NÉLATON. — PAT II. CUIR. H

redressant, une force assez grande et de dégager la lôte du fémur.

En 1835, Desprès a fait connaître une méthode que l'on ne saurait trop recommander, à cause de sa simplicité et des services réels qu'elle a rendus clans certains cas difficiles. En effet, ce chirurgien a été assez heureux pour réussir seul et sans aide, alors même que les tractions les plus énergiques, faites d'après la méthode que nous venons d'exposer, avaient échoué.

Cette méthode consiste, le malade étant couché sur un lit bas, dans le décubitus dorsal et la tôte déclive, à fléchir la jambe sur la cuisse, la cuisse sur le bassin, à exagérer même le mouvement de flexion et d'adduction de ce membre, puis à lui imprimer un léger mouvement de rotation en dehors, en môme temps qu'on le ramène dans l'abduction. Cette manœuvre, déjà mentionnée dans Hippocrate, Paul d'Égine, se trouve aussi décrite dans les Mélanges de chirurgie de Pouteau, qui l'attribue à un chirurgien d'armée nommé Maison-Neuve; mais celui-ci ne l'appliquait qu'aux luxations ovalaires. Voici, au reste, comment il opérait : il faisait fléchir la cuisse à angle droit avec le corps; il donnait ensuite à cette cuisse un mouvement de rotation qui le faisait se rapprocher d'abord vers le ventre, puis vers la hanche et la redressait aussitôt pour la porter vers la cuisse saine. Cette méthode n'a pas constamment réussi, même lorsqu'elle a été convenablement appliquée ; cependant, elle a donné des résultats assez favorables pour qu'il soit indiqué de toujours la tenter la première, attendu qu'elle est d'une application facile, qu'elle n'exige point d'aides, et, de plus, qu'elle est presque exempte de douleur. On peut aussi placer le malade par terre, la flexion se trouve alors aidée d'une certaine traction, ce qui est surtout utile pour les luxations en avant. Dans ce dernier cas le chirurgien, au moment de la rotation, fera refouler la tête par les mains d'un aide. Notons enfin qu'il peut même arriver qu'avant le mouvement de rotation la luxation se réduise. Quand au contraire la rotation en sens inverse du déplacement n'a pas amené la réduction, on peut encore essayer des mouvements en fronde ou de circumduction qui ont quelquefois donné des succès.

Une autre modification du même procédé consiste à porter la jambe du blessé sur l'épaule de l'opérateur. Alors les avant-bras du chirurgien dirigent la cuisse et les mains sont prêtes pour le refoulement. D'autre part il s'exerce ainsi sur le membre luxé une sorte de traction ou de soulèvement. Mais, il ne faut pas l'oublier, le principe de la mé* thodc est surtout dans le mouvement de rotation qui porte le pied en dedans, et voici quel est sans doute, d'après M. Chassaignac, le mécanisme de la réduction: Pécharpe fibreuse constituée par l'énorme faisceau ligamenteux placé à la partie antérieure de la capsule représente le pivot ou l'axe d'un mouvement de rotation dans lequel la tête

du fémur vient décrire un demi-arc de cercle sur le trujeL duquel se' rencontre la cavité cotyloïde. La force dont dispose alors le chirurgien est d'ailleurs des plus considérables, puisque agissant sur la jambe placée à angle droit sur la cuisse et se servant de la jambe pour imprimer au fémur un mouvement de rotation sur son axe, il a entre les mains un levier dont la puissance est représentée par toute la longueur de la jambe depuis le genou jusqu'au pied.

M. Collin a proposé de coucher le malade sur le ventre, sur une planche qui ne s'avance que jusqu'aux cuisses : de cette façon les membres inférieurs sont pendants et font avec le tronc un angle un peu plus fermé que l'angle droit. Chez une jeune fille de douze ans, le simple poids du membre suffit à réduire. Deux autres fois il fallut ajouter la légère traction d'un poids de 25 kilogrammes et, pour un cas datant de dix à ving jours, cinq à dix minutes suffirent à la réduction.

Par contre, les luxations complètes, môme lorsqu'elles sont récentes, exigent assez souvent des tractions puissantes, et nous avons dû plusieurs fois employer sans accidents, chez des sujets adultes et vigoureux, une traction qui dépassait 250 kilogrammes. Mais on est rarement obligé d'atteindre ce chiffre. C'est surtout pour les luxations coxo-fémorales que l'on peut avec avantage employer une traction médiocre et soutenue pendant longtemps.

Un certain nombre de luxations du fémur peuvent même exiger l'emploi des procédés de force les mieux combinés. C'est dans des cas semblables qu'Hippocrate, pour tirer sur le membre allongé, attachait les lacs extenseurs, l'un au bas de la jambe, un autre au-dessus du genou, et les lacs contre-extenseurs l'un autour de la poitrine et sous les aisselles, le second dans l'aine du côté lésé. Puis il enroulait ses lacs autour du pieu vertical, du treuil ou du banc qui portent son nom. Quand les tractions directes des aides avaient ramené la tête au niveau de ses cavités, le chirurgien, à l'aide d'un levier vertical implanté dans l'un des trous de la machine, s'efforçait de repousser la tête en dehors et en dedans, pendant qu'un aide retenait le bassin avec un levier semblable du côté opposé et que l'on favorisait le mouvement en portant en dehors le genou affecté.

Depuis Hippocrate, bien des modifications ont été proposées. Les uns, comme A. Paré, conseillèrent de coucher le malade sur le ventre, ou, comme J.-L. Petit, de l'incliner sur le côté sain. D'autres, avec Fabre, imaginèrent de placer le lacs extenseur dans l'aine du côté sain, pour éviter de repousser les muscles internes de la cuisse, ou comme Desault, de l'appliquer sur le cou-de-pied. Enfin Pouteau élevait la cuisse à angle droit et tirait dans cette position avec la machine de J.-L. Petit dont l'arc-boutant portait sur le pli de l'aine.

Or, le nombre même de ces modifications prouve que les chirur-

'260 AFFECTIONS IJES ARTICULATIONS.

giens étaient peu d'accord sur la nature de la lésion qu'ils avaient à combattre. Aujourd'hui que les renseignements fournis sur le diagnostic sont plus précis, il convient, quand on doit user des procédés de force, de se dire, une fois décision prise, que l'excès de prudence peut tout faire manquer et qu'il faut savoir oser pour atteindre le but. Si donc la luxation résiste aux procédés de douceur, il ne faudra pas hésiter à recourir aux manœuvres de force et à se servir, conformément aux préceptes que nous avons exposés dans nos généralités, des moufles ou d'appareils puissants, tels que ceux de Javis ou de M. Bigelow.

Nous ne dirons rien ici du premier, dont nous avons précédemment parlé. Quant au second, il a pour but de faire l'extension sur la jambe et la cuisse fléchie, à angle droit, le malade étant couché sur le sol horizontalement, pendant que la contre-extension se fait au-dessous du bassin par un bandage en T, qui l'entoure et vient se fixer au plancher sur lequel repose le patient. L'extension s'opère à l'aide de moufles, qui, d'une part, sont attachées à un trépied placé à une assez grande hauteur au-dessus du malade, et d'autre part, au genou, sur une gouttière coudée qui enferme la jambe et la cuisse. Or, c'est avec ce point d'appui résistant pour les manœuvres que nécessite la traction, que les aides opèrent sur le membre fléchi à angle droit, en môme temps que le chirurgien dirige les manœuvres de la coaptation.

On a remarqué, dans certaines réductions obtenues avec des moufles, que l'os reprend sa place sans produire aucun bruit. Il faut que le chirurgien soit prévenu de ce fait, pour ne point prolonger inutilement les tractions. Si le changement qui s'est opéré dans le rapport des os peut lui faire présumer que la réduction est obtenue, il doit commander aux aides de cesser l'extension, et rechercher si le fémur a conservé sa position vicieuse ou s'il a repris sa place normale.

Après la réduction, on a également noté que le membre parait plus long que celui du côté opposé, excès de longueur qui ne tarde pas à disparaître. J'ai pu m'assurer que ce phénomène manque souvent.

La capsule ayant été largement déchirée, le membre doit d'abord être maintenu dans un repos absolu; il est même prudent d'attendre plusieurs semaines avant de confier le poids du corps au membre abdominal. On aura donc soin, dès que la réduction sera obtenue, ou d'appliquer un appareil amidonné et ouaté qu'on ne fendra que le quinzième jour, ou, comme le conseille M. Chassaignac, d'unir les deux pieds solidement et parallèlement ensemble au moyen d'une bande disposée en huit déchiffre. Pendant la troisième semaine on exercera le membre à l'aide de mouvements communiqués, et le malade ne sera abandonné à lui-même que vers le vingtième jour.

ARTICLE XXV

Trois os concourent à former l'articulation du genou, le fémur, le tibia et la rotule; delà plusieurs espèces de luxations. Nous décrirons : 1° sous le nom de luxation de la rotule les déplacements dans lesquels cet osa seul perdu ses rapports normaux avec le fémur ; 2° sous le nom de luxation du tibia les déplacements de cet os par rapport au fémur.

§ I. — luxations de la rotule.

Les luxations de la rotule sont fort rares ; Boyer et A. Cooper en avaient vu chacun un seul cas ; Dupuytren, dans son immense pratique ne l'avait observée que trois fois. Il n'est donc point étonnant que les opinions les plus contradictoires aient été professées sur une affection que la pratique n'offre qu'à de si longs intervalles; aussi lorsqu'on lisait les descriptions de cette maladie, restait-on convaincu qu'elles avaient été déduites théoriquement des données anatomiques plutôt que de l'observation clinique. En 1836, Malgaigne, frappé de ce vice radical, dont étaient entachés tous les traités classiques, réunit tous les faits que la science possédait à cette époque, et put faire à l'aide d'une analyse rigoureuse une description qui avait l'avantage d'êlre établie sur l'observation (1).

Nous aurons à étudier successivement :

1° Les luxations en dehors, complète et incomplète ;

2° La luxation en dedans ;

3° Les luxations de champ ou verticales, interne et externe.

Nous n'avons pas compris dans cette classification les prétendues luxations en haut et en bas. Les premières sont généralement décrites sous le nom de rupture du ligament rotulien. Quant aux secondes, elles ne sauraient avoir lieu sans une rupture préalable ou plutôt une division profonde des muscles de la région antérieure de la cuisse ; ces lésions s'éloignent trop de ce que l'on entend sous le nom de luxation pour pouvoir être décrites comme une variété de cette maladie. Il en est de môme des déplacements de la rotule qui accompagnent les luxations du tibia sur le fémur. Enfin quelques auteurs faisaient encore mention d'une luxation sens dessus dessous, dans laquelle la rotule complètement retournée présenterait en avant sa face postérieure, et en

(1) Mémoire sur la déterminal ion des diverses espèces de luxations de la rotule, leur traitement, et leurs signes (Gazette médicale, 183G).

arrière sa face cutanée ; mais l'existence de ces] déplacements ne peut être admise, et Malgaigne, après avoir examiné avec soin tous les laits publiés sous ce titre par Sue, Hevin, Goze et Wolff, les a regardés comme des luxations de champ, et a expliqué l'erreur rie ces chirurgiens par l'obscurité qui régnait alors sur l'histoire de ces déplacements.

Notions anatomiques. — La rotule s'articule avec la poulie intercondylienne par une surface convexe que divise en deux parties une saillie médiane. De ces deux facettes, l'une, externe, est concave ; l'autre se trouve subdivisée en deux facettes secondaires, dont l'une, la plus petite et la plus interne, vient, dans le mouvement de flexion du genou h angle droit, s'articuler avec le bord du condyle interne, tandis que dans la demi-flexion elle s'éloigne de ce condyle, qui alors n'est plus en rapport qu'avec la facette moyenne. Il résulte de cette disposition que le bord interne de la rotule parait avoir une épaisseur beaucoup plus considérable que le bord externe, circonstance qui, jointe à la saillie moindre en dedans de la gouttière intercondylienne, tend à expliquer comment la rotule est plus accessible par son côté interne aux violences extérieures que par son côté externe.

Les condyles fémoraux sont réunis par la gouttière intercondylienne, surmontée par une dépression assez profonde, dépression sus-condylienne, qu'il est important de connaître pour bien comprendre quelques-uns des faits relatifs à la luxation.

La rotule se trouve fixée dans sa position normale : 1° par le ligament rotulien et le tendon du crural antérieur, insérés, l'un à son sommet, l'autre à sa base ; 2° par des faisceaux fibreux, ligaments latéraux de la rotule, qui s'insèrent sur ses bords et vont se fixer aux tubérosités des condyles : ces ligaments latéraux sont recouverts par les expansions fibreuses du triceps (fig. 68 et 69).

Les rapports des os dans les différentes positions de la jambe sont les suivants : dans l'extension, la rotule déborde la poulie fémorale par plus delà moitié de sa hauteur, de telle sorte que les angles de cet os se- trouvent au niveau d'une ligne qui passerait transversalement par le milieu delà dépression sus-condylienne; dans la flexion à angle droit, et mieux encore dans la flexion forcée, la rotule vient s'engager profondément entre les condyles.

1° Luxations en dehors. — A. Complète. C'est la plus fréquente des luxations de la rotule ; Malgaigne avait pu en découvrir onze observations dans les annales de la science. Dans cette espèce, la rotule abandonne complètement la surface cartilagineuse des condyles du fémur, et va se placer au côté externe de cet os. Boyer, A. Gooper, croient que cette lésion ne peut survenir uniquement à la suite de violences extérieures; ils supposent qu'une déformation préalable du genou ou un

Relâchement des ligaments doit toujours favoriser le déplacement. Celle prédisposition, dépendant de l'état de l'articulation, ne nous parait pas indispensable. V; voyons-nous pas tous les jours les ligaments les plus

Fie. 68. — Articulation du genou (face antéro-postérieure).

A, fémur. — B, tibia. — C, rotule. — 1, tendon du muscle droit antérieur de la cuisse. — 2, ligament rotulien. — 3, ligament interne de la rotule. — 4, ligament latéral interne de l'articulation. — 5, Ibres ligamenteuses se rendant au cartilage semi-lunaire.

Fig. 69. — Articulation du genou (coupe antéro-postérieure) .

A, fémur. — B, tibia. — C, rotule. — 1, synoviale de l'articulation fémoro-tibiale. — 2, glande adipeuse. — 3, synoviale prérotulienne. — 4, synoviale prétibiale. — 5, ligament rotulien. — 6, tendon de la portion antérieure du triceps (droit antérieur) .

résistants être rompus par la violence qui produit la luxation ? Pourquoi n'en serait-il pas de même pour la rotule?

Causes et mécanisme. — Deux ordres de causes peuvent être assignés à la luxation de la rotule en dehors : 1° une violence extérieure ; 2° la contraction musculaire.

La disposition de Tarticulation de la .rotule avec le fémur rend

26f| AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

compte il»1 la fréquence de celle, luxation relativement à la luxation en dedans. A la vérité, le condyle externe du fémur l'orme une saillie plus considérable que le condyle interne, ce qui rend plus difficile le glissement de la rotule en dehors; mais, d'un autre côté, l'absence de saillie du condyle interne, l'épaisseur plus considérable de la rotule en dedans, donnent plus de prise aux agents extérieurs, et rendent la luxation en dehors plus facile.

Si l'on étudie les rapports de la rotule avec le fémur dans les diverses positions de la jambe, on voit que, dans la flexion, la rotule est fortement appliquée sur le fémur, qu'elle se cache pour ainsi dire entre les condyles ; que son bord interne ne présente plus une surface suffisante à l'action des violences extérieures qui, alors, agissant à la fois sur le fémur et sur la rotule, ne produiront pas la luxation. Dans l'extension, au contraire, la rotule très-mobile peut être facilement déplacée latéralement, et elle offre par son bord interne plus de prise aux agents vulnérants. Il est à remarquer cependant que, sur le cadavre, il est difficile de produire des luxations de la rotule, la jambe étant dans l'extension, sans avoir préalablement divisé les ligaments latéraux, parce que, dans ce cas, l'extrême laxité des ligaments s'oppose à leur déchirure, par conséquent à un déplacement permanent. La luxation se produit plus facilement dans le cas où la jambe est légèrement fléchie, disposition qui, tendant les ligaments latéraux, leur permet de se déchirer, tandis que le bord interne de la rotule donne encore une prise suffisante à l'action des violences extérieures. C'est ainsi que l'on dit avoir vu se produire ce déplacement dans la rencontre de deux cavaliers lancés au galop et venant se heurter le genou en sens contraire. Une chute peut également causer le même accident.

Les expériences nombreuses que M. Péan a faites sur le cadavre en 1856, alors qu'il était interne à l'hôpital Saint-Louis, et les observations cliniques qu'il a recueillies depuis cetLe époque, lui ont démontré que le corps étranger qui produit la luxation agit mieux lorsque sa surface est arrondie et porte d'un même coup et sur le bord interne de la rotule et sur la portion de la face antérieure qui lui correspond que si la surface d'action est trop étroite. Or, il est à remarquer que dans ce cas, lorsque la rotule est chassée en dehors de sa cavité de réception, elle subit, de même que le triceps et le tendon rotulien, un mouvement de torsion qu'on peut expliquer par la résistance des ligaments qui s'insèrent sur la face antérieureet sur les bordslatéraux de la rotule.

La contraction musculaire peut-elle produire une luxation complète delà rotule? Cela a été admis d'après une observation de Chrétien, rapportée par Malgaigne. Mais l'observation de Chrétien nous paraît être une luxation incomplète en dehors. En effet, il y est dit que «la

miule, placée à la partie antérieure de la tubérosité du condyle externe <lu fémur, faisait une saillie considérable. » Or, ce n'est pas là, quoi qu'en ait dit Malgaigne, le caractère d'une luxation complète, mais bien d'une luxation incomplète. Il serait bien difficile de comprendre qu'une contraction spasmodique bornée au vaste externe, le vaste interne reslant inactif, intervint pour entraîner la rotule en dehors. Ce qui est raisonnable à penser, c'est que la contraction musculaire contribue pour sa part, quand l'axe du membre inférieur a été dévié par quelque violence, aux déplacements de la rotule, et que les luxations en dehors sont plus fréquentes à cause de la prédominance d'action du vaste exiernc dont la puissance est bien plus considérable que celle du vaste interne.

Anatomie pathologique. — La rotule, qui a quitté la face antérieure

Fie. 70. — Luxation latérale externe et complète de la rotule.

Sur celte ligure qui représente une luxation ancienne, on voit que la face interne ,1e la rotule, tournée N i dehors, était presque complètement masquée par un tissu fibreux, d'aspect pénostique, nui avait fait croire au premier abord qu'elle n'était autre que la face exlerno.

ctescondyles du fémur, est venue se placer en dehors, dételle sorte que sa face articulaire est quelquefois appuyée sur le condyle externe Mais le plus souvent M. Péan a constaté que la lace articulaire ou

cartilagineuse de cet os vient se mettre en contact avec la peau, tandis que la lace non articulaire ou antérieure de cet os s'adosse au condyle. C'est là du moins ce qu'il a eu l'occasion de constater dans ses expériences, et chez six malades qu'il a observés depuis cette époque dans plusieurs services des hôpitaux. C'est là ce qu'il est possible de constater sur la figure ci-contre (fig. 70). Si donc Malgaigne, auquel M. Péan avait présenté, il y a plusieurs années, une pièce de luxation ancienne sur laquelle cette disposition était non moins évidente que dans cette dernière, avait nié tout d'abord le fait, comme contraire à son opinion, il fut obligé ensuite de reconnaître que ce qui l'avait induit en erreur, c'est que, par le fait de l'ancienneté de la lésion, la face articulaire de la rotule qui est venue se met Ire en contact avec la face profonde du derme change légèrement déforme et se laisse dépouiller de son cartilage, qui se laisse résorber pour faire place à un tissu d'aspect périostique, lequel se continue lui-môme avec les fibres du tendon du triceps et du ligament rotulien, dont la torsion, avec le temps, devient de moins en moins apparente. Il suffira donc dorénavant que le chirurgien soit prévenu de la possibilité de cette méprise pour éviter de la commettre.

L'axe de la rotule n'est pas parallèle à celui du fémur, mais un peu oblique en arrière et en bas. Les muscles rotuliens, surtout le vaste interne, fortement tendu, et le ligament rotulien se tendent sous la peau et forment une saillie oblique. Les ligaments latéraux de la rotule, surtout le ligament latéral interne, sont déchirés.

Symptomatologie. — Le genou est déformé ; il est aplati d'avant en arrière, et plus large qu'à l'état normal. Si l'on promène la main autour de l'articulation fémoro-tibiale, on sent en avant une dépression considérable qui correspond à la gouttière intercondylienne ; en dehors, une tumeur dure, peu mobile, formée par la rotule, appliquée un peu obliquement contre la face externe du condyle externe du fémur, sa face antérieure regardant en dedans, son bord antérieur soulevant.la peau en avant et un peu en dedans. Au-dessus des condyles fémoraux, on sent une corde tendue obliquement en dehors, et formée par le vaste interne; au-dessous de ces condyles, une saillie formée par le ligament rotulien, qui se porte en dehors et en haut, pour aller à la rencontre du sommet de la rotule. La jambe est quelquefois dans l'extension sur la cuisse, mais ordinairement fléchie. Quelques auteurs ont prétendu que la jambe était toujours dans l'extension; mais l'observation a démontré que souvent aussi elle était fléchie à angle obtus sur la cuisse. Malgaigne, qui a rapporté un cas de luxation avec extension de la jambe, pense avec raison que ce symptôme est exceptionnel. En effet, la rotule étant portée en dehors, les muscles extenseurs de la jambe ne peuvent plus agir assez énergiquement pour contre-balancer l'action des fléchisseurs, et la jambe est entraînée dans la flexion. C'est

en effet ce qui arrive dans la plupart des luxations complètes en dehors et ce qu'on observe dans les luxations qui n'ont pas été réduites.

Les mouvements actifs sont impossibles; les mouvements communiqués sont peu étendus et très-douloureux.

Diagnostic. — Cette luxation ne peut-être confondue avec aucun autre déplacement de la rotule; il n'y aurait d'erreur possible que dans le cas où il existerait un épanchement considérable autour de l'articulation, et c'est précisément ce qui arriva dans le cas vu par Malgaigne, le gonflement masquant tellement les parties que Ton crut d'abord à une luxation incomplète.

Pronostic. — Le pronostic est peu grave môme sans réduction, et il est presque toujours assez facile de l'obtenir quand la luxation est récente ; mais il est à craindre qu'il n'y ait récidive, ce qui a été souvent observé. Quand la luxation n'a pas été réduite, le malade, dans la plupart des cas, finit par marcher presque aussi bien qu'avec le membre sain.

Traitement. — Pour réduire cette luxation, Avicenne recommandait de faire poser le pied du malade à plat sur le sol, et de refouler l'os en place avec les mains. J. L. Petit voulait que la jambe fût ramenée à l'extension complète, puis qu'on poussât en bas les muscles rotuliens pour les relâcher et faciliter l'action de la main sur la rotule. Mais la seule méthode sur laquelle on puisse compter est celle qui a été conseillée par Valentin. Voici en quoi elle consiste : le malade est couché sur un lit ; le chirurgien saisit le talon du membre blessé, et élève graduellement la jambe jusqu'à ce qu'elle soit dans l'extension sur la cuisse ; il continue à soulever le membre jusqu'à ce que la cuisse fasse un angle obtus avec le tronc, afin de relâcher les muscles extenseurs ; confiant alors le membre à un aide, il saisit de ses deux mains le genou malade, et, pressant avec les pouces sur le bord externe de la rotule, il la refoule en avant, puis en dedans : une seule main pourrait suffire pour la réduction; la main serait alors appliquée à plat, et la rotule serait repoussée par le pouce et l'éminence thénar.

On a vu aussi la réduction se produire spontanément. M. Ad. Richard cite un cas de luxation complète que le blessé s'était faite en enjambant brusquement plusieurs marches d'un escalier de théâtre et qui se réduisit sous la seule influence d'une forte contraction du triceps. Mais il est vrai que c'était la seconde fois que l'accident se produisait.

Dans le cas au contraire où la contraction du triceps semblerait faire obstacle à la réduction, l'emploi du chloroforme poussé jusqu'à la production de la résolution complète serait une ressource que nous ne saurions trop recommander.

L'opération terminée, le malade sera maintenu couché pendant trente à quarante jours, afin de prévenir la récidive ; le genou sera

268 AFFECTIONS DES AHTICULATIONS.

entouré par un bandage de Scultet ou un appareil inamovible : il sera bon, lorsqu'on fera lever le malade et qu'on l'aura soumis à l'usage des appareils à mouvements, de lui soutenir le genou avec une genouillère. On a même essayé pour les cas où les récidives se répèlent, de divers appareils que doitporter constamment le blessé. Ainsi, Itard, qui avait surtout remarqué, cbez un de ses malades, un allongement considérable du tendon rotulicn, fit construire un appareil qui embrassait la moitié supérieure de la rotule et attirait cet os en bas a l'aide de deux lanières élastiques. Mais, malgré l'application soigneuse de cet ingénieux appareil, il se produisit une nouvelle luxation en dehors. Peut-être une simple genouillère étroitement serrée autour du genou et appliquant au côté externe de la rotule un coussinet résistant, eûtelle mieux réussi.

B. Luxation en dehors incomplète. — Cette luxation paraîtrait devoir être plus fréquente que la précédente. Boyer professait cette opinion ; mais Malgaigne a rassemblé des faits qui tendent à démontrer que cette lésion est, au contraire, beaucoup plus rare.

Anatomie pathologique. — On avance généralement que, dans la luxation incomplète, la facette interne de la rotule vient se mettre en contact avec la partie externe de la poulie articulaire, le bord interne de la rotule répondant au fond de la poulie; mais Malgaigne a fait remarquer avec raison qu'un semblable déplacement ne saurait être permanent; et d'ailleurs, si les rapports des deux os étaient tels qu'on l'indique, la jambe serait légèrement fléchie sur la cuisse. Or, l'observation a appris que, dans les luxations incomplètes, le membre est dans l'extension. Suivant le môme auteur, ce n'est point le bord interne de la rotule, qui se trouve placé entre les condyles, et qui la fixe dans sa position nouvelle; c'est son angle supérieur et interne qui, retenu dans le creux sus-condylien d'une manière plus ou moins solide, forme le principal obstacle à la réduction ; la face antérieure de la rotule regarde en avant et surtout en dedans, en sorte qu'il donne à ce déplacement le nom de luxation oblique.

Cadsrs et mécanisme. — Les causes de la luxation incomplète sont les mêmes que celles de la luxation complète, un choc, une chute sur le genou; la contraction musculaire a été invoquée également pour la production de ce genre de déplacement. Le mécanisme delà luxation par contraction musculaire a soulevé quelques discussions que nous croyons devoir résumer. Selon Robert, «la jambe, formant avec la » cuisse un angle obtus saillant en dedans, le ligament rolulien, qui » est placé suivant l'axe de la jambe, et la résultante du muscle triceps » et droit antérieur, qui répond à l'axe de la cuisse, forment également » un angle obtus. Pendant la contraction des muscles extenseurs, la

» rotule doit être portée plus ou moins en dehors, suivant la résultante » de ces deux lignes obliques. Une expérience bien simple, et quej'ai » souvent répétée, m'a prouvé que les choses se passent ainsi : lors- » qu'on place la main sur la rotule d'un individu maigre et bien mus- « clé, et que l'on fait contracter brusquement les muscles extenseurs, » onsentla rotule se porter manifestement en dehors.... Toutefois j'a- » jouterai qu'un peu d'étroitesse des condyles fémoraux ou de laxité » du ligament rotulien, ou qu'une courbure très-prononcée de la » jambe, m'a plusieurs fois paru coïncider avec ce déplacement très- » étendu de la rotule dans les expériences quej'ai faites. »

Malgaigne pensait que jamais, dans une articulation bien conformée, la résultante de la direction du ligament rotulien et de l'action des muscles ne s'écarte assez de la poulie articulaire pour porter la rotule en dehors du condyle externe ; il supposait que la théorie de Robert ne serait applicable qu'au cas de récidive; il admettait, comme dans le cas de luxation complète, que ce déplacement serait causé par la seule contraction du vaste externe.

Symptomatologie. — Le genou est déformé; il offre en dehors une saillie qui paraît d'autant pius considérable qu'elle est opposée à une dépression qu'on remarque en dedans, au niveau du condyle interne du fémur; on sent ce condyle sous la peau; le bord externe de la rotule saillant en avant et en dehors: sa face postérieure déborde le condyle externe, et peut être également sentie en arrière ; la jambe est dans l'extension sur la cuisse; dans une seule observation, rapportée par Monteggia, la jambe était dans la flexion ; mais Malgaigne explique ce fait, dans lequel il y a eu d'ailleurs réduction spontanée, par la laxité des ligaments du genou. Les mouvements actifs sont impossibles, les mouvements passifs très-douloureux.

Le diagnostic de cette affection est facile ; elle ne pourrait être confondue qu'avec la luxation complète; mais il suffit, pour éviler l'erreur, d'examiner la position de la rotule, et si Sabatier hésita d'abord dans le cas de Boyer, c'est qu'il n'avait jamais vu de lésion pareille.

Pronostic. — Il est moins grave encore, que pour la luxation précédente, en ce que la déchirure des ligaments est moins considérable ; que le malade est moins exposé à la récidive ; qu'il faut moins de temps pour obtenir la consolidation que dans les cas où la réduction n'a pas été faite : les fonctions du membre se sont presque complètement rétablies; mais il est à remarquer que la luxation incomplète est plus difficile à réduire que la luxation complète.

Traitement. — Nous venons de dire qu'il est souvent plus difficile de réduire les luxations incomplètes que les luxations complètes. Malgaigne nous semble avoir complètement expliqué ce phénomène, qui, d'abord, paraît extraordinaire. Dans la luxation incomplète, disait ce

chirurgien, la rotule, arrêtée au milieu du fémur dans une position oblique, vient se loger par son bord interne dans le tissu adipeux qui recouvre le creux sus-condylien ; il creuse un sillon, où il reste engagé comme un coin, et où la tuméfaction du tissu adipeux vient raffermir encore. On conçoit, que, dans ce cas, la méthode de Valentin sera impuissante pour remettre l'os en place. C'est ce qui est arrivé à Sabatier, qui a échoué une fois; à Boyer et à Herbert Mayo, qui n'ont pu réduire qu'avec de grandes difficultés. Voici le procédé qu'il faudrait suivre dans ce cas : au lieu d'étendre la jambe sur la cuisse ; on la fera fléchir brusquement, afin de dégager l'angle interne de la rotule et de le faire descendre sur la poulie cartilagineuse, qui, offrant une surface arrondie, solide, glissante, ne lui permettra pas de garder l'équilibre dans sa position oblique, et la forcera, l'action musculaire aidant, à basculer et à reprendre sa direction normale. Il convient d'ajouter que Hoskings, ayant tenté ce procédé, ne put arriver qu'à la demi-flexion, et cela en produisant une douleur telle qu'il fut obligé de s'arrêter sans avoir rien obtenu.

Les soins consécutifs seront les mômes que pour la luxation complète.

2° Luxation en dedans. — Malgaigne a fait remarquer avec juste raison que la luxation complète en dedans, admise pour la première fois par A. Paré, et décrite ensuite par les auteurs les plus recommandables, a peut-être été adoptée sans preuves suffisantes. Il combattait l'opinion de Bell et de Callisen, qui la regardaient comme étant plus commune que la luxation en dehors. En effet, ses recherches ne lui ont fait découvrir qu'un seul fait qui pût appartenir aux luxations en dedans; c'est celui qui est rapporté dans le Muséum anatomicum de Walther. C'était là, à ses yeux, le seul cas que nous possédions d'une luxation complète en dedans. Cependant, après avoir médité sur le texte de Walther, nous ne saurions partager la manière de voir de Malgaigne. Nous croyons qu'il s'agit là d'une luxation incomplète, car il y est dit que la rotule a pris une position plus oblique ; que son sommet, dirigé en dedans, s'est creusé une surface articulaire sur le condyle interne du tibia; que sa base est dirigée en dehors; que sa surface postérieure ne s'articule qu'avec le condyle interne du fémur ; que le condyle externe a perdu son poli ; qu'il est rugueux (1).

A la vérité, Malgaigne a allégué à l'appui de son opinion que la

(1) « A luxatione quœ in tenera œtate accidit, patella situm magis obliquum oblinuit ; » apex nimirum introrsum versus internum tibiœ condylum sibi faciem articularem pa- » ravit; basi extrorsum vergit; superficies posterior cum condylo interno feinoris arli- » culationemtantuminiit Condylus externus femoris non politus sed asper est.» (Muséum anaiùm. de Walther, 2476, n° 678.)

Nous convenons, avec Malgaigne, que la position de la rotule n'est pas indiquée avec

jambe était fléchie à angle droit sur la cuisse, symptôme qui, selon lui, ne saurait appartenir qu'à une luxation complète. Mais cette luxation datait de l'enfance; on ignore les circonstances au milieu desquelles elle a été produite; quelles sont les complications, telles que ruptures tendineuses et musculaires, qui ont pu se rencontrer, et qui auraient permis la flexion du membre; on ignore si, après la production de cette luxation, le genou n'a point été atteint d'affections qui auraient pu déterminer une luxation graduelle; enfin, Monteggia n'a-t-il pas vu, dans un cas exceptionnel à la vérité, la flexion de la jambe, bien que la luxation de la rotule fût incomplète? Nous nous croyons donc autorisés, jusqu'à ce que l'observation soit venue infirmer notre opinion, à rejeter l'existence des luxations complètes de la rotule en dedans. Quant à la luxation incomplète, son existence nous paraît démontrée par le fait que nous venons de discuter. On a bien encore cité comme un exemple de ce déplacement une observation empruntée à Asthon-Key; mais, pour apprécier le peu de valeur de cette observation, il suffit de savoir que le malade n'a été vu que par un élève attaché au service, qui réduisit immédiatement la luxation. Quant à l'autopsie, elle n'est pas plus probante, car le malade succomba un mois après l'accident, par suite d'une vaste suppuration du genou, qui, en détruisant les parties, a dû jeter du doute sur l'espèce de déplacement qui avait existé.

Nous ne croyons pas devoir exposer la symptomatologie de cette lésion, qui se bornerait à une paraphrase du fait de Walther. Nous éviterons ainsi de tomber dans le reproche tant mérité que Malgaigne a adressé à la plupart des auteurs classiques, de créer de toutes pièces une symptomatologie souvent imaginaire. Quant au cas de double luxation en dedans observé par M. Putégnat, chez une jeune fille de treize ans et demi qui se luxait et se réduisait les rotules plus de cent fois par heure, l'auteur dit lui-même que les ligaments étaient si relâchés que les muscles ne parvenaient pas à étendre complètement la

une très-grande précision; cependant il nous semble que la description précédente désigne suffisamment une luxation incomplète ; car s'il s'agissait d'une luxation complète, le sommet de la rotule s'inclinerait obliquement en dehors pour aller s'articuler avec la tubérosité interne du tibia, tandis que la base serait tournée en dedans : or, nous voyons qu'il existait précisément une disposition inverse. Pour interpréter ce texte comme le fait Malgaigne, il faudrait supposer que l'auteur désigne par les mots inlrorsum et extrorsum le centre ou la superficie du membre ; en accordant même ce point, il y aurait encore dans ces mots cum condylo inlcrno femoris arliculalionem tantum iniit une raison pour croire que la face postérieure de la rotule n'a pas abandonné complètement la surface articulaire du fémur, mais qu'elle ne s'articule plus qu'avec un seul condyle ; il s'agit ici, en effet, d'une articulation, arliculalionem iniit, et non d'un simple contact, comme cela aurait lieu dans une luxation complète. Enfin, en admettant que la luxation fût complète, on comprendrait difficilement que le condyle externe eût seul perdu son poli.

572 AFFECTIONS DBS ARTICULATIONS.

jambe. Nous n'avons donc pas à compter cette observation parmi les cas de luxation traumatique, et pour terminer l'histoire problématique de la luxation de la rolule en dedans, nous dirons seulement qu'il est présumable que cette luxation serait caractérisée par des symptômes analogues à ceux des luxations incomplètes en dedans. Les moyens de réduction seraient également les mêmes que pour ces luxations.

3° Luxations verticales ou de champ. — Jusqu'au commencement de ce siècle, l'existence de ces luxations était niée par la plupart des auteurs classiques. On ne saurait maintenant la révoquer en doute, car la science possède un assez grand nombre de faits, non-seulement pour rendre incontestable l'existence de cette lésion, mais encore pour permettre de la décrire.

Dans cette luxation, la rotule se place de champ en avant du fémur; un de ses angles se loge dans le creux sus-condylien, l'autre soulève en avant les téguments de la partie antérieure du genou ; les deux laces sont dirigées, l'une en dedans, l'autre en dehors. Dans un cas observé par Payen, le déplacement était tellement complet que la surface articulaire de la rotule était légèrement inclinée en avant et la face antérieure en arrière. Lorsque l'angle externe de la rotule appuie dans le creux sus-condylien, l'angle interne fait saillie sous la peau, la face postérieure de l'os est dirigée en dedans, l'antérieure est en dehors, la luxation est dite verticale interne; si, au contraire, c'est l'angle interne qui est logé dans le creux sus-condylien, les rapports des parties sont inverses, la luxation est appelée verticale externe. On a rencontré la luxation verticale interne aussi fréquemment que la luxation verticale externe.

Il est difficile de se faire une idée du mécanisme d'un semblable déplacement; toutefois on a invoqué la contraction musculaire; Malgaigne en a rapporté quelques cas ; mais la cause la plus fréquente est une chute ou l'action d'une violence extérieure.

La déformation du genou dont le diamètre antéro-postérieur est seul augmenté, est le signe qui frappe d'abord; il est beaucoup plus saillant en avant, la main, promenée en avant de l'articulation, sent le bord tranchant que forme un des bords latéraux de la rolule ; de chaque côté, on trouve deux dépressions profondes ; le membre est dans l'extension ; la flexion est impossible.

Il est quelquefois difficile de reconnaître si la luxation est verticale interne ou verticale externe, l'épaisseur, l'engorgement des tissus, supposant à ce que l'on puisse facilement reconnaître les bords et les faces de l'os déplacé ; mais le chirurgien sera facilement mis sur la voie par le sens de la torsion du ligament rotulien et du tendon du droit anicrieur. Enfin, le bord externe de la rotule est beaucoup plus mince

et tranchant que l'intérieur, taillé en biseau sur la troisième facette.

Cette luxation est souvent difficile à réduire, ce qui rend dans ces cas le pronostic plus fâcheux. Si on la réduit facilement, le malade recouvre rapidement les fonctions de son membre; si la luxation ne pouvait être réduite, il pourrait arriver, ainsi que cela a été observé, que la luxation se réduisît plus tard : il y aurait néanmoins à craindre que souvent la terminaison ne fût pas aussi heureuse.

Pour réduire cette luxation, on devra, le membre étant dans l'extension, relever la jambe, et fléchir la cuisse sur le bassin pour relâcher les muscles extenseurs, soulever la rotule pour la dégager de la place qu'elle occupe et la refouler en bas.

Si ce procédé était insuffisant, la flexion forcée, telle que nous l'avons conseillée pour la luxation incomplète en dehors, pourrait amener un bon résultat. Dans un cas où ces manœuvres avaient échoué, Payen, pour dégager l'angle de la rotule fixé dans la dépression sus-condylienne, engagea le malade à contracter les muscles extenseurs, de manière à entraîner la rotule en haut. La réduction fut alors facile. Si ces deux procédés venaient à échouer, devrait-on, ainsi que l'a conseillé Guynat, se servir de l'élévatoire ? Nous pensons qu'il y aurait imprudence à utiliser cet instrument. Peut-être vaudrait-il mieux, à la rigueur, s'aider ici du cachet et du petit maillet dont nous avons préconisé l'emploi à propos des luxations de l'épaule... Quant à la section des ligaments du droit antérieur et du ligament rotulien, que Wolff a employée une fois, nous repoussons un pareil moyen, qui a entraîné la perte du malade clans le seul cas où il a été appliqué.

§ II. — Luxations du tibia.

Les luxations du tibia sur le fémur, qu'il serait peut-être plus rationnel de décrire, à l'exemple d'Hippocrate, sous le nom de luxations de l'extrémité inférieure du fémur, sont peut-être encore plus rares que les luxations de la rotule, et l'observation a démontré qu'on les rencontre le plus souvent chez les adultes du sexe masculin. Une seule fois Bonnet a pu observer une de ces luxations sur une enfant de douze ans. Ces luxations sont le plus souvent incomplètes. Gomme le contact des surfaces articulaires se trouve établi sur une plus grande étendue dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieur, il était permis d'établir à priori que les déplacements qui se feront, soit en dedans, soit en dehors, se montreront plus fréquemmentincomplets que ceux qui auront lieu en arrière ou en avant. Ici encore les faits confirment cotte induction tirée de l'anatomie ; car il n'existe aucun exemple authentique de luxation latérale complète ; il n'en est pas de même pour les luxations antéro-postérieures.

NÉLATON. — PATH. CHIR. m, — 18

Les recherches de Velpeau (1) et celles de Malgaigne (2) ont établi que les luxations en avant et en arrière sont tantôt complètes, tantôt incomplètes. D'accord sur ce fait général, ces auteurs ont émis, sur la fréquence relative des deux variétés de déplacement anléro-postérieur, des opinions sensiblement différentes. Tandis que Velpeau regarde les luxations complètes comme presque constantes, et les incomplètes comme extrêmement rares et presque impossibles, Malgaigne conclut de l'examen attentif des faits connus que les premières sont exceptionnelles, et les secondes incomparablement plus fréquentes. Pour concevoir celte divergence d'opinions, il faut remonter à l'époque où furent publiées les recherches de ces deux chirurgiens. En 1836, on admettait généralement, avec Boyer, que les luxations complètes du genou en arrière étaient impossibles, et avec Duverney que les déplacements complets en avant n'avaient jamais été observés; en un mot, on niait l'existence des luxations complètes, soit dans le sens antéro-postérieur, soit dans le sens latéral. Ce fut à l'époque où régnait cette opinion que Velpeau, après avoir compulsé les annales de la science, annonça que non-seulement les luxations complètes du geqou existaient, mais qu'elles étaient fréquentes relativement aux luxations incomplètes. Cette proposition, déduite de l'examen de vingt et une observations, venait renverser une erreur accréditée dans la science et constituait un véritable progrès. Dans la plupart de ces observations, on signalait un raccourcissement de la jambe qui variait de 5 à 10 centimètres. En présence de ce signe, il était difficile de ne pas admettre une luxation complète : toutefois cette conclusion n'était pas aussi rigoureuse qu'on pouvait le penser. Malgaigne chercha à établir que ce raccourcissement était simplement apparent, ainsi que nous aurons occasion de le démontrer dans la symptomatologie; qu'il était. dû à la position oblique que prennent la rotule et le ligament rotulien lorsque la tête du tibia se porte en arrière ou en avant des condyles du fémur; et que, dans la plupart des faits cités par Velpeau, la longueur du membre abdominal n'avait subi aucune altération : l'expérimentation cadavérique et l'observation clinique vinrent à l'appui de cette opinion, qu'une critique rigoureuse de tous les faits connus acheva de faire prévaloir.

Les recherches faites jusqu'à ce jour sur les luxations du genou nous conduisent donc à admettre : 1° que ces luxations peuvent être complètes et incomplètes; 2° que les premières sont rares et n'ont été observées que dans le sens antéro-postérieur ; 3° que le tibia peut se luxer

(1) Dictionnaire de médecine en 30 vol. iti-8, article Genou, l. XIV, 1 831».

(2) Letlre à M. Velpeau sur les Luxations fénioro-tibialei, par J. F. Malgaigne. ^Archives ijmùrales de médecine avril et juin 1837.)

LUXATIONS DU GENOU- ~'a

sur le fémur, en se portant en airière. en avant, en dedans et en dehors. A ces quatre variétés principales quelques faits permettent d'en réunir deux autres dont l'existence n'est cependant pas aussi clairement démontrée. De ces deux dernières variétés, l'une se produirait pendant la rotation de la jambe autour de son axe, le fémur étant immobile ; l'autre résulterait du déplacement de l'un des fibro-cartilages interarticulaires. On pourrait enfin accorder une mention spéciale à la combinaison du déplacement en arrière avec la rotation du tibia en dehors. Mais il est facile de concevoir que tout peut arriver, qu'il n'est pas de rapports, même les plus bizarres, qu'on ne puisse observer, et que c'est déjà beaucoup que 14 ou 15 variétés de déplacements pour la même articulation.

Anatomie pathologique. — 1° Luxations en arrière. — Ces luxations sont plus rares que les luxations en avant. Douze cas seulement avaient été réunis par Malgaigne. Elles sont complètes ou incomplètes.

A. Luxation incomplète. — Dans la luxation incomplète en arrière, le tibia, repoussé en arrière, correspond par le bord antérieur de ses surfaces articulaires à la partie postérieure des condyles fémoraux; ceux-ci, suivant Malgaigne, appuient sur l'extrémité antérieure des fibro-cartilages inter-articulaires, qu'ils dépriment sans les déplacer, ou bien ils refoulent ces fibro-cartilages en avant et se placent entre le bord antérieur des cavités du tibia et l'extrémité correspondante du disque fibrocartilagineux ; d'autres fois, l'un des condyles surmonte le disque qui lui correspond, tandis que le condyle opposé repousse en avant celui sur lequel il appuie. Selon Velpeau, les fibro-cartilages ne seraient pas placés au-dessous ou en avant des condyles fémoraux, mais immédiatement en arrière ; de telle sorte que ces condyles reposeraient alors sur le bord antérieur des cavités tibiales, où ils seraient fixés par la saillie de ces cartilages, qui les empêcherait de se reporter en avant. Le ligament postérieur et la partie postérieure de la capsule se déchirent, les ligaments latéraux sont fortement distendus et incomplètement rompus; le ligament rotulien s'étend horizontalement au-dessous del'échancrure intercondylienne, en attirant en bas et en arrière le sommet de la rotule, qui s'incline en bas et en avant sous un angle de 48°. Les muscles jumeaux et poplité sont soulevés et tendus à leur insertion condylienne, mais non rompus ou déchirés.

B. Luxation complète. — Dans les luxations complètes en arrière, les tubérosités du tibia subissent un mouvement de recul plus considérable. La différence qui existe sous ce rapport entre les déplacements complets et incomplets est de 2 centimètres environ. Ce n'est plus immédiatement au-dessous de la partie supérieure de ces condyles que se place la partie antérieure des tubérosités tibiales, mais en arrière de leur extrémité arrondie, sur laquelle elle glisse de bas en haut en remontant

vers l'attache des jumeaux et du poplité, qui alors se rompent le plus souvent. Les désordres qu'on observe dans les liens articulaires à la suite de ces déplacements diffèrent peu des précédents; les ligaments latéraux subissent des déchirures plus considérables; le ligament rotulien est plus tendu, sans présenter cependant aucune rigidité, ainsi que l'a très-bien établi Malgaigne par l'expérience suivante : « Prenez une » articulation fraîche; détruisez les ligaments croisés, latéraux et pos- » térieur; puis fléchissez la jambe au plus haut degré, et lixez soigneu- » sèment la rotule dans la place qu'alors elle occupe. Si ensuite vous » renversez la jambe en avant sans que la rotule ait changé de place, » vous obtiendrez un écartement si complet des deux os qu'il y aura » de h à 6 lignes de distance entre le bord antérieur des cavités tibiales » et le point le plus postérieur des condyles du fémur. La rotule peut » donc être ramenée de k à 5 lignes plus en avant que dans la flexion » forcée, et la luxation complète être encore possible ; d'où il suit que » l'appareil rotulien ne subira jamais dans ce cas de tiraillements. »

2° Luxations en avant. — A. Incomplète. Dans la luxation incomplète du tibia en avant, cet os correspond à la partie moyenne des condyles fémoraux; ceux-ci reposent sur la partie postérieure des fibro-cartilages interarticulaires et des cavités tibiales ; le ligament rotulien est relâché; la rotule, inclinée en haut et en avant; le ligament croisé antérieur, déchiré, ainsi que le ligament postérieur de l'articulation du genou ; les ligaments latéraux sont aussi déchirés en partie; les jumeaux et le poplité présentent également des ruptures partielles.

B. Complète. Si la luxation antérieure est complète, les tubérosités tibiales répondent par leur bord postérieur à l'extrémité antérieure des condyles du fémur; la jambe, glissant de bas en haut sur ces condyles, soulève plus complètement la rotule et son ligament, qui prend une position horizontale en s'appliquant sur l'extrémité supérieure du tibia. Les ligaments croisés, latéraux, et le ligament postérieur, sont en grande partie rompus; le poplité est déchiré entièrement. Roger (de la Haute-Marne) a vu un cas où les deux os de la jambe étaient remontés bien au-dessus de la poulie fémorale.

3° Luxations latérales. — Lorsque le tibia se déplace latéralement, l'une de ses tubérosités cesse d'être en contact avec le condyle qui lui correspond normalement, et l'autre entre en rapport avec ce même condyle. Ainsi, dans les luxations en dedans, la tubérosité interne du tibia devient libre, et la tubérosité externe reçoit le condyle interne; dans la luxation en dehors, c'est la tubérosité interne du tibia qui entre en rapport avec le condyle externe; l'autre devient libre et souscutanée, ainsi que le condyle interne.

h" Luxation par rotation. — Ces déplacements n'ont pas encore été bien rigoureusement démontrés; ils paraissent extrêmement difficiles;

Duverney a commis une grave erreur en avançant que ce mode de déplacement était celui qu'on observait le plus habituellement : les mouvements de rotation de la jambe sont le plus souvent opérés par une force qui porte le pied, soit en dedans, soit en dehors, et agit sur lui comme sur un bras de levier; mais alors ce mouvement triomphe bien plus facilement de la résistance des malléoles, et surtout delà malléole externe, qu'elle ne rompt les ligaments de l'articulation du genou. Il semblerait que la rotation imprimée seulement à la jambe dût produire plus facilement cette luxation ; cependant les expériences de Bonnet ont démontré que par cette manœuvre, on fracture quatorze fois sur quinze le tibia, l'articulation restant intacte. Suivant que la rotation s'accomplira de dehors en dedans ou de dedans en dehors, le déplacement portera sur la tubérosité externe ou sur la tubérosité interne du tibia, l'autre restant en contact avec le condyle correspondant du fémur.

Causes et mécanisme. — Les condyles décrivent une courbe si étendue, que les tubérosités du tibia entrent en contact par leurs bords postérieurs avec la face correspondante du fémur, lorsqu'elles se meuvent d'avant en arrière ; l'exagération du mouvement de flexion ne saurait en aucune manière amener un déplacement permanent; ce mouvement est donc sans influence sur la production de la luxation fémoro-tibiale.

Pour que les tubérosités du tibia se portent en avant ou en arrière, en dedans ou en dehors, soit d'une manière complète, soit incomplètement, une violence extérieure doit agir directement tantôt sur la partie supérieure de l'os de la jambe, tantôt sur la partie inférieure de l'os de la cuisse, tantôt sur ces deux os simultanément, mais en sens inverse. Ainsi, pendant la station verticale, le tibia pourra se luxer en arrière [à la suite d'un choc violent sur sa tubérosité antérieure si un obstacle situé à la partie postérieure de la cuisse maintient le fémur dans l'immobilité; la tête du tibia se portera au contraire en dehors si le choc est transmis à sa tubérosité interne pendant que le fémur est soutenu par sa face externe : des conditions inverses présideront aux luxations latérales internes. Les déplacements du tibia en avant paraissent possibles par le même mécanisme; cependant les faits recueillis jusqu'à ce jour semblent plutôt démontrer que, lorsque les tubérosités tibiales se portent au-devant des condyles, le déplacement ne s'opère pas par l'impulsion imprimée à l'os de la jambe d'arrière en avant; ce sont les condyles qui se dirigent en arrière, consécutivement à un choc communiqué à leur partie antérieure : ces luxations consécutives aux mouvements imprimés à l'extrémité inférieure du fémur peuvent aussi avoir lieu en arrière et latéralement pendant l'immobilité de la jambe ; mais, dans ces trois dernières variétés,

il est beaucoup plus fréquent de voir le déplacement se produire par le glissement du tibia sur le fémur que par celui du fémur sur le tibia.

La luxation en arrière peut aussi avoir lieu pendant la demi-flexion de la jambe. Que, dans une chute sur le genou, la partie supérieure du tibia vienne seule heurter contre un obstacle, d'une part la tête du tibia sera chassée de bas en haut avec une force égale au poids du corps multiplié par la vitesse de la chute, de l'autre la partie inférieure du condyle sera chassée de haut en bas avec la môme puissance ; les cavités tibiales, sollicitées alors par l'action des fléchisseurs, pourront se porter en arrière des condyles : cette luxation est la seule qui soit favorisée par l'action musculaire.

Lorsque l'une des tubérosités tibiales se déplace seule, la luxation succède le plus souvent, ainsi qu'Asti. Gooper Ta observé, et que Bonnet l'a constaté par ses expériences, à un mouvement de rotation de la jambe, dans lequel la tubérosité en voie de déplacement tourne autour de Taxe du membre. Cet axe répondant à l'épine du tibia, il semblerait que, tandis que l'une des tubérosilés de l'os delà jambe se porte en avant, l'autre devrait se diriger en arrière : c'est en effet ce qui a lieu, mais d'une manière inégale; de telle sorte que les deux condyles n'abandonnent pas simultanément les deux cavités que leur présentent les fibro-cartilages interarticulaires : l'un de ces condyles quitte d'abord sa cavité, et le mouvement de rotation étant difficile, s'épuise ordinairement après la production de ce premier déplacement. Il importe d'ajouter que cette variété de luxation incomplète, qui paraît se confondre avec celle, que Velpeau désigne sous le nom de luxation des fibro-cartilages, ne semble possible que lorsque les ligaments périphériques de Farticulation du genou sont affectés de relâchement, ce qui arrive fréquemment à la suite de l'hydarthrose du genou.

Symptomatologie. — 1° Luxations en arrière. — A. Luxation incomplète. — La jambe, vue en avant, paraît raccourcie; cependant, si le malade prend la position verticale ou si l'on a recours à la mensuration du membre inférieur, il est facile de constater que ce raccourcissement est seulement apparent et produit par le déplacement du ligament de la rotule, qui, en échangeant sa position verticale contre une position horizontale, semble diminuer la longueur de la jambe de toute celle qui lui est propre. Cette illusion reconnaît pour cause l'habitude que nous avons de mesurer la longueur de la jambe par l'espace compris entre la base de la rotule et le pli du cou-de-pied ; tandis que cette longueur a pour mesure réelle l'étendue du tibia. — La rotule est abaissée ; sa face antérieure s'incline en bas et en avant sous un angle de hb°\ en arrière de son angle inférieur, le genou se continue avec la face antérieure de là jambe par une concavité dans laquelle on peut sentir sous les téguments la saillie des condyles fémoraux et l'échancrure qui les sépare.

Vue par sa face postérieure, la jambe présente sa longueur normale; les tubérosités du tibia font saillie dans la région pôplitée, refoulent les jumeaux ainsi que les troncs vasculaires, et compriment quelquefois ces derniers au point d'interrompre le cours du sang et de suspendre les pulsations de l'artère pédieuse. Au-dessus de la saillie formée en arrière par l'extrémité du tibia est une dépression qui correspond à l'extrémité inférieure du fémur. Les malades cbez lesquels cette luxation n'est pas réduite conservent la faculté de marcher avec peu de claudication. Malgaigne a observé à l'hôpital Saint-Louis une luxation de cette nature qui existait depuis douze ans ; le malade qui en était affecté pouvait faire plusieurs lieues par jour sans se fatiguer ; il ne boitait pas.

B. Luxation complète. — Il n'en existe peut-être pas d'exemple bien authentique dans la science, en sorte que les signes qu'on peut lui assigner sont déduits plutôt de l'expérimentation cadavérique que de l'observation clinique. L'articulation du genou présente en avant la môme disposition que dans la luxation incomplète : seulement la saillie que forment les deux condyles est un peu plus prononcée; la rotule regarde directement en bas par sa face antérieure ; le ligament rotulien dissimule en partie l'échancrure intercondylienne; les tubérosités du tibia proéminent fortement en arrière, et compriment les vaisseaux poplités en les allongeant de manière à déterminer tantôt la rupture des deux tuniques internes de l'artère, et tantôt la dilacération complète des troncs artériels et veineux. Desprôs a observé une luxation du tibia en arrière qui fut suivie de la déchirure de la veine poplitée. En comparant la situation relative des cavités tibiales et des condyles du fémur, on constate que les premières occupent une place plus élevée. De ce caractère découlent deux phénomènes importants pour le diagnostic des luxations complètes en arrière : d'une part, l'agrandissement du diamètre antéro-postérieur du genou, dont l'étendue est doublée et varie de 12 à 13 centimètres; et, de l'autre, le raccourcissement réel de la jambe, qui est de 2 ou 3 centimètres seulement. Quelques auteurs, confondant le raccourcissement apparent, qui est de k centimètres environ, avec le raccourcissement réel, qui atteint à peine 3 centimètres, ont accusé des raccourcissements de 6 à 8 centimètres; cette erreur résulte de ce qu'ils ajoutaient l'un à l'autre ces raccourcissements.

En résumé, les luxations complètes en arrière se distinguent des luxations incomplètes : 1° par la situation horizontale, et non plus oblique, de la face antérieure de la rotule, la jambe étant dans l'extension; 2° par la grande étendue du diamètre antéro-postérieur du genou, qui est presque double; 3° par le raccourcissement réel de la jambe.

2° Luxations en avant. — A. Luxation incomplète. — La jambe, dans l'extension, ou légèrement fléchie, conserve le plus souvenl la faculté de se porter en avant et en arrière ; mais ces mouvements sont quelquefois douloureux ; elle paraît légèrement raccourcie, car les tubérosités du tibia se rapprochant delà rotule, le ligament rotulien perd une partie de sa longueur apparente ; le tibia fait saillie au-dessous des condyles ; les cavités glénoïdes qui surmontent son extrémité supérieure peuvent être senties à travers les téguments; la rotule regarde en haut et en avant par sa face antérieure ; son ligament, ainsi que le muscle extenseur de la jambe, est dans le relâchement; les condyles du fémur, saillants en arrière, soulèvent les jumeaux, les muscles et les vaisseaux poplités, ainsi que le nerf sciatique poplité interne, qui se réfugient dans l'échancrure intercondylienne, devenue libre par la rupture du ligament postérieur de l'articulation.

B. Luxation complète. — La jambe est étendue, mobile, et raccourcie de 3 centimètres ; la saillie que forme au devant des condyles les tubérosités du tibia est double de celle qu'elles constituent dans les luxations incomplètes ; le ligament rotulien s'infléchit à angle droit sur les cavités qui surmontent ces tubérosités, et se couche horizontalement d'avant en arrière sur les surfaces articulaires; la rotule, devenue aussi horizontale, repose par sa face postérieure sur l'épine du tibia et l'enfoncement qui est situé en arrière de cette épine. La saillie volumineuse que forme la tubérosité du tibia en devant des condyles est séparée de la face antérieure de la cuisse par un sillon demi-circulaire à concavité inférieure. L'extrémité inférieure du fémur occupe la partie supérieure du mollet, qui paraît atrophié; le diamètre antéro-postérieur du genou offre une étendue de \h à 15 centimètres.

En comparant les signes qui distinguent les luxations complètes et incomplètes du tibia en avant, on voit donc que les premières diffèrent des secondes : 1° par le raccourcissement de la jambe ; 2° par la situation horizontale de la rotule et de son ligament, et enfin, 3° par l'agrandissement du diamètre antéro-postérieur du genou.

3° Luxations en dedans. — Les signes qui appartiennent à ces luxations sont peu nombreux et faciles à constater; sur le côté interne du genou, le tibia forme une saillie dont le volume est mesuré par celui de sa tubérosité ; de la présence de cette saillie résulte une dépression angulaire qui regarde en haut et en dedans : sur la partie inférieure de cette dépression, on peut sentir à travers les téguments la cavité glénoïde de la tubérosité interne. Sur le côté opposé du genou on voit une dépression semblable, tournée en bas et en dehors, et dont le côté supérieur est formé par le condyle externe. La rotule et le ligament rotulien s'inclinent obliquement en bas et en dedans.

h° Luxations en dehors. — Les caractères qui leur sont propres sont

inverses des précédents : ainsi il existe au côté externe du genou une dépression qui regarde en haut et en dehors, et qui est formée intérieurement par la cavité glénoïde de la tubérosité externe, et, au côté interne de celte même articulation, une autre dépression regardant en bas et en dedans, constituée supérieurement parle condyle interne devenu sous-cutané.

Complications. — Les condyles du fémur et la tête du tibia présentent un volume si considérable, que Ton conçoità.peine queles ligaments périphériques et les téguments ne soient pas constamment déchirés dans les luxations complètes de cette articulation ; cet accident cependant paraît être extrêmement rare si Ton en juge par le petit nombre de faits que la science possède sur ce sujet. Lorsqu'il a lieu, une arthrite traumatique et toutes les conséquences alarmantes qu'elle entraîne à sa suite se développent presque inévitablement, si le chirurgien tente la conservation du membre après avoir opéré la réduction ; aussi l'amputation immédiate est-elle habituellement conseillée dans cette circonstance.

Un accident plus fréquent des luxations du genou est la blessure de l'artère poplitée ou la rupture de ses tuniques interne et moyenne ; d'autres fois c'est la veine poplitée qui devient la source d'une hémorrhagie. Les plaies de ces vaisseaux sont toujours très -fâcheuses. On a vu à leur suite survenir plusieurs fois la gangrène partielle ou totale du pied et de la jambe. Si la veine n'est pas blessée, mais seulement comprimée par la saillie du fémur ou du tibia, la stase du sang veineux peut bien donner lieu à l'engorgement du pied, de la jambe et du genou ; mais la réduction dissipe facilement cette tuméfaction en rétablissant le cours du sang dans les vaisseaux poplités.

Les luxations du genou peuvent aussi se compliquer d'une fracture de l'extrémité supérieure du tibia ou bien de l'extrémité supérieure du péroné ; mais cette solution de continuité intéresse plus souvent, soit la rotule, soit l'extrémité inférieure du fémur, soit surtout l'un des condyles de cet os.

Pronostic. — Les luxations simples et incomplètes du genou n'entraînent pas ordinairement de suites fâcheuses, lorsque le chirurgien rétablit promptement les surfaces articulaires dans leurs rapports naturels; la plupart des malades, après un repos dont la durée varie de quelques jours à plusieurs semaines, ont recouvré le libre usage de leur membre sans que la marche entraînât ni douleur ni claudication. Toutefois, ainsi que l'a fait observer Malgaigne, bien que les faits rapportés par les auteurs semblent établir l'innocuité ordinaire de ce déplacement, ils sont loin d'être tout à fait concluants ; trop souvent le chirurgien, après avoir perdu de vue son malade, croit à une guérison radicale ; dans le petit nombre de circonstances où les blessés ont été

soumis à un examen attentif plusieurs années après l'accident, on a constaté dans l'articulation du genou de la roideur, quelquefois de lu douleur et une légère claudication, ou bien seulement un peu de faiblesse.

Les luxations complètes du genou sont toujours plus fâcheuses que les luxations incomplètes : d'une part, parce qu'elles s'accompagnent d'une déchirure des liens articulaires, d'où résulte, après la guérison, une plus grande faiblesse de l'articulation ; et de l'autre, parce que ces déplacements deviennent pour les vaisseaux poplités une cause de tiraillement souvent funeste.

Les luxations compliquées de solution de continuité des téguments avec ouverture de l'articulation condamnent le malade à la perte du membre affecté.

Traitement. — La luxation du genou a paru, à quelques auteurs, une lésion tellement grave qu'ils n'ont pas hésité à lui opposer l'amputation immédiate de la cuisse : tel était le conseil de Heister. Percy recommandait également cette pratique, et pensait qu'en suivant une autre méthode on s'exposait à perdre cent malades pour en sauver un. Larrey avance que le mode de terminaison le plus heureux que puisse obtenir le chirurgien est l'ankylose du genou. Velpeau, après avoir interrogé l'histoire de la science, et constaté que la réduction de ces déplacements avait été le plus souvent suivie du retour et de la continuation du mouvement de l'articulation, s'éleva le premier contre une thérapeutique aussi fatale pour le malade, et posa en principe la réduction de ces luxations dans toutes les circonstances où elles sont simples, réservant l'amputation : 1° pour les cas où il y a rupture des vaisseaux poplités ; 2° solution de continuité des téguments et communication de l'articulation avec l'air extérieur ; 3° infiltration sanguine considérable et menace de gangrène. Malgaigne, par l'analyse des mômes faits, arriva à formuler les mêmes préceptes; mais il alla un peu plus loin, en démontrant que non-seulement la réduction du genou donne des résultats analogues à ceux qu'on obtient en réduisant les déplacements dont les autres articulations sont le siège, mais que ces luxations non réduites peuvent n'entraîner aucune des conséquences qu'on leur avait attribuées. Le malade qui fut soumis à son observation, et qui portait depuis douze ans une luxation du tibia en arrière, n'avait éprouvé ni inflammation, ni gangrène, ni arthrite, ni ankylose, ni claudication ; bien plus, il pouvait faire plusieurs lieues par jour sans se fatiguer.

La réduction des luxations du genou est en général facile. Pour l'opérer, le chirurgien se place en dehors du membre luxé, et fait maintenir le bassin par un aide, tandis que l'extension est pratiquée sur le pied ou sur la partie inférieure de la jambe. S'il y a luxation en

LUXATIONS DU GENOU. ^w

avant, la coaptation sera opérée en refoulant d'une part en haut et en avant'les condyles du fémur, et de l'autre en bas et en arriére les tubérosités du tibia. Lavalette a décrit avec précision le manuel de celle réduction; il s'est exprimé ainsi : «Je fis exercer l'extension sur la » jambe et sur le pied, tandis que je saisis la cuisse avec mes deux » mains vers la partie inférieure, de manière que les quatre doigts de » chaque main fussent en arrière appuyés sur les condyles du fémur, » et les deux pouces en avant sur l'extrémité supérieure du tibia ; mes » deux mains ainsi disposées, j'exerçai la contre-extension, et contri- » buai à l'extension par mes pouces placés sur le tibia, que je repous- » sai en bas; je jugeai en même temps, par la position de ces deux » doigts, du chemin que l'extension exercée par un aide faisait parcourir » à l'extrémité déplacée du tibia. Lorsque je crus cette extension suf- » lisante, je poussai fortement en avant les condyles du fémur, qui, en » reprenant leur place naturelle, firent un bruit entendu par les assis- » tans : alors le genou reprit ses formes ordinaires, la rotule se plaça » convenablement, et l'articulation put exécuter sans douleur les mou- » vements de flexion et d'extension. »

Si la luxation du tibia a lieu en arrière, on procédera de la même manière à la coaptation ; seulement, dans ce cas, les deux pouces du chirurgien s'appliqueront sur les condyles fémoraux pour les repousser en haut et en arrière, tandis que les autres doigts de chaque main suivront les tubérosités en avant. Si la luxation s'est opérée en dedans, les deux pouces reposeront sur le côté interne de la tubérosité interne du tibia, et les quatre derniers doigts sur la face externe du condyle externe du fémur; par une application inverse des mêmes doigts, on réduira la luxation incomplète en dehors.

Soins consécutifs. — Après la réduction, des compresses trempées dans une liqueur résolutive, et maintenues en place par un bandage modérément compressif, seront appliquées sur l'articulation, qui sera soumise à une complète immobilité.

Lorsque la douleur, l'engorgement et l'irritation déterminés par le déplacement des surfaces articulaires sont dissipés, ce qui a lieu au bout de quelques jours, convient-il, pour prévenir la roideur qui pourrait déterminer l'immobilité, de faire exécuter au genou de légers mouvements de flexion et d'extension ? ou bien est-il préférable de prolonger cette période d'immobilité trente, quarante ou cinquante jours, comme le recommandait Malgaigne? En parcourant rapidement les faits de luxations que nous possédons, on voit que la plupart des malades ont guéri après un repos de deux ou trois semaines et ont pu reprendre alors leurs travaux habituels. On serait donc tenté de suivre le précepte donné par Velpeau et de soustraire les malades aux inconvénients qu'entraîne une longue immobilité de l'articulation. Cette

28/l AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

conduite pourrait n'être pas aussi avantageuse qu'on serait disposé n le penser. Malgaigne, en examinant plus attentivement lesguérisons consignées dans les divers auteurs, a reconnu que les malades qui n'avaient pas été perdus de vue par le chirurgien, et qui ont pu être interrogés plusieurs années après leurs accidents, avaient conservé dans l'articulation luxée une faiblesse qui rendait la marche plus difficile, d'où résultait souvent un peu d'irritation, de douleur et de claudication ; en présence de ces guérisons beaucoup moins radicales que les faits rapportés ne le laissaient supposer, on pourrait admettre que l'exercice trop précoce de l'articulation du genou rend plus difficile la cicatrisation des parties fibreuses divisées, que les liens articulaires tiraillés à une époque où ils n'offrent pas une résistance suffisante s'allongent et maintiennent imparfaitement la contiguïté des surfaces osseuses. Telles sont en effet les raisons qui ont déterminé Malgaigne à considérer comme funestes pour le malade les mouvements qu'il exécute avant l'époque où les liens articulaires auront retrouvé leur inextensibilité primitive, et à prescrire un repos de trente à cinquante jours.

§ III. — luxation de la jambe par rotation. Luxation des fibro-cartilages

interarticulaires .

Les luxations consécutives au déplacement des ménisques interarticulaires sont toujours incomplètes et ne paraissent possibles que sous l'influence d'un relâchement, soit de ces fibro-cartilages, soit des ligaments périphériques ; c'est cette variété de déplacements qui a été décrite par Hey sous le titre de Dérangement intérieur de l'articulation du genou, par Asti. Cooper sous celui de Luxation partielle du fémur sur les cartilages semi-lunaires, et par Velpeau sous le nom de Luxation des fibro-cartilages interarticulaires.

L'expérimentation cadavérique a permis à Bonnet d'observer les caractères anatomiques de ce mode de déplacement : sur les quinze tentatives qu'il fit pour luxer le tibia sur le fémur à l'aide d'un mouvement de rotation imprimé au premier de ces os, il réussit une fois à produire cette luxation ; la jambe, ayant été portée dans la rotation en dehors, conserva cette position après avoir décrit un quart de cercle environ. Pour détruire la luxation ainsi déterminée, il suffisait de ramener le tibia dans l'extension sur l'os de la cuisse; mais en renouvelant le mouvement de rotation, on reproduisait le déplacement. Afin d'étudier la situation relative des surfaces articulaires dans cette luxation, Bonnet enleva la rotule et son ligament, et put alors constater que latubérosité interne du tibia et le ménisque qui la recouvre avaient passé au devant du condyle interne du fémur, lequel appuyait par conséquent sur le

LUXATIONS DU PÉRONÉ SUll LE TIBIA. 28o

bord postérieur de cette tubérosité et repoussait en avant le fibro-cartilage correspondant; le condyle et la tubérosité externes avaient conservé leurs rapports naturels. Les traducteurs de l'ouvrage d'A. Cooper, MM. Cbassaignac et Ilichelot, ont observé un mode de déplacement inverse du précédent : ce n'était pas le condyle qui avait passé en arrière du fibro-cartilage correspondant, mais le condyle externe qui s'était porté en avant du ménisque externe; on comprend au reste que les deux cartilages peuvent se déplacer simultanément, l'interne passant au devant du condyle interne, et l'externe en arrière du condyle externe; il suffirait, pour ce double déplacement, d'un mouvement un peu plus prononcé de rotation de la jambe en dehors.

Ces déplacements se produisent le plus souvent à la suite d'un mouvement qui porte la pointe du pied en dehors, et c'est la tubérosité interne du tibia qui est le plus ordinairement luxée. Dans cette variété de luxation, le pied et la jambe sont fixés dans la rotation en dehors ; la jambe est dans un état de demi-flexion sur la cuisse; la tubérosité interne du tibia fait saillie au devant et au dessous du condyle correspondant du fémur ; en arrière ce même condyle peut être senti dans le creux poplité ; le diamètre antéro-postérieur du genou offre plus d'étendue sur le côté interne de l'articulation que sur le côté externe.

Ces déplacements seront réduits le plus ordinairement par un mouvement d'extension brusque imprimé à la jambe. 11 pourrait l'être encore^ comme cela eut lieu dans le cas cité par MM. Dubreuil et Martellière, par une traction légère aidée d'un effort de rotation.

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