LUXATIONS DES ARTICULATIONS PHALANG1ENNE

se reproduire. C'est là ce que M. Pëan vient encore d'observer récem ment chez deux malades qui lui furent envoyés du quinzième au vingtième jour de l'accident : dans les deux cas, la difformité et le trouble fonctionnel persistaient; les malades avaient refuse de garder l'appareil contentif après le troisième et le quatrième jour.

Traitement. — Chez son premier malade, Malgaigne se borna, pour réduire la luxation, à mettre son indicateur droit en travers de la phalange, à sa face palmaire; le pouce, appliqué sur la face dorsale de la phalangette, appuyait sur cet os do manière à le fléchir ; un petit bruit se fit entendre; la saillie disparut, les mouvements étaient devenus libres.

Chez le second, il eut recours à l'impulsion directe, telle que nous l'avons décrite pour les luxations métacarpo-phalangiennes : la réduction se fit immédiatement avec un petit bruit; il maintint la phalange un peu pliée, à l'aide d'une compresse de diachylon. La plaie se cicatrisa rapidement.

Chez le troisième enfin, l'âge de l'enfant ne permettait pas d'avoir assez de prise pour exercer l'extension d'une manière convenable, et d'ailleurs, l'impulsion et la flexion forcée ne réussissant pas, Malgaigne ne vit d'autre ressource que la section sous-cutanée de la corde fibreuse qui figurait ou remplaçait le ligament latéral externe. Cette petite opération fut très-habilement exécutée par M. Guersant; après quoi il essaya derechef l'impulsion et la flexion, mais sans obtenir une réduction entière. Pour avoir plus de prise et plus de force, Malgaigne plaça, à la face palmaire, une attelle étendue du poignet jusque sous la phalange et la phalangine, pour servir de point d'appui et une autre attelle couvrant la face dorsale de la main jusque sur la phalangette ; il appuya sur ces deux attelles en sens inverse, et de toutes ses forces, pour refouler à la fois la phalangine en arrière et la phalangette en avant; et quand il crut avoir réussi, il continua à pousser la phalangette clans le sens de la flexion. Ces efforts firent disparaître le déplacement en arrière; mais le déplacement latéral persista tout entier; il maintint le doigt à l'aide d'une bandelette de diachylon, qui embrassait dans le même tour la phalange et la phalangette.

Malheureusement la pression de cette bandelette parut trop douloureuse à ce jeune malade comme à ceuxdontnous avons parlé plus haut : il défit l'appareil le jour môme et le lendemain la luxation s'était reproduite comme avant l'opération : toute tentative ultérieure parut inutile.

2° Luxation complète. — La cause la plus commune de ces luxations est une chute sur la phalangette étendue, tendant à exagérer l'extension. Les observations que nous avons lues ne nous ont pas offert, d'exemple de cause agissant par le mécanisme que nous indiquions pour les luxations incomplètes.

NÉLATON. — PVTH. Clllll. -| 5

La phalange luxée en arrière est presque toujours clans une exlension foroée. Elle était toutefois dans la demi-ilexion dans le cas unique rapporté par A. Cooper.

Dans le cas observé par Pailloux, on pouvait faire exécuter à la phalangette des mouvements dans tous les sens sans développer beaucoup de douleur.

Quelquefois le tendon extenseur fait saillie sous la peau en arrière; plus communément il reste appliqué sur les os, et ne peut point être senti. La saillie de la phalange supérieure en avant peut être inaperçue à la première vue comme dans la luxation incomplète, ce qui dépend à La fois de l'épaisseur et de la tension des téguments.

Une complication fort grave de ces luxations est la déchirure des téguments. Elle se fait toujours en avant, toujours au niveau du pli palmaire, transversale en général, oblique quelquefois, quelquefois même découpée en T, d'une étendue proportionnée d'ailleurs au déplacement.

Très-souvent, malgré l'écartement des bords de la déchirure, les os ne font point saillie au dehors ; quand l'un des os fait saillie, c'est toujours et uniquement la phalange supérieure.

Une autre complication est la rupture du tendon du long fléchisseur, rupture qu'A. Cooper paraît môme regarder comme constante dans les cas de luxation compliquée. D'autres fois, ce tendon se trouve arraché à son insertion à la seconde phalange : tel était le cas d'un malade présenté par M. Laugierà l'Académie de médecine (18 août lSZiO). Il peut arriver enfin qu'il soit respecté, et c'est, suivant Malgaigne, le cas le plus commun.

Dans un cas qui appartient au docteur Patureau, de Nantes, il y eut fracture de la phalangine luxée. Le doigt avait été pris dans un engrenage. La fracture guérie, la luxation persista et le malade réclama l'amputation. L'examen de la pièce montra le col très-résistant et l'extrémité supérieure de la phalangine fixée par des adhérences déjà solides en arrière et en dedans de la phalange.

Lorsque les téguments sont rompus, les faisceaux fibreux antérieurs et postérieurs sont déchirés. Quant aux ligaments latéraux, ils sont ordinairement intacts : on peut soupçonner cependant que l'un des deux a subi quelque lésion quand la luxation est à la fois postérieure et latérale. Dans un des cas observés par Stanley, la tête de la première phalange sortait à travers la plaie d'une quantité telle, que ce chirurgien regarda comme évidente la rupture des ligaments latéraux.

Pronostic. — La luxation d'une phalange sans complication de plaie, est un accident peu grave. La réduction en est facile, au moins dans les premiers temps, et les diflieullés signalées par tant d'auteurs proviennent sans doute des procédés défectueux qu'ils ont suivis pour

LUXATIONS DHS ARTICULATIONS l'Il AL ANCIENNES. U> 1

opérer la réduction. C'est à la luxation compliquée qu'appartiennent tous les accidents. Ces derniers se résument sous deux chefs : le tétanos et l'inflammation aiguë suivie de suppuration et de gangrène.

Traitement. — La réduction a été tentée par trois méthodes principales : par extension, par impulsion ou ffïisseméht et par flexion. Quelquefois on a combiné plusieurs de ces méthodes : ainsi Boyer recommandait l'extension suivie de la flexion, et môme, si l'on ne réussissait pas ainsi, l'extension combinée avec l'impulsion et la flexion à la fois. Quelles sont maintenant les indications? en existe-t-il qui doivent faire préférer l'une ou l'autre méthode? et d'abord, quels sont les obstacles réels à la réduction ?

Malgré tout ce qui a été dit de la difficulté de la réduction, nous sommes fondés à croire qu'une luxation datant de moins de vingt-quatre heures, sauf le cas très-rare d'un violent spasme musculaire, offre peu d'obstacles, quelle que soit la méthode employée. Plus tard l'inflammation des parties voisines ajoute assurément beaucoup à la difficulté.

Il est une autre cause d'irréductibilité qui mérite de trouver place ici : elle a été indiquée par Stanley, dont l'attention fut fixée sur ce point par les différents résultats qu'il obtint sur divers malades. Pour lui, les difficultés dépendent de la position du tendon du long fléchisseur du pouce, qui, glissant en arrière sur les côtés de la première phalange, se trouve placé entre les deux os. Dans cette situation, il combine son action avec celle de l'extenseur en tirant et en fixant la phalangette sur la face dorsale de la phalange supérieure. Une expérience cadavérique montra à Stanley qu'il était inutile de faire de grands efforts pour obtenir la réduction, qu'il suffisait de tenir dans l'extension la phalange luxée, en lui imprimant de légers mouvements latéraux, pour favoriser le retour du tendon à sa place et que la réduction se faisait alors avec la plus grande facilité.

Lorsque la luxation est complète, tantôt le rebord articulaire antérieur de la phalangette est seul logé en arrière des condyles de la phalange, sur lesquels appuie la saillie osseuse qui sert d'attache au tendon fléchisseur; dans cette variété facile à reproduire sur le cadavre, les ligaments latéraux sont intacts, mais tendus entre les deux phalanges ; la flexion serait ici tout à fait irrationnelle, puisqu'il y a un léger chevauchement; l'extension opère une tension des téguments et des ligaments, qui applique plus étroitement les deux os l'un contre l'autre, et détermine ainsi un nouvel obstacle, celui de leur frottement. Quand le chevauchement est porté plus loin, la phalange supérieure sort à travers la plaie, les ligaments doivent être rompus; mais la saillie d'insertion du tendon fléchisseur, remontée au-dessus des condyles et arcboulant contre ceux-ci lorsqu'on tente la réduction, oppose un dbstacle

228 AFFECTIONS mes auticuj.ations.

aussi puissant pour le moins. L'impulsion, au contraire;, réussit à merveille; car elle ne tend pas les téguments comme l'extension. Malgaigne rappelle à ce propos quatre faits où cette méthode a réussi complètement.

Quand on ne peut obtenir la réduction à l'aide de ces moyens, on se voit obligé de recourir à la résection de la phalange qui fait sailie a travers la plaie. Dans un cas de cette espèce, Thierry obtint une fausse articulation. A. Cooper conseille d'employer ce moyen tout d'abord pour éviter le développement des accidents.

Quand on a pu réduire ces luxations compliquées de plaie, quel pansement doit-on faire autour du doigt? Dupuytren maintenait le pouce dans l'adduction, la deuxième phalange fléchie sur la première; la compression nécessaire pour cette contention exacte était très-douloureuse et pouvait être difficilement supportée par les malades. M. Laugier a mis le doigt dans l'extension. Deux attelles de carton plus larges que le doigt ont été placées, l'une sur la face dorsale, et l'autre sur la face palmaire; le bandage dextriné a pu être appliqué de manière à ne porter que sur les attelles, laissant libres les deux côtés du doigt où passent les vaisseaux. La plaie s'est fermée.

L'ankylose de l'articulation phalangienne ne produit que peu de gône.

On trouve dans la Gazette des hôpitaux, 7 novembre 18a6, une observation de luxation latérale interne de la phalange unguéale du doigt annulaire. Nous allons la reproduire.

Michel (Antoine), âgé de quarante-quatre ans, journalier, étant occupé à haler un bateau sur le canal Saint-Martin, sauta de la hauteur de 5 pieds environ, sur le sol humide : il glissa, perdit l'équilibre, et dans sa chute le poids de son corps fut supporté en grande partie parla main droite, dont le doigt annulaire seul fut blessé. Une heure après l'accident, cet homme vint dans mon service à l'hôpital Saint-Louis. Le doigt annulaire présentait les lésions suivantes :

Sur le bord externe ou radial de ce doigt, au niveau de l'articulation phalangienne inférieure, existait une petite plaie transversale et longue de 15 millimètres au plus; elle livrait passage à l'extrémité articulaire de la deuxième phalange, qui était ainsi non-seulement à découvert, mais encore complètement sèche; elle paraissait fortement serrée et comme étranglée par les lèvres de la plaie. Il n'existait plus la moindre trace du ligament latéral externe dont les fibres avaient été nettement rompues.

La phalange unguéale était fortement inclinée en dedans vers le petit doigt; sa surface articulaire reposait sur le bord interne de la deuxième phalange, de telle sorte que sa direction était presque perpendiculaire à celle du doigt dont elle faisait partie.

LUXATIONS DE L'ARTICULATION GOXO-PÉMORALE. 229

Malgré le déplacement complet de la phalange et le peu de prise qu'offrait la partie luxée, on obtint facilement la réduction par le procède" suivant :

L'extension étant appliquée sur la phalange unguéale, on ramena celle-ci dans sa direction normale, en ayant soin de presser sur l'extrémité de la deuxième phalange; les surfaces articulaires furent mises en contact parfait, ainsi que les lèvres de la petite plaie.

On connaît encore trois autres cas de luxations latérales des phalangines. Le seul qui soit décrit d'une façon complète est dû à M. Roi le t [Journal de chinirgie, 1855, p. 210). Ce chirurgien trouva le doigt annulaire raccourci d'environ deux tiers de centimètre, la tête de la seconde phalange faisant saillie sur la face interne de la première, d'ailleurs un peu plus inclinée en dehors, et la troisième légèrement fléchie, contournée de façon que sa face palmaire regardait le dos du médius. A l'aide de l'extension et d'un mouvement de coaptation, la réduction fui obtenue.

ARTICLE XXIV

LUXATIONS DE L'ARTICULATION COXO-FÉMORALE.

Les luxations de l'extrémité supérieure du fémur, qu'on nomme aussi luxations de la hanche, luxations coxo-fémorales, sont rares, et si l'on trouve dans les recueils scientifiques un grand nombre d'observations, cela tient à ce que ces faits, en raison même de leur rareté et de la difficulté que présente souvent la réduction, ont dû fixer fortement l'attention des médecins qui ont pu les observer.

Mais si ces luxations sont rares chez l'adulte, elles sont encore bien plus rares chez les enfants. Sur 51 cas de luxation traumatique du fémur compulsés au point de vue de cette rareté relative, un seul aurait été observé chez un sujet âgé de moins de quinze ans. Cependant Hippocrate connaissait la luxation du fémur chez l'enfant. Il l'a décrite et citée comme exemples les enfants mâles des Amazones, à qui ces mères dénaturées luxaient le fémur pour les rendre boiteux et les mettre ainsi dans l'impossibilité de nuire jamais aux femmes. Et aujourd'hui, aux quelques cas observés par Lisfranc, Saint-André, Paletta, etc., on pourrait en ajouter plusieurs, en particulier les trois observés par P. Guersant et dont ce chirurgien a donné une soigneuse description que nous prendrons soin d'utiliser.

Plusieurs causes s'opposent au déplacement de la tête du fémur : telles sont : 1° la profondeur de la cavité cotyloïde; 2° la solidité de la capsule articulaire, dont l'épaisseur est, en certains points, plus consi-

dérable que colle, du tendon d'Achille; 3" la résistanpe des muscles puissants qui, venant se grouper autour de l'articulation, maintiennent les surfaces articulaires clans leurs rapports normaux ; 4° l'obstacle que le membre du côté opposé apporte au mouvement d'adduction forcée. En opposition a toutes ces conditions de solidité, il en est deux qui sont favorables aux déplacements : ce sont la résistance du fémur et de l'os iliaque, qui supportent sans se rompre l'action des chocs les plus énergiques, et la longueur du bras de levier, par l'intermédiaire duquel la violence extérieure agit sur l'articulation. En effet, ce bras de levier, égal à la longueur du fémur lorsque la puissance agit sur le genou, devient presque égal à la totalité du membre inférieur, lorsque cette même puissance agit sur le pied ou la partie inférieure de la jambe.

Notions anatomiques. — L'articulation coxo-fémorale est constituée par deux os : l'os des iles et le fémur. La partie articulaire de l'os des iles représente une cavité profonde, assez régulièrement circulaire, de

Fig. GO. — Ligaments du bassin (face antérieure).

i. Grand ligament antérieur de la colonne vertébrale. — 2. Ligament interarticulaire. — 3. Ligament iii'o-lombaire inférieur. — 4. Ligament sacro-iliaque antérieur. — 5. Petit ligament sacro-iliaque. — G. Membrane obturatrice. — 7. Ligament du pubis. — 8. Capsule articulaire de l'articulation coxo-fémorale. — 9. Fibres antérieures de renforcement de la capsule.

5 à 6 centimètres de diamètre dans tous les sens, de 3 centimètres de profondeur; ses bords offrent trois dépressions comblées et complètement masquées par le bourrelet fibreux cotyloïdien, mais que Ton retrouve facilement sur un os macéré. L'une est en arrière et occupe toute la moitié postérieure du sourcil cotyloïdien; nous la désignerons, avec

LUXATIONS I)E L'ARTICULATION COXO-FÉMORALE. 23i

Mal saigne, souslenorhd'échancrure ilio-isckiatique. La seconde, moins étendue que la précédente, est supérieure et antérieure : c'est L'échancrure ilio-pubienrie. La troisième, la plus profonde de toutes, est inférieure el antérieure, et correspond au trou sous-pubien : on la désigne sous le nom cYischio-pubienne.

Au-dessus de la cavité cotyloïde se trouve la fosse iliaque externe, divisée en deux parties inégales par une saillie arrondie qui part du renflement que présente la crête iliaque au niveau de son tiers antérieur, et qui vient se perdre, en descendant, au niveau du bord supérieur de la cavité cotyloïde. En arrière de cette saillie se trouve une surface concave, limitée inférieurement par le bord supérieur de l'échancrure sciatique qui s'épaissit en arrière, ce qui augmente la pro-

Fig. Cl. — Ligaments du bassin (face postérieure).

1, Ligament interépineux des lombes el du bassin. — 2. Ligaments inférieurs des lombes et du sacrum. — ?,. Ligaments postérieurs du coccyx. — l\. Ligament ilip-lombaire supérieur. — 5. Ligamonl iliolimiliaire inférieur. — G. Ligament sacro-iliaque postérieur. — 7. Ligament sacro-iliaque transverse

postérieur. — 8. Grand ligament sacro-iliaque. — 9. Petit ligament sacro-iliaquo. 10. Capsule

articulaire de l'arliculalion coxo-fémorale. — Ligaments du pubis.

fondeur de cette excavation. Au-dessous de la cavité cotyloïde, entre elle et l'ischion, on rencontre une gouttière assez profonde qui se dirige en arrière, s'élargit et vient se perdre au niveau de l'épine sciatique. Ala partie antérieure et inférieure de la cavité se trouve le trou sons-pubien, fermé par la membrane obturatrice, qui limite une large fosse bornée par l'ischion, le pubis, sa branche descendante et la cavité cotyloïde. Au niveau de Péchancrurc ilio-pubienne on trouve une surface légèrement excavée, limitée en dedans par l'émincnce Hio*

232 AFFECTONS DES AllTICULATIONS.

pcctinée, et qui va se confondre en dehorsavec lafosse iliaque interne. On trouve doue autour de la cavité cotyloïde un certain nombre d'excavations plus ou moins profondes dans lesquelles peut s'arrêter la tète du fémur déplacée.

La cavité cotyloïde est tapissée, dans ses quatre cinquièmes supérieurs, par un cartilage diarthrodial, interrompu au niveau de Péchan-

FiG. G2. — Coupe tic l'articulation eoxo-fémorale.

A. Foese iliaquo interne. — B. Sourcil cotyloïdien. — C. Bourrelet cotyloïdien. — D. Capsule. — E. Fibres obliques on bas et en dehors. — F. Tissu spongieux sous -chondrique. — 6. Fibres osseuses n'ayant pas une direction spéciale. — H. Lame de tissu compacte situé à la partie inférieure du col. — I. Laine diophysairo externe du fémur. — J. Ligament rond. — K. Partie inférieure do la capsule. — L. Coupe de la branche ischio-pubienne. — M. Obturateur externe. — N. Musclo polit fessier.

crure ischio-pubienne. Une masse cellulo-graisseuse occupe le fond de cette cavité, et la rend plus régulière en même temps qu'elle diminue sa profondeur. D'autre part, elle est surmontée par un bourrelet fibreux, bourrelet cotyloïdien, dont le bord adbérent s'insère au sourcil

LUXATIONS DE D'AKTIOULATION COXO-Fli.MOUAl.E. 2.')3

cotyloïdien, excepté toutefois au niveau du l'ond de l'échancrure ischiopubienne qu'il convertit en un véritable trou. Le bourrelet colyloïdien est disposé dételle sorte qu'il comble les autres échancrurcs dont nous avons parlé plus haut.

L'extrémité supérieure du fémur s'articule avec l'os des iles par une surface arrondie formant à peu près les deux tiers d'une sphère : c'est la téte du fémur, dont le diamètre est de 5 centimètres environ. Revêtue d'un cartilage d'autant plus épais qu'on l'examine plus près de son centre, elle présente, en arrière et en bas, une dépression assez profonde, qui donne attache au ligament rond. Elle est supportée par le col du fémur, espèce de pédicule aplati d'avant en arrière, et dont la base se confond avec le grand trochanter, saillie volumineuse située en dehors, et qui donne attache à des muscles puissants (fig. 62). Le sommet de cette apophyse est situé à 1 centimètre environ au-dessous du point le plus élevé de la téte du fémur, disposition que nous aurons occasion de rappeler en parlant de la symptomatologie de la luxation coxo-fémorale.

Les surfaces articulaires sont maintenues en rapport : 1° par une capsule fibreuse très-forte, s'insérant d'une part au sourcil cotyloïdien, et se prolongeant sur les éminences rugueuses qui le surmontent; d'autre part au col du fémur. Cette capsule est renforcée en avant par un faisceau fibreux très-puissant, qui s'insère en haut à l'épine iliaque antérieure et inférieure, et en bas par une irradiation en forme d'éventail à toute la ligne intertrochantérienne. Ce ligament, qui a été désigné pnr les frères Weber sous le nom de ligament supérieur, est surfout composé de deux faisceaux, dont l'un, dit ligament de Berlin, se dirige vers le petit trochanter, et dont l'autre descend obliquement vers le bord antérieur du grand trochanter, auquel il s'attache. Suivant Weilbecht, un certain nombre de fibres horizontales confondues avec ce ligament qu'elles renforcent, seraient dirigées obliquement en dehors et en arrière. M. Bigelow, qui, comme nous le verrons, fait jouer dans l'étude de la luxation coxo-fémorale un grand rôle à ces deux faisceaux ligamenteux, leur donne le nom de ligament Y et désigne ses deux branches sous le nom d'interne et d'externe (Bigelow, Th? mecanism of dislocation and fracture of thehip, Philadelphia, 1869). Ce ligament en évantail permet d'ailleurs un écartement assez prononcé entre la tête du fémur et l'os desiles; 2° par le ligament interarticulaire, ligament rond, faisceau fibreux très-résistant, qui s'attache d'une part à la dépression que nous avons signalée sur la tète du fémur, d'autre pari aux deux extrémités de la partie la plus profonde de l'échancrure ischiopubienne; 3° le bord du bourrelet cotyloïdien, qui se rétrécit à son bord libre et se replie vers le centre de la cavité, contribue aussi à maintenir dans sa boîte articulaire la tête fémorale (lig. 60 et 61).

2M AFFECTIONS DES A HTICULATIONS.

Des muscles nombreux sont groupés autour de l'articulation coxofémorale, et la protègent contre les violences directes.

Anatomie pathologique, et division des luxations du fémur. — Un des points les plus importants de l'histoire des luxations du fémur est sans contredit lia détermination des rapports exacts de la tête du fémur déplacée avec le pourtour de la cavité cotyloïde : aussi cette question a-t-elle donné lieu à de nombreuses controverses.

Si l'on consulte les annales de la science, les faits établissent d'une manière incontestable que la tête du fémur a été trouvée en contact avec presque tous les points du pourtour de la cavité cotyloïde. Cependant une analyse attentive montre bientôt que certaines variétés de déplacements se présentent bien plus fréquemment que d'autres et qu'on a pu, par conséquent, tracer avec assez de précision Tliistoire des déplacements les plus ordinaires et en faire autant d'espèces distinctes. C'est également la marche que nous suivrons. Nous ne nous arrêterons point aux classifications des auteurs anciens, qui ont d'ailleurs beaucoup de ressemblance avec celles qu'ont données les mo^ dernes. Jetons un coup d'oeil rapide sur celles qui ont généralement régné depuis le commencement de ce siècle.

Boyer admettait quatre espèces de luxations du fémur : la luxation en haut et en dehors, dans laquelle la tête du fémur se porte à la partie postérieure delà fosse iliaque externe; 2° la luxation en bas et en arrière, dans laquelle la tête du fémur est placée au-devant de la partie la plus élevée de la grande échancrure sciatique; 3° la luxation en bas et eti. dedans, dans laquelle la tête du fémur se loge dans la fosse ovalaire; lx° la luxation en haut et en dedans, dans laquelle la tête se place sur la branche du pubis.

Ast. Cooper reproduisit la même classification; il substitua seulement aux dénominations de Boyer celles de luxation en haut ou dans la fosse iliaque, luxation en arrière ou dans l 'échancrure sciatique, luxation en bas ou dans la fosse ovale, luxation sur le pubis.

Cette classification ainsi modifiée fut acceptée par la plupart des auteurs qui suivirent; quelques-uns cependant parlent d'une luxation directement en bas, déjà mentionnée par B. Bell; nous citerons entre autres Gerdy, qui admet : 1° une luxation iliaque (en dehors et en haut de Boyer); 2° une luxation sacro-sciatique (en arrière et en bas de Boyer); 3°. une luxation sous-pubienne (en bas et en dedans de Boyer); Zi° une luxation sus-pubienne (en haut et en dedans de Boyer); 5° une luxation ischiatique. Cette variété n'a été citée que pour mémoire par Vidal, qui la désigne sous le nom de sous-cotijloïdicnne.

Dans un travail remarquable, M. Chopplen (de Marseille) a cherché à défendre la luxation sciatique d'A. Copper et s'est appuyé, pour établir une distinction entre la luxation iliaque proprement dite cl la

LUXATIONS DR l/AMMCULATION COXO-KÉMOIIALE. 2oô

luxation sciatique, sur les signes différents qu'elles présentent et sur les difficultés qu'on éprouve à réduire la luxation sciatique, tandis que, suivant cet auteur, rien ne serait plus facile que d'obtenir la réduction de la luxation iliaque.

Nous croyons pouvoir démontrer, dans le cours de cet article, que les luxations iliaque et sacro-sciatique ne diffèrent entre elles que par

Fig. 63. — Luxation ilio-ischiatique . (D'après Malgaigne.)

des nuances si peu prononcées, qu'elles ne suffisent pas pour motiver l'admission de deux variétés; nous les réunirons donc dans une même description sous le nom de luxation ilio-ischiatique, dénomination qui aura l'avantage de rappeler que la tête s'échappe par l'échancrure du même nom, et qu'elle va se placer dans la région iliaque et dans le voisinage de l'échancrure ischiatique. Nous décrirons donc : 1e la luxation ilio-ischiatique, 2° la luxation ischiatique ou au-dessus de la tubérosité ischiatique, 3° la luxation ischio-pubienne ou dans le trou

2 3 1* AIPPECTIONS DES AUTICDI.ATIONS.

ovalej ko la luxation îlio-pubiànne ou au niveau do l'ée.hanerurc du même nom.

Cherchons maintenant à préciser d'une manière rigoureuse, pour chacune des espèces que nous venons d'établir, les rapports de la iêle du fémur avec l'os iliaque,

A. Dans la luxation ilio-ischiatique, la tête du fémur est placée à la partie inférieure de la fosse iliaque, de manière à recouvrir en partie les rugosités qui donnent insertion à la capsule. Elle appuie par sa

Fig, 64. — Luxation ilio-ischiatique recueillie par M. B. Angerdans le service de Follin. On voit qu'elle est accompagnée d'une fracture verticale de l'os iliaque.

partie antérieure sur le sourcil cotyloïdien; le grand trochanter se trouve incliné en avant; la partie de la tête qui correspond à l'insertion du ligament rond est dirigée en arrière; le fémur a donc éprouvé un mouvement de rotation en dedans : sa tête est recouverte par le muscle petit fessier. Tels sont les rapports que l'on constate le plus ordinairement. D'autres fois la tête du fémur est placée plus bas; elle correspond alors ;\ la partie la plus élevée de l'échancrure scialique.

LUXATIONS DU L'ARTICULATION COXO-FKMORALK. 237

le fémur conservant d'ailleurs la même direction que dans le cas précédent. C'est h cette variété que Boyer avait donné le nom de luxation en arrière et en bas. Mais comme dans cette variété la tête, suivant Boyer, est venue se placer au-devant de la partie supérieure de l'échancrure sacro-sciatique, sans jamais descendre jusqu'à l'éminence qui résulte de la soudure de l'ilion avec l'ischion, et encore moins au-dessous de cette éminence, il est facile de voir que cette luxation ne diffère de la luxation en haut et en dehors que par une différence de hauteur qui dépasse à peine un centimètre, les autres conditions anatomiques restant d'ailleurs les mêmes : aussi Boyer disait-il positivement que cette luxation, qu'il considérait toujours comme consécutive, est moins une espèce particulière qu'une variété de la luxation en haut et en dehors. C'est là une des raisons qui nous ont engagé à les réunir toutes deux sous le nom de luxation ilio-ischiatique (Qg. 63 et 64). Cette fusion en une seule des deux luxations postéro-supérieures, basée sur de simples notions d'anatomie palhologique, trouvera une confirmation bien plus puissante encore dans l'exposé des symptômes de cette maladie. Il est bien entendu que ce que nous venons de dire de la luxation en arrière et en bas de Boyer est applicable à la luxation dans l'échancrure sciatique.

B. Dans la luxation ischiatique, la tète du fémur est placée au niveau de la gouttière qui surmonte la base de l'ischion, le grand trochanter, est incliné en avant, le point d'insertion du ligament rond dirigé directement en arrière. C'est donc, comme dans le cas précédent, par sa partie antérieure que la tête du fémur appuie sur l'os iliaque.

Cette luxation étant une des plus rares, il n'est pas étonnant que son existence ait été niée par quelques auteurs : nous en possédons cependant maintenant quatre observations qui ne sauraient permettre le doute. La première est due à Billard : il est dit dans cette observation que la tête du fémur, située au-devant de l'échancrure ischiatique, est appliquée au côté externe de l'épine sciatique, et par conséquent en arriére et en dehors de la cavité cotylorde. La seconde est due à Bobert : nous y voyons que la partie interne de la tête du fémur, devenue postérieure et externe, reposait sur le segment inférieur et postérieur du contour de la cavité cotyloïde et sur la partie voisine de la base de l'ischion. La troisième est due à Desprès, qui l'a disséquée avec le plus grand soin et l'a fait représenter dans une série de dessins sur lesquels on peut constater que la téte du fémur, située un peu plus en dedans que dans l'observation de Bobert, présente d'ailleurs les mûmes rapports.

On a objecté contre l'observation de Boberl que les rapports des os ayant été étudiés sur un déplacement reproduit après la mort, la luxation ayant été réduite pendant la vie du malade, ces rapports ont pu n'être pas les mômes qu'avant la réduction. Cette objection nous

paraît peu fondée. Eu effet, nous avons toujours constaté, eu disséquant, peu de temps après la mort des blessés, des articulations qui avaient été récemment luxées, que, si l'on recherche a reproduire le déplacement, on obtient une variété de luxation qui, une fois donnée, se reproduit sans qu'il soit possible d'obtenir aucune variation, et qui doit à bon droit être considérée comme identique avec celle qui existait pendant la vie.

Comme dans la luxation ilio-ischiatique, on peut constater une légère variation dans la position de la tête du fémur, qui tantôt est plus en avant, comme dans la luxation de Desprès, tantôt plus en arrière, comme dans la luxation de Billard, sans que cependant le type de l'affection soit différent.

La quatrième observation a été faite sur un blessé qui fut porté dans l'amphithéâtre de B. Béraud et dont M. Péan fit l'autopsie (voy. Gaz.

FiG. 65. — Luxation ischiatique. (De la collection de M. Péan.)

des hôp. 1858, pages 19 et 26). M. Péan trouva, dans ce dernier cas, une luxation ischiatique compliquée de fracture delà diaphysedu fémur et étudia avec soin outre la situation de la tête fémorale, la disposition des muscles, de la capsule, des vaisseaux et des nerfs. Il résulte de la des-

LUXATIONS DE L'ARTICULATION COXO-l'ÉMOllALE. 239

©ription qu'il fil à cette époque, que lesfaisceaux antérieurs et supérieurs des trois muscles fessiers étaient relâchés, tandis que les postérieurs et les supérieurs se trouvaient plus ou moins tendus; que le pyramidal était allongé, aplati et même un peu déchiré; que l'obturateur interne et les jumeaux se montraient dans le relâchement, tandis que le carré fémoral s'était laissé déchirer par la tôle du fémur dans les trois quarts de sa hauteur. L'obturateur externe se trouvait lui-même lacéré en dehors de son insertion à la face ovalaire. Ses fibres avaient changé de direction de môme que celles du psoas iliaque, du pectine et des adducteurs. Les vaisseaux fessiers et ischiatiques avaient eu quelques branches rompues. Les nerfs grand et petit sciatique étaient déchirés.

Un lambeau de capsule flottait au niveau de la cavité cotyloïde abandonnée. Les expériences faites pour réduire cette luxation montrèrent que la manœuvre la plus favorable consistait à imprimer au fémur d'abord un mouvement de rotation de dedans en dehors et un léger mouvement de circumduction. Quand au contraire on changeait de méthode, on trouvait dans la tension des muscles, dans l'enclavement de la tête et dans le refoulement des lambeaux de la capsule, des difficultés insurmontables (tig. 65).

Enfin, et pour terminer ce qui a traita l'anatomie pathologique de la luxation ischialique, disons que c'est à la luxation ovalaire, que nous allons décrire et non pas, comme on l'a fait, à celle qui nous occupe qu'il convient de rattacher les cas exceptionnels de Keate [London medic. Gazette, 1832), de FlG> 66. — Luxation ischio-pubienne M. J. Roux {Revue mèd.-chirimj., {L Uichard)>

t. V), de Muston [Revue méd.-chi-

wrg., t. VI) et enfin celui que M. Lolenncur a publié dans la Gazette des hôpitaux, 17 juillet 1860 et qu'il décrit sous le nom de luxation sous-

GOtyloïdienne antérieure : dans ces cas, disent les chirurgiens qui les ont observés, la tête du fémur était placée en avant et au niveau delà tubérosité isehiatique, au-dessous, par conséquent du trou ovalaire.

G. Dans la luxation ischio-puùienne, ovalaire, sous-pubienne, la tête tantôt recouverte par le muscle obturateur, tantôt reposant sur ce muscle, répond par sa partie postérieure à la fosse ovalaire et fait une saillie caractéristique à la partie supérieure de la face interne de la cuisse. Le grand trochanter dont la saillie, complètement effacée, est même remplacée par une excavation, s'incline en arrière vers la cavité cotyloïde (fig. 66).

D. Dans la luxation ilio- pubienne, la tête repose, par sa partie poslé-

Fig. 67. — Luxation ilio-pubienne. ôn volt qu'elle est ancienne et que par suite la tèle s'est déformée pour s'accommoder à la néarthrose. (Daprès Malgaigne.)

rieure, en dehors de l'éminence ilio-pectinée, entre l'épine iliaque antérieure et supérieure et l'épine antérieure et inférieure (Houel), et non

LUXATIONS DE L'ARTICULATION COXO-FÉMOHALE. 241

au niveau des vaisseaux fémoraux, comme quelques auteurs l'ont à tort prétendu, soulève le muscle psoas-iliaque et le muscle droit antérieur; comme dans le cas précédent, le grand trochanter s'incline en arrière; quelquefois la tête fémorale s'élève et tend à se porter vers la fosse iliaque interne (flg. 67).

A ces variétés qu'il considère comme principales, M. Bigelow, dans sa monographie d'ailleurs fort remarquable, ajoute quelques exemples de luxations qui sont exceptionnelles et qui rentrent dans celles qu'A. Cooper a décrites comme anormales. Sa description est fondée sur neuf observations recueillies dans les Annales de la science, et dans lesquelles la tête du fémur reposait soit au-dessus, soit en arrière de l'épine iliaque antéro-inférieure. Ce que ces luxations offraient de particulier, c'est que le membre était tourné en dehors, et qu'il étaii impossible, au moyen de l'extension, d'abaisser la tête luxée. M. Bigelow conclut d'expériences faites sur le cadavre, que la difficulté que les chirurgiens ont éprouvée à abaisser la tête du fémur vers la cavité cotyloïde, repose, dans ces cas, sur les rapports spéciaux que le col a contractés avec le ligament en Y, qui retient et croise sa face inférieure.

Jusqu'à présent nous n'avons pas cherché à préciser l'étendue du déplacement que peut éprouver la tête du fémur; c'est là cependant un point fort important et qui a donné lieu à de nombreuses discussions.

Dans son Traité d'anatomie chirurgicale, t. II, p. 559, Malgaigne, attaquant de front la doctrine régnante et s'appuyant sur l'autorité d'Hippocrate qui repoussait formellement les luxations complètes pour les surfaces sphériques comme celles des têtes numérales et fémorales, niait l'existence des luxations coxo-fémorales complètes primitives. Suivant cet auteur, le fémur ne saurait abandonner entièrement la cavité cotyloïde, à cause de la présence de la capsule, qui, déchirée incomplètement, ne permettrait pas un déplacement assez considérable pour que les surfaces articulaires ne fussent plus en rapport. Il fondait cette proposition sur des expériences cadavériques, et il ajoutait que la résistance des muscles empêche seule la tête du fémur de rentrer spontanément. Cependant il convenait que la luxation en haut et en avant, celle qu'il nomme ilio-pubienne, peut être complète sans rupture de la capsule : mais, dans ce cas, « la tête serait au-dessus du » rebord du bassin; ce bord s'engagerait dans l'échancrure postérieure » du col du fémur comme dans une mortaise; avec la méthode ordi- » naire, on casserait les os avant de les réduire, et le procédé de llexion, » qui est certainement l'un des plus rationnels, serait de tous le plus » dangereux et le moins' susceptible de réussir. Mais d'ailleurs les » symptômes seraient tout autres que dans la luxation classique; et, » en effet, au lieu de voir le membre dans l'abduction, on le verrait

MilATON. — PATH. CUIR. 111 I fi

» dans une adduction forcée ». Enfin, il pensait que les luxations du fémur ne deviennent complétas que par suite de déplacements consécutifs.

En regard de celte opinion, M. Laugier (Die t. detnéd., t. XV, p. 51) affirmait que les luxations incomplètes ne sont établies sur aucun fait; il les regardait môme comme incompréhensibles. « Si la tête du fémur » s'éloigne assez (1) de la cavité colyloïde pour déborder ou déchirer » le bourrelet cotyloïdien, elle retombe dans la cavité cotyloïde, et il y » a réduction spontanée; ou bien elle s'échappe par un des côtés de » l'articulation, la luxation est nécessairement complète. » Nous pensons, avec M. Laugier, que les choses doivent souvent se passer ainsi.

M. Laugier réfutait dans le même ouvrage les arguments de Malgaigne contre les luxations complètes. Il démontrait que Malgaigne a rejeté à tort les luxations complètes ; mais il nous paraît avoir été trop loin en rejetant les luxations incomplètes. Si les faits infirment l'opinion de Malgaigne, ils infirment aussi celle de M. Laugier; car nous avons disséqué un cas de luxation incomplète de la hanche qui ne permettait aucun doute. Sur un malade qui succomba à l'hôpital Saint- Louis, dans le service de Gerdy, la tête du fémur reposait précisément par sa partie postérieure sur le rebord supérieur de la cavité cotyloïde, position dans laquelle elle était maintenue à la fois par la résistance des muscles et de la capsule articulaire incomplètement déchirée. Nous ne voyons pas pourquoi on se refuserait à admettre qu'une pareille disposition pût arrêter la tête du fémur dans les autres points de la cavité cotyloïde.

L'existence des luxations incomplètes du fémur paraît un fait désormais acquis à la science ; l'observation, les expériences cadavériques, la théorie même, concourent à les expliquer : à la vérité, la tête du fémur arrondie, reste difficilement sur le bord tranchant du sourcil cotyloïdien; mais aucune raison théorique ne saurait infirmer la valeur de faits bien observés.

En résuméj il résulte des faits que nous venons d'exposer que la tète du fémur peut sortir de la cavité cotyloïde dans quatre directions principales} dont trois correspondent aux trois échancrures que nous avons dit exister au pourtour de cette cavité; quePéchancrure postéro-supérieure étant plus large que les deux autres, permet à la tête de se placer à une hauteur variable, suivant le sens de la violence qui a produit le déplacement. De là de très-légères différences entre les variétés de luxations postéro-supérieures. La quatrième espèce de déplacement se produit quand la tête franchit le sourcil cotyloïdien précisément au

(1) Nous croyons qu'il y a ici une faute d'impression, et qu'il faudrait : ne s'éloigne pas assez.

LUXATIONS DE L'ARTICULATION C0X0-FÉM0IULE. 2li'S

niveau d'une saillie que nous avons décrite ; et c'est sans doute h la présence de cette saillie à la partie inférieure de la cavité cotyloïdo qu'il faut attribuer l'extrême rareté de cette dernière luxation.

Ces quatre espèces ne sont pas également fréquentes. Les auteurs classiques du siècle dernier, fidèles à la doctrine d'Hippocrate, reproduite par Ambroise Paré, etc., considèrent la luxation ovalairc comme la plus fréquente. Cependant les observations plus modernes, celles de Boyer en particulier, tendent à démontrer que la luxation iliaque se rencontre plus fréquemment. La plus rare de toutes est, comme nous venons de le dire, la luxation ischiatique.

Toute luxation du fémur exige la rupture de la capsule articulaire. Dans les cas que nous avons pu disséquer, cette rupture était extrêmement large, et livrait un passage facile à la tête fémorale.

Les muscles nous ont présenté également des déchirures extrêmement étendues. Ils étaient ecchymoses, et dévastes épanchements sanguins remplissaient les interstices qui les séparaient.

Lorsque les luxations du fémur n'ont pas été réduites, la tête du fémur tend à se creuser une cavité dans le point où elle touche l'os iliaque. Des ostéophytes se développent autour du point de contact du fémur avec l'os des iles, se moulent pour ainsi dire sur la tête du fémur, et forment une nouvelle cavité cotyloïde plus ou moins profonde. Quelquefois ces ostéophytes prennent un développement considérable, et forment autour de la tête du fémur une coque incomplète perforée ça et là, disposition favorable à la solidité de l'articulation, mais qui apporte quelquefois de grands obstacles à la liberté des mouvements. La tête du fémur se déforme peu ; elle est enveloppée par une capsule fibreuse de nouvelle formation, par des muscles distendus, atrophiés, dans lesquels les fibres tendineuses semblent plus nombreuses qu'à l'état normal.

L'ancienne cavité cotyloïde se rétrécit, se déforme, ainsi que nous l'avons dit dans nos généralités (fig. 2 et 3). A. Cooper a fait représenter dans ses planches une luxation,ilio-pubienne non réduite dans laquelle on voit que la partie postérieure du col du fémur correspondant à l'échancrure ilio-pubienne, s'est creusé dans ce point une gouttière profonde dont les bords sont surmontés par des stalactites très-saillantes. Le grand trochanter s'est logé dans la cavité cotyloïde et s'articule avec sa partie la plus élevée.

Quand la luxation a eu lieu pendant l'enfance, la difformité est considérable. Le fémur, n'a pas suivi les progrès de la croissance et le membre inférieur notablement raccourci est grêle et décharné. Ce défaut de nutrition est ici encore bien plus sensible que pour les autres luxations, à cause du défaut absolu d'exercice.

Causes et Mécanisme. — Ces luxations peuvent être ducs à une

violence qui agit directement sur l'articulation, ou indirectement par l'intermédiaire du fémur, qui représente un levier. Dans tous les cas, la production de ces luxations exige l'intervention d'une puissance extrêmement énergique. Le corps vulnérant déterminera d'autant plus facilement la luxation qu'il agira sur une plus large surface. Dans les conditions contraires, il aurait plus de tendance à causer une fracture, et la luxation n'aurait point lieu; aussi observons-nous le plus souvent ces sortes de lésions, quelquefois même à l'état double, comme l'a vu Bourienne, chez des carriers, des terrassiers, etc., qui se sont trouvés pris sous des éboulements de terre, sur des sujets renversés par des voitures pesamment chargées, en un mot dans les circonstances où un corps très-pesant a porté son action sur l'extrémité supérieure du fémur ou sur le bassin, l'une ou l'autre de ces parties se trouvant préalablement fixée. C'est ainsi que nous avons vu à l'hôpital Saint- Louis, dans le service de Gerrîy, un malade chez qui une luxation iliaque venait d'être produite par la chute d'un sac de farine sur la partie postérieure du bassin, le blessé ayant les membres abdominaux fortement tendus et le corps penché en avant pour relever un autre sac et que P. Guersant a observé chez un enfant de treize ans une même luxation produite par un mouvement forcé en flexion du tronc sur la cuisse préalablement fixée : le sujet ayant mis un genou en terre, il avait reçu sur le dos une charge considérable. Le sens de la luxation est déterminé par la direction de la violence et la position de la cuisse, qui se trouve convertie en un levier; de sorte que, dans la plupart des cas, cette luxation appartient aux déplacements par cause indirecte.

La luxation ilio-ischiatique se produit par le mécanisme suivant : le membre abdominal est entraîné dans l'adduction forcée; mais comme le membre du côté opposé met obstacle à une adduction suffisante pour que la luxation ait lieu, la cuisse doit être préalablement portée en avant et fléchie sur le bassin; elle peut alors croiser la direction du membre du côté opposé, et dépasser les limites normales de l'adduction. Dans ce moment, la partie postérieure et supérieure de la capsule, le ligament rond, sont fortement tendus; ils se rompent, et la tête du fémur peut alors s'échapper de la cavité cotyloïde pour se placer dans un des points que nous avons indiqués.

Suivant Gerdy, le ligament rond ne serait pas étranger à l'expulsion de la tête du fémur hors de la cavité cotyloïde. Voici comment l'éminent chirurgien comprenait ce déplacement : pendant le mouvement d'adduction, la tête du fémur tourne autour d'un axe dirigé d'avant en arrière; de sorte que le point d'insertion du ligament rond à la tête du fémur s'élevant graduellement, ses deux insertions s'éloignent l'une de l'autre; ce ligament s'enroule autour de la tète du fémur, et tend à devenir rectiligne à mesure que sa tension augmente :

LUXATIONS DE L'ARTICULATION COXO-FÉMORALE. 245

il repousse ainsi la tête du fémur en haut et en dehors. Cette action du ligament rond nous paraît incontestable; mais, pour qu'elle s'exerce, il faut que la partie supérieure de la capsule soit préalablement rompue, car celle-ci joue un rôle précisément inverse de celui du ligament rond. En effet, dans le mouvement d'adduction, la tête du fémur,' en tournant dans la cavité cotyloïde, entraîne nécessairement les insertions fémorales de la partie supérieure de la capsule articulaire, les éloigne des insertions cotyloïdiennes, et, dans ce mouvement, la capsule, de convexe en dehors, tend à devenir rectiligne, et par conséquent à repousser la tête dans le fond de la cavité cotyloïde. Elle contre-balance donc l'action du ligament rond.

Maintenant, si l'on étudie sur un cadavre dans quel ordre se succèdent les phénomènes que nous venons d'exposer, on voit que la tension de la partie supérieure de la capsule précède celle du ligament rond. Par conséquent la tête se trouve repoussée vers le fond de la cavité cotyloïde avant que le ligament inter-articulaire soit assez tendu pour repousser la tête en dehors.

Nous venons de voir par quel mécanisme la tête du fémur s'échappe de la cavité cotyloïde par Féchancrure postérieure. Il est facile de comprendre comment le degré de flexion de la cuisse influera sur la position de la tête fémorale. En effet, ce membre est-il légèrement fléchi, la tête du fémur se placera au-dessus de la cavité cotyloïde, et nous aurons une luxation iliaque des auteurs. La cuisse, au contraire, estelle fléchie à angle droit sur le bassin, la tête du fémur se portera un peu plus en arrière et en bas, et nous aurons la luxation sacro-sciatique de Gerdy, en arrière et en bas de Boyer. C'est encore là une des raisons qui nous ont fait confondre en une même espèce les deux luxations postéro-supérieures.

La luxation ischiatique se produit par un mécanisme analogue à celui de la luxation ilio-ischiatique; flexion forcée de la cuisse sur le bassin, adduction, rupture de la capsule articulaire en arrière et en bas, issue de la tête à travers la déchirure. Tout porte à croire que les choses se sont passées ainsi dans le cas observé par Robert. Le blessé fut renversé en avant sur la cuisse gauche par la chute d'un bloc de pierre du poids de 150 kilogrammes.

L'analogie que nous avons reconnue dans le mode de production des luxations précédentes se retrouve pour celles dont nous avons à nous occuper maintenant, c'est-à-dire pour les luxations ilio-pubienne et ischio-pubienne. En effet, pour que ces luxations se produisent, il faut que le membre abdominal soit porté avec violence dans l'abduction et dans la rotation en dehors. Dans ce mouvement, la partie antérieure de la capsule, fortement tendue, se rompt : le poids du corps et l'impulsion extérieure complètent le déplacement et en déterminent le

2/lfi AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

sens. Il est permis de croire que, dans le mouvement d'abduction forcée uni à l'extension, le col du fémur vient prendre un point d'appui sur la partie postérieure du sourcil cotyloïdien; disposition qui, transformant l'extrémité supérieure du fémur en un levier du premier genre, facilite la rupture de la capsule. Ainsi, sur le cadavre, pour produire une luxation ilio-pubienne il faut porter la cuisse dans l'extension et l'abduction. La capsule se déchire alors en avant, en dedans et un peu en haut. Aussitôt la tête fait saillie en haut, et dès qu'on ramène brusquement le fémur en dedans, elle passe au-dessus de la branche horizontale du pubis sur laquelle elle se fixe à sa partie la plus externe.

Nous ne nous sommes occupés jusqu'à présent que du déplacement produit immédiatement par la violence extérieure, et que l'on désigne sous le nom de déplacement primitif. Disons un mot maintenant des déplacements qui peuvent s'opérer consécutivement.

La théorie des déplacements consécutifs a joué un grand rôle dans l'histoire des luxations du fémur. Ainsi Boyer regardait comme consécutives toutes les luxations dans l'échancrure sciatique. Pour lui, toutes les fois que la tête se plaçait dans ce point, c'était à la suite des manœuvres faites pour obtenir la réduction d'une luxation en haut et en dehors. Mais l'observation est venue infirmer cette opinion.

Il y a une autre espèce de déplacement consécutif sur lequel il est important de fixer l'attention : c'est l'augmentation d'étendue du déplacement dans les luxations ilio-ischiatiques par suite de la pression que le poids du corps exerce pendant la marche sur le membre abdominal. En effet, le fémur ne se trouvant plus solidement fixé par le rebord osseux de la cavité cotyloïde, et glissant sur l'os des iles, se trouve entraîné en haut par la contraction musculaire, en même temps que le poids du corps tend à faire descendre le bassin. Malgaigne insiste sur ce déplacement consécutif. Il ajoute que c'est à ce phénomène que l'on doit l'existence des luxations complètes. Nous avons vu que, pour lui, toutes les luxations primitives du fémur sont incomplètes, et qu'elles ne deviennent complètes que consécutivement.

Symptomatologie. — Dans la symptomatologie des luxations du fémur, nous aurons à examiner quatre points principaux : 1° la déformation de la hanche, 2° l'attitude du membre, 3° ses variations de longueur, h" les troubles fonctionnels. Nous allons étudier chacun de ces points dans les diverses espèces de luxations.

A. Luxation ilio-ischiatique. Déformation. — La hanche est considérablement déformée, la fesse est plus saillante, le pli de la fesse est plus haut qu'à l'état normal, la partie supérieure de la cuisse est plus volumineuse, élargie comme dans la fracture du col du fémur, à cause de l'espèce de tassement de la partie supérieure du membre.

LUXATIONS DE L'ARTICULATION COXO-FÉMORALE. 2£l7

Le vide laissé par la tôle au pli de l'aine, peu visible à la vue, est mieux apprécié par le doigt qui plonge immédiatement au-dessous de l'échancrure ilio-pubienne. Mais quelquefois ce vide est masqué par la tension de la capsule et du psoas-iliaque.

Si l'on explore profondément la fesse, on trouve, à la partie postérieure de la fosse iliaque, la tête du fémur formant une tumeur trèsvolumineuse, arrondie, recouverte par les muscles fessiers. On peut, si l'on imprime des mouvements à la cuisse, sentir cette tumeur rouler sous les doigts. On reconnaît également le grand trochanter qui est plus rapproché de la crête iliaque, qu'à l'état normal. Cherchons à indiquer avec plus de précision la position de cette apophyse.

Quand on examine à l'état normal les rapports exacts du grand trochanter avec les diverses saillies osseuses que Ton trouve sur le bassin, on reconnaît que, si le fémur est fléchi à angle droit avec une légère adduction, le sommet du grand trochanter répond à une ligne qui partirait de l'épine iliaque antéro-supérieure pour se rendre à la partie la plus saillante de la tubérosité sciatique, et que cette ligne divise en même temps la cavité cotyloïde en deux parties égales. Cette ligne répondant au centre de la cavité cotyloïde, pourra facilement servir de guide pour apprécier l'étendue du déplacement. En effet, admettons que la tête du fémur soit venue se placer derrière la cavité cotyloïde, cette ligne, au lieu de répondre au sommet du grand trochanter, correspondra à un point plus jrapproché de sa base. L'étendue du déplacement se trouvera donc mesurée par la saillie du grand trochanter en arrière de cette ligne. Nous insistons sur ce signe, parce qu'il nous paraît à la fois très-propre à faire apprécier avec exactitude les rapports de la tête avec la cavité cotyloïde, et parce qu'il est très-facile à constater. Il suffit en effet pour cela, après avoir fait fléchir la cuisse à angle droit, d'appliquer un lien sur les deux points que nous avons indiqués, c'est-à-dire sur l'épine iliaque antérosupérieure et sur la saillie de l'ischion, et d'explorer la région fessière du côté sain et du côté malade pour saisir la différence que présentent l'un et l'autre côté. Sur un blessé qui offrait une luxation ilio-ischiatique, que nous avons eu occasion d'observer dans le service de M. Denonvilliers, nous avons pu reconnaître que cette projection du grand trochanter en arrière était de 3 centimètres.

Le mode d'exploration que nous venons d'exposer nous paraît beaucoup plus facile et plus certain dans son résultat que celui qui consiste à fléchir les deux cuisses à angle droit, et à constater la différence de longueur des deux membres ainsi posés; car tout le monde sait que la plus légère rotation du bassin fera dans ce cas varier d'une manière très-notable la longueur apparente des deux membres.

Attitude du membre. La cuisse, légèrement fléchie, est portée dans

l'adduction et dans la rotation en dedans, de telle sorte que le genou du côté malade se porte en avant vers le genou du côté sain, qu'il croise légèrement. Le membre est entraîné dans un mouvement trèsprononcé de rotation en dedans, de telle sorte que le condyle externe du fémur devient antérieur. La jambe est légèrement fléchie sur la cuisse.

Boyer, qui attribue une si grande part à l'action musculaire dans les déplacements éprouvés par les os, s'étonne que la cuisse soit entraînée dans la rotation en dedans. Voici comment il s'exprime : « Ce phéno- » mène fait une exception à la règle générale, qui enseigne que, dans » toutes les luxations, la direction du membre est déterminée par l'al- » longement et le tiraillement des muscles, dont les points d'attache » se sont éloignés les uns des autres : ici, malgré l'allongement des » muscles rotateurs en dehors, tels que le pyramidal, les jumeaux, les » obturateurs et le carré, la cuisse est tournée en dedans. Il est pro- » bable que cette direction de la cuisse tient au tiraillement de la por- » tion du ligament orbiculaire qui procède de l'épine antérieure et » inférieure de l'os des iles : cette portion, qui a beaucoup d'épaisseur » et de force, se trouvant fort tendue, l'emporte sur l'action des muscles » dont nous venons de parler, et tourne le fémur dans la rotation en » dedans. » Cette manière de voir est également partagée par M. Bigelow, qui fait jouer à ce ligament un très-grand rôle, non-seulement dans cette variété de luxation, mais encore dans les autres, pour expliquer l'attitude du membre aussi bien que la résistance que le chirurgien éprouve lorsqu'il cherche à porter le membre dans l'extension.

Il ne serait pas impossible que cette bandelette de renforcement pût, comme le dit Boyer, s'opposer à la rotation en dehors; mais, dans la plupart des cas, elle est rompue; et d'ailleurs nous avons une explication bien plus satisfaisante de ce déplacement : c'est celle qu'en a donnée Gerdy. Suivant cet auteur, la tête du fémur, qui s'échappe par la partie supérieure et postérieure de la cavité cotyloïde, vient reposer sur une surface osseuse inclinée en arrière et en dedans; de sorte que l'axe prolongé du col du fémur rencontre cette surface sous un angle très-aigu, ouvert en avant. Si, les os étant ainsi disposés, on exerce une pression transversale sur le grand trochanter, on voit tout de suite qu'elle aura pour effet de porter cette apophyse en avant et en dedans; d'où résultera la roLation dans ce sens. Or, cette pression, nous la trouvons précisément dans la réaction de tous les tissus qui ont été distendus par le fait de la luxation. iNous verrons que cette explication de la rotation est applicable, non-seulement à la luxation ilioischiatique, mais encore aux luxations ischiatique, ovalaire et ilio-pubienne : seulement, pour les deux dernières, l'angle aigu que forme

LUXATIONS DE L'ARTICULATION COXO-FÉMORALE. 249

l'axe du col avec la surface de l'os des iles sur laquelle appuie la tête étant ouvert en arrière, la rotation se fait en dehors.

Variation de longueur du membre. Le membre., porté autant qu'on le peut dans l'extension, présente un raccourcissement de 1 à k centimètres. Il est bien entendu que l'on devra avoir égard, dans l'appréciation de sa longueur, aux diverses causes d'erreurs que nous avons signalées à l'occasion delà coxalgie, et redoubler de soin pour obtenir des résultats auxquels on puisse se fier.

Troubles fonctionnels t Les mouvements actifs sont à peu près nuls; on peut cependant mouvoir le membre en différents sens : et si les mouvements d'abduction et de rotation en dehors sont impossibles, de môme que l'extension complète, la flexion et l'adduction sont assez faciles; on peut môme exagérer encore la rotation en dedans, qui est déjà si prononcée.

Nous avons dit que, dans la luxation ilio-ischiatique, le membre, mesuré dans l'extension, peut présenter un raccourcissement de 1 à h centimètres : c'est sur cette variation de longueur du membre que A. Cooper avait fondé sa luxation dans l'échancrure sciatique; mais il est évident que celte différence de longueur, pas plus que la légère différence que présente la rotation du membre ainsi que la flexion, ne saurait motiver l'admission d'une espèce distincte. En effet, que la tête du fémur soit dans la fosse iliaque ou au niveau de la partie la plus élevée de l'échancrure sciatique, nous trouvons dans l'un et l'autre cas la saillie de la fesse, l'élévation du pli fessier, l'élargissement de la partie supérieure de la cuisse. On sent également, quoique cela ait été nié, la tête du fémur cachée sous les muscles fessiers, le grand trochanter rapproché de la crête iliaque et projeté en arrière. On retrouve la cuisse fléchie et portée dans l'adduction et dans la rotation en dedans, le raccourcissement du membre, les mouvements d'adduction et de rotation en dehors également impossibles, ceux de flexion et d'adduction pouvant être communiqués; ce sont, en un mot, les mêmes symptômes que pour la luxation iliaque des auteurs.

B. Luxation ischiatique. — Nous retrouvons pour cette luxation la plupart des symptômes que nous avons décrits dans la luxation ilioischiatique, avec quelques légères modifications. Saillie de la fesse, flexion de la cuisse qui a pu aller jusqu'à faire faire avec le tronc un angle complètement droit, adduction très-prononcée et rotation en dedans qui conduit le gros orteil à répondre au coude-pied, projection du grand trochanter en arrière de la cavité cotyloïde lorsque la cuisse est fléchie à angle droit sur le bassin; les seules différences sont relatives :

1° A la situation du grand trochanter, qui est plus bas que dans l'état normal, et plus écarté de la crête iliaque;

2° A la situation exacte de la tête du fémur, que l'on sent à la partie inférieure de la fesse, au-dessus et en arrière de la tubérosité de l'ischion, de sorte que la saillie delà fesse est surtout prononcée en dehors et en bas, la partie supérieure étant légèrement déprimée; celte saillie est parfois très-apparente : Malgaigne dit que dans un cas elle semblait à nu sous la peau en arrière dufascia lata tendu au devant d'elle;

3° A la longueur du membre, qui paraît plus long de 1 à 2 centimètres, de & pouces suivant M. Maisonneuve lorsqu'on le mesure dans l'extension; plus court, au contraire, s'il est mesuré dans la flexion, ce dont on se rendra facilement compte en considérant que la tête du fémur est à la fois au-dessous et en arrière de la cavité cotyloïde.

C. Luxation ischio- pubienne. — La déformation de la hanche consiste en un aplatissement de la fesse et un affaissement de la saillie trochantérienne, qui est même remplacée par une excavation. Le pli de la fesse est plus bas qu'à l'état normal; la partie interne et supérieure de la cuisse présente une convexité très-prononcée et très-apparente à la vue, due à la présence de la tête du fémur, qui soulève les muscles insérés à la branche descendante du pubis : le toucher fait, en effet, reconnaître la tête fémorale, située en dehors de cette branche et audessus de la tubérosité de l'ischion ; les mouvements imprimés au fémur sont communiqués à la tête déplacée, et la font facilement reconnaître.

La cuisse est fléchie sur le bassin, dans une abduction forcée, unie à un mouvement de rotation en dehors. La jambe est demi-fléchie sur la cuisse, si l'on compare ce membre avec celui du côté opposé, mis dans une position, autant que cela est possible, semblable à celui qui est luxé, on trouve un allongement de 3 à 5 centimètres; quelques auteurs ont indiqué un allongement plus considérable, mais il est probable qu'ils se sont laissé induire en erreur par une déviation du bassin.

Les mouvements d'abduction, d'extension, de rotation en dedans, sont impossibles; ceux de flexion et d'abduction peuvent être imprimés par la main du chirurgien.

D. Luxation ilio-pubienne. — Celle-ci est caractérisée par un affaissement de la saillie trochantérienne qui est rapprochée de la ligne médiane, et située sur le trajet d'une ligne qui descendrait verticalement de l'épine iliaque antéro-supérieure, l'élévation du pli fessier, la présence dans l'aine d'une tumeur arrondie, quelquefois difficile à sentir par le toucher, si le sujet est gras, pourvu de muscles bien développés, et si le déplacement n'est pas très-étendu. La cuisse est dans l'abduction et la rotation en dehors; cependant, suivant Malgaigne, lorsque le déplacement acquiert plus d'étendue par suite de la pression que

LUXATIONS DE l/ARTICULATION COXO-FÉMOIIALE. 251

le poids du corps exerce sur les membres abdominaux, la tête du fémur se porte graduellement en arrière, en contournant l'échancrure ilio-pubienne, et le membre revient dans la rotation en dedans. La cuisse est généralement étendue et cette extension est quelquefois si douloureuse que la moindre flexion, même de la jambe, est tout à fait impossible. Cependant M. Denonvilliers a vu avec Malgaigne un cas exceptionnel où la flexion légère était combinée avec l'abduction : la cuisse formait avec le tronc un angle très-obtus ouvert en avant et en dehors, et par contre la jambe n'arrivait pas à l'extension complète. Le membre est raccourci de 2 à 5 centimètres ; les mouvements actifs sont impossibles; on peut cependant exagérer l'abduction et la rotation en dehors; l'adduction et la rotation en dedans sont impossibles.

C'est principalement dans cette espèce de luxation que l'on dit avoir observé la rétention d'urine; symptôme assez étrange dans une semblable lésion, et que Richerand crut pouvoir expliquer dans un cas par une déviation de l'urèthre.

U ta

*cj es <~ -o

•3 cj

S o <cj 3 o

ci *" J

|3 ja o

S cj

g *f CJ O ,CJ >

, eS

tu 3 co cj

CJ a)

es es

CJ 3

CO <CJ

'es

■a ts

il -s

o -cj *j 3 a, s

.2 .= c ta «i es

ils

S - ' ci

O .3 O CO cT