnostic peut être posé avec certitude ; les symptômes subjectifs sont souvent tout à fait insignifiants; il n'existe de dyspnée considérable que lorsqu'il y a un épanchement pleurétique étendu. — L'ictère s'observe souvent à un degré plus ou moins marqué ; dans ce cas, la matière colorante de la bile se forme-t-elle dans le sang aux dépens de l'hématosine, sans l'intermédiaire du foie, ou l'ictère en général ne peut-il se développer qu'avec le concours du foie, c'est ce qui n'est pas encore décidé. La présence de l'ictère ne permet, pas de diagnostiquer des abcès du foie dans tous les cas ; ces derniers sont admis avec une certaine vraisemblance, lorsqu'il existe un endolorissement considérable de la région hépatique ; cependant j'ai déjà rencontré des cas où je m'attendais à des abcès du foie et n'ai constaté qu'un ramollissement aigu et diffus de cet organe, coïncidant avec un ictère presque brun. — Le gonflement de la rate peut quelquefois être diagnostiqué par la percussion seule. — Lorsque l'urine renferme une grande quantité d'albumine, des cylindres épithéliaux et fibrineux et du sang, on est en droit d'admettre une néphrite aiguë métastatique, surtout lorsquren même temps la sécrétion urinaire est considérablement diminuée; cependant on ne peut savoir avec certitude si dans ces cas le rein est parsemé d'un grand nombre d'abcès métastatiques ou s'il est le siège d'une inflammation diffuse, qui est également une manifestation de la métastase. — Les abcès du poumon et de la rate, de même que les inflammations articulaires métastatiques, se rencontrent le plus souvent; il est beaucoup plus rare de trouver des abcès du foie et des reins et des métastases dans- tous les autres organes cités plus haut.

Nous devons donner plus de détails sur un symptôme de la pyohémie: je veux parler des frissons; ils se présentent d'une façon irrégulière, rarement pendant la nuit, mais à toute époque du jour ; leur durée ainsi que leur intensité est excessivement variable ; tantôt le malade ne se plaint que d'un frissonnement léger, d'une horripilation passagère, tantôt il tremble et claque des dents comme dans la fièvre paludéenne. Au commencement les frissons ne sont pas aussi fréquents que par la suite, alors ils reviennent quelquefois deux et trois fois par jour; vers la fin ils redeviennent plus rares. Les accès eux-mêmes ressemblent à ceux qu'on observe dans la fièvre intermittente sous le rapport du froid, de la chaleur sèche et de la transpiration; cependant, après l'accès, la fièvre ne cesse pas complètement. Quelle est donc la nature réelle de ces frissons? Si l'on a l'occasion de faire des observations sur sa propre personne, on sent, dans la peau, un tiraillement spasmodique tout à fait particulier, malgré soi on serre convulsivement les dents ; si cela cesse un moment, on n'a pas la sensation du

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froid, mais celle d'une chaleur assez prononcée, ce sentiment de froid existe plutôt dans l'imagination, par la raison que nous éprouvons des sensations et un tremblement spasmodique semblables sous l'influence d'un froid considérable. En se tâtant les extrémités et la surface du corps pendant le frisson, on perçoit, il est vrai, une diminution de la température, mais la raison en est dans la contracture des muscles cutanés qui chasse le sang des capillaires. Mais si vous mesurez la température du corps avec le thermomètre depuis le début du frisson, vous trouvez que cette température augmente continuellement et même d'une manière assez rapide, quelquefois de 2 à 3 degrés centigrades dans l'espace d'un quart d'heure. Vers la fin du frisson et pendant la période de chaleur sèche, la température du corps atteint ordinairement son plus haut degré ; elle peut s'élever jusqu'à 42 degrés centigrades, à partir de là elle diminue progressivement. L'augmentation rapide de la température joue évidemment un rôle dans la production du frisson, outre cela, il paraît qu'une certaine irritabilité du système nerveux est nécessaire pour que ce dernier se produise; car chez les individus très-torpides et émoussés par les narcotiques, les frissons se développent beaucoup plus rarement que chez les personnes très-irritables.

Les maladies aiguës les plus diverses débutent par des frissons, surtout les exanthèmes aigus, les pneumonies, les lymphangites, etc., plus rarement les maladies infectieuses miasmatiques, telles que le typhus, la peste, le choléra. Ordinairement les frissons ne se répètent pas et il n'y a que le commencement de la maladie qui soit accompagné de ce phénomène : on dirait que la première apparition de certaines substances pyrogènes dans le sang chez les individus sains du reste prédispose surtout au frisson, ou bien que certaines matières infectieuses donnent particulièrement lieu à une fièvre intense avec frisson, lorsqu'elles arrivent dans le sang. Si, pour cette raison, nous ne pouvons pas considérer le frisson en lui-même comme phénomène caractéristique de la pyohémie, il faut cependant avouer que le retour fréquent de ce symptôme et, d'une manière générale, le type intermittent de la fièvre est spécial à cette maladie. Ce n'est que dans la fièvre paludéenne que nous trouvons quelque chose d'approchant : dans cette affection, nous avons des accès intermittents à intervalles réguliers.

On ignore la cause de ces intervalles, quant à la cause immédiate des accès on peut l'attribuer à l'entrée par bouffées dans le sang de produits morbides, venant de la rate; la preuve analomique que dans la fièvre intermittente il entre dans le sang des substances provenant de la rate, est formée parla mélanémie et par les métastases pigmentaires; on sait qu'il se forme dans le pancréas et la rate des accumulations de

sécrétions normales et qu'elles se vident pendant la digestion par poussées successives ; il ne me paraît donc pas trop hardi d'admettre qu'avec ces substances normales il peut également enlrer dans le sang des produits pathologiques.— De la même façon, je pense, entrent aussi de temps en temps du pus et des produits purulents dans le sang pendant la pyohémie, et par là se développent, sous des conditions du reste favorables, des accès de fièvre avec frissons. Il faut considérer comme source principale d'une pareille infection purulente répétée, une inflammation progressive d'une certaine étendue autour de la plaie : destruclion des surfaces bourgeonnantes par des irritations répétées de la plaie, fonte rapide des granulations par des actions chimiques, inflammations progressives venant compliquer une plaie, etc., toutes ces causes peuvent donner accès au pus dans les vaisseaux lymphatiques qui étaient déjà fermés; ensuite, lorsqu'une plaie s'enflamme de nouveau, la fonte purulente des coagulations qui bouchaient les vaisseaux lymphatiques peut permettre au pus de se mêler au sang; on peut encore supposer, quoique la chose ne puisse être prouvée, que dans un cas de thrombose veineuse autour de la plaie, le caillot qui arrête le pus dans les veines est entraîné, et que le pus se mêle au sang en passant de la veine dans une branche collatérale perméable, située au-dessous du caillot.

Enfin, les inflammations métastatiques, dues ou non à l'embolie, donnent aussi lieu à des accès de fièvres, mais n'en sont pas l'unique cause, car on n'a pas toujours trouvé d'inflammations métastatiques, lorsque l'on faisait l'autopsie d'individus morts de lièvre suppurative intermittente après avoir, pendant la vie, présenté dix à douze frissons. — Il faut ensuite noter cet autre fait d'observation, que les accès de froid se rencontrentpresque exclusivementau début des inflammations aiguës, et ne s'observent d'une manière intermittente que dans la fièvre paludéenne et dans la résorption purulente, tandis qu'ils font défaut dans la septicémie aiguë. Il peut donc se faire que les propriétés chimiques jouent un rôle important, mais inconnu dans ces circonstances. — Malheureusement la méthode expérimentale ne nous fournit aucun renseignement sur ce sujet; je ne suis jamais parvenu à provoquer des frissons ou des accès intermittents en injectant à des chiens et à des chevaux des matières putrides ou du pus de bonne nature ; le pus et l'ichor exercent, quant à la fièvre, la même influence sur les animaux ; ce n'est qu'en répétant les injections qu'on peut imiter artificiellement la marche intermittente de la fièvre.

11 ressort de ce que nous venons de dire que la méthode ordinaire de la mensuration thermométrique, celle qui consiste à faire les obser-

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vations le matin et le soir, ne peut pas donner une image fidèle de la marche de la fièvre dans la pyohémie, car la mensuration peut tomber tantôt dans l'acmé, tantôt dans la défervescence d'un accès de fièvre, tantôt dans la rémission (nous avons déjà dit qu'une cessation complète de la fièvre s'observe rarement dans la pyohémie), et l'on aura ainsi un tracé graphique très-irrégulier. Si l'on voulait tracer un tableau fidèle de la marche de la fièvre dans la pyohémie, il faudrait laisser le thermomètre en place et noter la température à peu près toutes les heures ; mais cette manière d'agir tourmenterait les malades, et comme nous avons d'autres signes pour porter un pronostic et instituer un traitement, je n'ai pas encore pu me décider à suivre cette méthode.

La manière dont la pyohémie débute varie sous bien des rapports. Le plus souvent cette maladie, que nous considérons comme une forme maligne et spéciale de la fièvre de suppuration, se montre à l'époque où la suppuration commence, ou bien plus tard, lorsque de nouvelles inflammations s'ajoutent à la plaie, soit que ces dernières succèdent immédiatement à l'inflammation traumalique, soit qu'elles se montrent plus tard accidentellement, lorsque le foyer inflammatoire traumatique s'est déjà limité. Dans ces cas, la fièvre pyohémique succède à la fièvre traumatique ou à la fièvre secondaire. // est tout aussi difficile de déterminer exactement le moment où le malade devient pyohémique, qu'il est malaisé d'indiquer la transition de la fièvre traumatique primitive à la septicémie. Je maintiens le terme de pyohémie pour la maladie que nous venons de décrire. Je vous ai indiqué comme cause la résorption de pus, comme symptôme principal la marche intermittente de la fièvre conduisant rapidement au marasme, comme lésion anatomique très-essentielle les inflammations métastatiques. Cependant il est quelquefois très-difficile de dire si, dans un cas donné, on a affaire à une fièvre traumatique grave ou septicémie, ou bien à une fièvre suppurative grave ou pyohémie; la marche intermittente de la fièvre est difficile à constater dans ces cas: les métastases ne peuvent pas toujours être reconnues sur le vivant. Vous observez un cas d'ostéomyélite très-étendue, accompagnée de frissons très-fréquents; le malade meurt, et à l'autopsie on ne trouve pas de métastases. Avait-on affaire à une pyohémie?— Un vieillard faible est atteint d'une fracture compliquée; il meurt en présentant les signes d'un complet épuisement, sans avoir eu ni forte fièvre, ni frissons : vous ne trouvez pas de métastases. Est-ce une pyohémie? Pour le débutant qui voudrait voir tout bien systématisé, ces cas et leur explication incertaine ont toujours quelque chose d'inquiétant; vous trouverez des chirurgiens qui donneront à ces cas le nom de pyohémie, d'autres qui les appelleront simplement fièvre suppurative intense. Si vous vous tenez

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à la description donnée antérieurement, et si, d'après elle, vous comprenez les rapports réciproques de la fièvre suppurative et de la pyohémie, vous parviendrez à donner le vrai nom à la maladie que vous aurez par-devant vous.

Quant à la marche de la pyohémie, elle est le plus souvent aiguë (huit à dix jours), souvent subaiguë (deux à quatre semaines), rarement chronique (un à trois mois). Dans les cas aigus, la rapidité de la marche doit être attribuée, soit à l'intensité et à la répétition fréquente de l'infection, soit aux métastases étendues. Dans les cas chroniques, il ne s'agit ordinairement que d'une infection peu intense, qui ne se répète pas souvent, et de métastases situées à des parties extérieures du corps, par exemple d'abcès du tissu cellulaire, de suppuration dans de petites articulations. Dans des cas rares la marche aiguë peut devenir peu à peu chronique. Le pronostic dépend essentiellement de la marche. Le malade meurt d'autant plus vite, que les frissons se répètent plus souvent, que les forces s'épuisent plus rapidement, que les symptômes de métastases internes et les phénomènes ictériques se présentent plus tôt. On a d'autant plus d'espoir de voir le malade guérir, que les intervalles entre les accès de fièvre sont plus longs, que les forces se maintiennent mieux, que la langue reste plus longtemps humide ; mais il n'est hors de danger que lorsque la plaie a repris un bel aspect, lorsque plusieurs jours se sont passés sans qu'il ait eu d'accès de fièvre, et qu'il présente l'aspect d'un homme qui entre en convalescence. Il est excessivement rare qu'un malade qui présente tous les symptômes décrits antérieurement puisse échapper. Les enfants deviennent beaucoup plus rarement pyohémiques que les adultes.

Nous devons encore entrer dans des détails plus circonstanciés sur Yétiologie de la pyohémie. Probablement personne ne doute plus que la pyohémie puisse être produite par une résorption du pus, mais qu'elle dépende toujours de cette résorption, est une opinion qui a été souvent attaquée. Beaucoup de chirurgiens prétendent que la pyohémie est souvent due à un miasme, principalement à un miasme qui se développe dans les salles de malades, et se forme sur les plaies lorsqu'un grand nombre de blessés sont réunis. Cette opinion se fonde principalement sur le fait que là où il y a accumulation de cas chirurgicaux graves (dans les grands hôpitaux et les ambulances), beaucoup de malades meurent de pyohémie, et que, dans les cas même légers, des malades atteints de plaies en voie de cicatrisation peuvent devenir pyohémiques. Ce n'est pas ici le lieu d'engager une polémique, et je dois me contenter de vous exposer mes opinions sur ce sujet. Je veux bien admettre l'origine miasmatique de la pyohémie, si l'on en-

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tend par miasme, dans ce cas et dans beaucoup d'autres, des matières purulentes, desséchées, pulvérulentes, et peut-être aussi des organismes vivants, microscopiques, qui s'y trouvent mêlés, matières qui sont suspendues dans l'air lorsque les salles sont mal aérées, et qui adhèrent aux draps, au linge à pansement, aux instruments mal entretenus. Ces corpuscules diffèrent entre eux peut-être sous bien des rapports ; possédant, pour la plupart, des propriétés phlogogènes, et tous des propriétés pyrogènes lorsqu'ils arrivent dans le sang, ils s'accumulent naturellement en plus grand nombre là où les conditions de formation et de séjour sont le plus favorables; par conséquent, dans des salles d'hôpital mal ventilées, lorsque la propreté laisse à désirer, lorsque les malades sont soignés à la légère, restent constamment dans les mêmes salles.

Chaque pus, humide ou sec, exerce-t-il une influence également pernicieuse? Les expérimentations faites sur les animaux n'apprennent rien à ce sujet. Il est probable que le pus, qu'il soit sec ou humide, acquiert des qualités particulièrement nuisibles quand il s'y dévebppe certaines organisations microscopiques de nature animale ou végétale. Les recherches de Liicke sur la suppuration bleue, dont nous avons déjà parlé, ont fourni des données remarquables sur la manière d'être très-particulière de semblables petits organismes. Ces derniers, qui colorent en bleu la suppuration sans lui donner de qualités nuisibles, ne se développent ni sur les granulations, ni dans leur intérieur (le pus n'est pas bleu au moment où il se forme sur la surface bourgeonnante), mais se forment principalement dans la charpie et sur les compresses qui absorbent le pus. Il faut donc qu'il y ait concours d'un certain nombre de circonstances pour qu'ils puissent se montrer en très-grande quantité. Il pourrait en être de même des conditions favorables au développement d'un pus, soit humide, soit sec, à force infectante intense. Mais nous marchons ici complètement sur le terrain des hypothèses ; même en admettant la coopération de ces petits organismes au développement de la pyohémie, il restera toujours une question à résoudre : De quelle manière agissent-ils? Peut-être produisent-ils une espèce de fermentation dans le pus, ou l'inflammation et la fonte des granulations ; peut-être traversent-ils les granulations et même la peau et les muqueuses; peut-être leur présence dans le sang lui-même n'offre pas un grand danger, et ne font-ils que tracer la voie au pus: tout autant de choses inconnues. On se demande à quoi bon toutes ces hypothèses. Si de nouvelles observations, de nouvelles recherches n'en sont pas la conséquence, ces idées restent, il est vrai, de simples hypothèses, des phrases vides ; mais il faut créer

des idées qui se rattachent aux faits et qui mettent au jour de nouveaux faits. Je crois la théorie des miasmes vivants et pulvérulents très-riche en conséquences, et si j'ai pu éveiller chez l'un de vous cet esprit de recherche qui met au jour de nouveaux faits, j'aurai atteint un des buts principaux de mon action comme professeur. La vieille idée des miasmes gazéiformes n'a jamais conduit à rien ; les hommes les plus savants y ont épuisé leur savoir, et la science n'a pas avancé. — Une autre question qu'on entend souvent faire est la suivante : La pyohémie est-elle contagieuse ? D'après ma manière de comprendre le miasme pyohémique, cette question reçoit une réponse affirmative dans un sens, négative dans l'autre. Un miasme fixe qui provient d'un malade pyohémique atteint de plaies en suppuration doit porter la dénomination de contagium fixe ; mais le miasme peut provenir tout aussi bien d'un malade non pyohémique : dans ce cas il ne peut pas être nommé contagium, car un contagium donne toujours naissance à une maladie identique. La discussion sur la contagiosité et la non-contagiosité de la pyohémie est donc ramenée à l'opinion qu'on s'est faite sur l'essence de la maladie. Cette question n'a d'importance que pour les chirurgiens qui considèrent la pyohémie comme une maladie toute spéciale, n'ayant aucun rapport avec la fièvre de suppuration, opinion que je crois non fondée, inutile à la pratique et que je combats depuis longtemps, je l'espère, avec succès. — A ces questions s'en rattache encore une autre : Le miasme pyohémique entre-t-il dans le corps uniquement par les plaies, ou bien aussi par la peau et les muqueuses? Quoique ce dernier mécanisme ne soit pas impossible, je n'ai pas encore observé de cas bien certain qui prouve la réalité d'une pareille hypothèse, ou même la rende vraisemblable; d'après mon expérience, je crois même que l'infection ne se fait que par la plaie. Qu'elle rencontre les conditions favorables à son développement dans la plaie et son voisinage; ou bien que ces conditions soient communiquées à la plaie par le dehors, c'est ce qui importe peu. Je persiste dans cette opinion, malgré les rares cas où, au début de la pyohémie, on n'a remarqué sur la plaie que des modifications peu sensibles ou même inappréciables; caria matière infectante peut, à la rigueur, ne posséder que de très-faibles propriétés phlogogènes, ou même en être privée absolument; elle peut, par conséquent, entrer par la plaie dans le sang, et produire dans ce liquide des effets pyrogènes violents, sans que son passage par la plaie ait modifié cette dernière.

Enfin, je dois encore citer ce qu'on appelle la pyohémie spontanée. Il y a des cas dans lesquels se montrent des abcès multiples dans le tissu