NÊLATON. — PATH. CHIR. III

l'humérus. L'extrémité supérieure du cubitus, au contraire, décrit un arc de cercle et se porte en arrière de la trochlée; lorsque ce premier déplacement est produit, l'avanl-bras s'incline sur le bord cubital, de sorte que l'apophyse coronoïde passe au-dessous de la poulie. Les os sont alors dans les rapports suivants : l'extrémité supérieure du cubitus est venue se placer presque derrière la tête du radius. Elle s'est donc rapprochée du bord externe, l'apophyse olécrâne appuie sur la petite tête de l'humérus par son bord externe; en effet, le cubitus a éprouvé un mouvement de torsion, en vertu duquel sa face antérieure est devenue interne, l'interne postérieure, etc. En résumé, le déplacement se réduirait à un mouvement de torsion qui se passerait autour de l'axe du radius. Le ligament antérieur, le ligament postérieur, le ligament latéral externe et le ligament latéral interne sont nécessairement rompus dans la luxation complète ; dans l'incomplète, l'externe pourra seul être épargné. M. Sédillot, qui pense que la torsion seule peut suffire pour produire la luxation, admet que dans ce cas le ligament interne peut être conservé. Mais si petite que se fasse l'ouverture de l'articulation par son côté interne, elle entraîne toujours une déchirure plus ou moins étendue de ce ligament.

Symptomatologie. — L'articulation du coude est considérablement déformée; son diamètre antéro-postérieur est augmenté; le côté interne de l'extrémité articulaire de l'humérus forme en avant une forte saillie à la partie interne du pli du coude ; cette saillie est oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors. L'olécrâne fait également une forte saillie en arrière, le bord cubital de Pavant-bras est raccourci ; le bord radial n'a pas changé de longueur; l'axe du bras et de l'avant-bras ne sont plus dans les mêmes rapports, le côté externe de l'articulation du coude forme un angle saillant, tandis qu'on trouve un angle rentrant sur le côté interne, ce qui est le contraire de l'état normal. Les malades éprouvent une forte douleur à cause de la distension du nerf cubital sorti de sa gouttière et un engourdissement dans les deux derniers doigts de la main; l'avant-bras est légèrement fléchi à angle de 135°, ou même plus rapproché de l'extension ; les mouvements de flexion et d'extension sont impossibles, ceux de pronation et de supination persistent, la circonférence de l'articulation du coude est augmentée; si, enfin, on presse avec le pouce en dehors au niveau de L'articulation radio-humérale, on sent manifestement la rainure qui sépare la tête du radius du oondyle.

La luxation du cubitus en arrière est souvent compliquée d'un très* léger déplacement de la tête du radius, de fracture de l'apophyse coronoïde ; la première de ces lésions n'ajoute pas à la gravité de la blessure; il n'en est pas de même de la seconde, à la suite de laquelle les déplacements se reproduisent très-facilement.

LUXATIONS DE i/ ARTICULATION DU COUDE. 179

Diagnostic. — Celle affection, de l'avis de la plupart des observateurs que nous avons cités, est facile à reconnaître ; elle ne saurait être confondue avec la luxation des deux os en arrière, la position de la petite tête du radius mettant facilement sur la voie. Dans la luxation latérale du coude, la tête du radius est plus en dedans, le cubitus dépasse l'épitrocblée et l'olécràne ne proémine pas en arrière. Pour notre compte, nous pensons que cette luxation peut être aisément confondue avec la luxation incomplète des deux os, et que le seul signe caractéristique à invoquer, signe qui n'a pas encore été mentionné, serait que le radius ne déborde pas en arrière le condyle humerai.

Traitement. — Suivant M. Sédillot, « si Ton pratique l'extension sur le poignet sans avoir égard à l'inclinaison de l'avant-bras en dedans, toute la force porte sur l'articulation huméro -radiale, sans remédier en rien au chevauchement du cubitus, et les plus grands efforts restent impuissants devant la résistance des liens fibreux de cette articulation » (1). Pour réduire cette luxation, le blessé sera assis sur une chaise, le bras sera rapproché du tronc, et un aide le saisira à sa partie inférieure pour faire la contre-extension ; l'avant-bras sera placé dans la supination et dans l'extension. Un autre aide le saisira et dirigera les forces extensives suivant l'axe de l'avant-bras ; de cette manière l'extension portera presque exclusivement sur le côté interne de l'articulation du coude ; l'articulation radio-humérale, servant pour ainsi dire de point d'appui, se trouvera très-près de la résistance; et le bras de levier représenté par la longueur de l'avant-bras étant très-long, le chirurgien, placé sur le côté externe du membre, saisira l'articulation à pleines mains, et poussera avec les pouces l'olécrâne en avant et en bas. Lorsqu'à l'aide de cette manœuvre l'angle formé par le côté externe de l'articulation sera effacé, le bras sera brusquement porté dans la llexion.

Enlin, si les aides sont insuffisants on pourra se servir de l'appareil de Jarvis modifié. C'est à l'aide de cet appareil que M. Péan a pu réduire dernièrement, avec l'appareil de Jarvis, modifié par M. Mathieu, une de ces luxations qui datait de deux mois.

On peut encore, comme le veut A. Cooper, plier le coude sur le genou, en tirant l'avant-bras en bas et un peu en dehors. Le squelette de l'avant-bras devient ainsi un levier du troisième genre, dont le point d'appui est à l'articulation Imméro-radiale.

Aussitôt la réduction opérée, le coude reprend sa forme normale ; les mouvements de l'articulation, bien que douloureux, se rétablissent. Quant au pansement consécutif, il est fort simple ; l'avant-bras sera tenu demi-fléchi , afin que la saillie de l'apophyse coronoïde cm

(1) Sédillot, Gazette médicale, 1839, p. 377.

pêche la luxation de se reproduire; un bandage en huit maintiendra les parties dans cette position; au bout d'une semaine environ, on fera exécuter des mouvements à l'articulation.

Variétés. — Malgaigne a publié une observation dans laquelle le cubitus était luxé en arrière et tordu sur son axe, de telle sorte que l'olécrâne regardait en dehors et la cavité sigmoïde en dedans. Le cubitus ainsi déplacé était appliqué contre la partie postérieure ducondyle et de la tête du radius, qui avait conservé ses rapports normaux. D'autre part, M. Sédillot a montré le cubitus porté un peu en dedans en même temps qu'en arrière. Ce sont là des variétés de la luxation que nous venons de décrire : il était bon de les signaler.

B. — Luxations de l'extrémité supérieure du radius en arrière.

Ces luxations mentionnées par Hippocrate n'étaient point connues de l'Académie de chirurgie; aussi s'empressa-t-elle d'envoyer, à ses frais, Sabatier vérifier le diagnostic d'un chirurgien de province qui lui annonçait avoir constaté sur un de ses malades l'existence d'une luxation récente de l'extrémité supérieure du radius. Boyer n'admettait que les luxations en arrière, mais les travaux de Ph. Boyer, de Martin de Lyon (1), de Malgaigne (2), de Denucé (3), de d'Olivcra, de Langenbeck (li), de MM. Danyau (5) et Stacquez (6) ont démontré que le déplacement peut encore s'opérer en avant et en dehors.

Causes et mécanisme. — D'après Boyer, cette lésion est plus fréquente chez les enfants que chez les adultes. Il pense que les enfants se trouvent prédisposés à cette lésion : 1° par la moindre solidité des ligaments, la moindre étendue de la cavité sigmoïde, et, par conséquent, la plus grande longueur du ligament annulaire ; 2° par l'habitude de tenir et de tirer les enfants par la main, l'avant-bras étant dans la pronation. Si dans cette position on soulève l'enfant pour lui faire franchir un obstacle, les ligaments se trouvant tiraillés sont allongés, et de là prédisposition à la luxation qui se produira dans un mouvement forcé de pronation. Une faut pas cependant supposer que cette luxation, que Denys Fournier signalait déjà, dès le xvnc siècle, sous le nom à'eslonfja-

(1) Martin, Mémoire sur le déplacement de l'extrémité supérieure du radius en arrière (Journal de médecine, t. XXXIV, p. 353).

(2) Journal de chirurgie, 18/13, p. 136.

(3) Denucé, thèse inaugurale sur les luxations du coude, 1854. (Il) Langenbeck, Bulletin de Férussac, t. XVI, p. 94.

(5) Danyau, Archives générales de médecine, 1841, t. X, p. 393.

(6) Stacquez, Gazette médicale, 1841, p. 619.

tion, se produit lentement, les tiraillements des parties molles ne font qu'y prédisposer; ce n'est que tout à coup que Ja luxation peut se produire dans une articulation saine ; ce déplacement diffère donc beaucoup de ces déplacements lents qui appartiennent aux tumeurs blanches de l'articulation du coude.

Cette luxation est aussi, chez les adultes, le résultat d'une chute sur la main, l'avant-bras étant dans la pronation forcée ; elle pourrait encore, d'après A. Bérard, être causée par un choc violent sur l'extrémité supérieure du radius qui serait repoussé en arrière. Dans le cas de M. Danyau, la chute avait eu lieu sur le coude. Mais le cas le plus fréquent est celui où une violence quelconque, saisissant l'avant-bras dans la demi-pronation, fait basculer la tête du radius en arrière.

Anatomie pathologique. — La tête du radius, qui a quitté la petite cavité sigmoïde presque toujours complètement, quelquefois incomplètement, se porte en arrière et un peu en dessous du condyle externe de l'humérus ; la déchirure des ligaments n'est pas toujours la même; chez les enfants le ligament annulaire pourrait, d'après Boyer, n'être qu'allongé; mais lorsque la luxation reconnaîtrait pour cause une chute sur la main, nul doute que le ligament annulaire ne soit déchiré, il l'était d'ailleurs dans la seule pièce disséquée dont il soit fait mention (A. Gooper). L'antérieur est toujours rompu. L'externe est arraché ou relâché par le fait de la rupture du ligament annulaire.

Symptomatolog-ie. — Au moment de l'accident, le blessé sent un craquement dans le coude, suivi d'une vive douleur et d'un gonflement considérable. L'articulation est déformée ; on aperçoit en arrière une saillie formée par la petite tête du radius dont on peut facilement sentir la forme et qui roule sous le doigt lorsqu'on veut faire exécuter des mouvements de pronation et de supination. L'avant-bras est demifléchi; les mouvements de flexion et d'extension sont très-bornés; la main est en pronation, et il est impossible de la porter en supination ; il y a raccourcissement du bord externe de l'avant-bras ; si l'on porte le doigt au niveau de l'articulation huméro-radiale, on sent dans ce point une dépression considérable et une corde tendue qui n'est autre que le tendon du biceps. .

Le diagnostic est facile quand il n'y a pas trop de gonflement. M. Chassaignac a montré à la Société anatomique une articulation humérocubitale dans laquelle l'usure de la partie antérieure de la cupule articulaire du radius, par une maladie ancienne, a donné au membre une conformation telle qu'on pouvait croire, sur l'aspect extérieur, à l'existence d'une luxation du radius en arrière.

Le pronostic est toujours assez grave, à cause de la fréquence de l'irréductibilité ou des récidives (Boyer, Monleggia, Danyau).

182 AFFECTIONS DES AKT1CULAT10NS.

Traitement. — Pour opérer la réduction, le malade Siéra, suivant La recommandation de Boyer, assis sur une chaise; un aide fera la contreextension sur le bras, tandis qu'un autre fera l'extension sur l 'avantbras, qui sera porté en même temps dans la supination; le chirurgien, saisissant alors le coude à pleines mains, pressera avec ses pouces le radius de haut en bas, et d'arrière en avant pendant que l'aide portera l'avant-bras dans l'extension.

Si la luxation est ancienne , l'extension devient indispensable. M. Danyau en a réduit une, datant de cinq semaines, à l'aide de l'extension unie à la pression et à un mouvement forcé de supination ; Langenbeck a aussi triomphé, grâce à l'extension continue, d'une luxation semblable qui remontait à six semaines.

Lorsque la luxation sera réduite, on placera en dehors et en arrière une compresse graduée et môme une attelle de bois, afin de prévenir le déplacement que Boyer et M. Danyau ont vu se reproduire chez plusieurs de leurs malades ; l'articulation sera maintenue par un bandage en huit de chiffre, qu'on laissera à demeure pendant vingt ou vingt-cinq jours.

Quant aux soins consécutifs, ils seront les mêmes que pour les autres luxations du coude.