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que possible pendant cinq à six ans consécutivement; malheureusement on ne le fait que rarement; la plupart des malades reviennent après le premier hiver, les uns par manque de ressources, les autres poussés par l'ennui et la nostalgie ; ainsi revenus à leur genre de vie antérieur, ils voient promptement leur maladie reparaître. — Indépendamment de ces stations hivernales, il y a lieu de recommander aux tuberculeux les cures d'eaux minérales, prises à l'intérieur, surtout pour les cas bénins et lorsqu'il y a plutôt soupçon de tuberculose que développement complet et prononcé de la maladie. Les sources salines peu énergiques et quelques sources à minéralisation indifférente méritent d'être employées dans ces cas : telles sont Ems, Rheinerz, Lippspringe. On peut également recommander les sources sulfureuses froides. On conseille, en outre, les cures de lait et de petit-lait dans des établissements alpestres, qui cependant ne doivent être élevés à plus de trois mille pieds au-dessus du niveau de la mer, et qui doivent être à l'abri des vents froids.

Les lieux où l'on n'arrive qu'après des voyages fatigants et qui sont situés dans des contrées où le malade se sent isolé et malheureux ne peuvent être conseillés qu'aux tuberculeux dont les forces sont encore assez grandes pour pouvoir résister aux fatigues. Un malade arrivé au point de garder le lit pendant la plus grande partie de la journée ne peut être que précipité vers sa fin par ces changements de séjour, et j'appelle encore une fois toute votre attention sur ce fait, que vous ne verrez tous ces traitements suivis d'un véritable succès qu'autant que la maladie sera encore à son début. — Un régime nutritif, bien composé, surtout l'usage du lait en abondance, le soin d'éviter toutes les jouissances excitantes, l'huile de foie de morue longtemps continuée, des décoctions de lichen d'Islande, voilà des moyens qui ont encore leur utilité dans le traitement des tuberculeux. — Il n'y a pas de remèdes spécifiques contre la tuberculose, et vous pouvez hardiment rejeter tous les traitements tant vantés que trop souvent vos malades suivront sans vous avoir consultés; quant aux remèdes annoncés par les journaux, vous ne les permettrez qu'autant que vous les reconnaîtrez inoffensifs, tels que l'arrowroot, le sirop capillaire, l'extrait de malt, etc. Evidemment nous n'avons pu donner ici qu'un aperçu général des remèdes que l'on emploie contre la tuberculose, comme affection d'ensemble; nous remettons à plus tard le traitement chirurgical de la tuberculose des organes et des diverses parties du corps en particulier.

3. La diathèse rhumatismale est, en général, beaucoup moins prononcée, elle est surtout tellement difficile à définir anatomiquement, que beaucoup de médecins ne croient même pas à l'existence de cette

2l6Û PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

diathèse. Nous entendons par là une grande susceptibilité à toutes les influences de température, une grande disposition aux refroidissements; les muscles et les articulations sont ici les points vulnérables, loci minoris resistentiœ ; on voit surgir dans les muscles des douleurs souvent très-intenses , d'autres fois passagères , mais malheureusement les causes immédiates de ces douleurs musculaires rhumatismales nous sont inconnues; les uns les considèrent comme le résultat d'une rapide exsudation séreuse dans la substance musculaire, les autres les prennent pour de véritables névralgies ; cette dernière manière de les envisager réunit en sa faveur quelque probabilité en ce sens que ces douleurs sont d'une nature souvent très-passagère, tandis que d'un autre côté la rigidité et la tension qui accompagnent le rhumatisme dit musculaire militent plutôt en faveur d'une affection inflammatoire de la substance musculaire elle-même. Je ne suis pas en état de vous dire, à cet égard, quelque chose de positif. Les membranes séreuses participent très-fréquemment à tout le processus morbide; telles sont surtout le péricarde et l'endocarde. Les articulations sont atteintes ordinairement d'inflammation, caractérisée surtout par une exsudation séreuse de la membrane synoviale ; dans les formes chroniques, le cartilage y participe essentiellement, mais sans se vasculariser, et montre généralement fort peu de tendance à la suppuration; nous insisterons là-dessus plus longuement à l'occasion des maladies articulaires. — Le seul fait d'avoir été atteint d'un rhumatisme articulaire aigu ne suffirait pas pour me faire croire à l'existence d'une diathèse rhumatismale, si cette affection avait été guérie sans laisser de traces ; on peut en dire autant d'une personne qui, après avoir été exposée à un courant d'air, aurait contracté un léger rhumatisme musculaire. Mais si ces affections reviennent à la moindre occasion, si, pour ainsi dire, chaque influence extérieure manifeste son action en provoquant les mêmes processus morbides, alors je crois que l'on est positivement en droit de supposer l'existence d'une diathèse particulière. — Les enfants sont ordinairement exempts d'affections rhumatismales. Les formes chroniques du rhumatisme se rencontrent plus fréquemment à l'âge moyen ou avancé que pendant la jeunesse. — Les remèdes à employer contre le rhumatisme en général sont, d'une part, les bains d'eau chaude et de vapeur, de l'autre, certaines substances pharmaceutiques. Parmi les premiers, ceux qui ont le plus de réputation sont Gastein, Teplitz, Wiesbaden, Baden- Baden, Baden près de Vienne, Aix-la-Chapelle, Baden près de Zurich, Schinznach, Bagatz et Pfaeffers, en Suisse. Parmi les substances médicamenteuses, pour l'usage interne, on emploie surtout le colchique et l'iodure de potassium.

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On a beaucoup abusé du mot « rhumatisme»; on en abuse encore en appelant rhumatismale toute inflammation qui a pris naissance à la suite d'un refroidissement, et en imprimant ainsi à ces sortes d'affections un cachet spécifique qui influence surtout la thérapeutique; on prétend que les inflammations dites rhumatismales doivent être soumises à un traitement local tout différent de celui des inflammations traumatiques; que l'on doit exclusivement employer contre les inflammations rhumatismales la chaleur sèche, tandis que le froid vaut mieux contre les inflammations traumatiques. Je puis vous affirmer, d'après ma propre expérience, que c'est là une erreur et un préjugé qui dépendent de la confusion faite avec la goutte, dont nous parlerons tout à l'heure. De nos jours, des autorités scientifiques ont soutenu des principes diamétralement opposés en ce qui concerne le rhumatisme aigu. Stromeyer fait coucher les individus atteints de rhumatisme articulaire aigu dans des appartements frais et leur applique des vessies de glace sur les articulations malades. Un vieux praticien ne manquerait pas, si par hasard un cas pareil se terminait d'une manière fâcheuse, de voir dans cette méthode la plus grossière infraction aux principes de l'art. Tout cela dépend, comme en général une grande partie de notre thérapeutique, de vues théoriques sujettes à des vicissitudes assez considérables, selon le progrès de la science et l'observation plus attentive des faits. — Je vous ai déjà cité un exemple de ces changements de système à l'occasion du traitement des plaies par armes à feu ; une observation faite au hasard par Ambroise Paré les fit reconnaître pour de simples plaies conluses, tandis qu'au commencement on les avait prises pour des plaies empoisonnées, ce qui a rendu beaucoup plus simple et plus doux le traitement autrefois très-violent de ces lésions. En ce qui concerne le rhumatisme, on admettait, du temps où florissait la pathologie humorale, que celte maladie n'était que le résultat d'un excès d'humeurs morbides dans le sang, lesquelles humeurs étaient éliminées par telle ou telle articulation. On se gardait bien, par conséquent, de gêner ces inflammations dans leur marche, de peur d'empêcher l'élimination des humeurs viciées; on cherchait même à provoquer, en quelque sorte, la maladie par la chaleur. Aujourd'hui même la pathologie n'est pas encore absolument affranchie de ces anciennes opinions, qui trouvent un certain point d'appui dans ce fait que dans le rhumatisme il y a sécrétion d'une urine très-riche en acide urique ; cependant, ni dans le rhumatisme aigu, ni dans le rhumatisme chronique, on n'est parvenu jusqu'à présent à trouver des quantités un peu considérables d'acide urique dans les articulations malades, de sorte que la supposition d'après laquelle la dialhèse rhumatismale dépendrait d'un excès d'acide urique dans le

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sang ne peut nullement être considérée comme fondée sur une base inébranlable.

h. La goutte (arthritis) est une maladie qui ordinairement ne se manifeste qu'entre la trentième et la quarante-cinquième année de l'existence ; on la confond très-souvent avec le rhumatisme chronique, dont elle diffère cependant sous plusieurs rapports. La vraie goutte est une maladie très-rare chez nous et diffère du rhumatisme en ce qu'elle revient par accès, souvent une seule fois par an et à des époques déterminées, et que dans l'intervalle les individus sont bien portants. La goutte est une maladie des gens riches et « des gens d'esprit », ajoutent quelques vieux médecins, qui en ont souffert eux-mêmes. Elle se manifeste principalement chez les hommes qui mènent une vie molle et commode, et se transmet assez souvent aux générations suivantes, sans toutefois jamais se déclarer avant l'âge viril avancé. Harvey, Sydenham et beaucoup d'autres médecins célèbres ont eu la goutte. Les inflammations qui se montrent dans la goutte se bornent à quelques articulations déterminées et aux parties qui les entourent. L'articulation du premier métatarsien avec la première phalange du gros orteil en est attaquée le plus souvent. C'est là que siège la vraie podagre. Les articulations de la main et de ses phalanges peuvent également être atteintes dans la goutte, qui prend alors le nom de chiragre. La peau qui entoure les articulations prend part à ces inflammations, elle se colore d'un rouge brillant, enfle pendant les accès et devient très-sensible, comme dans l'érysipèle; des ulcères peuvent même se former, dans quelques cas rares, sous l'influence de ces processus. Souvent les épaississements artériels, autrement dit l'athérome des artères, se rencontrent chez les goutteux avec leurs conséquences éventuelles, l'apoplexie cérébrale et la gangrène sénile. L'obésité, les affections du foie et des reins peuvent accompagner la goutte ; un accident surtout fréquent que l'on rencontre dans cette maladie, est la gravelle, c'est-à-dire la présence d'urates en granulations fines dans l'urine; la lithiase proprement dite s'observe tout aussi souvent ; dans les articulations et les gaines tendineuses affectées on a trouvé également une quantité assez considérable d'urates, parfois tellement abondants qu'ils tapissent les surfaces et les capsules articulaires sous forme d'une couche de granulations blanches. Ordinairement un accès de goutte est précédé pendant un temps plus ou moins long d'un malaise général, qui disparaît aussitôt que le processus inflammatoire envahit une partie extérieure du corps, presque toujours une articulation. Ces inflammations durent de quinze jours à trois semaines et disparaissent en laissant à leur suite un épaississement de l'articulation qui persiste à jamais. Lucke conteste