LUXATIONS ISOLÉES DES OS DU CAIU'E

flexion exagérée du poignet; que cette flexion soit produite par une chute sur le dos de la main ou par une contraction brusque et violente des muscles antérieurs de l'avant-bras, son mécanisme est facile à comprendre.

En effet, le grand os se trouvant uni par des adhérences très-fortes au métacarpien correspondant, tous les mouvements imprimés à celui-ci se transmettent à la tête du grand os, qui tend à se porter en arrière, et comme, dans ce sens, elle n'est retenue que par des ligaments assez faibles, il en résulte que ceux-ci se déchirent facilement, et que la tête de cet os fait alors sur le dos de la main une saillie plus ou moins considérable.

Cette luxation se reconnaît à la présence, dans la région moyenne et postérieure du carpe, d'une tumeur dure, circonscrite, plus saillante chez les personnes maigres, augmentant dans la flexion, et diminuant ou même disparaissant complètement dans l'extension ; si la luxation est récente, on rencontre, en outre, de la douleur et du gonflement, etc. Jl est inutile de dire qu'avec un peu d'attention on ne confondra pas cette luxation avec les kystes synoviaux qui se rencontrent si fréquemment à la face dorsale du carpe.

Les indications thérapeutiques consistent : 1° à opérer la réduction en comprimant la tête du grand os, après avoir préalablement ramené la main dans l'extension ; 2° à maintenir la réduction en employant un appareil composé de compresses graduées et d'attelles, que l'on fixe sur le dos et la paume de la main avec une bande roulée ; mais il est rare que les malades s'assujettissent à le garder pendant le temps nécessaire à la consolidation des parties déchirées ; et d'ailleurs il arrive quelquefois que les personnes qui ont éprouvé cet accident ne s'en aperçoivent et ne réclament les secours de l'art que lorsqu'il s'est déjà écoulé un espace de temps assez long pour rendre le traitement inutile (Boyer).

Suivant A. Gooper, le déplacement de l'os à tête et des cunéiformes entraîne un tel affaiblissement de la main, qu'elle ne peut remplir ses fonctions qu'autant que le poignet est soutenu. Il cite à l'appui de cette opinion l'exemple d'une jeune dame qui ne pouvait se servir de sa main qu'en ayant recours à deux courtes attelles adaptées au poignet, et maintenues contre les parties antérieure et postérieure de la main et de l'avant-bras.

Le même auteur a rencontré une autre dame qui portait, pour suppléer au défaut de force de la main, un fort bracelet de chaîne d'acier étroitement serré autour du poignet.

Le moyen le plus généralement employé dans ces cas consiste, d'après le même chirurgien, dans l'application de bandelettes agglutinativcs et d'une bande roulée,

ARTICLE XXXIV

LUXATIONS DE L'ARTICULATION MÉDIO-CARPIENNE.

C'est en 1723 que J.-L. Petit, le premier, signale cette luxation, sans toutefois en citer aucun exemple. Un siècle plus lard, en 1829, une observation traduite de l'anglais, par la Gazette des hôpitaux, rapporte une autopsie dont la conclusion est qu'une luxation s'était opérée entre les deux rangées du carpe. Enfin, M. Maisonneuve en a observé une autre chez un sujet tombé d'une hauteur de ZiO pieds, et qu'on apporta mourant à l'Hôtel-Dieu. L'autopsie montra que les os de la deuxième rangée étaient complètement séparés des os de la première, sur lesquels ils chevauchaient en arrière de plus d'un centimètre. Une petite partie du scaphoïde était restée unie au trapèze ; une portion du pyramidal, entraînant avec elle l'os pisiforme, avait suivi l'os crochu. Les ligaments latéraux interne et externe de l'articulation radio-carpienne étaient complètement rompus, ainsi que les fibres ligamenteuses antérieures et postérieures qui unissent les deux rangées du carpe. La luxation était donc complexe, et portait à la fois sur les articulations médiocarpienne et radio-carpienne. Quant à la réduction, elle était des plus faciles : le moindre effort de traction avait suffi sur le cadavre pour l'obtenir, et ce fait semblerait contredire l'assertion de J.-L. Petit, qu'il y en a de très-difficiles à réduire, et môme de tout à fait irréductibles.

ARTICLE XXXV

Nous retrouvons ici, dans les articulations des quatre derniers os, les heureuses conditions qui permettent aux os du carpe de résister aux violences tendant à changer leurs rapports; aussi n'observc-t-on pas de luxation simple de ces os; car, pour vaincre cette résistance, il faut une violence considérable, telle que l'explosion et la rupture d'une arme à feu dans la main, le passage d'une roue de voiture, etc. Ces luxations ne se rencontrent guère qu'à l'âge adulte et sont encore bien plus rares chez les femmes que chez les hommes.

LUXATIONS CAllPO-aLÉTACAUPIENNES DU l'OUCK.

ARTICLE XXXVI

LUXATIONS CARPO-MÉTACARPIENNES DU POUCE.

Quant à l'articulation du premier os du métacarpe avec le trapèze, la disposition des surfaces articulaires (type de l'emboîtement réciproque, Cruveilhier), la laxité de la capsule orbiculaire qui permet des mouvements étendus dans tous les sens, sembleraient faire admettre qu'on doit avoir souvent l'occasion d'y observer des déplacements ; mais la plupart des violences extérieures, agissant plus particulièrement sur la première phalange, ont très-peu de prise sur le métacarpien, et d'ailleurs les rapports de l'articulation constituent des obstacles réels à un changement de rapport entre les os. En effet, la présence du second métacarpien empêche le mouvement d'adduction forcée, et partant la luxation en dehors; elle est de même impossible en dedans, car le mouvement d'abduction, limité déjà par les muscles du premier espace interosseux, ne peut être porté assez loin pour que le métacarpien abandonne la surface du trapèze (fig. 51).

A. Luxation en arrière. — La luxation du premier os du métacarpe en arrière peut être produite par une force qui agit sur la partie inférieure de cet os, et le porte subitement et avec violence du côté de la flexion, et c'est ordinairement dans une chute sur le bord externe de la main que cette luxation a lieu. Dans cette circonstance, l'extrémité supérieure de l'os, portée en arrière avec force, déchire le ligament capsulaire, soulève les tendons des muscles extenseurs du pouce, et passe derrière le trapèze. Cette même luxation peut encore être produite par le renversement du métacarpe en arrière, comme il peut arriver si l'on tombe de façon que la partie externe du premier métacarpien porte sur le bord d'une table.

Les signes de cette luxation sont : la flexion forcée du pouce et du métacarpien correspondant, dont l'axe, presque transversal d'avant en arrière, ne peut être ramené à sa direction normale ; la saillie sous la peau de l'extrémité supérieure du métacarpien, derrière le trapèze, dans le creux de la tabatière anatomique, où elle soulève ou dévie les tendons extenseurs du pouce; enfin le raccourcissement de l'éminence thcnar; car l'os luxé remonte plus ou moins sur le carpe, et peut même aller rejoindre l'apophyse styloïde du radius. D'autre part, le trapèze fait à son tour cà la face palmaire une saillie très-marquée au-dessous de laquelle s'aplatit et se déprime l'éminence thénar. Quant aux mouvements, l'extension est le plus souvent impossible ; la flexion et l'opposition aux autres doigts bornées et douloureuses.

Ces signes permettent de reconnaître facilement la maladie, si l'on examine le blessé peu de temps après l'accident; mais un gonflement considérable survient souvent au bout d'un temps très-court, et peut masquer les saillies que forment la tète du métacarpien et le trapèze.

Quand celte luxation n'est pas réduite, on observe chez les sujets qui la portent depuis longtemps une grande gène de l'abduction et de l'adduction ; l'abduction même augmente la saillie de l'os à la face dorsale du carpe et détermine des douleurs assez vives. La faiblesse de la main est extrême, et bien que la flexion et l'extension soient conservées clans de certaines limites, c'est la main du côté sain qui remplace la main malade pour tout ce qui exige quelque effort.

Pour réduire cette luxation, un aide saisit le pouce et exerce sur lui des tractions dirigées dans le sens du déplacement; un autre aide fait la contre-extension sur la partie inférieure de l'avant-bras. Dès que les tractions sont suffisantes, le pouce est ramené dans l'extension pendant que le chirurgien fait la coaptation en embrassant le poignet avec les deux mains, de manière à repousser avec les pouces en bas et en avant l'extrémité supérieure de l'os luxé. Un bruit sourd, la disparition de la difformité, indiquent le moment de la réduction. Bien qu'en quelques cas, tels que celui de Bourguet, les tentatives de réduction les plus variées et les plus persévérantes aient échoué, ce ne serait pas sans une extrême répugnance que nous verrions employer le poinçon que Malgaigne implantait sur la surface articulaire du métacarpien qu'il voulait repousser. Mieux vaudrait alors recourir au cachet chirurgical, qui, dans les luxations de l'épaule et du coude, nous a donné de si beaux résultats.

On entoure ensuite le poignet de compresses trempées dans une liqueur résolutive, et on les assujettit avec une bande roulée; puis on place le long de la partie postérieure de l'os une compresse longuette, et par-dessus une petite attelle de bois, que l'on fixe par une bande sur le pouce et sur le poignet; de cette manière, on maintient dans l'extension le pouce et le métacarpien qui le supporte.

L'appareil doit rester appliqué pendant un mois, après quoi l'on commence à faire exécuter au pouce quelques mouvements. Si la luxation est très-ancienne, on emploie le même appareil, mais alors il faut le laisser beaucoup plus longtemps en place. Boyer rapporte l'observation d'une dame qui préféra garder sa luxation plutôt que de s'assujettir à l'emploi de ce moyen.

B. Luxation en avant et en dedans. — Cette espèce de luxation n'a été vue que par Ast. Cooper; nous allons reproduire sa description :

« Dans les cas que j'ai observés, l'os métacarpien avait été porté on dedans, entre le trapèze cl la tête du dernier métacarpien ; il formait une saillie vers la paume de la main ; le pouce était renversé en arrière

LUXATIONS CARTO -MÉTACARPIENNES DES AUTRES DOIGTS. 207

et ne pouvait être porté vers le petit doigt ; il y avait aussi beaucoup de douleur et dégonflement.

» Pour faciliter la réduction, il faut incliner le pouce vers la paume de la main, pendant les efforts d'extension, aûn de diminuer la résistance des muscles fléchisseurs qui sont plus puissants que les extenseurs. L'extension doit être soutenue pendant longtemps et avec fermeté, car aucun effort brusque ne pourrait opérer la réduction. Si l'os ne peut être réduit par la simple extension, il vaut mieux abandonner la maladie aux chances d'amélioration que peut offrir le temps, que de diviser les muscles et de s'exposer à léser les nerfs et les vaisseaux sanguins.

» Cette luxation est quelquefois produite par un fusil qui éclate; la luxation est alors compliquée; on peut ordinairement replacer l'os avec facilité. Les téguments étant rapprochés et maintenus par une suture, on applique des cataplasmes ; et si la contusion n'a pas été trèsconsidérable, on peut obtenir une guérison parfaite. Quelquefois cependant l'os métacarpien est tellement séparé dutrapèze, etles muscles sont si violemment déchirés, qu'il faut amputer le pouce. En pareil cas, je pense qu'il convient de réséquer la surface articulaire du trapèze.

» Un cas de cette nature me fut présenté par le domestique de M. Grover. Après l'amputation du pouce, la surface articulaire du trapèze faisait une saillie si considérable qu'elle ne pouvait être recouverte par la peau. La résection en fut faite et le malade guérit. »

ARTICLE XXXVII

LUXATIONS CARPO-MÉTACARPIENNES DES AUTRES DOIGTS.

Bourguet, dans le tome XIV de la Revue médico-chirurgicale, rapporte l'observation d'une luxation du deuxième métacarpien en avant. A la suite d'une pression excessive sur la partie postérieure et supérieure de l'os, il existait à la face palmaire, au-dessous du ligament annulaire du carpe, une saillie osseuse qui obéissait aux mouvements imprimés au reste de l'os ; à la face dorsale, on rencontrait une dépression correspondante, et au-dessus une saillie anfractueuse due au trapèze et au trapézoïde. L'os luxé se portait en avant, et le doigt, qui avait conservésadirectionnormale^présentaitun raccourcissement d'un demi centimètre environ. Bourguet fit pratiquer la contre-extension sur le poignet et l'extension sur le doigt. En même temps, il pressa à l'aide de ses deux pouces sur l'extrémité luxée, tandis qu'à l'aide des quatre derniers doigts de sa main droite, il appuyait à la face dorsale sur la tête du métacarpien en lui imprimant un mouvement de bascule. Après

la réduction qui se fit doucement et sans bruit, deux attelles furent appliquées pendant deux semaines et la guérison fut complète.

Foucher a observé un blessé chez lequel il trouva une luxation du premier métacarpien, en arrière, comme cela a été observé chez plusieurs malades, et en outre, une luxation du deuxième métacarpien dans le même sens, manifeste à l'œil et au toucher. C'est peut-être le seul cas de luxation du deuxième métacarpien en arrière qui ait été signalé dans la science, ce qui semble surprenant; car la cause qui avait produit le dégât était une cause directe (éclat d'un fusil), et l'on doit dans une circonstance semblable s'attendre à toutes sortes de lésions.

Blandin et J. Roux ont vu chacun un cas de luxation du troisième métacarpien en arrière. Dans le premier cas (celui de Blandin), le malade, ayant fait un faux pas, avait porté le bras en dehors pour se retenir, et, la main fermée sur un rouleau de papier, avait heurté une borne. Chez le malade de Roux, l'explosion d'une mine avait causé la luxation. En même temps que plusieurs lésions très-graves, il se montra, à la face dorsale du carpe, et immédiatement sous la peau, une tumeur dure, circonscrite et obéissant aux mouvements du troisième métacarpien qui était incliné en avant; enfin le médius était raccourci. Roux ne réussit pas d'abord à réduire en se servant seulement de l'impulsion directe ; mais il y parvint dès qu'il eut combiné cette manœuvre avec une traction directe exercée sur le médius. Pour maintenir la réduction, il crut devoir mettre la main et le médius dans l'extension, et une récidive presque immédiate se produisit. Il fallait, pour l'éviter, fléchir les doigts et la main. Mais ce qui rend ce cas des plus intéressants, c'est que le blessé ayant succombé à d'autres lésions, on put encore après la mort reproduire la luxation, en étendant le médius. On trouva d'ailleurs le troisième métacarpien complètement luxé, en rapport avec la face dorsale du grand os; tout l'appareil ligamenteux de la jointure était rompu, en y comprenant même le ligament qui suit les extrémités phalangiennes des quatre métacarpiens.

Le docteur Maurice a vu une luxation du quatrième métacarpien, chez un ouvrier armurier, entre les mains duquel un fusil Chassepol fit explosion : une saillie anormale s'était produite au dos de la main et dépassait d'un demi centimètre environ le niveau des autres parties, et elle correspondait juste à l'extrémité supérieure du quatrième métacarpien. La réduction fut facile et la guérison prompte.

Enfin, le docteur Vigouroux a décrit un cas ancien de luxation simultanée et complète des quatre derniers métacarpiens en arrière.

LUXATIONS DES ARTICULATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES. 209

ARTICLE XXXVIII

LUXATIONS DES ARTICULATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES.

Ces luxations, plus communes que les précédentes et que Boyer, trop fidèle à l'histoire, avait tort de confondre avec les luxations des phalanges, se rencontrent en général isolément; Goyrand a vu cependant une luxation simultanée de quatre phalanges sur les quatre métacarpiens externes.

Comparées entre elles au point de vue de leur fréquence, ces luxations présentent de grandes différences ; très-rares en effet aux derniers doigts, elles sont au contraire assez communes au pouce : les luxations métacarpo-phalangiennes du pouce ont été seules décrites par les anciens auteurs.

§ I, — Luxations de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce.

Les articulations métacarpo-phalangiennes peuvent, en vertu de la disposition de leurs surfaces articulaires, de leurs ligaments, exécuter des mouvements dont l'étendue n'est pas la même dans tous les sens. En effet, les mouvements de latéralité et d'extension sont excessivement bornés; pendant la flexion, au contraire, le pouce peut former avec son métacarpien un angle droit sans que pour cela les surfaces articulaires cessent d'être en rapport. Les moyens de protection ne sont pas non plus également puissants dans tout le pourtour de l'articulation : les parties latérales et antérieures sont recouvertes par des tendons et des ligaments très-forts ; mais en arrière il n'y a point de ligaments, poirt de coulisses fibreuses, on rencontre un seul tendon mince et peu résistant. Aussi les surfaces articulaires tendent-elles à se déplacer dès que le mouvement d'extension dépasse ses bornes ordinaires. Ces circonstances, favorables pour la production des luxations en arrière, sont contrebalancées en avant par la présence de muscles forts et nombreux fixés à la face antérieure de la première phalange, et qui s'opposent en partie au renversement de celle-ci. Quant aux luxations latérales, nous n'en connaissons pas d'exemple ; le peu d'étendue des mouvements d'abduction et d'adduction et la force des ligaments latéraux expliquent, du reste, la difficulté de leur production. Nous n'étudierons donc que deux variétés, les luxations dorsales ou en arrière, et les luxations palmaires ou en avant.

NÉLA.TON. — PÀTH. CH1H.

A. — Luxations en arrière.

D'après des expériences faites sur le cadavre par Pailloux {Bull, de la Société anatom., 1826), on peut admettre, suivant l'étendue du déplacement, deux degrés dans la luxation en arrière : 1° luxation incomplète ; 2° luxation complète.

Causes et mécanisme. — La luxation en arrière arrive ordinairement à la suite d'une chute sur la face antérieure du pouce ; il se produit alors un renversement exagéré de ce doigt, en vertu duquel le premier métacarpien, qui supporte le poids du corps, passe au-devant de la première phalange retenue par le sol dans une position fixe.

La simple contraction musculaire peut encore amener chez certaines personnes cette sorte de déplacement ; Boyer, qui dit avoir eu plusieurs fois l'occasion d'observer ce fait, ne sait si cette disposition doit être rapportée au relâchement des ligaments plutôt qu'à une conformation particulière des surfaces articulaires.

Anatomie pathologique. — Bien que cette luxation soit souvent irréductible, les auteurs paraissent avoir eu rarement l'occasion d'observer, à l'autopsie, les lésions qui accompagnent ce genre de déplacement. Nous n'en trouvons, en effet, que trois exemples, l'un présenté à l'Académie de médecine le 2 avril 1827 par Lisfranc, un autre publié par Ad. Lawrie (t), et enfin un troisième, montré par Deville, en 1847, à la Société anatomique. C'est d'après ces trois faits que nous allons tracer la description suivante :

Déchirure du ligament antérieur à son insertion sur l'os métacarpien; tension du ligament postérieur; déchirure de la portion antérieure du ligament latéral externe et intégrité du ligament latéral interne ; existence de plusieurs brides ligamenteuses nouvelles entre les os déplacés.

Muscles extenseurs poussés en arrière, fortement distendus sur l'extrémité de la phalange; muscle abducteur refoulé en arrière et dans un état de légère tension ; déchirure de la plus grande partie de la portion externe du court fléchisseur, la tète métacarpienne ayant passé à travers ses fibres; intégrité de la portion interne qui est placée sur le côté interne du môme os, en môme temps que le tendon du long fléchisseur.

Nerf digital externe retenu sur le côté externe du métacarpien, entre cet os et la phalange, vers le point où les deux os chevauchent. Articulation simple entre les deux os.

(1) Adair Lawrie, London mcd. Gaz., à' trimestre 1 837. — Gazelle médicale, Paris, 1838, p. 5.

LUXATIONS DES ARTICULATIONS MÉTACARVO-PIIALANGIENNES. 211

Sïmptomatologie. — Cette luxation se reconnaît aux caractères suivants : du côté de la face palmaire, il existe une tumeur correspondant à la saillie de la tête du premier métacarpien, tête qui devient presque sous-cutanée, celte saillie a été quelquefois attribuée, mais à tort, à la phalange qu'elle semble continuer; une seconde tumeur, placée à la face dorsale du pouce, est formée par la base de la première phalange.

Fig. 55. — Luxation métacarpo-phalangienne du pouce en arrière. D'après un moule

déposé au musée Dupuytren.

Cette première phalange est tantôt portée dans l'extension de manière à former avec le métacarpien un angle obtus ouvert en arrière, tantôt parallèle à cet os et couchée le long de sa face dorsale ; il en résulte alors un raccourcissement d'autant plus réel et facilement appréciable que la phalange remonte plus haut sur la face dorsale du métacarpien. Or, on a vu la phalange remonter ainsi jusqu'à la moitié du métacarpien.

Dans l'un des exemples rapportés dans les Leçons de Dupuytren, il existait entre le pouce et l'index deux replis cutanés circonscrivant un espace triangulaire, dont le pouce formait la base et l'index le sommet : ce même malade présentait sur la face externe de l'éminence thénar des rides longitudinales parallèles au premier métacarpien.

Le plus souvent la flexion et l'extension sont impossibles ; mais on peut facilement imprimer à la phalange des mouvements latéraux sur le dos du métacarpien. Pailloux rapporte dans sa thèse (Paris, 1829 n° 113) un cas dans lequel le pouce pouvait se mouvoir librement dan& tous les sens.

La seconde phalange se trouve ordinairement dans la flexion, de sorte que le pouce affecte la forme d'un Z.

Les malades éprouvent quelquefois des tiraillements dans le pouce, et des douleurs qui augmentent par les tractions exercées dans le but de faire cesser la difformité. On peut rencontrer encore du gonflement et une ecchymose plus ou moins étendue. Les accidents les plus fréquents qui compliquent ces luxations sont : 1° une plaie communi-

quant avec l'articulation ; 2° l'inflammation de la main, du poignet et de l'avant-bras, comme nous en trouvons un exemple dans les Leçons orales de Dupuytren. Le malade vint à l'Hôtel-Dicu le huitième jour de la chute; il survint une inflammation avec gangrène consécutive du pouce, et plus tard la mort dans le marasme. La réduction avait cependant été opérée le premier jour par un chirurgien de la ville; il est vrai qu'elle ne s'était pas faite sans quelques difficultés (1).

Diagnostic. — La méprise paraît difficile, et pourtant J.-L. Petit, Duverney, Delpech ont décrit l'inclinaison de la phalange en arrière comme un caractère de la luxation en avant. Marjolin lui-même fut convaincu que les luxations en arrière de Boyer et des autres auteurs étaient des luxations en avant. C'est que dans les cas qu'il avait observés, il avait pris la saillie de la tête du métacarpien pour l'extrémité luxée de la phalange elle-même. Dupuytren et Roux ont d'ailleurs commis deux fois la même erreur. Mais s'il est possible de se tromper pour la luxation complète, cela devient souvent inévitable pour la luxation incomplète. Cette dernière, en effet, n'a d'autre signe caractéristique que l'absence de raccourcissement, et l'on sait à quel point ce raccourcissement peut, dans certains cas de luxations incomplètes, se réduire à d'inappréciables longueurs.

Pronostic — On doit toujours considérer une luxation du pouce comme une affection sérieuse, attendu qu'elle devient promptement irréductible, et qu'elle a plusieurs fois donné lieu aux accidents les plus graves.

Traitement. — Si l'on s'en rapportait aux écrits des chirurgiens qui ont précédé le xvm" siècle, rien ne serait plus facile que la réduction des luxations du pouce en arrière ; ceux, au contraire, qui leur ont succédé regardent ces déplacements comme souvent irréductibles. Nous pensons que ces deux opinions pèchent l'une et l'autre par exagération. Cherchons quels sont les obstacles qui peuvent s'opposer à la réduction; nous exposerons ensuite les- moyens nombreux qui ont été proposés pour les combattre, et nous arriverons à démontrer que la réduction, souvent difficile, est obtenue dans le plus grand nombre des cas, si l'on a recours à des manœuvres bien combinées.

Nous ne parlerons pas ici des obstacles qui peuvent se rencontrer dans toutes les luxations, tels que la rétraction musculaire, l'ancienneté de la maladie, etc., obstacles auxquels on oppose les moyens indiqués déjà dans nos considérations générales. Nous examinerons seulementles causes spéciales, dépendant de la disposition de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce.

Ces causes sont :

1) Dupuytren, t. II, p. 39.

LUXATIONS DES ARTICULATIONS MÉTACARPO-MALANGIENNES. 213

VJM contraction musculaire et le peu de prise qu'offre le pouce pour xten,ion. —Cette explication a été donnée par Boyer; nous nous réterons peu à sa première partie, attendu que nous avons dit dans ,s Généralités les moyens qu'il faut opposer à la résistance des

Fie. 5G. — Pinceà courroie Fie. 57. — Pince à courroie Fia. 58. — Pince à crémail-

de Charrière pour réduire en fourreau de Mathieu 1ère de Robert et Collin,

les luxations des phalan- pour réduire les luxations pour réduire les luxations

ges. des phalanges. des phalanges.

muscles. Quant à l'autre cause, le pouce offre, en effet, peu de prise au lac extenseur ; mais on peut parer à cet inconvénient en suivant le

2ih AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

procédé d'A. Gooper, ou mieux, en se servant des appareils de . MM. Gharriôre, Mathieu et Ilobert.

A. Gooper, après avoir préalablement plongé la main dans l'eau chaude pour relâcher les parties, appliquait aussi exactement que possible autour de la première phalange une lanière de cuir mince et mouillée, et par dessus un ruban de fil, qu'il fixait au moyen du nœud des matelots. Un ou plusieurs aides, ou môme les moufles opéraient alors l'extension avec une force proportionnée à la résistance. Mais cette traction est loin d'être aussi puissante et surtout aussi favorable que celle que l'on peut obtenir à l'aide des appareils de MM. Charrière, Mathieu, Robert et Collin, dont nous représentons les figures ci-contre (p. 213). Comme on le voit, ces appareils ont pour but d'entourer le pouce d'une courroie que l'on serre à l'aide d'un mécanisme spécial, en même temps que le manche de l'instrument fournit un point d'appui solide à la main de l'opérateur.

2° La résistance des ligaments latéraux. — Suivant Dupuytren, c'est dans le changement de direction des ligaments latéraux qui, de parallèles qu'ils étaient à l'axe des os luxés, leur deviennent perpendiculaires, et dans la compression des extrémités osseuses (compression qui augmente encore par les efforts d'extension, à cause de l'obliquité qui en résulte), que se trouve l'obstacle principal à la réduction.

Malheureusement, les expériences de Shaw, Pailloux, etc., infirment cette théorie ; car ces auteurs ont constamment observé la rupture ou l'arrachement de l'un des ligaments latéraux au moins. Le ligament interne est d'ailleurs trop faible pour offrir une grande résistance aux efforts d'extension, et si la tension des ligaments latéraux était la cause de l'irréductibilité, on devrait rencontrer cette irréductibilité aussi bien sur le cadavre que sur le vivant; ce qui n'est pas.

Nous serons plus sévères encore pour l'opinion de Hey, qui supposait que les ligaments latéraux passaient par dessus les tubérosités de l'os métacarpien, dont ils étranglaient la tête; c'est Là une erreur trop évidente pour exiger une longue réfutation.

3° La présence du ligament antérieur entre les deux os déplacés. — Pailloux, ayant eu l'occasion d'observer à l'hôpital Saint-Louis un cas de luxation du pouce irréductible, fit sur le cadavre des expériences dans lesquelles il constata la rupture du ligament antérieur à son insertion au premier métacarpien, et son interposition entre les deux surfaces articulaires. Ce devint là pour lui la cause de l'irréductibilité, cause d'autant plus puissante que ce ligament est libro-cartilagineux, et contient souvent un ou plusieurs os sésamoïdes, qui forment une espèce de coussinet intermédiaire. De son côté, Michel fournit du même fait une explication ingénieuse; suivant lui, le ligament antérieur serait complètement arraché de l'os, et ce serait la pression

LUXATIONS DES ARTICULATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES. 215

atmosphérique qui le pousserait entre les deux os, dès qu'une forte tension tendrait à les écarter.

Bien que quelques auteurs aient paru regarder comme tout à fait fausse cette interprétation des faits, on ne peut cependant se refuser à admettre que, dans quelques cas, cette interposition d'un lambeau fibreux ne puisse constituer un véritable obstacle à la réduction. A l'appui des expériences de Pailloux, Blandin racontait qu'il avait vu Dupuytren, après bien des tentatives inutiles, ne pouvoir réduire une luxation de ce genre qu'après qu'une incision lui eût démontré la cause de l'obstacle, c'est-à-dire le glissement et l'interposition d'une portion du tendon du muscle petit fléchisseur entre les surfaces articulaires (1). Nous pensons avec Malgaigne que ce fait ne fournit pas une preuve bien convaincante.

W L'étranglement de la tête métacarpienne par les deux faisceaux du muscle court fléchisseur. — Nous avons déjà vu, en parlant de l'anatomie pathologique, que le métacarpien divise le muscle court fléchisseur en deux portions, lesquelles forment alors une sorte de boutonnière constituée, en dehors par le court abducteur et une partie du court fléchisseur, en dedans par la seconde portion de ce dernier, par le muscle abducteur, et enfin par le tendon du muscle long fléchisseur. Cette division se trouve favorisée par la présence de la saillie anguleuse de l'angle antérieur et externe de la tête métacarpienne, qui chasse les fibres musculaires sur la partie rétrécie de l'os, c'est-à-dire sur le col chirurgical. Cette disposition, signalée par Pailloux, n'acquit, aux yeux des chirurgiens, l'importance qu'elle possède encore aujourd'hui qu'à partir de l'époque où Vidal (de Cassis) soutint qu'à elle seule devait être attribué le véritable obstacle qui augmente en raison même des tractions opérées sur la phalange, puisque dans ces tentatives on éloigne l'une de l'autre les deux extrémités de cette boutonnière contractile.

5° Le déplacement du tendon fléchisseur qui sort à travers sa gaine déchirée et se place sur le côté interne des épiphyses déplacées. — Sur une pièce que M. Péan a eu l'occasion de disséquer en 1855 pendant qu'il était interne à l'hôpital Saint-Louis, il a constaté que le tendon fléchisseur ainsi déplacé formait un véritable obstacle à la réduction. Cet obstacle, qui sur le vivant est accru par la contraction musculaire, était également manifeste sur un malade qui portait une luxation irréductible au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index cl qu'il traita en 1867 avec M. le docteur J. Boulay. Cette luxation du tendon est d'autant plus défavorable, qu'elle favorise presque inévitable-

(1) Bulletin delà Société anato inique, 1826, p. 147.

ment la récidive aussitôt que la luxation est réduite, si l'opérateur non prévenu ne fait pas tous ses efforts pour la combattre.

Les procédés conseillés pour obtenir la réduction sont nombreux; nous allons les passer en revue.

Le plus simple de tous est, sans contredit, l'extension. Un aide saisit l'avant-bras au-dessus de la main, et le maintient fortement, tandis que le chirurgien tenant le pouce à pleine main, tire sur lui dans le sens de l'extension, après quoi il le ramène dans la flexion, aussitôt que les surfaces articulaires sont arrivées au môme niveau. Dans un cas où ce procédé fut employé par Georges Ballingall, les extrémités des os paraissaient presque dégagées, mais ne pouvaient reprendre leur position naturelle; le chirurgien, profitant de l'abattement du malade, pressa avec les pouces des deux mains sur la saillie formée en arrière par la phalange, l'extension ayant été confiée à un aide, et cette manœuvre fut suivie d'un plein succès (1).

Lorsque la luxation est réduite, on entoure l'articulation de compresses longuettes imbibées d'une liqueur résolutive, sur lesquelles on roule une bande en forme de spica, et l'on soutient la main dans une écharpe ; s'il survient de la douleur et du gonflement, on a recours au traitement antiphlogistique ordinaire.

Dans un certain nombre de circonstances, on réussit, à l'aide du moyen simple que nous venons de décrire, à réduire cette luxation ; mais malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. Aussi les chirurgiens, frappés des difficultés qu'ils ont rencontrées, ont-ils proposé une foule de procédés que nous allons exposer brièvement. On peut rapporter ces procédés à trois méthodes principales :

1" méthode, extension en arrière. — Comme conséquence de sa théorie, Pailloux a imprimé à la phalange déplacée un mouvement de bascule ou d'extension forcée, en agissant comme sur un levier du premier genre, en môme temps qu'il a abaissé son extrémité luxée : ce moyen lui a réussi deux fois.

Vidal (de Cassis) a pu réduire une de ces luxations, qui était ancienne et regardée comme irréductible, en passant [le pouce dans l'anneau d'une clef dont la tige tendait à s'appliquer sur la face palmaire du pouce. Il tira d'abord dans le sens de l'extension, de manière à exagérer le déplacement, puis abaissa brusquement l'extrémité supérieure de la phalange, qui se replaça.

Voici encore un procédé qui a réussi plusieurs fois entre les mains de quelques chirurgiens italiens, et qui agit à peu près comme les précédents : on prend un très-fort ruban de fil, on le double de manière à en faire un nœud coulant dans le milieu de sa longueur (nœud des em-

(1) Edinburgh surg. Journal, 1815.

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balleurs); on engage le doigt luxé dans le nœud coulant, de manière que l'anse du cordon passe au delà de la phalange luxée; le chirurgien entoure ensuite son poignet droit, bien garni d'un mouchoir ou d'une compresse, avec les deux chefs du nœud coulant, et tire avec force. Le nœud, placé derrière la tumeur formée par la phalange luxée, archonte fortement contre cette tumeur à mesure qu'on tire. Le nœud agit ainsi d'arrière en avant contre la phalange déplacée, et tend à repousser l'os à sa place naturelle, au fur et à mesure que le nœud est serré davantage par l'extension et la contre-extension. La réduction doit donc s'opérer par une simple traction (Gazette des hôpitaux, 1835).

T méthode, flexion. — Un procédé bien différent de ceux-ci, que Shaw attribue à Charles Bell, consiste à fléchir fortement la phalange en avant en la saisissant à pleine main, et en appuyant avec le pouce sur sa surface articulaire pour la repousser en place (1).

3e méthode, rotation. — Roux imprimait un mouvement de rotation en dedans et fléchissait le pouce;puis, enmême temps, il faisait exercer sur lui des tractions à l'aide de la pince de Charrière. Guyon employait la rotation en dehors et le renversement du pouce sur le bord externe du métacarpien, sans la moindre extension.

W méthode, impulsion directe ou glissement. — La première phalange étant luxée sur la face dorsale du premier métacarpien, Gerdy embrassait la main avec les quatre derniers doigts des mains croisés les uns sur les autres, et les doigts indicateurs, en particulier, croisés sur la tête du métacarpien, rendue saillante par le fait de la luxation ; puis, appliquant les pouces derrière la phalange luxée, qui est renversée en arrière à peu près à angle droit, et qui repose sur le métacarpien correspondant par sa surface articulaire, il la repoussait doucement et peu à peu jusque sous le cartilage de la tête articulaire, avec laquelle elle était unie auparavant. Lorsqu'elle y était parvenue, un mouvement de bascule imprimé à la phalange achevait la réduction. Quelquefois il s'y prenait d'une autre manière, mais il agissait toujours par le môme mécanisme. Il saisissait la phalange luxée avec le pouce d'une seule main ou avec les deux pouces réunis derrière cet os ; puis, appliquant le côté radial du doigt indicateur sur la tête de l'os métacarpien, il attirait doucement, en la faisant glisser sur l'os métacarpien, la phalange déplacée ; et quand elle était revenue sur la courbure de leur tête articulaire, un mouvement de bascule réduisait la luxation aussi facilement que par l'autre procédé (2).

Cette méthode a réussi trois fois entre les mains de son auteur, qui n'a pas eu d'autre occasion de la mettre en pratique. Cette facilité de

(1) Malgaiçne, Anatomie chirurgicale, t. II, p. 512.

(2) Gerdy, V Expérience, 1843.

réduction tenait, suivant lui, à ce qu'il est plus aisé de faire glisser parallèlement l'une à l'autre deux pièces de bois liées ensemble par un ou plusieurs anneaux de cordes que de les écarter en tirant perpendiculairement ou obliquement sur les deux pièces. Malgaigne, de son côté, a vu cette même manœuvre échouer à plusieurs reprises sur une luxation du pouce, qui fut réduite, séance tenante, par un autre procédé. D'ailleurs, dans les cas où Gerdy a employé sa méthode, la phalange luxée reposait, par sa face articulaire, sur le dos de l'os métacarpien; il est permis de se demander si elle réussirait de même dans le cas où les deux os seraient parallèles l'un à l'autre.

Tout ce qui précède prouve suffisamment qu'il n'est pas toujours possible de réduire les luxations du pouce en arrière. Mais à quelle époque n'est-il plus permis de faire des tentatives de réduction ? Quand la luxation date de plusieurs mois. Il ne faut pas croire, pour cela, qu'on puisse toujours l'obtenir quand on n'a pas atteint cette limite. Nous voyons, en effet, Dupuytren rencontrer une de ces luxations irréductibles le vingt-quatrième jour; Desault, une autre le douzième ou quinzième jour; Boyer, le dixième jour. Pailloux, enfin, en a rapporté un cas qui ne put être réduit vingt-quatre heures après l'accident. Il est vrai de dire, d'autre part, que Dupuytren put facilement en réduire une le trentième jour. Vidal (de Cassis) a réussi de même dans un cas où le succès paraissait impossible ; il est à regretter qu'il n'ait pas indiqué l'époque de la maladie.

Quand enfin, malgré les efforts les mieux combinés, on n'a pu obtenir la réduction, que faut-il faire? Malgaigne conseillait de recourir à la division de la lèvre externe de la boutonnière. Ce moyen, qui paraîtrait des plus rationnels, si l'irréductibilité tenait à la présence de cette dernière, n'a pas réussi, suivant Vidal, en 1845, à l'hôpital Saint- Antoine, et l'on fut obligé d'opérer la résection de la tête du métacarpien, opération qui du reste ne serait justifiée que dans les cas où l'extrémité du métacarpien ferait saillie à travers une plaie.

Luxation incomplète. — Malgaigne a publié un cas, demeuré unique jusqu'ici. Nous empruntons cette observation à son Traité des luxations :

aUn carrier, en jetant des moellons, en eut un qui se brisa entre ses mains; la main gauche, précipitée par le mouvement, alla heurter contre un autre moellon par la face palmaire du pouce, tandis que la portion de moellon restée dans la main droite frappait sur la face dorsale de la phalange du môme doigt. Il n'y avait pas d'inclinaison marquée delà phalange, seulement la téte de l'os métacarpien faisait à la face dorsale une saillie de 6 à 8 millimètres, et la phalange était portéej d'autant en avant. Pour la réduire, je pris le pouce à pleine main, l'indicateur porté sur la phalange pour le repousser en arrière, le

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pouce de l'autre main pressant en sens contraire sur la tete du métacarpien; et, après une extension légère je portai le doigt dans la flexion. Ce ne fut qu'au deuxième essai que je réussis, en pressant de toutes mes forces sur l'os métacarpien ; mais, en examinant le pouce après, je reconnus qu'il suffisait de la moindre pression pour reproduire la luxation comme pour la réduire. En conséquence, je plaçai à la face palmaire une attelle avec un petit tampon qui pressait sur la tête de la phalange. Au vingt-cinquième jour, le sujet ôta l'appareil et se remit à travailler.

iUn accident assez curieux eut lieu dans ce cas. Peu de jours après l'accident, une ampoule noirâtre s'était ouverte au devant de l'articulation et avait laissé une petite plaie persistante. Deux mois plus tard, tin petit fragment d'os se présenta à la plaie, j'en fis l'extraction, et jugeai à son aspect que c'était le fragment d'un os sésamoïde. Le stylet ne pénétrait pas dans la jointure, la phalange jouait assez bien sur le métacarpien; et, moyennant l'immobilité soutenue par une attelle, quelques jours suffirent pour la cicatrisation. »

B. — Luxations en avant.

Admises par la plupart des chirurgiens, ces luxations sont tellement rares, que l'on n'en trouve dans les annales de la science que trois exemples, dont l'un appartient à Dupuytren et les deux autres à Velpeau.

Le premier est relatif à une femme de cinquante-huit ans qui, dix années auparavant, avait fait une chute sur le pouce. Il en était résulté un déplacement en vertu duquel la phalange avait passé au devant du métacarpien; elle était fortement redressée vers la face dorsale de la main sans pouvoir être fléchie ; la seconde se trouvait dans une position inverse, c'est-à-dire fléchie sur la première. Comme cette luxation remontait à dix ans, Dupuytren ne fit aucune tentative pour la réduire. {Lec. or., t. II, p. 31.)

Dans l'un des deux aulres faits, la luxation datait de trois jours, et, quoiqu'il n'y eût point d'inflammation, Velpeau ne put obtenir la réduction. Le lendemain, Bougon fit de vaines tentatives, auxquelles succédèrent, quatre jours après, celles aussi malheureuses de Roux. (Velpeau, Anat. chir., t. II, p. Zi95.)

Aux trois cas que nous venons de citer, nous en ajouterons un de luxation en avant et en dehors, que nous avons observé à la consultation de l'hôpital Saint-Antoine. Il nous fut offert par un homme de soixantc-dix-huit ans, qui ne put nous renseigner sur les circonstances de l'accident.

11 nous raconta seulement que, la veille au soir, il avait fait une chute à la suite de laquelle il avait éprouvé de la douleur au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, et de la difficulté dans les mouvements du pouce.

Cette articulation était le siège d'une déformation caractérisée en arrière par la saillie de l'extrémité inférieure du premier os du métacarpe. Celle-ci était séparée de l'extrémité supérieure de la première phalange, qui se trouvait en avant et en dehors de la première saillie. Le pouce était en même temps visiblement raccourci, dévié en dehors, fléchi en avant et légèrement tourné en dedans.

Fig. 59. — Luxation métacarpo-phalangienne du pouce en avant. D'après un moule

déposé au musée Dupuytren.

Le raccourcissement provenant du chevauchement de la phalange sur le métacarpien égalait un demi-centimètre environ, comparé à la longueur du côté opposé.

La déviation du pouce en dehors était telle que l'axe de ce doigl. faisait avec le premier métacarpien un angle obtus, ouvert en dehors de 130 degrés. La phalange tombait tout à fait au côté externe de l'extrémité inférieure du premier métacarpien.

La flexion du pouce se mesurait à peu près par un angle de k5 degrés. La deuxième phalange était dans l'extension.

La rotation en dedans était peu prononcée ; la pulpe du doigt regardait directement la paume de la main.

Les mouvements spontanés étaient impossibles; on pouvait, à l'aide du redressement effectué en arrière, amener la phalange à peu près dans la môme direction que le métacarpien, et, par l'inclinaison latérale, aller en dehors jusqu'à l'angle droit, et en dedans jusqu'à la rencontre de l'indicateur.

Il n'y avait que peu de gonflement autour de l'articulation, ce qui permettait de distinguer très-aisément les saillies articulaires dans le

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déplacement qu'elles ont subi. La peau était fortement tendue; il existait deux plis ou sillons cutanés, très-prononcés à la racine du pouce et de l'éminence thénar. Nulle trace de contusion à la main.

La réduction se lit aisément en opérant l'extension sur le pouce avec les quatre derniers doigts de la main droite, et prenant un point d'appui avec le pouce de la main sur la tête de l'os métacarpien. Le lendemain, cet homme revint à la consultation, et, bien qu'il eût fait dans l'intervalle une chute sur les mains, il n'est rien survenu de fâcheux du côté de l'articulation du pouce, dont tous les mouvements se faisaient facilement. (Observation recueillie par Davasse.)

Anatomie pathologique. — Les expériences de Lorinser sur le cadavre ont démontré qu'en portant le pouce dans une extension forcée pour rompre les ligaments de la face palmaire et en prenant violemment la phalange vers le bord cubital, de manière à déchirer le ligament latéral externe, on peut alors luxer la phalange, d'abord en dehors, puis en avant. Une dissection minutieuse de la luxation lui montra que, dans un cas semblable, la gaîne fibreuse du tendon, le ligament latéral externe et l'expansion fibreuse des tendons extenseurs étaient rompus. Le tendon du long extenseur était déplacé vers le bord radial, et, obéissant à la traction de la phalange vers la face palmaire, avait sauté pardessus le gros tubercule que présente le métacarpien à son bord externe, de telle sorte que ce tubercule se trouvait interposé aux deux os luxés, opposant à la réduction un obstacle d'autant plus considérable que ces tractions étaient plus énergiques. Lorsque le pouce était poussé vers le bord radial du métacarpien, le tendon du long extenseur se dégageait naturellement de dessous le tubercule [de ce dernier, et dès lors la réduction ne rencontrait plus d'obstacle.

§ II. — Luxations des articulations métacarpo-phalangiennes des quatre derniers doigts.

Les luxations des quatre derniers doigts sont fort rares; nous citerons d'abord un cas de luxation en arrière du doigt indicateur, observé chez une jeune fille de dix-neuf ans, dans le service de Marchai (de Strasbourg). (Biechy, journal V Expérience, 1843 ; et Malgaigne, Journ. de chirurgie, 1843, p. 85.) Après avoir fait de vaines tentatives, Marchai proposa, d'après le conseil donné par Malgaigne, la section de la boutonnière musculaire; mais la malade se refusa à toute opération, préférant conserver sa difformité.

On trouve encore dans le journal de Desault (t. III, p. 79) une observation de luxation en arrière de l'indicateur et du médius, compliquée de plaie.

On trouve aussi un cas de luxation de l'indicateur en avant dans l'Union médicale de 1860. Le doigt indicateur, fléchi, était raccourci d'un centimètre environ , et il n'était pas difficile de sentir en arrière une grande partie de la tête du métacarpien. En avant, la saillie de la phalange était peu appréciable, à cause du gonflement. Les mouvements communiqués causaient une vive douleur. La réduction fut facilement obtenue à l'aide d'une forte traction exercée suivant l'axe du doigt et d'une double pression portant d'une part sur la tête du métacarpien, de l'autre sur l'extrémité luxée de la phalange.

Un cas semblable a été observé en 1867, par M. Péan, chez un jeune homme de quinze ans qui lui fut envoyé par M. le docteur J. Boulay. Chez ce malade, le tendon fléchisseur de l'index était luxé au côté interne de l'articulation et rendait la luxation presque irréductible, ou du moins l'obligeait à se reproduire dès que les tractions nécessaires pour maintenir le tendon dans une bonne direction étaient abandonnées.

Enfin à quelques autres cas analogues, épars dans les annales de la science, il faut joindre, comme exception rare, un cas de luxation latérale de l'auriculaire rapporté dans la Gazette des hôpitaux du 3 janvier 1850. Le petit doigt, dont les phalanges étaient dans l'extension, était incliné en dedans presque à angle droit dans un même plan que la main. On sentait, sur le trajet du bord cubital, la tête du métacarpien dans sa totalité, et au-dessous une dépression. La cavité glénoïde de la phalange regardait directement en dehors et était parallèle au quatrième métacarpien. Bien que cette luxation datât de sept ans, les extrémités articulaires des deux os n'étaient pas sensiblement déformées et la réduction était très-facile. Malheureusement le déplacement se reproduisit aussitôt.

En résumé, d'après un'total de vingt-trois faits dont la description est plus ou moins complète, on sait que les quatre derniers doigts peuvent se luxer en tout sens dans leur articulation métacarpo-phalangienne, mais que la luxation la plus commune est la luxation en arrière dont les symptômes caractéristiques sont : la saillie de l'extrémité supérieure de la première phalange à la face dorsale de la main, le renversement du doigt en avant, l'extension des phalanges. Dans la luxation en arrière, au contraire, on observe la saillie de l'extrémité phalangienne à la face palmaire de la main, le renversement du doigt en arrière, la flexion des phalanges les unes sur les autres.

Le plus souvent la réduction est facilement obtenue et la guérison complète suit assez rapidement. Plus rarement surgissent des diflîcul^ tés qui, en quelques cas, n'ont pu être surmontées.