PRONOSTIC DE LA CARIE

la rétraction de ses parois ; il peut même de cette manière se fermer définitivement. Cependant il faut encore pour cela que sur la paroi interne de l'abcès le progrès de la désagrégation soit arrêté et que le tissu soit convenablement vascularisé. Lorsqu'un pareil abcès ne s'ouvre pas et reste sous-cutané pendant que la maladie osseuse guérit, il arrive fréquemment qu'une grande partie du pus, dont les cellules se réduisent en un détritus moléculaire, se résorbe, pendant que la paroi interne de l'abcès est transformée en un tissu cicatriciel qui renferme le liquide puriforme dans une poche fibreuse. Ces kystes purulents restent souvent pendant des années entières dans le même état; une résorption complète, sans y comprendre même le résidu tinalement concentré en bouillie caséeuse, est malheureusement un fait beaucoup plus rare qu'on ne le souhaiterait et qu'on ne l'admet en général.

Pour poser le pronostic d'un cas de carie, il faut d'abord établir une distinction entre le sort réservé à l'os malade, et l'état dans lequel l'organisme entier a été placé par une longue suppuration des os et des parties molles. Quant à la partie malade elle-même, nous en avons déjà parlé suffisamment en exposant, d'une part, le mode de la destruction et ses conséquences sur les parties environnantes ; d'autre part, les différentes manières dont la guérison peut s'opérer. J'ajouterai seulement encore cette remarque, que tout naturellement dans une carie de la colonne vertébrale la moelle épinière peut courir le danger d'être englobée dans le travail de suppuration ou de subir, par suite de la déviation de la colonne vertébrale, une flexion qui supprime ses fonctions : la paralysie des extrémités inférieures, de la vessie, du rectum, peut donc survenir dans la carie des vertèbres. On sait par expérience que cela arrive plus rarement que l'on devrait le supposer à priori, attendu que la moelle épinière est suffisamment protégée par la dure-mère, qui lui fournit une enveloppe très-solide, et qu'elle supporte aussi, sans être gênée dans ses fonctions, une flexion portée à un degré assez élevé, pourvu qu'elle se produise lentement. — La constitution générale du corps, le degré et le genre de réaction fébrile ont leur importance au point de vue du pronostic général. Il est rare que les maladies osseuses chroniques débutent avec de la fièvre; dans beaucoup de cas même, surtout lorsqu'on s'abstient de toute intervention locale et qu'on abandonne à la nature l'ouverture des abcès consécutifs, le patient reste toujours exempt de fièvre. Cette immunité complète n'est cependant pas très-commune, et alors même que les malades n'éprouvaient aucune fièvre avant l'ouverture des abcès, elle arrive en général aussitôt que l'ouverture s'est faite; la fièvre affecte le

simple type rémittent, c'est-à-dire qu'elle est caractérisée par une température assez basse le matin et assez élevée le soir. Plus on se hâte d'ouvrir les grands abcès par congestion, plus vite survient l'état fébrile; dans ce cas il n'est pas rare qu'il surgisse une fièvre rémittente continue très-intense et très-épuisante ; le processus ulcératif chronique peut alors passer rapidement à un processus inflammatoire aigu avec une tendance marquée à la destruction des tissus malades. Après que le pus mince, floconneux, mais non fétide, a été évacué, il survient quelquefois, quoique passagèrement, une suppuration ichoreuse. La pyohémie peut, dans ces cas, être le processus final de toute la maladie. — Il est difficile de dire ce qui produit ce changement de la marche après l'ouverture des abcès par congestion, et ce qui transforme si rapidement l'inflammation chronique en une inflammation suraiguë. La supposition ordinaire est que l'accès de l'air dans la cavité de l'abcès développe une très-vive inflammation dans ses parois déjà prédisposées à la désorganisation, et que l'oxygène de l'air donne principalement lieu à la décomposition. Cette hypothèse peut être juste dans beaucoup de cas; mais il y en a d'autres où la suppuration, quoique profuse, conserve un bon caractère, et où cependant il survient une fièvre violente ; cela est même arrivé dans des cas où l'on avait vidé le pus sans laisser pénétrer l'air dans la cavité et où l'on s'était hâté de refermer immédiatement l'ouverture. 11 ne nous est donc*- pas permis de dissimuler qu'il y a là encore des influences complètement soustraites à nos investigations. Je crois qu'il suffit de la simple lésion déterminée par la ponction et de la modification subie par la tension des vaisseaux dans la paroi de l'abcès pour provoquer l'inflammation violente, aiguë, gangréneuse de cette paroi et du foyer morbide dans l'intérieur de l'os. — Le fait que, de cette manière, le processus chronique peut avoir une terminaison aiguë, constitue une expérience qui nous autorise à déclarer que le danger s'accroît avec l'ouverture des abcès.. Nous ajouterons immédiatement qu'en général c'est la suppuration seule qui entraîne la participation de l'organisme entier à la maladie locale; la carie fongueuse, qu'elle soit sèche ou compliquée d'une faible suppuration, est donc moins dangereuse pour la vie que la carie atonique, avec grande tendance à la suppuration et à la destruction. Cette vérité ressort encore de cette circonstance que la néoplasie inflammatoire exubérante se présente dans des conditions constitutionnelles relativement favorables, comme cela a été dit plus haut. Si les végétations fongueuses se désorganisent rapidement, si la suppuration devient plus profuse, plus ténue, c'est là un mauvais signe qui prouve que la nutrition générale a été profondément altérée. Les forces sont