C. — Luxation de l'extrémité supérieure du radius en avant

Cette affection a été longtemps niée par la plupart des auteurs ; Boyer dit qu'elle ne peut exister. Mais la science possède maintenant un trèsgrand nombre de faits qui mettent hors de doute son existence ; on trouve dans le musée Dupuytren, sous les nos 732 et 733, deux pièces pathologiques sur lesquelles ce déplacement se trouve parfaitement démontré. Gerdy, dans un excellent mémoire qu'il a publié dans les Archives de médecine, a rassemblé plusieurs observations de cette lésion. M. Danyau en a publié une observation dans le même recueil. Bourguet (1) en a observé à lui seul 17 exemples où la luxation était incomplète. D'autres faits encore sont dus àGoyrand, Pinel, Bendu, Willaume, Dugès, Kidgell, Perrin, Callier, Jousset, etc.

Causes et mécanisme. — Les causes les plus fréquentes des luxations du radius en avant sont ou une traction brusque sur le radius, comme il arrive quand on veut retenir un enfant qui tombe, l'enlever de terre, l'aider à passer une manche en tirant sur la main, ou bien une chute sur la main, l'avant-bras étant en pronalion. Cette dernière cause a été signalée comme donnant lieu plutôt à une luxation du radius en arrière; pour que cette lésion se produisît, il faudrait que le bras fût

(1) Tîourguet, Bévue médico-chirurgicale. 185/1, t. XV, p. 287.

dans la flexion ; mais s'il est, au contraire, dans l'extension, et si surtout le poids du corps tend à l'exagérer, le radius passera sur La partie antérieure de l'humérus.

Cette lésion reconnaît encore pour cause une violence qui frapperait le radius en arrière et le porterait en avant.

Les enfants sont plus disposés à cette luxation que les adultes. Nous l'avons vue plusieurs fois sur des enfants à la mamelle, et il en existe des exemples chez les nouveau-nés.

Anatomie pathologique. — Dans la luxation complète, la tête du radius se place en avant et au-dessus du condyle de l'humérus et répond au bord de l'apophyse coronoïde dont elle s'est rapprochée; le ligament antérieur est déchiré; le ligament latéral externe n'est point rompu, mais est porté en avant et en haut, et accompagne le ligament annulaire, qui est distendu et non déchiré, d'après Gerdy et M. Cruveilhier; une pièce disséquée par M. Danyau confirme cette opinion. Asti. Cooper pense, au contraire, que le ligament annulaire est rompu. Si la luxation n'a pas été réduite, on voit au bout d'un certain temps la tête du radius se déformer, et se creuser sur l'humérus une cavité dans laquelle elle peut rouler; la petite cavité sigmoïde disparaît.

Dans la luxation incomplète (ûg. 49), la tête radiale appuie par sa circonférence sur le bord antérieur de la petite cavité sigmoïde et par le rebord de sa cupule sur le condyle de l'humérus. Cette saillie de la tête eh avant et en dehors explique l'agrandissement des deux diamètres de l'avanl-bras.

Quant au ligament annulaire, des expériences sur le cadavre ont démontré qu'il est assez lâche pour ne point se rompre sous l'influence de ce déplacement.

Symptomatologie. — Dans la luxation complète, le coude est à peine déformé, l'avant-bras est légèrement fléchi ; si l'on essaye de plier davantage, on ne peut le faire sans causer beaucoup de douleur au malade, et l'on est bientôt arrêté parle contact de la petite tète du radius contre l'humérus; la main est dans la demi-pronation; cependant Del pech, Marjolin et quelques auteurs considèrent la supination comme caractère pathognomonique de cette affection. Gerdy explique parfaitement cette prétendue contradiction de la manière suivante : « Dans

Fig. 49. — Luxation incomplète du radius en avant.

» l'état ordinaire, lorsque l'avant-bras repose par son bord cubital sur » un plan horizontal, et qu'on l'abandonne à son poids, la main tombe » en pronation, le pouce vient appuyer sur le plan de sustentation, et » l'on ne peut, sans un effort musculaire, tenir le pouce relevé ni » l'avant-bras dans la demi-pronation. Or, dans la luxation, le malade » gardant cette position sans que sa volonté y ait part, il y a donc, par » suite du déplacement, obstacle de la pronation et tendance à l'atti- » tude contraire. » Au pli du coude, on sent une saillie formée par La téte du radius; cette saillie se meut quand on essaye d'imprimer des mouvements au radius ; en arrière et au-dessous de la petite téte de l'humérus on sent un vide produit par le déplacement du radius.

Dans la luxation incomplète, l'attitude du membre n'est pas aussi caractéristique que le croyait Duverney. Non-seulement elle est semblable dans d'autres luxations du radius, mais encore dans les luxations de l'extrémité inférieure du cubitus. En général, la main est en pronation complète, quelquefois moyenne. Cette pronation forcée tient l'avantbras immobile, tantôt fléchi à angle droit, tantôt absolument étendu. Mais un phénomène assez frappant, qui a été signalé par Malgaigne, est un craquement dans la jointure, qui est presque toujours accusé, quand la luxation est due à une traction sur le poignet, par les personnes mômes qui ont exercé la traction. Ce craquement se reproduit d'ailleurs d'une façon si nette dans les mouvements imprimés au radius, qu'il pourrait être pris pour un signe de fracture. L'agrandissement du diamètre antéro-postérieur de l'avant-bras est double de l'agrandissement du diamètre transversal. Enfin le signe palhognomonique est la saillie de la tête radiale en avant, avec une dépression correspondante en arrière au-dessous du condyle huméral. Mais il faut savoir que ce déplacement est quelquefois assez léger pour qu'il soit masqué par l'épaisseur des muscles épicondyliens.

Diagnostic. — Cette maladie peut être confondue avec une fracture de l'extrémité supérieure du radius ou un décollement de l'épiphyse supérieure ou même inférieure du même os; mais on reconnaîtra facilement que l'on n'a point affaire à une luxation en cherchant l'articulation huméro-radiale, que l'on pourra toujours sentir, excepté dans la luxation.

S'agit-il de distinguer si la luxation est complète ou incomplète, l'étendue de la saillie de la tête luxée et la recherche de sa cupule renseigneront le chirurgien. Il pourra, en outre, constater l'ascension de la tête radiale au-dessus du niveau du condyle, l'inclinaison de l'avantbras en dehors, et, dans les luxations invétérées, la déformation de l 'articulation radio-carpienne : quelle qu'en soit la cause, le chevauchement est impossible dans la luxation incomplète.

Pronostic. — La luxation incomplète est en général facile à réduire,

LUXATIONS DE l' ARTICULATION DU COUDE. 185

surtout chez les enfants. Lorsqu'elle n'a pas été réduite, il en résulte une difformité qui disparaît facilement avec le temps, et l'articulation retrouve ses mouvements; la llexion reste incomplète. Il y a un assez grand nombre d'exemples où la récidive se fit quelques minutes après la réduction, ou plus tard par le relâchement du bandage, ou plusieurs fois à quelques mois d'intervalle (Perrin).

Pour la luxation complète, la difficulté de la réduction, déjà signalée par Hippocrate, semble prouvée par la proportion des pièces pathologiques recueillies, comparée aux faits observés sur le vivant. Les tentatives infructueuses d'A. Cooper, de M. Danyau et de Malgaigne confirment d'ailleurs cette manière de voir. Pour mon compte, il m'est arrivé, chez un jeune garçon dequatorze ans, d'avoir peine non pas à réduire, mais à maintenir la réduction, et je dus, pour combattre la reproduction immédiate de la luxation, presser sur la tête réduite à l'aide d'un gros tempon d'ouate placé dans le pli du coude fortement fléchi.

Non réduite, la luxation complète a laissé des conséquences bien différentes : tantôt c'est la flexion, tantôt seulement c'est la pronation ou la supination qui restent très-limitées; d'autres fois ces mouvements, sous l'influence d'exercices méthodiques, reprennent une assez grande étendue.

Traitement. — Pour réduire ces luxations, le malade sera assis sur une chaise ; un aide saisira le bras au-dessus du pli du coude, et fera la contre-extension; l'avant-bras, placé en supination et dans la demiflexion, afin de relâcher le biceps, sera confié à un aide, qui fera l'extension sur la main en l'inclinant vers le bord cubital, afin que les forces agissent surtout sur le radius ; le chirurgien, placé sur le côté externe du membre, presse avec le pouce sur l'extrémité de l'os déplacé, poussant d'abord de haut en bas, puis d'avant en arrière. Le bras sera tenu en demi-supination ; une forte compresse, placée sur la partie supérieure et externe du radius, maintiendra les parties déplacées.

Pour les cas difficiles où la luxation est complète et où il y a chevauchement, les tractions doivent souvent être portées assez loin : on peut sans doute, alors, l'exercer sur la main à la manière d'A. Cooper, mais l'expérience a montré que les lacs peuvent être appliqués plus utilement au-dessus du poignet. Mais quelle que soit la résistance qu'on éprouve à cause du chevauchement, vint-il même s'y joindre l'interposition de quelques débris du ligament annulaire entre le radius et le condyle huméral, nous serions loin d'approuver le conseil donné à rh. Boyer d'ouvrir l'articulation pour glisser son élévatoire entre les deux os. M. Péan a vu Malgaigne agir de la sorte à l'aide d'un poinçon : l'articulation suppura et le malade mourut peu de jours après cette malheureuse tentative. Mieux vaudrait alors, si tout espoir de véduc-

tion était perdu, se borner à exercer le membre : on sait qu'après quelques mois d'un traitement convenablement dirigé, les mouvements deviennent presque aussi libres du côté malade que du côté sain.

1). — Luxation de l'extrémité supérieure du radius en dehors.

La disposition anatomique des parties peut faire supposer pourquoi la luxation simple du radius en debors est fort rare; en effet, un

déplacement un peu étendu de la petite tête de cel os ne pourrait avoir lieu sans une déchirure assez considérable dans les ligaments qui unissent les deux os de l'avant bras; il faudrait que le ligament intevosseux fût déchiré et que l'articulation radio-cubitale supérieure présentât un déplacement très-marqué. Si d'ailleurs nous recherchons quelle serait la cause de cette luxation, nous n'entrevoyons pas par quel mécanisme cette lésion pourrait se produire.

11 n'en serait pas de même si, à la suite d'une violence extérieure portant sur le côté interne de l'avant-bras, le cubitus avait été fracturé ; la cause vulnérante pourrait alors porter sur l'extrémité supérieure du radius et la repousser en dehors. Monteggia rapporte deux observations dans lesquelles il est question de blessés qui eurent le radius luxé en dehors, le cubitus étant fracturé. Asti. Cooper rapporte un cas dans lequel un homme eut une luxation du radius en dehors à la suite d'une chute de cheval ; l'olécrâne était aussi fracturé.

Je possède une observation et une pièce anatomique relatives à cette luxation (tig. 50).

La tête du radius forme sous la peau une tumeur très-saillante et trèsfacile à reconnaître, située en dehors de l'épieondyle, à 3 centimètres du bord externe de l'olécrâne; elle a subi un mouvement ascensionnel de 15 à 20 millimètres; les muscles long supinafeur et radiaux externes

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