ROBERT £T COLLIN

Fig. 45. — Appareil de Jarvis, modifié par MM. Robert et Collin.

B. Courroie de préhension circulaire et d'entraînement, se moulant très-exactement sur les parties (pie l'on entoure préalablement d'une bande rouléo sur do la ouate. — C. Appareil d'extension et de contre-extension à crémaillère et a pignon. — D. Dynamomètre avec deux aiguilles dont l'une donne îvcc la plus grande exactitude la force de traction actuelle, l'autre restant au maximum de traction qui

a été opéré. A'. Ajutage fixé à la pièce de contre-extension C. Cette pièce s'articule bilatéralement

avec le point d'appui do contre-exlcnsion GG. — GG. Point d'appui do contre-extension parfaitement coussiné pour la contre-extension, que l'on fixe fortement en ayant soin de tirer préalablement la peau sur l'avanl-bras ; il est important que ce point d'appui soit fixé solidement, aussi près du coude que possible, sur la partie antérieure de l'humérus afin que, quand on fléchit l'avant-bras, celui-ci appuie sur lu partie inférieure du point d'appui et tendo à désengréner les surfaces articulaires pendant que l'on opère la traction soutenue. — E. Clof à cliqueta. — F. Doux cliqueta qui s'engrènent sur le pignon et sur lesquels on appuie pour l'échappement.

LUXATIONS nE l'articulation du COUDE. 16.5 Le principe sur lequel repose l'action de cet appareil est le suivant : Fixer solidement le lien contre-extenseur GG qui doit servir de point d'appui assez fixe pour ne pas se déplacer et faire que le centre du mouvement imprimé à l'appareil au niveau du coude soit porté en arrière de l'avant-bras alin de permettre à celui-ci de se fléchir pendant l'extension. Avec cet appareil, l'échappement peut se faire lentement ou brusquement.

Chez les deux malades de M. Péan, il suffit d'opérer une traction soutenue de 98 kilogr. pour obtenir le désengrènement des surfaces articulaires. Toutefois la pression sur l'olécrâne à l'aide des pouces n'étant pas assez forte pour produire l'impulsion nécessaire à la réduction, M. Péan fut obligé, de coucher son dernier malade sur un lit, de façon à permettre à l'opérateur d'être assis et de refouler directement en bas et en avant l'extrémité supérieure du cubitus et du radius pendant que les aides portaient l'avant-bras dans la flexion. La force du genou est dans ce cas d'autant plus utile qu'elle peut, comme celle des doigts, obéir à la volonté du chirurgien qui reste libre de ses mains pour agir sur l'humérus et les os de l'avant-bras.

Dans certains cas où les moyens précédents ont échoué, on a pratiqué l'opération de la ténotomie, mais les résultats ne paraissent point avoir répondu à l'attente des chirurgiens.

Lorsqu'il y a luxation du radius sur le cubitus, c'est-à-dire rupture du ligament annulaire, ces manœuvres ne suffisent pas pour obtenir la réduction complète, car, après avoir réduit le cubitus, on laisse le radius en arrière ; il faut alors, après avoir placé l'avant-bras dans la flexion, le porter en supination, en pressanten arrière sur la petite tête du radius, afin de la remettre en place.

Il peut encore arriver, même dans des luxations incomplètes, que cette dernière manœuvre ne réussisse pas, ou bien, comme j'eus plusieurs fois l'occasion de le démontrer, en 1858 et en 1859 à l'hôpital des Cliniques, que l'un des deux os de l'avant-bras, principalement le cubitus, puisse être réduit, tandis que l'autre reste dans la position vicieuse qui lui a été imprimée par l'accident. Ce dernier résultat doit être considéré comme avantageux puisque, dans les cas de ce genre que nous avons observés, il s'est toujours produit un rétablissement assez marqué des fonctions du membre. On conçoit d'ailleurs que, dans ce cas, ce qui s'oppose à la rentrée de la tête du radius, c'est le défaut d'impulsion exercée sur la tête du radius. Or, M. Péan est parvenu à surmonter cette difficulté en appliquant au niveau de la tête du radius, sur les couches qui la recouvrent, le cachet chirurgical qui m'a donné de si bons résultats pour la réduction des luxations sous-épineusrs de l'épaule et en aidant la pression de ce cachet au moyen de coups de marteau frappés doucement et, méthodiquement à l'extrémité libre du compresseur.

La réduction est facile s'il existe une fracture de l'apophyse coronoïde ; mais aussi la luxation se reproduit facilement, ce qui exige l'emploi plus prolongé des moyens contenlifs. L'avant-bras sera maintenu solidement dans la flexion, et ce ne sera qu'au bout d'un mois qu'on permettra des mouvements à l'articulation.

Une fois la luxation réduite, l'avant-bras sera maintenu pendant quelques jours dans la demi-flexion ou même relevé, comme le luisait Guy de Chauliac,- de telle sorte que la main atteigne le sommet de l'épaule saine; l'articulation sera entourée d'un bandage en huit de chiffre, médiocrement serré et imbibé d'une liqueur résolutive; L'avantbras sera tenu en écharpe ; au bout de sept à huit jours, on lèvera l'appareil, et, afin de prévenir l'ankylose, on commencera à faire exécuter à l'articulation quelques légers mouvements à l'aide des appareils que nous avons décrits à l'article Luxations en général.

Si le radius avait été déplacé sur le cubitus, on appliquerait unefoi te compresse sur la partie supérieure et externe de l'avant-bras, afin de le maintenir en place.

Il nous reste encore à parler de la complication la plus fâcheuse des luxations en arrière, c'est-à-dire de l'issue de l'extrémité inférieure de l'humérus à travers les téguments. Si l'humérus a déchiré les parties molles sans intéresser les vaisseaux principaux, il faut réduire et maintenir l'appareil plus longtemps appliqué; mais si l'artère numérale a été ouverte, si le nerf médian à été rompu, comme dans ces cas l'expérience a appris que la gangrène est inévitable, nous pensons qu'il faudra recourir à l'amputation immédiate : telle est la doctrine de Boyer. Nous ne saurions partager l'opinion de Vidal (de Cassis), qui propose de pratiquer la ligature du vaisseau et de tenter la conservation du membre. Nous avons cherché en vain le cas de guérison cité par cet auteur, et attribué à Abernethy. Nous avons trouvé seulement dans S. Gooper la phrase suivante, qui se rapporte à ce fait : « Autant que je puis me le » rappeler, M. Abernethy rapporte dans ses cours l'Observation d'un cas » de ce genre, dans lequel on conserva le membre. » On voit qu'il y a loin de cette citation à une observation rigoureuse.

Un mot seulement sur les luxations irréductibles : on sait que Liston, quelques années avant 1840, avait obtenu la réduction de quelques luxations anciennes du eoude en coupant préalablement les adhérences fibreuses des os; qu'en 1839, Gerdy, pour une luxation du coude datant de six mois, divisa successivement le tendon du triceps, puis les libres superficielles du faisceau qui s'insère à l'épitrochlée ; qu'en 1847 M. Maisonneuve coupa tous les tendons qui entourent l'articulation, et qu'à la môme époque Blumhart ouvrit largement la capsule articulaire et coupa toutes les adhérences fibreuses. D'autre part, Emmert a pratiqué la résection de l'olécràne. Quelle que soit l'efficacité de ces moyens

héroïques, nous pensons qu'il ne convient d'y recourir que si les tentatives de réduction les plus variées et les plus soigneusement conduites ont échoué assez de fois pour enlever au chirurgien tout espoir de succès.

B. — Luxations en avant.

Les luxations de l'avant-bras en avant, sans une fracture préalable de l'olécrâne, étaient regardées comme impossibles par tous les chirurgiens, lorsque Colson en rapporta un exemple dans sa thèse inaugurale. En 1842, Leva publia un second fait du môme genre (1).

Monin, Guyot, Velpeau, Ancelon, l'ont aussi rencontrée à l'état simple, et Bior à l'état compliqué.

Étiologie et mécanisme. — Colson, en s'appuyant d'expériences sur le cadavre, croyait que la luxation pouvait être produite, soit par un mouvement de torsion communiqué à l'avant-bras, qui ferait passer l'olécrâne d'abord au-dessous, puis en avant de la poulie numérale; soit aussi par une flexion forcée de l'avant-bras sur le bras; soit encore par une extension forcée de l'avant-bras, c'est-à-dire par la flexion en arrière. Debruyn, qui, dans aucun cas, n'était parvenu à luxer l'avantbras en avant par la simple flexion du membre, ne repoussait pas cependant la possibilité de ce mécanisme, pourvu qu'une violence extérieure s'exerçât directement sur l'olécrâne de haut en bas et d'arrière en avant. A son tour, M. Alph. Guérin, qui a répété de nombreuses expériences, a constaté qu'en fléchissant violemment l'avant-bras sur le bras, et même en joignant à cette flexion forcée des efforts de traction et de rotation, les deux parties du membre arrivaient au contact sans que le rapport normal des surfaces articulaires fût modifié. La luxation, au contraire, se produisait facilement dès qu'on avait divisé, par une section sous-cutanée, les ligaments externe et interne de l'articulation. Quant au tendon du triceps, qui semblait à priori devoir opposer une grande résistance, dans aucun cas on n'eut besoin d'avoir recours à une section, et si, en coupant le ligament antérieur de l'articulation, on a pu faire remonter l'olécrâne plus haut en avant de l'humérus, du moins n'était-il pas nécessaire de pratiquer cette section pour produire la luxation.

M. Alph. Guérin a aussi tenté de produire la luxation en avant par l'extension forcée du bras. Un cadavre ayant été placé de façon que la pointe du coude fût appuyée sur le bord d'une table, l'habile expérimentateur parvint, en saisissant le bras d'une main et le poignet de l'autre, à opérer une flexion complète de l'avant-bras sur le bras, dans le sens de l'extension, sans pour cela que l'olécrâne fût ramené en avant de l'extrémité inférieure de l'humérus. Le ligament antérieur

(1) Annales cl Bulletins de la Société médicale de Gand, mai 1852, 8° vol. 5e Jivr.

était rompu, et l'olécrâne, qui avait résisté sous la fracture, glissant de haut en bas, était venu se placer au niveau de la poulie articulaire sans passer en avant ; les fibres postérieures ou olécrâniennes du ligament latéral interne semblaient manifestement constituer l'obstacle à la luxation, qui se produisit facilement dès qu'on les eut divisées.

Pour notre compte, nous pensons que c'est dans une chute sur le coude, l'avant-bras étant fortement fléchi, que cette luxation se produit le plus fréquemment. Telle est aussi [l'opinion de Malgaigne : « Quant à la luxation en avant, si l'on suppose une chute sur le coude » lorsque l'avant-bras est fortement fléchi, il est aisé de voir que les » saillies osseuses ne font nul obstacle au déplacement. »

Anatomie pathologique. — Nous ne connaissons, avons-nous dit, que quelques observations relatives à cette luxation (1). Dans ces cas, la réduction fut opérée immédiatement. Il nous est donc impossible de donner avec certitude les caractères anatomiques de ces déplacements. Tout porte à croire qu'il existait un délabrement considérable des parties molles. Le cubitus vient se placer au-devant de la trochlée. Les muscles biceps et brachial antérieur doivent être relâchés, le triceps tendu et réfléchi sur l'extrémité articulaire de l'humérus.

Symptomatologie. — Voici quels sont les symptômes constatés dans les observations déjà mentionnées : allongement de l'avant-bras de toute la longueur de l'olécrane, tension des téguments, saillie des deux tubérosités humérales surmontant deux enfoncements considérables, dépression profonde en arrière à la place que devait occuper l'olécrâne, et en dehors à la place de la tête du radius, flexion légère de l'avantbras, que l'on peut redresser et même fléchir en arrière, sans causer de douleur au malade. Dans cette manœuvre, qui s'accompagne d'une crépitation manifeste, on fait saillir l'extrémité de l'apophyse coronoïde et la petite tête du radius en avant, entre le rond pronateur et le long supinateur. Dans les expériences qu'il a faites sur le cadavre, Colson a pu porter l'olécrâne tout à fait en avant. Suivant cet auteur, le membre est alors raccourci, l'avant-bras légèrement fléchi, les mouvements de flexion et d'extension impossibles. Ces résultats de l'expérimentation ont d'ailleurs été observés sur le vivant par Monin, Velpeau et James Prior, qui ont vu des cas de luxation complète avec chevauchement de l'olécrâne en haut.

La réduction a toujours été facile et la guérison rapide. Dans un seul cas, celui d'Ancelon, il y eut, après réduction, à plusieurs repi

(1) Delpech dit bien, à la vérité, qu'on a observé une luxation en avant sans fracture de l'olécrâne, mais avec des délabrements tels que ce fait servirait plutôt à infirmer la. possibilité de celle lésion qu'à la confirmer. Il est à regretter que le chirurgien dei Montpellier se soit borné à une indication tellement vague que le fait perd presque* toute sa valeur.

reproduction immédiate du déplacement, reproduction qui, suivant l'observateur, tenait à ce que les moyens d'union du radius avec le cubitus ayant été rompus, le radius n'avait point suivi le cubitus quand on avait rétabli ce dernier os dans ses rapports normaux avec la trocblée numérale et s'était arc-bouté contre l'épicondyle.

Le diagnostic de la luxation du coude en avant ne nous paraît pas devoir offrir de sérieuses difficultés, et l'affection a toujours été reconnue jusqu'à présent, sauf dans le cas de Gigot, qui douta jusqu'après la réduction, parce qu'un pareil déplacement lui paraissait impossible.

Traitement. — Voici le procédé qui a été mis en pratique par Leva : un aide fit la contre-extension sur l'épaule, un autre l'extension sur l'avant bras, et lorsque les tractions parurent suffisantes, on imprima aux os de l'avant-bras et du bras des mouvements en sens inverse ; aussitôt la luxation fut réduite.

Colson fléchit l'avant-bras à angle droit, et faisant soutenir le poignet par un aide, lui-môme de sa main droite porta l'extrémité de l'avantbras en arrière, en bas et en dehors, tandis que de la gauche il dirigeait l'humérus en dedans.

Guyot, après avoir fait une légère extension, saisit l'avant-bras de sa main gauche et le bras de la droite, puis il fléchit doucement l'avantbras en le dirigeant en arrière.

Enfin Monin, après avoir échoué deux fois, exagéra la flexion, fit tirer sur l'humérus et repoussa fortement les os de l'avant-bras en arrière et en bas.

Pour notre compte, nous ne pensons pas que l'extension puisse faciliter la réduction des luxations du coude en avant, et il y a tout lieu de croire que le refoulement direct de la partie supérieure de l'avantbras en arrière suffiront dans la grande majorité des cas.

Luxation en avant avec fracture de Volécrâne. — L'existence de cette luxation, qui semblait avoir été admise théoriquement, d'après une observation publiée par M. Richet dans les Archives générales de médecine, 3e série, t. VI, p. hlï, et d'après une pièce d'origine inconnue, conservée au musée Dupuytren, a été confirmée par un cas rapporté par Velpeau dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1845, 1. 1, p. 133 ; par un autre présenté par Morel-Lavallée à la Société de chirurgie en 1858, enfin par un nouveau cas observé par M. Richet, et cité par lui à l'occasion de la présentation de Morel-Lavallée. Nous donnerons d'abord un résumé de l'observation de M. Richet:

Un jeune homme de dix-huit ans tombe d'un échafaudage élevé de quarante-cinq pieds. On le conduit à l'hôpital Saint-Louis, où il est admis dans le service de Boyer. M. Richet, interne du service, constate les symptômes suivants : le coude est visiblement déformé; son diamètre

antéro-postérieur présente un accroissement manifeste; le diamètre transversal paraît seulement un peu rétréci; l'avant-bras n'est que trèspeu fléchi sur le bras; il est dans la supination ; tout mouvement volontaire est impossible, malgré la mobilité des surfaces articulaires. Le raccourcissement est à peu près de 3 centimètres en dedans; il est un peu moindre en dehors; en arrière, l'olécrâne est mobile en travers, et a conservé sa position normale.

Le pli du coude est déformé; au-dessus des tubérosités, on sent en avant une tumeur oblongue, arrondie, qui soulève les muscles brachial antérieur et biceps; les battements de l'artère sont très-superficiels.

Dans les mouvements de flexion et d'extension, la tumeur se déplace et roule sous les doigts; dans ceux de pronation et de supination, on sent la crépitation que produit le frottement des surfaces articulaires.

La réduction fut opérée en pratiquant l'extension de l'avant-bras, la contre-extension sur le bras, et faisant fléchir brusquement, en même temps qu'on repoussait en arrière et en bas l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras; mais la luxation se reproduisit avec une extrême facilité : elle fut cependant maintenue réduite à l'aide d'un bandage qui fléchissait l'avant-bras à angle droit et fixait un coussin dans le pli du coude. Le malade, atteint d'autres blessures fort graves, succomba au bout de trois heures. On trouva, au moment de l'autopsie, une déchirure de la partie profonde des muscles épitrochléens et du brachial antérieur, du ligament latéral interne; le ligament externe était intact et se portait directement en avant; l'olécrâne fracturé obliquement; l'humérus placé en arrière des os de l'avant-bras , ceux-ci remontés en avant à 1 centimètre 1/2 au-dessus des condyles; le radius entraîné par le cubitus; le ligament annulaire intact, la capsule articulaire déchirée presque en totalité.

Il existe au musée Dupuytren une pièce de fracture de l'olécrâne avec luxation de l'avant-bras en avant. Ici, la luxation persiste et la fracture s'est consolidée par un cal osseux ; les mouvements se sont en partie rétablis, et la flexion est bornée par une excroissance osseuse de l'humérus, contre laquelle vient buter la face supérieure de l'apophyse coronoïde. La luxation est, du reste, complète comme dans le cas de Boyer, et de même aussi la fracture s'étendait sur la diaphyse cubitale.

Dans le cas rapporté par Velpeau, la lésion avait été déterminée par une chute dans un escalier, le bras fortement fléchi. L'olécrâne, détaché à sa base, était remonté en arrière avec le tendon du triceps; à deux travers de doigt au-dessous, l'extrémité articulaire de l'humérus se dessinait en relief sous la peau; le radius et le cubitus étaient remontés en avant. Quand Velpeau vit le malade, la luxation datait «le huit mois : l'extension s'étendait jusqu'à 160 degrés; la flexion, non

moins libre, permettait de soulever un poids de 50 kilogrammes, et le sujet exerçait la profession de boulanger.

Dans le cas présenté par Morel-Lavallée à la Société de chirurgie, il existait, outre la fracture de l'olécrâue, une fracture de l'apophyse coronoïde, et les deux fractures siégeaient exactement au niveau de la base de l'olécrâne, comme si elles avaient eu lieu d'un coup de hache perpendiculairement frappé. Il suffit, du reste, quand la luxation est ainsi compliquée, soit d'une simple extension, soit d'une traction légère pour opérer la réduction. Mais le déplacement se reproduit avec une extrême facilité, et, quand il est possible de maintenir, c'est l'ankylose de l'articulation qui est habituellement la terminaison la moins malheureuse qu'il faille espérer.

C. Luxations latétmles. — Les luxations latérales sont beaucoup plus rares que les luxations en arrière. Elles sont complètes ou incomplètes; elles peuvent se faire en dedans ou en dehors. On décrit aussi des luxations en arrière et en dehors, des luxations en arrière et en dedans, dont nous dirons quelques mots. Les luxations en arrière et dedans, sont loin d'êtres rares : on pourrait même ranger sous ce titre la plupart des luxations que Malgaigne a classées parmi les luxations en i arrière.

Éhologie et mécanisme. — Boyer admettait que ces luxations sont produites par une puissance qui pousserait littéralement le bras et l'avant-bras en sens inverse, et J. L. Petit pensait que le membre doit I en même temps être étendu. D'après Malgaigne, ces luxations se produiraient, l'avant-bras étant dans la demi-flexion. «Qu'un choc violent » frappe l'articulation en dehors, le bras et l'avant-bras tendront à se | » rapprocher, en formant un angle de ce côté. Les surfaces articuo laires, tendant à s'écarter en dedans, se compriment fortement en » dehors et forment un point d'appui, soit à l'humérus, soit au cubi- » tus, pour opérer une bascule complète et briser la résistance que ! » leur oppose le ligament latéral interne. Celui-ci rompu, les surfaces ■ » articulaires s'écartent. Les saillies osseuses ne se font plus obstacle, i » et si le ligament latéral externe résiste encore, la luxation demeu- I » rera incomplète; mais si le choc est assez puissant pour rompre le » ligament, alors, selon qu'il agira davantage sur le bras ou l'avanl- » bras, l'humérus ou le cubitus sera jeté en dedans, et il y aura une » luxation complète externe ou interne de l'avant-bras. Un choc sur le » côté interne produirait des effets analogues ... »

Quant aux luxations en arrière et en dehors, elles reconnaissent * pour causes les plus ordinaires des chutes qui agissent sur la surface interne du cubitus et de l'olécrâne, et impriment à l'avant-bras un mouvement de rotation en dedans ou en arrière, combiné, toutefois, avec une impulsion en dehors. Notons enfin, que, dans quatre cas

de luxations en arrière et en dedans, auxquels il faut ajouter celui qu'A. Cooper signale sans le décrire, les causes ont été trop diverses pour que des conclusions générales soient établies au point de vue du mécanisme.

Anatomie pathologique. — Si l'on consulte les auteurs classiques

pour savoir ce que l'on doit entendre par luxation latérale de l'avant-bras, on est fort étonné^ de voir qu'il existe sur ce point deux opinions bien différentes. Suivant Boyer, qui paraît reproduire la doctrine de J. L. Petit, les os de l'avant-bras se déplaceraient transversalement, de manière à abandonner complètement ou incomplètement l'extrémité articulaire de l'humérus ; ce déplacement pourrait se faire en dedans ou en dehors.

Il existerait donc,, suivant lui, quatre variétés.

1° Luxations incomplètes. — Les deux os de l'avant-bras sont repoussés vers le côté interne ou externe de la surface articulaire numérale; mais un seul de ces os s'en sépare complètement, l'autre vient se mettre en rapport avec la portion de la surface articulaire que vieul d'abandonner l'os qui fait saillie sur le côté de l'articulation; ainsi, dans la luxation incomplète en dedans, le cubitus fait saillie à la partie interne du coude, et la cupule du radius vient se mettre en contact avec la trochlée. Un changement de rapports analogue, mais en sens inverse, constitue la luxation incomplète en dehors.

Suivant Asti. Cooper, « dans cette luxation, » l'apophyse coronoïde du cubitus, au lieu » d'être, comme dans la luxation en arrière, » située dans la fosse olécrànienne, repose sur » la partie postérieure du condyle externe de » l'humérus. La saillie du cubitus en arrière » est ici plus considérable que dans la luxation en arrière, et le radius » forme une éminence en arrière et en dehors de l'humérus... Si la » luxation est en dedans, le cubitus est porté sur le condyle interne » de l'humérus; il fait encore saillie en arrière, comme dans la luxa- » tion en dehors, et alors la tète du radius est placée dans la fosse » olécrànienne... Le condyle externe de l'humérus est très-saillant en

Fig. 46. — Luxation latérale ancienne et complète en dedans des deux os de l'avant-bras. On voit que les épiphyses se sont déformées et que des stalactites ont apparu pour favoriser les mouvements de la nouvelle articulation. (Musée Dupuytren.)

» dehors dans ces cas (1). » On voit, d'après cette citation, que les luxations latéral es ne; seraient, suivant Asti. Gooper, qu'une variété de la luxation postérieure, opinion qui diffère essentiellement de celle de Boyer.

Si maintenant nous examinons le petit nombre de faits que nous possédons, nous en trouverons quelques-uns bien authentiques qui éclairent cette question : tels sont, par exemple, ceux de Thedon, de Nichet, de Triquet, de Thierry, de Vignolo, deVelpeau, de Marie, deMalgaigne, de Morel-Lavalléc, de Hamelin, etc. Enlin, on trouve dans le musée Dupuytren, sous le n° 735, une pièce représentant une luxation incomplète en dehors; sur cette pièce, donnée par Poumet, on peut reconnaître que l'humérus a perdu ses rapports normaux avec le cubitus; celui-ci est porté en dehors, et sa grande cavité sigmoïde embrasse le condyle huméral. Quant au radius, il a éprouvé un déplacement dans le même sens, et touche encore le bord externe du condyle dans une petite étendue. A la partie postérieure et externe de l'humérus, on voit une surface régulière étendue assez loin en arrière et en haut, assez lisse pour favoriser le glissement de l'olécràne sur L'humérus. Le cubitus ne présente pas d'altération très-sensible; cependant sa surface articulaire, au lieu d'avoir deux plans inclinés, ne forme plus qu'une surface concave d'avant en arrière; le radius est placé un peu en avant du cubitus, le volume de sa tête est aussi beaucoup augmenté. Ce déplacement serait conforme à la doctrine exposée par Boyer. D'un autre côté, nous trouvons, dans le mémoire deDebruyn (2), une observation dans laquelle il est dit : « que l'olécràne, remonté » derrière l'humérus à la hauteur de deux travers de doigt, se trouve » situé près du bord externe de ce dernier os ; la cavité olécrânienne* » de Fhumérus est vide ; immédiatement au-dessous et en arrière de » l'épicondyle, on sent la petite tête du radius qui suit tous les mou- » vements qu'on imprime à cet os. » Cette description semble se rapporter à la luxation telle que la comprend Asti. Cooper. Nous sommes donc autorisé à admettre que dans les luxations incomplètes, les déplacements peuvent s'opérer suivant l'une et l'autre manière; et la disposition anatomique des parties permet de croire que les changements de rapport peuvent s'opérer également, soit en dedans, soit en dehors, soit en arrière et en dehors, soit enfin en arrière et en dedans.

2° Luxations complètes. — Dans les luxations complètes, les surfaces articulaires ne se faisant plus obstacle, Pavant-bras, placé en dedans ou en dehors de. l'extrémité inférieure de l'humérus, éprouverait un

(1) Œuvres chirurgicales, trad. de MM. Chussaignac et fUohelot, p. 114.

(2) Annales de lu chirurgie française, septembre 1843, p. t>U.

mouvement ascensionnel, un véritable chevauchement, en restant cependant sur le môme plan transversal que l'extrémité inférieure de l'humérus; de telle sorte que, si l'on examinait par sa face antérieure une articulation présentant une luxation complète en dehors, on trouverait sur la même ligne transversale, en procédant de dehors en dedans : 1° le bord antérieur de la cupule du radius; 2° le sommet de l'apophyse coronoïde du cubitus; 3° le condyle de l'humérus; k° la trochlée; môme disposition pour la luxation interne, avec cette seule différence que le chevauchement est moins considérable, attendu que Tcpitrochlée s'oppose au mouvement ascensionnel.

Nous ne connaissions que deux observations de ces luxations, lorsque le fait suivant vint se présenter à nous. Un homme de soixante ans environ entra à l'hôpital Saint-Louis pour y être traité d'un phimosis : ayant remarqué qu'il présentait une déformation considérable du coude, nous l'interrogeâmes, et apprîmes de lui que, vingt ans auparavant, il avait fait une chute de 30 pieds de haut, sur un terrain rendu inégal par les débris d'un incendie, et que la déformation de son coude datait de cette époque. En analysant cette déformation, dont nous avons gardé le modèle de plâtre, on reconnaît â la partie postérieure du coude une tumeur volumineuse qui descend à près de 3 centimètres au-dessous et en arrière des deux os de l'avantbras : le peu d'épaisseur des parties molles permet de reconnaître trèsdistinctement que cette saillie osseuse est formée par l'extrémité inférieure de l'humérus; en effet, elle présente successivement de dedans en dehors : 1° l'épitrochlée qui soulève et tend la peau; 2° l'enfoncement qui existe entre elle et le bord interne de la trochlée ; 3° la tro-

Fig. kl. — Luxation latérale externe complète.

chlée clle-môme et son bord interne, qui forme la partie la plus inférieure de la surface articulaire ; h° la partie postérieure de son bord externe, qui forme une petite saillie arrondie, située en dehors d'une gouttière qui correspond à la gorge de la trochlée; 5° Pépicondyle; audessus de ces parties, on voit la face postérieure de l'extrémité infé-

rieure de l'humérus aplatie dans son milieu et limitée en dedans et en ffehors par deux bords qui vont se terminer au niveau des deuxtubérosités. Les deux os de l'avant-bras ont subi un déplacement extrêmement étendu en se portant vers la partie externe et inférieure du bras. Le cubilus est venu se placer en dehors et au-dessus de l'épicondyle, et il a éprouvé un mouvement de rotation en dedans, de sorte que le bord postérieur de l'olécrâne, devenu externe, forme une saillie très-facile à reconnaître ; la cavité sigmoïde embrasse le bord externe de l'humérus. Le radius conservant ses rapports avec le cubitus est placé directement au-dessus de lui, et sa cupule s'articule avec la face antérieure de l'hu mérus; l'avant-bras a donc, dans ce cas, éprouvé un mouvement de torsion de dehors en dedans.

La figure Ul, gravée d'après le plâtre moulé surnature, peut donner une idée de ce genre de déplacement.

La figure US nous donne un second exemple de luxation latérale externe complète, qui nous a paru si remarquable que nous n'avons pas hésité à la faire dessiner d'après 1© modèle de plâtre qui se trouve au musée Dupuytren (n° 755 à).

Fig. 48. — Luxation latérale externe complète sus-condylienne des deux os de l'avantbras (modèle de plâtre du Musée Dupuytren, n° 735 a).

Voici des rapports bien différents de ceux que l'on indique généralement; et cependant il est à remarquer que l'on aurait pu les soupçonner à priori, en considérant l'extrême mobilité que devraient offrirles os de l'avant-bras, qui ne toucherait plus l'humérus que par le bord. interne de l'olécrâne; en effet, le biceps doit tendre à entraîner le radius en haut, et par conséquent à faire éprouver à tout l'avant-bras un mouvement de torsion de dehors en dedans. Un mouvement analogue se produiraiL-il dans une luxation complète en dedans? Cela est présumablc, mais l'expérience peut seule décider la question.

Depuis époque à laquelle remonte l'observation que je viens de décrire, d'autres faits ont été observés par Robert, Soulé, Perrin, Chape! , Denucé, Marcé ctMalgaigne.Mais dans tous ces cas, ce qui a été le plus généralement constaté, c'est que les deux os ont abandonné la face postérieure de Fhumérus, en cédant à un mouvement de torsion qui ramène en avant, soit le radius où le cubitus si la luxation se fait en dehors, soit le cubitus si la luxation se fait en dedans.

Dans la luxation en arrière et en dehors, Morel-Lavallée a observé les

rapports suivants qui nous semblent offrir un haut intérêt : de dedans en dehors on trouvait : 1° le nerf médian; 2° l'artère humorale; 3" le brachial antérieur; /i° le tendon du biceps; quant au nerf cubital, il était intact et logé en arrière de la gorge de la poulie articulaire.

Symi'tomatologie. — Les symptômes qui ont été décrits par les auteurs paraissent avoir été déduits théoriquement de la donnée anatornique, telle que nous venons de l'exposer d'après Boyer. Suivant cet auteur, le radius ou le cubitus forme, sur l'un des côtésde l'articulation, une saillie facile à reconnaître, tandis que l'extrémité inférieure de l'humérus vient proéminer du côté opposé ; on trouve donc deux dépressions en sens opposé correspondant au vide qui existe au-dessous de l'humérus et au-dessus de l'un des deux os de l'avanl-bras. En outre, le triceps forme en arrière une légère saillie et se dévie de sa direction normale pour se diriger du côté vers lequel l 'avant-bras s'est porté dans son déplacement. L'avant-bras et la main sont inclinés en dehors dans la luxation en dedans. Le membre est fixé dans sa position, et peut à peine exécuter quelques légers mouvements.

On peut ajouter à ces signes que le diamètre transversal de l'articulation est généralement augmenté; il peut cependant, ainsi que l'a fait remarquer Malgaigne, conserver ses dimensions normales dans la luxation incomplète en dedans, attendu que la saillie de l'épitrochlée mesure exactement le diamètre transversal de l'olécrâne.

Dans la luxation complète, Boyer se borne à dire qu'il faudrait être très-inattentif pour la méconnaître, ce qui sans doute, dans la pensée de l'auteur, signifie que les saillies osseuses ont subi un déplacement tellement considérable, et forment sous la peau un relief tellement caractéristique, que l'on ne peut les confondre; c'est, en effet, ce que nous avons pu constater sur le malade dont nous avons plus haut décrit le coude. Nous ne reviendrons pas sur ce sujet, car nous ne pourrions ici que reproduire ce que nous avons dit en décrivant l'anatomie pathologique. Nous rappellerons seulement que l'avant-bras fléchi à angle droit sur le bras ne pouvait être ni étendu ni fléchi davantage, mais avait conservé ses mouvements de pronation et de supination, symptôme qu'explique facilement le mode d'articulation qui s'était formé entre le radius et l'humérus. La main et l'avant-bras se renversent du côté opposé à la luxation, du moins dans les luxations incomplètes, et l'on ne peut pas supposer que le renversement se fasse dans un autre sens, quand le déplacement est plus étendu. Suivant Debruyn, l'inclinaison du membre se ferait dans le même sens que la luxation ; en dedans pour les luxations internes, en dehors pour les luxations externes, cette manière de voir rentre dans la loi formulée par Pigné pour les luxations des articulations iunglymoïdales.

Dans les luxations en arrière et en dehors l'avant-bras se présente

généralement dans un certain degré de flexion et dans une pronation très-marquée. Le coude est élargi à la fois dans son diamètre transversal et antéro-postérieur. L'épitrochlée est très-saillante en dedans et le bord interne et antérieur de la trochléc soulève la peau en avant. En arrière il existe un vide à l'endroit de la trochlée dont on sent quelquelois la gorge à nu sous la peau. L'olécrâne est porté en arrière et en dehors, et l'apophyse coronoïde en dedans. Le radius déborde l'épicondyle en dehors et semble l'avoir contourné pour passer en avant. Enfin les mouvements volontaires sont abolis ; mais on peut communiquer des mouvements de pronation, de supination, d'extension, de llexion peu prononcée et même de latéralité.

Pour son compte, Morel Lavallée a vu l'avant-bras fléchi presque à angle droit sur son côté externe, de façon qu'on sentait le sommet de l'olécrâne affleurant l'épitrochlée au côté interne de cette articulation, et, comme cas exceptionnel, M. Paul de Nîmes a observé que le radius pouvait rester en place au lieu d'être porté en avant, qu'alors la supination était la position ordinaire au lieu d'être difficile et que la pronation restait impossible au lieu d'être naturelle.

Dans la luxation en arrière et en dedans on trouve l'avant-bras légèrement fléchi et le plus ordinairement en supination. Le condyle huméral fait en dehors une saillie d'autant plus accusée que la tête radiale l'a plus abandonnée et s'est portée plus en dedans, en arrière et au-dessus de la trochlée. L'olécrâne, remonté en arrière et en dedans de l'épitrochlée, la déborde presque toujours. Enfin les mouvements communiqués déterminent parfois de la crépitation.

Pronostic. — Ce que nous avons dit des luxations complètes et incomplètes en arrière s'applique aux luxations latérales ; nous ferons cependant remarquer que ces déplacements, étant ordinairement produits par une violence qui agit directement sur les extrémités articulaires, seront ordinairement compliqués de contusion desparties molles, et quelquefois même des os, circonstance qui rendra la lésion beaucoup plus grave que quand elle est produite par une cause indirecte.

Quand ces luxations ne sont pas réduites, il n'est pas rare de voir se rétablir quelques mouvements dans l'articulation lésée : c'est ainsi qu'on a pu observer, chez une petite fille de neuf ans atteinte d'une luxation latérale interne, qu'après six mois il y avait intégrité presque complète des mouvements de rotation et de llexion.

Traitement. — Pour réduire ces luxations, il faut exercer sur les extrémités articulaires de l'avant-bras et du bras une pression en sens inverse, manœuvre qui est exécutée à l'aide des mains croisées au niveau de l'articulation, et disposées de manière que les doigts réunis appuient sur un des côtés du coude, tandis que les pouces repoussent la saillie osseuse que l'on trouve sur le côté opposé. Pour faciliter la ré-

duction, on est quelquefois obligé de recourir à une extension préalable qui a pour effet de diminuer les frottements, si l'on a affaire à une luxation incomplète, ou de combattre le chevauchement dans les luxations complètes. Dans celles de ces luxations qui sont anciennes, et principalement dans les luxations en arrière et en dedans, Morel-Lavallée fait jouer l'articulation dans tous les sens pour détruire les liens fibreux. M. Richet, au contraire, prétend que c'est l'engrènement des os qui fait obstacle à la réduction et s'attache à le détruire au moyen des tractions faites pendant que l'avant-bras est en demi flexion.

Dans la luxation incomplète de l'avant-bras en dedans, au lieu de pousser sur l'olécrâne avec les deux pouces, en embrassant la partie antérieure du coude avec les huit autres doigts, M. Chassaignac pousse sur l'olécrâne avec le talon de la main, en retenant l'humérus avec l'autre main.

Morel-Lavallée commençait par faire exécuter au membre des mouvements passifs de flexion et d'extension, de flexion surtout, afin de relâcher, d'allonger les ligaments anormaux, ces manœuvres étant conduites avec précaution pour ne pas fracturer l'olécrâne. Puis il faisait faire des tractions sur l'avant-bras légèrement fléchi et repoussait directement avec ses mains les surfaces osseuses en sens inverse. Dans les cas où ce moyen ne suffisait pas et où il y avait engrènement des os, il faisait appliquer sur l'extrémité inférieure du bras et sur l'extrémité supérieure de l'avant-bras deux serviettes en sens contraire, et tout en ordonnant de continuer les tractions suivant l'axe du membre, il faisait exécuter au niveau du coude deux tractions opposées perpendiculaires à l'axe du membre, l'une postéro-antérieure, sur l'extrémité inférieure de l'humérus, l'autre antéro-postérieure sur l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras. Par ce moyen, les surfaces enclavées s'écartaient, les tractions longitudinales devenaient efficaces et la réduction était facilement obtenue.

Nous nous bornerons à ces indications sommaires, attendu que l 'extrême variété que l'on rencontre dans les nouveauxrapportsdes surfaces articulaires deviendra la source d'indications spéciales qu'un chirurgien intelligent reconnaîtra aisément.

Asti. Cooper, fidèle à sa théorie des luxations latérales, leur applique le même procédé de réduction qu'aux luxations eh arrière, en ayant soin seulement de repousser les os de l'avant-bras dans le sens opposé au déplacement.

Pour maintenir les os dans leurs rapports, on met l'avant-bras dans la flexion sur le bras, et on l'entoure, soit simplement d'une bande imbibée d'une liqueur résolutive si l'on pense ne pas avoir à redouter de récidives, soit, dans le cas contraire, d'attelles de carton, comme dut le faire Debruyn.

§ II. — Luxation isolée de chacun des os de l'avant-bras.

A. — Luxation du cubitus en arrière.

Bien que cette luxation, signalée par Celse, Oribase, Héliodore, rappelée par Fabrice d'Acquapendente, négligée ensuite jusqu'à Leveillé et A. Cooper, n'ait pas été décrite par la plupart des auteurs du dernier siècle, il existe dans la science des faits qui tendraient à démontrer qu'elle n'est pas aussi rare que pourrait le faire supposer l'espèce d'oubli où elle est restée.

Dans un mémoire lu à l'Académie des sciences, M. Sédillot rapporte trois observations de luxation du cubitus en arrière ; une lui est personnelle. En 1839, M. Diday en a décrit un cas dans la Gazette médicale. M. Brun a publié, en 1844, dans le Journal de médecine de Lyon, un mémoire où trois observations se trouvent consignées. M. Pétrequin (Anatomie chirurgicale, page 589) s'exprime ainsi : « L'observation cli- » nique m'a conduit à ranger les luxations incomplètes du cubitus » parmi les plus fréquentes ; et j'ai constaté alors, contrairement à la » doctrine généralement admise, que le radius reste ordinairement en » place. » Enfin, Malgaigne, Boudaut, Foucard, Malgaigne, Bobert, Mathieu, M. Chassaignac, Lamare, etc., ont publié quelques autres cas. — Toutefois, de l'ensemble de tous ces faits il ne résulte pas encore pour nous une conviction bien établie, et il ne serait pas impossible que la plupart des observateurs n'eussent pris pour une luxation du cubitus en arrière ce qui ne serait en réalité qu'une luxation incomplète de l'avant-bras.

Causes et mécanisme. — On indique comme la cause la plus ordinaire, soit une chute sur le coude, soit une chute sur la paume de la main, l'avant-bras étant dans l'extension, et la violence portant surtout sur le côté interne du membre; nous pensons qu'une torsion de l'avantbras, dans le sens de la pronation, devrait en outre être nécessaire.

Anatomie pathologique. — Voici comment on peut comprendre ce déplacement. Les deux os de l'avant-bras conservent entre eux leurs rapports normaux; il est impossible d'admettre, comme l'ont supposé quelques chirurgiens, que le cubitus remonte en arrière, de manière que la petite cavité sigmoïde abandonne la tûle du radius, car un semblable déplacement entraînerait un déplacement analogue de l'articulation radio-cubitale inférieure, et nécessiterait la déchirure du ligament interosseux dans toute sa longueur.

Le radius et le cubitus éprouvent un déplacement dans leur articulation humérale; ce déplacement consiste en une torsion simultanée des deux os autour d'un axe qui passerait par le centre de la cupule du radius, de sorte que cette partie reste en contact avec la petite tête de