NÉLATON. — PATH. CI1IR. 111. J

19/l AFFECTIONS DES AIITICULATIONS.

Ravaton décrit également une luxation des poignets en arrière chez un enfant qui, tombant du haut d'un arbre, la tête la première, porta ses mains en avant; il dit que les deux poignets se luxèrent. Le gauche était si fortement plié en dehors du côté de l'extension, que les condyles inférieurs des os de l'avant-bras passaient à travers la peau du côté de la flexion. La réduction fut facile, et le malade guérit en moins de deux mois.

Ces deux observations ont été rejetées par Dupuytren, parce qu'il suppose que rien ne prouve que les cartilages articulaires aient été reconnus : de son côté, Malgaigne fait observer que « ces lésions ayant » eu lieu chez de jeunes sujets, une fracture transversale, un décolle- » ment de l'épiphyse au milieu du délabrement des parties molles, » aurait pu être confondu avec une luxation par un praticien peu » soucieux des détails anatomiques, et que rien ne saurait garantir » d'une erreur, attendu que le fait ne paraissait nullement extraor- » dinaire (1) ».

On trouve, dans les Bulletins de la Société anatomique, l'observation d'une luxation du poignet, communiquée par Padieu : le malade avait été blessé longtemps auparavant, il était tombé de cheval sur le côté gauche. Ce n'esL qu'un an après l'accident qu'on reconnut la luxation du poignet, qui ne fut jamais réduite, et lorsque ce malade succomba plus tard à une pneumonie, on a pu voir qu'il existait une luxation en arrière sans aucune autre déformation que celle de l'extrémité inférieure du radius qui semblait s'incliner un peu en arrière. Cette déformation a été regardée comme une fracture consolidée.

M. R. Marjolin a publié dans sa thèse inaugurale deux cas de luxation du poignet : dans l'un, il s'agit d'une luxation en avant causée par une chute dans un escalier : il y avait fracture de l'extrémité inférieure du radius ; dans l'autre, il y avait une luxation en arrière; le blessé était tombé du haut d'une charrette ; la voiture lui avait passé sur le poignet; il n'y avait aucune solution de continuité aux os de l'avant-bras. La première observation doit être rejetée, parce qu'il existait une fracture : quant à la seconde, si elle démontre l'existence d'une luxation, elle démontre aussi que cette lésion peut avoir lieu par cause directe, c'est-à-dire par le passage d'un corps pesant sur le poignet ou l'avantbras.

Dans les Archivés générales de médecine, décembre 1839, p. ûOl, on trouve une observation de luxation du poignet décrite par Voillemier. Nous avons vu nous-môme cette pièce, et nous avons constaté d'une manière évidente qu'il existait réellement une luxation; l'apophyse

(1) Malgaigne, Gazette médicale, 1832, p. 790.

LUXATIONS DU POIGNET. l'VD

styloïde du cubitus élait seule arrachée. Cette luxation était le résultat d'une chute d'un troisième étage.

Lenoir avait cru en rencontrer une tout à fait simple sur le vivant; mais il dut reconnaître à l'autopsie qu'un très-petit fragment, oblique d'arrière en avant et de haut en bas, avait été détaché du rebord articulaire postérieure du radius et avait été entraîné par le carpe dans son déplacement en arrière.

Laloy a communiqué à la Société de chirurgie une observation de luxation simple et complète du carpe sur l'avant-bras. L'observation est remarquable par la netteté et la précision avec lesquelles le diagnostic est établi.

Nous devons à M. Boinet une pièce de luxation du poignet en avant sans aucune fracture. Cette pièce a été trouvée sur un cadavre. Nous manquons totalement de renseignements.

Dans tous ces cas, la luxation était complète.

Enfin, chez une jeune femme de vingt-cinq ans qui fut observée dernièrement par M. Péan, la luxation du poignet en arrière était incomplète.

D'après les faits que nous venons de rapporter, il est impossible de contester l'existence des luxations du poignet. Nous verrons plus loin par quel mécanisme cette lésion peut avoir lieu; nous ajouterons qu'il est très-regrettable que, dans la plupart des cas , les renseignements nous manquent sur la nature de l'accident qui a pu les produire.

L'articulation du poignet se trouve constituée par la rangée anti brachiale des os du carpe et les deux os de l'avant-bras ; le radius s'articule avec le scaphoïde, le semi-lunaire et la moitié externe du pyramidal ; le cubitus, avec la moitié interne du pyramidal dont . il se trouve séparé par le cartilage triangulaire. C'est donc sur le radius que la violence doit agir presque exclusivement dans les chutes sur la main.

La première rangée des os du carpe forme une espèce de condyle allongé transversalement, qui répond à l'extrémité articulaire du radius et à la face inférieure du cartilage triangulaire, disposés de manière à constituer une excavation de 3 millimètres de profondeur d'avant en arrière, beaucoup plus excavée transversalement, ce qui résulte de la longueur beaucoup plus grande de la courbe et de la saillie assez considérable des deux apophyses styloïdes radiale et cubitale (fig. 52). Ce simple aperçu pourrait faire supposer que les surfaces articulaires devront facilement s'abandonner, surtout dans le sens antéro-postérieur, et l'on comprend que cette disposition a pu accréditer la doctrine qui présentait ces luxations comme assez fréquentes! Cependant une étude plus approfondie de cette articulation fait découvrir qu'elle présente dos conditions de solidité sur lesquelles les recherches de Dupuvtren ont

surtout fixe l'attention. Les surfaces articulaires sont maintenues par des ligaments dorsaux et palmaires qui ont une résistance considérable (fig. 51).

Des tendons extenseurs eL fléchisseurs sont appliqués intimement

Fio. 51. — Articulations radio-carpienne, des os du carpe entre eux, carpométacarpienne et de la main (face palmaire).

1, 2, 3, ligament radio-carpien. — ■ i, Qbro-cartilago intcrarticulaire. — 5, ligament cnbilo-carpion. — 6, ligaments-inférieurs du pisiformo. — 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, ligaments des os du carpe enlio eux. — 14, ligaments transverses intermetacarpiens. — 15, ligaments obliques carpo-iuétacarpiens. — 17, 18, 19, 20, 21, 22, tondons et gaines des tendons des doigts. — 23, ligaments interosseux.

sur les deux faces de l'articulation et s'opposent aux déplacements. En effet, dans une chute sur la paume de la main, les tendons fléchisseurs, réunis en faisceau dans la gouttière que leur présente la face inférieure

du carpe, soutiennent celui-ci, qui tend à se porter vers la face palmaire et présente une résistance croissant en raison directe de la tendance au déplacement. La main tend-elle au contraire à se fléchir, le carpe tend

Fig. 52. — Ligaments interosseux et synoviales de la main.

A, synoviale radio-carpienne. — B, synoviale radio-cubitale inférieure. — C, synoviale médio-carpienne. — D, synoviale carpo-métacarpienne. — F, H, ligaments interosseux des os du carpe. — L. ligaments interosseux intermétacarpien.

à se porter en arrière, et ce sont les tendons extenseurs qui résistent par un mécanisme analogue à celui que nous venons d'exposer (fig. 53 et 5/i) .

Enfin, nous verrons que l'extrême brièveté du bras du levier que représentent les os du carpe, surtout dans les chutes sur la paume de la main, doit rendre presque impossible leur déplacement vers la face palmaire.

Quant aux déplacements latéraux, ils sont rendus impossibles par l'étendue transversale des deux rangées articulaires et par la saillie des apophyses styloïdes des os de l'avant-bras.

Étiologie et mécanisme. — Les luxations des os du carpe peuvent être produites : 1° par l'action d'un corps contondant qui les pousse directement, soit vers la face palmaire, soit vers la face dorsale. La partie inférieure de l'avant-bras étant soutenue par un plan résistant, les luxations ainsi produites n'ont jamais été niées. C'est d'après ce mécanisme que s'est opéré le déplacement dans quelques-uns des cas que nous avons cités. Mais une cause indirecte peut-elle produire ce déplacement? Nous avons vu que Dupuytren se prononçait formellement pour la négative, et il n'est pas étonnant qu'il ait rallié à sa doctrine presque tous les chirurgiens de son époque, puisque, dans le cours de sa longue pratique, il n'a pas rencontré un seul fait contraire à sa théorie. Il nous faut arriver jusqu'en 1839 (fait de M. Yoillemier), pour trouver le premier cas bien observé d'une luxation produite dans ces circonstances.

J.-L. Petit expliquait ces luxations de la manière suivante : « Ceux qui tombent portent naturellement la main en avant pour se » garantir des effets de la chute ; alors si la paume de la main appuie, » le poignet souffre une extension forcée, et la tête des os du carpe se » jette du côté de la flexion ; au contraire, si l'on tombe sur le dos » de la main, c'est-à-dire sur le dehors, la main étant forcée dans le » sens de la flexion, la téte des os du poignet doit se jeter du côté de » l'extension. »

Cette théorie du déplacement paraît d'abord très-plausible pour les déplacements postérieurs ; en effet, supposons une chute dans laquelle la main fléchie sur l'avant-bras vient rencontrer le sol par l'extrémité des métacarpiens, le poids du corps, tendant à exagérer outre mesure ce mouvement de flexion, les ligaments dorsaux de l'articulation radiocarpienne peuvent être rompus; le condyle, représenté par la première rangée des os du carpe, se portera alors en arrière et viendra chevaucher sur l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras. On peut aussi penser que, dans la flexion forcée de la main en arrière, le radius heurte par son rebord postérieur le trapézoïde et le grand os sur lesquels il prend un point d'appui; et, dès lors, le mouvement ne peut continuer sans que son extrémité carpienne ne soit soulevée et jetée en avant hors de l'articulation. Mais il paraît plus difficile d'expliquer la luxation en avant; en effet, dans le premier cas, le bras de levier est représenté par toute la hauteur du carpe et du métacarpe ; dans le second, au contraire, la première rangée des os du carpe se coude à angle droit sur la seconde, de telle sorte que le bras de levier qu'elle forme est beaucoup plus court, car il est représenté par la hauteur de la première

rangée des os du carpe sollicitée dans son déplacement par la traction qu'exerce sur elle la seconde rangée. Il faut en outre remarquer que l'articulation radio-carpienne jouit de mouvements très-étendus, et que par conséquent la main peut se renverser très-fortement en arrière avant que les surfaces articulaires aient la moindre tendance à s'abandonner.

Symptomatologie. — Luxation en arrière. — L'articulation du poignet est déformée, et présente une épaisseur beaucoup plus considérable qu'à l'état normal ; le diamètre transversal n'est pas sensiblement augmenté. Si l'on mesure du sommet de l'olécrâne à l'extrémité du doigt médius, on trouve un raccourcissement considérable ; les os de l'avant-bras, mesurés de leur extrémité supérieure à leur extrémité in-

Fig. 53. — Luxation du poignet en arrière. Pièce expérimentale. (D'après M. B. Anger.)

férieure, ont conservé leur longueur normale ; sur la face postérieure de l'avant-bras, on trouve une saillie lisse, convexe, répondant aux os de la première rangée du carpe. La peau est soulevée par les tendons extenseurs écartés du corps du radius. En avant, les muscles des éminences thénar et hypothénar sont couverts par les extrémités inférieures du radius et du cubitus, l'apophyse styloïde du radius vient se placer en avant et en dedans du scaphoïde; celle du cubitus est saillante en avant et en dedans. Cette saillie anormale des deux os de l'avant-bras, plus forte en dehors, va en diminuant vers le côté interne et est limitée en bas par un pli transversal très-marqué de la peau, dû sans doute au repli des tendons fléchisseurs qui se portent directement en arrière et vont rejoindre le ligament annulaire. La main et les doigts sont dans la flexion ; Asti. Gooper pense que la main doit se trouver dans l'extension.

Luxation en avant. — A part la position relative des saillies antérieure et postérieure, les symptômes des luxations en avant diffèrent peu de ceux des luxations en arrière ; raccourcissement du membre, éga-

200 AFFECTIONS UES AHÏICULATIONS.

lité de longueur des os de l'avant-bras, légère flexion de la main et des doigts. On remarque seulement, comme signes particuliers à cette affection, une gouttière transversale en arrière, entre le carpe et les os de l'avant-bras qui soulèvent les extenseurs parfaitement dessinés

Fin. 54. — Luxation du poignet en avant. Pièce expérimentale. (D'après M. B. Anger.

sous la peau; en avant, la saillie des fléchisseurs refoulés par les os du carpe.

Diagnostic. — Nous avons vu précédemment que les anciens auteurs ont admis avec beaucoup de légèreté des luxations du poignet ; aussi n'ont-ils pu donner avec exactitude les symptômes de cette affection. La saillie formée en avant par les os de l'avant-bras, et en arrière par le carpe clans la luxation en arrière, la flexion des doigts et de la main : tels sont les symptômes qu'ils assignaient à cette luxation. On conçoit fort bien qu'avec une description aussi incomplète il était impossible de reconnaître la fracture du radius et la luxation du poignet. Examinons ces divers symptômes, et voyons ce qu'on aurait dû ajouter pour que la description fût plus complète.

Dans la luxation, il y a déformation du poignet, mais cette déformation n'existe que sur les faces antérieure et postérieure du membre, et l'on ne remarque pas la dépression latérale qui dans la fracture existe sur le bord interne de l'articulation.

Les saillies que l'on voit en arrière et en avant de l'articulation du poignet existent bien dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius; loin de ressemblera celles qui appartiennent à la luxation, elles offrent des différences que nous allons faire ressortir. Dans la luxation, elles sont lisses et. présentent la môme forme que celles des surfaces articulaires; dans la fracture, elles sont inégales et produites par des fragments. Mais s'il est quelquefois difficile de déterminer d'une manière exacte la forme de la saillie osseuse au-dessous de la peau contuse, ecchymosée, et à travers le gonflement des parties molles, la

mensuration fera reconnaître la lésion. Ainsi, si l'on mesure la longueur du radius, on trouvera qu'elle est la môme des deux côtés s'il y a luxation; dans la fracture, au contraire, le radius du côté fracturé sera plus court que celui du côté opposé ; dans la fracture, le plan osseux carpométacarpien sera plus allongé que dans la luxation, car les fragments osseux qui seront en rapport avec les os de la première rangée du carpe augmenteront l'étendue de la saillie, que Ton pourrait prendre pour le carpe.

D'autres symptômes doivent encore fixer l'attention. L'apophyse styloïde du cubitus reste, dans la luxation, sur un plan plus élevé que celle du radius; dans la fracture, au contraire, elle est plus bas.

La flexion de la main et des doigts dans la luxation en arrière, leur extension dans la luxation en avant, sont des signes qui n'ont point échappé aux chirurgiens; cependant ils n'ont pas toujours été exposés de la même manière. Ainsi Asti. Gooper dit que la main est renversée en arrière ; J.-L. Petit qu'elle est renversée en avant dans la luxation; mais le signe du renversement de la main en arrière appartient plutôt a la fracture de l'extrémité inférieure du radius.

D'après la description que nous venons de donner, on voit que si la luxation du poignet peut être confondue avec la fracture de l'extrémité inférieure du radius, comme cela est arrivé à Pelletan, à Marjolin, à Roux et sans doute à bien d'autres chirurgiens moins jaloux d'une sévère analyse des faits, il existe cependant des signes certains à l'aide desquels, avec un peu d'attention, on arrivera à un diagnostic exact.

Pronostic. — L'étendue des délabrements qui accompagnent la luxation du poignet doit seule inspirer des craintes. Il est à remarquer cependant que la grande déchirure des liens qui maintiennent les os doit nécessiter un traitement plus long et rendre les mouvements de l'articulation plus longtemps pénibles.

Traitement. — Toutes les luxations du poignet dont nous avons rapporté les observations ont été faciles à réduire. Voici comment il faudrait s'y prendre pour la réduction. Le malade est assis; un aide saisit l'avant-bras près du poignet pour la contre-extension, tandis qu'un autre fait l'extension sur le métacarpe qu'il saisit fortement. Lorsque le chirurgien voit le carpe quitter la position qu'il occupait, il saisit le poignet à pleine main, et, avec ses pouces, il chasse le carpe d'abord en bas, puis dans le sens contraire à son déplacement. Celte manœuvre doit généralement réussir. Cependant, s'il existait une plaie des parties molles avec issue des os, il serait peut-être nécessaire, ainsi que cela a été fait par Thomassin, de débrider, afin de dégager l'os.

Bien que dans la luxation en arrière on ait peu de récidives à redouter, puisque le rebord articulaire postérieur du radius descend plus bas que le rebord antérieur, l'étendue de la déchirure des ligaments rendra

nécessaire, quel que soit le sens de la luxation, l'application d'un appareil solide, afin de prévenir les déplacements ultérieurs : à l'aide de l'appareil des fractures de l'avant-bras, on atteindra parfaitement le but que Ton se propose.

ARTICLE XXXIII

Les luxations des os du carpe sont fort rares ; la disposition anatomique des parties rend facilement compte de ce fait (fîg. 51). En effet, par leur petit volume, ces os échappent avec facilité aux violences extérieures directes ; réunis, en outre, par des ligaments nombreux et serrés, solidement maintenus en avant et en arrière par les tendons fléchisseurs et extenseurs des doigts, ils ne sauraient être déplacés, dans la plupart des cas, que par une puissance extrêmement énergique, agissant sur un point limité. Dans ces circonstances, les complications sont tellement graves que la luxation attire à peine l'attention du chirurgien.

Ainsi Ast. Gooper rapporte deux cas de luxation du scaphoïde; dans le premier, il existait une plaie contuse intéressant les deux tiers de la circonférence du poignet ; l'os déplacé a dû être enlevé. Dans le second cas, une vieille femme, en tombant sur le dos de la main, s'était fait une fracture de l'extrémité inférieure du radius, et le fragment avait été projeté en arrière du carpe, avec l'os scaphoïde.

Enfin, Mongeot de Bruyères a vu un charpentier qui était tombé d'une hauteur de trente pieds sur la paume de la main, et qui offrait à la face palmaire du poignet une plaie longue d'un demi-pouce et par laquelle s'était échappé l'os semi-lunaire, retenu seulement par un lambeau ligamenteux que l'on divisa pour pratiquer la résection de l'os luxé.

Mais le seul des os du carpe dont on ait eu occasion d'observer la luxation exempte de complications qui ne doivent pas nous arrêter ici, est le grand os.

Luxations du grand os.

Ces luxations sont rares ; cependant on en possède un certain nombre d'observations : ainsi Chopart, Boyer, Ast. Cooper, en rapportent plusieurs exemples.

Plus large à la face dorsale qu'à sa face palmaire, le grand os ne peut se luxer qu'en arrière ; ses luxations sont toujours incomplètes.

Suivant Boyer, cette affection se rencontrerait plus souvent chez les femmes que chez les hommes; elle est toujours le résultat d'une