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luxations de l'articulation coxo-fémorale. 253 Diagnostic. — Les luxations du fémur peuvent être confondues avec les fractures du col, les luxations spontanées guéries, les luxations congénitales.

Fractures du col du fémur. — Deux erreurs peuvent être commises : une fracture est prise pour une luxation, ou, ce qui est plus rare, une luxation est prise pour une fracture.

Fractures prises pour des luxations. — Les fractures du fémur qui peuvent donner lieu à une semblable méprise sont principalement celles dans lesquelles la rotation du membre pelvien, au lieu de se faire en dehors, comme cela se voit dans l'immense majorité des cas, se fait, au contraire, en dedans; on peut alors les confondre avec une luxation ilio-ischiatique. La déformation de la hanche, l'attitude du membre, la douleur, les troubles fonctionnels, se présentent dans l'un et l'autre cas à peu près avec les mêmes caractères. Ajoutez à cela que la rotation de la cuisse en dedans étant un fait excessivement rare dans la fracture, éloigne de la pensée du chirurgien la supposition d'une solution de continuité de l'os. Pour éviter l'erreur, il suffit de se rappeler que, dans la luxation, il est toujours assez facile, en palpant la région fessière, de reconnaître la tête fémorale déplacée; symptôme qui n'a pas d'analogue dans le cas de fracture.

Si, au contraire, après une fracture du col du fémur, la rotation s'est faite en dehors, comme cela se voit, pour ainsi dire, normalement, c'est seulement avec une luxation ilio-pubienne qu'elle peut être confondue. Cette méprise paraît plus difficile; cependant nous voyons qu'elle a été commise par les chirurgiens les plus exercés. Ainsi, dans un cas, Lisfranc, croyant à l'existence d'une luxation pubienne, fit des tentatives nombreuses de réduction « chez un malade qui présentait un » raccourcissement de 3 pouces, une rotation du membre en dehors, » avec présence dans l'aine d'une tumeur dure, arrondie, qui fut prise » pour la tête du fémur : on reconnut après les manœuvres qu'il s'agis- » sait d'une fracture » .

Luxations qui peuvent être confondues avec une fracture. — On comprend difficilement une semblable erreur : cependant nous avons été témoin d'un fait de ce genre. Un malade dont le bras avait été saisi par une courroie de machine à vapeur, et qui avait été emporté dans un mouvement circulaire de manière à passer dix fois avec une grande rapidité dans un trou de 20 pouces carrés pratiqué à la muraille, fut apporté à l'hôpital Saint-Louis; la cuisse était légèrement raccourcie, portée dans la rotation en dehors; on ne trouvait pas de tumeur au niveau du pli de l'aine; les mouvements imprimés au membre, bien que douloureux, étaient encore possibles; en un mot, l'ensemble des symptômes portait à admettre l'existence d'une fracture du col du fémur. D'après ce diagnostic, on se disposa à appliquer un appareil;

25ft AFFECTIONS UliS AllTICULATIONS.

mais à peine les Iraclions étaient-elles commencées pour rendre au membre sa longueur normale, que la luxation se réduisit en faisant entendre le bruit caractéristique. Le malade ayant succombé dans la môme nuit aux autres blessures qu'il portait, nous pûmes constater qu'il s'agissait d'une luxation ilio-pubienne incomplète. En effet, la tête du fémur reposait sur le bord de la cavité cotyloïde, au-dessous de l'épine iliaque antéro-inférieure. Comme c'était là le seul déplacement qu'il fût possible de reproduire sur cette pièce, nous pouvons inférer que c'était bien là qu'était située la tête du fémur avant la réduction. On éviterait une semblable erreur en considérant que dans la frac ture on rend facilement au membre sa longueur normale, tandis que cela est impossible s'il y a luxation.

Quelques auteurs ont indiqué la contusion de la hanche comme pouvant donner lieu à une erreur de diagnostic : mais la moindre attention suffira pour faire éviter toute méprise.

Il faut aussi savoir distinguer les luxations incomplètes des luxations complètes. Nous allons établir ce diagnostic pour les luxations iliaques. Dans la luxation incomplète, la rotation en dedans est moindre, le gros orteil répond à l'articulation métarcarpo-phalangienne, ou tout au plus à la moitié antérieure du métatarsien. Le raccourcissement est nul ou à peu près; la saillie de la hanche en dehors diffère peu de celle du côté sain; enfin la circonférence de la cuisse n'a pas augmenté à sa partie supérieure. Dans la luxation complète au contraire, le gros orteil croise le tarse, quelquefois la malléole ou le talon; le raccourcissement est constant, la saillie de la hanche très-forte, l'élargissement du haut de la cuisse très-marqué.

Nous ne mentionnons que pour mémoire les luxations congénitales, les luxations spontanées guéries, les luxations anciennes; il suffit d'interroger le malade pour qu'il n'y ait pas d'erreur possible. Nous rappellerons cependant un fait dont la presse médicale s'est jadis beaucoup occupée et qui montre bien que le temps rend le diagnostic de plus en plus difficile. On fit, dans un des hôpitaux de Paris, des tentatives de réduction tellement violentes pour réduire une luxation du fémur, que la peau fut déchirée. La luxation datait de vingt ans ! Il est inutile d'ajouter que ces tentatives furent infructueuses. Le malade, espérant être guéri de sa difformité, avait eu soin de cacher la date de sa luxation.

Marche. — Hippocrate a dit qu'à la longue les malades finissent par marcher sans bâton : ils ne posent pas le talon à terre et ne peuvent fléchir la cuisse. Mais si la luxation date de l'enfance on peut espérer un rétablissement plus complet des fonctions du membre : les blessés arrivent même à poser tout le pied sur le sol. C'est ainsi que Moreau et Malgaigne ont vu des sujets avoir presque oublié l'accident dont ils

luxations du l'articulation COXO-FKMORAL1S. 255 avaient été atteints tandis qu'A. Gooper a vu chez un vieillard de soixantedeux ans les mouvements impossibles après neuf ans : le malade se courbait difficilement, et ne s'accroupissait qu'en s'appuyant de la main sur le sol.

Pronostic. — Les luxations du fémur sont généralement graves parce qu'il faut une violence considérable pour produire le déplacement, violence qui détermine autour de l'articulation blessée des contusions, des déchirements qui peuvent entraîner des accidents formidables.

Nous avons observé à l'hôpital Necker, dans le service de A. Bérard, un carrier qui succomba à une vaste suppuration de la fesse et de l'articulation coxo-fémorale consécutive à une luxation du fémur qui avait d'abord paru très-simple, et dont la réduction n'avait pas été très-difficile. Un malade à qui M. Ad. Richard avait réduit facilement une luxation sous-pubienne, était encore dans son lit au bout de huit mois, après une succession d'abcès : l'habile chirurgien pensait que son malade conserverait une ankylose complète et l'estimait trop heureux d'avoir survécu. Il avouait même que sur onze cas de luxations du fémur qui jusque-là s'étaient présentés à lui, trois malades étaient restés estropiés (1).

Ces luxations sont encore graves parce qu'il n'est pas toujours possible d'obtenir la réduction, même avec les méthodes les mieux combinées.

Un malade se présenta à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de Gerdy, avec une luxation qui datait seulement de quelques heures. Pendant plusieurs jours de suite, on se livra à des manœuvres énergiques de réduction qui restèrent sans succès. Une dernière tentative fut faite par M. Sédillot en présence de Gerdy, Blandin, Sanson et M. Laugier, elle échoua comme les précédentes, et le malade sortit de l'hôpital conservant sa luxation.

Dans le cours de la môme année, un pareil fait se produisit à l'hôpital de la Charité, dans le service de Velpeau. Il s'agissait, comme dans le cas précédent, d'une luxation iliaque toute récente.

Il est vrai qu'on peut opposera ces cas certaines réductions obtenues pour ainsi dire fortuitement, en imprimant au membre le plus léger mouvement.

Bien que l'on ait obtenu la réduction de certaines luxations du fémur au bout de deux, trois mois et même plus, on doit s'attendre à trouver des difficultés considérables, souvent même insurmontables, lorsque la luxation datera de plus de quarante jours.

Les complications qui accompagnent quelquefois cette lésion viennent encore ajouter à ces difficultés.

(1) Richard, Pratique journalière de la chirurgie, 1868.

Les fractures de lacavilé cotyloïde facilitent le déplacement consécutif et laissent quelque gêne dans les mouvements de l'articulation.

Les fractures du fémur s'opposent à la réduction et, comme elles exigent pour se produire un effort trôs-considérablc, on ne les rencontre qu'accompagnées de contusions très-violentes.

Il faut aussi compter avec les obstacles qui peuvent s'opposer à la réduction, tels que l'interposition de la capsule qui peut contracter des adhérences et rendre promptement la luxation irréductible ; ou bien encore la présence d'une boutonnière musculaire formée par l'obturateur, le pyramidal ou le moyen fessier.

Traitement. — La méthode la plus généralement employée est celle qui consiste, le malade é tan tchloroformisé jusqu'à résolution complète, à exercer des tractions sur le membre abdominal, tandis que le bassin est retenu par un lacs contre-extenseur. Des manœuvres de coaptation terminent la réduction.

Il semblerait que la différence de position de la tête du fémur dût entraîner des différences fondamentales dans les procédés de réduction. Il n'en est cependant pas ainsi. Une même méthode est, en effet, applicable à la réduction des luxations ilio-ischiatique, ischiatique et ovalaire. Voici en quoi elle consiste :

Le blessé est placé sur un lit peu élevé; il repose sur le côté sain; la cuisse luxée est fléchie à angle droit sur le bassin; la jambe, fléchie à angle droit sur la cuisse ; un lacs contre-extenseur est placé dans le pli de l'aine du côté malade ; les deux extrémités de ce lacs sont ramenées l'une en avant, l'autre en arrière, de manière à fixer le bassin en passant l'une sur l'ischion, l'autre sur l'épine iliaque antéro-supérieure ; elles sont réunies, puis engagées dans un anneau scellé dans le mur à la hauteur du lit. Ce lacs contre-extenseur peut être remplacé par une sorte de caleçon à carcasse métallique, soigneusement rembourrée et garnie de cuir, se fermant en avant sur l'abdomen par de larges courroies bouclées. Le lacs extenseur est fixé très-solidement au-dessous du genou et confié à des aides. Les choses étant ainsi disposées, les aides commencent à exercer les tractions, qui sont faites avec lenteur suivant l'axe du fémur, mis dans la position que nous avons indiquée. Pendant ce temps, le rôle du chirurgien se réduit souvent à surveiller la régularité de la manœuvre; il suit de l'œil et de la main les mouvements imprimés au fémur ; il se fait indiquer par un aide qui a l'œil fixé sur le dynamomètre la force de traction employée; puis, lorsqu'un bruit particulier, un soubresaut qui se passe dans la hanche, viennent l'avertir que le fémur a repris sa place, il fait cesser les tractions.

Ast. Cooper préconise beaucoup cette méthode, qui réussit même, suivant cet auteur, lorsque les tractions ne sont pas faites dans une

LUXATIONS DE L-'aUTICULATION COXO-FÉMORALE. 257

direction parfaitement convenable. Ce que nous pouvons dire, c'est que nous l'avons employée avec un plein succès dans les luxations ilioischiatique et ovalaire; mais, dans ce dernier cas, il est indispensable d'appliquer un lacs transversal à la partie supérieure du fémur comme nous le dirons ci-dessous, et de suspendre de temps en temps la traction exercée par les moufles. C'est ordinairement à l'instant où l'extension cesse que la tête, dégagée par la traction latérale, rentre dans la cavité cotyloïde.

Chez un malade qu'il eut à traiter à l'hôpital de la Pitié, en 1868, et qui présentait à la fois une luxation ischiatique complète du membre gauche et une luxation incomplète du tibia droit en dedans produites par cause directe, M. Péan parvint à réduire assez facilement la luxation de la hanche en plaçant dans l'aine du côté opposé à la luxation ischiatique un lacs contre-extenseur qui fut solidement fixé à un anneau, en môme temps que l'extension était faite sur le membre gauche porté dans l'abduction et légèrement fléchi. Pendant que les aides pratiquaient cette extension, le chirurgien opéra la coaptation en pressant directement avec la main derrière le grand trochanter et la tête luxée, de façon à faire glisser autant que possible la surface lisse et cartilagineuse de cette dernière, et à la repousser en avant vers la cavité cotyloïde. Une secousse brusque annonça que la luxation était réduite.

Pour les luxations ilio-pubiennes, nous pensons qu'il vaudrait mieux faire l'extension selon la direction que le déplacement a donnée au membre, c'est-à-dire obliquement en dehors, et la contre-extension suivant l'axe du tronc : le malade serait alors couché sur le dos, la jambe étendue sur la cuisse.

Il est bien entendu que par ces divers procédés, on réduira plus facilement encore les luxations incomplètes : c'est en effet de ces luxations incomplètes que parlaient Hippocrate, Paul d'Égine et Albucasis, quand ces auteurs affirmaient que certaines variétés de ces luxations se réduisent au moindre mouvement.

On aide quelquefois la réduction par des pressions exercées avec la paume de la main sur la tête du fémur. D'autres fois on est obligé d'imprimer au fémur de légers mouvements de rotation. Pour cela, le chirurgien saisit d'une main le genou du côté malade ; de l'autre, la jambe fléchie à angle droit, dont il se sert comme d'un levier. Il est facile de comprendre que ces mouvements, qui se communiquent à la tête du fémur, pourront la diriger vers la cavité cotyloïde.

On a encore donné le conseil, quand on exerce une traction transversale à l'aide d'un lacs placé à la partie supérieure de la cuisse, de nouer les chefs de manière à représenter un large anneau dans lequel le chirurgien engage sa tête, ce qui lui permet de déployer, en se