LUXATIONS DU PÉRONÉ SUR LE TIBIA

Le mode d'articulation du péroné avec le tibia, la solidité des liens qui réunissent ces deux os à leur articulation supérieure et inférieure, la résistance du ligament interosseux inséré dans presque toute leur longueur, le peu de prise que le péroné offre à l'action des agents extérieurs, doivent rendre ces lésions extrêmement rares. Toutefois, nous en connaissons quelques cas. Dans le plus ancien, c'est la facette supérieure du péroné qui était déplacée : ce cas appartient à Sanson ; dans un autre rapporté par Boyer, le péroné aurait éprouvé un déplacement de totalité en se portant de bas en haut, et se serait par conséquent luxé simultanément dans ses articulations supérieure et inférieure; j'en ai moi-même observé un dans le service de Gerdy, à l'hôpital Saint-Louis : il consistait en un déplacement de la malléole externe, qui s'était portée en arrière, comme nous le verrons en parlant des luxations du pied.

En 18UU, Dubreuil a observé une luxation de l'extrémité supérieure en arrière. En 1851, Thomson et Jobard ont publié deux cas de luxation de cette même extrémité en avant. Un autre cas de luxation en avant a été communiqué par Savournin à Goyrand. Enlin M. Péan a recueilli un exemple de luxation de l'extrémité inférieure en dehors compliquée de plaie, pendant qu'il remplaçait par intérim Jarjavay, en 1865, à l'hôpital Beaujon. De l'analyse de tous ces faits il résulte qu'il existe trois principales espèces de luxation du péroné : 1° luxation de V extrémité supérieure; 2° luxation par glissement de bas en haut, dans laquelle les deux articulations péronéo-tibiales seraient luxées simidtanément ; 3° luxations de la malléole externe : a. en dehors; b. en arrière. Cette dernière espèce ne peut exister sans qu'il y aitécartement de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné, lésion que l'on rencontre quelquefois dans les luxations de l'articulation tibio-tarsienne.

1° Luxation de l'extrémité supérieure du péroné. — Cette luxation ne peut avoir lieu que par l'effet d'une violence directe, comme le passage d'une roue de voiture. Dans le cas de Sanson, voici ce qui a été observé : « Les ligaments étaient rompus, et la tête de l'os avait une mobilité telle qu'en la poussant d'arrière en avant et d'avant en arrière, on pouvait lui faire facilement dépasser dans les deux sens le niveau de l'articulation ; mais aussitôt qu'on l'abandonnait à elle-même, elle reprenait sa place ordinaire. Il est plus que probable que la tête du péroné avait été complètement luxée au moment de l'accident, et que la réduction s'est opérée d'elle-même. » Dans le cas de Dubreuil, un homme de trente-deux ans, en sautant, contracta subitement ses muscles et porta avec force la jambe droite dans l'abduction. Au même moment, une douleur très-vive se fit sentir au niveau de l'articulation péronéo-tibiale supérieure. On trouva que la tête du péroné était rejetée en arrière à un pouce de la tubérosité externe du tibia, et formait sous la peau un relief considérable; le pied était déjeté en dehors, et toute la région latérale externe de la jambe était prise de froid et d'engourdissement. Dubreuil plaça la jambe en demi-flexion, et parvint à réduire en pressant la tète de l'os d'arrière en avant. Mais le membre ayant été mis en extension, une récidive se produisit plus diflicile à réduire que la luxation même. Après douze jours, pendant lesquels le malade muni d'une genouillière dut garder un repos obsolu, quelques mouvements furent essayés, et bientôt, certaine tendance qu'avait la jambe à s'incliner en dehors ayant complètement disparu, la guérison fut définitive.

Dans les cas de Jobard, de Savournin et de Thomson les phénomènes les plus frappants sont la saillie de la tête du péroné en avant, plus ou moins rapprochée de la crête du tibia, au niveau de l'insertion du ligament rotulien. En même temps un vide existe au siège normal de la

LUXATIONS DU PÉRONÉ SUR LE TIBIA. i»'

tête luxée, la direction du péroné a été viciée elle tendon du biceps décrit une courbe d'arrière en avant pour suivre son point d'attacbe. Les blessés peuvent fléchir et étendre la jambe, mais ils ne peuvent s'appuyer dessus. Enfin le pied est un peu dans l'adduction, attitude presque opposée à celle qu'a signalée Dubreuil pour la luxation en arrière; toutefois il n'y avait aucun désordre du côté de l'extrémité inférieure de la jambe. Nous pensons que les choses devront presque toujours se passer ainsi. D'ailleurs on obtiendra facilement la réduction en poussant la téte du péroné dans le sens opposé au déplacement.

2° Luxation du péroné dans ses deux articulations avec le tibia. — Boyer dit avoir observé une fois cette luxation, avec luxation du pied en dehors (1). « Ces deux luxations, dit-il, furent réduites en même temps en ramenant le pied dans sa rectitude naturelle : le péroné rentra aussi en sa place accoutumée. -> Boyer est frappé de la singularité de ce déplacement, qui exigerait un relâchement des ligaments qui entourent les articulations supérieure et inférieure du péroné, et une direction presque verticale des surfaces de contact de l'articulation péronéotibiale supérieure; mais il est facile de comprendre que les conditions exigées par Boyer ne sont pas encore suffisantes : il faut en outre que le ligament interosseux soit déchiré dans presque toute son étendue ; aussi n'aurions-nous pas hésité à rejeter un semblable déplacement s'il s'agissait d'une simple citation, et si Boyer n'affirmait qu'il l'a vu.

3° Luxation de la malléole externe. — A. Luxation en arrière. — Celle que nous avons observée avait été produite par une roue de voiture passant obliquement à la partie inférieure de la jambe, de manière à repousser directement la malléole en arrière; celle-ci se trouvait presque en contact avec le bord externe du tendon d'Achille; la face externe de l'astragale, abandonnée par le péroné, pouvait facilement être reconnue par le toucher dans presque toute son étendue; le pied avait conservé sa rectitude normale, ce qu'il faut attribuer à l'intégrité du ligament latéral interne. Le malade se présenta à l'hôpital trente-neuf jours après son accident. Gerdy jugea, d'après la fixité des os, que toute tentative de réduction serait inutile. Le malade marchait assez bien, mais en prenant cependant certaines précautions, lors de sa sortie de l'hôpital.

Dans son Traité des fractures et des luxations, Malgaigne s'est cru obligé de confesser que le fait précédent lui laissait des doutes violents. H ne comprend pas une pareille luxation sans déplacement de l'astra gale, à moins de rupture des ligaments péronéo-astragaliens. Il ne comprend pas davantage qu'avec la rupture de ces ligaments le sujet pût

(1) Il est probable qu'il y a là une erreur, et que Boyer veut dire un renversement du pied en dehors.

marcher, à inoins de soudure de l'astragale avec le tibia; enfin il ne connaissait pas un seul cas de disjonction de la malléole péronière, sans fracture de l'os, ou luxation de son articulation supérieure. Si l'illustre théoricien pouvait encore nous lire, nous lui ferions remarquer que n'ayant trouvé ni fracture de l'os, ni luxation de son extrémité supérieure, nous n'avions eu à noter ni l'un ni l'autre de ces phénomènes, et quant à la faculté de marcher qu'il reproche à notre malade, il aurait pu, en lisant mieux notre observation, s'assurer que le blessé ne marchait que lors de sa sortie de l'hôpital. Au reste, nous n'avons pu obtenir sur ce fait aucun renseignement ultérieur. Mais nous aurons occasion de citer, en parlant des luxations du pied, un autre exemple de déplacement en arrière de la malléole externe.

B. Luxation en dehors. — Cette variété, dont M. Péan a recueilli un exemple remarquable qu'il a fait figurer, a été observée par ce chirurgien à l'hôpital Beaujon, en 1865, chez une femme âgée de soixante-dix ans, à la suite d'une chute faite de la hauteur d'un premier étage sur un sol irrégulier. A son entrée dans le service, on voyait que le péroné, détaché de tous ses ligaments, était seul luxé et faisait saillie à travers une plaie très-étroite des téguments. Le tibia, au contraire, était resté à la place qu'il occupe normalement; son extrémité malléolaire seule était fracturée à l'insertion du ligament latéral interne de l'articulation tibio-tarsienne. Celle-ci, par l'intermédiaire de la plaie faite aux téguments, communiquait avec l'air extérieur : or, cette dernière complication, jointe au mauvais état de santé et à l'âge avancé de la malade, rendit inévitable l'amputation sus-malléolaire de la jambe, qui fut pratiquée par le procédé oblique elliptique de M. Marcellin-Duval, et suivie d'un prompt succès. L'examen de la pièce confirma d'ailleurs l'exactitude du diagnostic.

Complications. — Les luxations du péroné compliquées de fractures du tibia sont assez rares. Néanmoins deux cas ont été observés, l'un par M. J. Cloquet, l'autre par Foucher. Dans le cas cité par Foucher, le tibia avait été fracturé à la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur par une cause directe, et le péroné, au lieu de se briser, se luxa au niveau de sa facette articulaire supérieure de telle sorte que la téte de cet os formait une saillie manifeste en avant de l'articulation péronéo-tibiale. Dans ce cas, la mobilité du péroné pouvait être aisément exagérée en totalité, ce qui, joint à d'autres symptômes, indiquait que l'articulation péronéo-tibiale inférieure était le siège d'un diastasis.

LUXATIONS DU l'IED.

ARTICLE XXVil.

Nous désignerons sous ce nom les luxalions de l'astragale sur les os de la jambe, l'astragale ayant conservé ses rapports sur les os du pied.

Hippocrate disait très -clairement que ce n'est pas l'astragale qui se luxe sur les os de la jambe, mais que c'est la jambe qui se luxe sur le pied. Ses successeurs abandonnèrent celle opinion (voyez le Machlique et le livre Des articles). Plus tard Celse embrouilla la question et A. Paré consacra deux chapitres différents, l'un aux luxations du tibia sur l'astragale, et l'autre aux luxations de l'astragale sur le tibia. Plus tard encore, Denys, Fournier et Verduc se prononcèrent définitivement pour la luxation de l'astragale, et toute l'École française adopta cette opinion. En Angleterre seulement A. Cooper revint à l'idée d'Hippocrate, et décrivit les mômes faits sous le titre de luxation de la jambe sur le pied.

Si l'on entend par luxation simple du pied celles qui sont caractérisées par le déplacement de l'astragale, sans aucune autre complication que celles qui accompagnent les autres luxations, telles qu» la déchirure des ligaments, la contusion et le tiraillement des parties molles qui entourent l'articulation, on conçoit que celte lésion doit être fort rare. En effet, il est une complication presque constante, inhérente, pour ainsi dire, à la luxation du pied, c'est la fracture du péroné et souvent celle de la partie inférieure du tibia : aussi considérerons-nous comme luxations simples du pied toutes celles qui neprésen-

PATII. CHIIi. m. — 19

Fig. 7d. — Luxation externe du pied.

(A. Richard.)

NKI.ATON.

teront que cel ordre de lésions, réservant le nom de luxations compliquées à celles qui, par la nature des lésions concomitantes, peuvent présenter des indications spéciales. Mais, même ainsi envisagée, la luxation du pied est encore une luxation assez rare, quoi qu'en ait dit Dupuytren, qui prétendait en avoir observé 1/i0 cas en treize ans. En l'espace de sept ans, et sur 143 cas de fractures du péroné, Malgaigne n'a rencontré que 11 cas, où il y eut luxation tibio-tarsienne.

Nous décrirons six espèces de luxations du pied : 1° la luxation en dedans ; 2° la luxation en dehors; 3° la luxation en arrière ; h° la luxation en avant; 5° la luxation en haut; 6° la luxation par rotation.

Pour distinguer les luxations du pied, les chirurgiens n'ont pas tous adopté le même principe de nomenclature. Les uns, avec Desault, ne considéraient que la position du pied. Ainsi, la plante du pied étaitelle tournée en dedans, la luxation était dite en dedans ; la luxation en dehors était caractérisée par une position inverse. Boyer et la plupart des chirurgiens français prennent pour point de départ de leur classification les rapports de l'astragale avec la mortaise péronéo-tibiale. Cette nomenclature, conforme aux principes que nous avons exposés dans nos généralités, sera celle que nous adopterons. Ainsi, pour nous la luxation en dedans sera celle dans laquelle la poulie de l'astragale sera tournée en dedans; par conséquent la plante du pied tournée en dehors, etc. Asti. Cooper suppose, dans sa description, que c'est le tibia qui se déplace sur les os du tarse : aussi donne-t-il le nom de luxation en avant à celle que nous désignons sous le nom de luxation en arrière, et réciproquement. La même remarque est applicable à ses luxations en dedans et en dehors.

Anatomie pathologique. — Malgré le grand nombre d'observations qui ont été publiées sur les luxations du pied, nous sommes forcés de convenir que nous n'avons que des notions fort peu précises sur l'anatomie pathologique de ces lésions. La plupart des auteurs se bornent à dire que le pied était luxé en dedans, en dehors, en avant, en arrière, sans rien nous apprendre sur l'étendue de ces déplacements et sur les rapports exacts que présentaient les os : il serait à*désirer que des observations plus précises vinssent compléter la lacune que présente cette partie de la science.

Dans la luxation en dedans, l'astragale a éprouvé un mouvement de rotation, de telle sorte que sa face supérieure est devenue interne, sa face externe supérieure, tandis que sa face interne regarde presque directement en bas. Le ligament latéral interne est complètement déchiré, à moins que la malléole tibiale n'ait été arrachée par le tissu fibreux : la malléole externe est presque toujours, sinon toujours fracturée, soit vers sa base, soit au niveau du rétrécissement qui la surmonte, de sorte que la mortaise péronéo-tibiale se trouve privée de

LUXATIONS DU PJBD. 291

Tune ou de l'autre, ou même de ses deux saillies latérales. (Juelquefois, cependant, les malléoles résistent, ce qui, à la vérité, est fort rare.

Dans la luxation en dehors, on trouve un déplacement analogue à celui que nous venons de décrire, mais en sens inverse ; les désordres qu'ont éprouvé les parties qui concourent à former l'articulation, les os, les ligaments, etc., sont les mêmes. Nous citerons ici, comme un fait fort rare, la luxation sans fracture des malléoles dont M. Alex. Thierry a publié une observation extrêmement curieuse (1).

Dans la luxation en arrière, la partie antérieure de la poulie de l'as-

Fig, 72. — Luxation du pied en arrière. Rapports des os.

A, coupe du tibia; B, bord postérieur delà surface articulaire du tibia; C, scaphoïde; D, première cunéiforme ; E, deuxième cunéiforme ; E, extrémité antérieure du deuxième métatarsien • H astragale. ' '

tragale est venue se placer en arrière du bord postérieur de la mortaise; il s'est formé entre les deux os un engrènement qui constitue les difficultés de la réduction dans cette luxation; pour le détruire, il faudra porter le pied dans une flexion forcée et exercer des pressions méthodi-

(1) Expérience, t. IV, Des luxations complètes du pied, par A. Thierry.

ques sur la partie postérieure de l'astragale et du calcancum. Le tibia repose donc sur le col de l'astragale, il a empiété môme sur le scaphoïde ; comme dans les luxations précédentes, les ligaments sont déchirés, mais les malléoles sont plus souvent intactes.

Dans les luxations en avant, au contraire, le bord postérieur de la poulie aslragalienne correspond au bord antérieur de la mortaise ; le bord postérieur du tibia repose sur la partie la plus reculée du calcancum.

La luxation en haut exige à la fois une fracture du péroné et une disjonction de son extrémité inférieure d'avec le tibia; l'astragale a conservé sa direction normale, mais il s'est élevé en s'enclavant entre les deux os.

Dans la luxation par rotation en dehors observée par M. Huguier, le pied avait éprouvé un mouvement de torsion en vertu duquel sa pointe se dirigeait en dehors, le talon en dedans ; la malléole externe était repoussée en arrière, de sorte que l'astragale, placé presque transversalement au-dessous du tibia, présentait en avant sa face interne et sa face externe en arrière.

Causes et mécanisme. — Les luxations du pied reconnaissent assez souvent pour cause l'action directe d'un corps contondant qui agit sur l'articulation tibio-tarsienne : d'autres fois elles sont produites indirectement par une chute sur les pieds. La direction du corps, la position du pied, déterminent le sens du déplacement.

Supposons que le blessé tombe d'un lieu élevé, et que l'un de ses pieds vienne rencontrer le sol par sa plante, il y a tendance au renversement du pied en dehors et à la production d'une luxation en dedans; car, à l'état normal, le pied, appuyant sur le sol presque exclusivement par son bord externe, tandis que son bord interne est à peine soutenu, éprouve un mouvement de rotation autour d'un axe antéroposterieur; mais ce mouvement de rotation est bientôt borné parla résistance du ligament calcanéo-astragalien. et surtout du ligament latéral interne. Si ce dernier ligament vient à céder ou si la malléole interne est rompue, le bord interne de l'astragale peut alors s'abaisser sortir de la mortaise, et la luxation est produite. Si la puissance continue à agir, la face externe du calcanéum, pressant à la fois de bas en haut et de dedans en dehors sur la malléole externe, celle-ci pourra se rompre et permettre un déplacement encore plus étendu.

La luxation en dehors se produit dans des circonstances opposées, c'est-à-dire dans le renversement du pied en dedans. Les ligaments latéraux externes sont rompus ou bien ils arrachent la malléole externe, et celle-ci est alors entraînée par l'astragale. On peut voir que, clans ce cas, comme dans le précédent, il est nécessaire, pour que la luxation du pied se produise, que le ligament calcanéo-astragalien résiste pour

LUXATIONS DU HED. Af&

imprimer ;\ l'astragale son mouvement de torsion. La luxation en dehors est plus rare que la luxation en dedans, ce dont on se rend facilement compte en considérant que, lorsqu'on cherche à porter le pied dans l'abduction et dans la rotation en dehors, il résiste, présente un tout rigide et forme un levier donc l'action est facilement transmise à l'astragale tandis que, dans la rotation en dedans et dans l'adduction, le pied s'enroule, pour ainsi dire, sur lui-môme, s'infléchit sur son bord interne, de sorte qu'il y a plutôt tendance à la production d'une entorse que d'une luxation tibio-tarsienne.

Le plus souvent aussi il arrive, dans ce renversement violent du pied en dedans, que la malléole cède et qu'il y a fracture du péroné. Que si la malléole résiste et que le ligament calcanéo-astragalien vienne à se déchirer, il se fait une luxation sous-astragalienne.

Pour que le déplacement se produise en arrière, quelques chirurgiens ont pensé que le pied devait être fortement fléchi ; mais Boyer a combattu celte doctrine; voici comment il s'exprime : » On dit com- » munément que la luxation en arrière arrive dans une forte flexion du » pied. Pourtant, si l'on fait attention que, dans ce mouvement, le » bord antérieur de la cavité articulaire du tibia rencontre le bord de » l'astragale avant que le centre de la poulie articulaire de ce dernier » ait dépassé en arrière la cavité du premier, on s'apercevra que la » flexion du pied ou celle de la jambe sur le pied ne peut jamais être » portée assez loin pour produire la luxation de l'astragale en arrière; » elle ne peut guère arriver que dans une chute ou dans un saut, lors- » que le pied étant fortement étendu, la plante, au lieu de porter sur » une surface plane et de ne toucher cette surface que par sa partie ù antérieure, appuie, au contraire, sur un plan incliné et clans toute » son étendue. Dans cette circonstance, si le poids du corps se porte » beaucoup plus sur un pied que sur l'autre, et que le tronc, la cuisse, » la jambe, gardent une rectitude qui rejette le centre de gravité des » parties supérieures sur la poulie articulaire de l'astragale, le tibia, » dont l'axe est alors fort oblique, par rapport à cette poulie, pourra » glisser en bas et en devant et l'abandonner entièrement. C'est de » cette manière que se fit la seule luxation de l'astragale en arrière que » j'aie eu occasion d'observer. »

Asti. Cooper assigne pour cause à cette lésion la chute du corps en arrière tandis que le pied est retenu. Il ajoute qu'elle peut encore survenir lorsqu'une personne saule d'une voiture qui roule avec rapidité, si elle tombe la pointe du pied dirigée en avant. Il est facile de comprendre que les causes assignées par A. Cooper à la luxation en arrière rentrent tout à fait dans la théorie exposée par Boyer.

La luxation du pied en avant se produit par un mécanisme analogue, le pied étant fortement fléchi : nous avons vu une luxation produite

d'après ce mécanisme sur une jeune femme qui fut jetée par une fenôtre du quatrième étage, et tomba sur les pieds de manière à loucher le sol par les talons. Dans ce cas, le bord antérieur de la mortaise tibiale avait été séparé, et les aspérités de l'os résultant de la fracture, ayant glissé d'avant en arriére sur La poulie de l'astragale, avaient imprimé sur son cartilage des sillons que l'on put facilement reconnaître à l'autopsie, et qui ne pouvaient laisser aucun doute sur la succession des mouvements qui avaient précédé la luxation.

La luxation en haut n'est, pour ainsi dire, qu'une variété de la luxation en dehors, dans laquelle le péroné, au lieu de se rompre, se sépare de l'extrémité inférieure du tibia, de manière à permettre à l'astragale de se loger entre les deux os de la jambe. Enfin, dans la luxation par rotation, que nous avons indiquée d'après M, Huguier, la jambe étant maintenue, le pied avait été porté dans la rotation forcée en dehors. Ce déplacement n'est, pour ainsi dire, que l'exagération du mouvement par lequel se produit la fracture du péroné par divulsion, mécanisme qui a été si bien exposé par M. Maisonneuve.

Symptomatologie. — A. Luxation en dedans. — Dans cette luxation, la plante du pied est tournée en dehors, son bord interne regarde en bas, tandis que le bord externe est devenu supérieur ; les doigts, promenés autour de l'articulation, rencontrent en dedans une saillie considérable formée par la malléole interne qui soulève la peau, et audessous de celle-ci la saillie formée par la poulie de l'astragale. Si l'on imprime des mouvements à l'articulation, on reconnaît souvent à la mobilité latérale et à la crépitation la fracture de l'une ou de l'autre malléole.

B. Luxation en dehors. — La plante du pied regarde en dedans, le bord externe du pied est inférieur, l'interne est supérieur ; on sent en dehors deux saillies considérables, la supérieure formée par la malléole externe, l'inférieure par l'astragale; en dedans, la malléole interne ne peut être que difficilement atteinte par les doigts; elle est, en effet, cachée au fond de l'angle qui résulte de la jonction du pied avec la jambe. Nous avons dit que cette luxation, en se produisant, pouvait fracturer le péroné. Mais alors, si le pied est dévié en dedans, il ne reste plus fixe dans la position que nous avons décrite ; la déviation est bien moins considérable : on retrouve les signes de la fracture du péroné avec déviation du pied en dedans.

C. Luxation en arrière. — Le pied n'a subi aucune déviation, mais il paraît beaucoup moins long qu'à l'état normal, ce qui dépend du raccourcissement de sa partie antérieure ; le tibia forme une saillie sur le tarse ; il existe entre le tendon d'Achille et les os de la jambe une large dépression due à la projection du talon en arrière. Si le péroné est fracturé, la malléole ne suit pas le mouvement du tibia, et reste en

LUXATIONS DU FIED. 295

arrière, conservant presque ses rapports avec l'astragale ; le fragment supérieur est porté en avant.

D. Luxation en avant. — La partie antérieure du pied a augmenté de longueur; on reconnaît par le toucher la face postérieure de l'astragale ; le tibia touche le tendon d'Achille ; les malléoles se trouvent reculées vers le talon.

Fie 73. — Luxation du pied en arrière (d'après un moule déposé au musée Dupuytren).

E. Luxation en haut. — Le pied n'est pas dévié ; l'astragale , saisi entre le tibia et le péroné, ne peut être mû dans aucun sens ; l'espace intermalléolaire est considérablement élargi; les saillies formées par les malléoles sont descendues vers la plante du pied et touchent presque le sol.

F. Luxation par rotation. — Dans le cas rapporté par M. Huguier, la pointe du pied était tournée complètement en dehors, et formait un angle droit avec un plan mené par la ligne médiane du corps; la malléole externe était, par conséquent, en arrière du pied.

Complications. — Outre la fracture simple du péroné, les luxations du pied sont accompagnées de nombreuses complications sur lesquelles

il est important de Qxer l'attention. Dans le mouvement de torsion dq pied nous avons vu que l'astragale pressait sur la malléole externe ou sur la malléole interne; il arrive quelquefois que les os, au lieu de se fracturer, résistent, les ligaments qui unissent le tibia et le péroné cèdent, et il y a alors écartement entre ces deux os : celte complication, désignée sous le nom de diastasis de l'articulation péronéc-tibiale inférieure, doiL être reconnue, afin que l'on puisse rapprocher de bonne heure les deux os et remédier à l'écartement des deux malléoles, car dans ce cas l'articulation du pied perdrait après la guérison la plus grande partie de sa solidité.

Des fractures comminutives du tibia et de l'astragale compliquent souvent d'une manière très-fâcheuse les luxations du pied; on reconnaîtra ces lésions à une crépitation étendue. On conçoit que de semblables complications, surtout si elles sont accompagnées d'une inflammation considérable, peuvent enlraîner des accidents fort graves tels que la gangrène du pied et de la partie inférieure de la jambe.

Asti. Cooper, Robert et Mathieu ont rapporté un très-grand nombre d'observations de luxations du pied avec plaie des téguments, complication très- fâcheuse lorsque l'air extérieur communique avec l'articulation; mais bien plus fâcheuse encore s'il y a en môme temps fracture d'un ou de plusieurs os, ou si les fragments font saillie à travers la plaie; des accidents formidables sont à redouter dans ce genre de lésion. Nous exposerons plus loin ce qu'il convient de faire en pareille circonstance. Enfin, à toutes ces complications peuvent se joindre des dilacérations considérables des parties molles.

Pronostic — Les luxations du pied sont graves parce qu'elles ne se rencontrent qu'après une action violente qui détermine toujours des délabrements, qui nécessitent un repos longtemps prolongé ; elles le sont encore parce qu'après la réduction il y a quelquefois lieu de craindre la claudication ou l'ankylose. Nous venons de voir qu'il existe souvent des complications fâcheuses ; il n'est pas besoin d'ajouter que le pronostic variera avec la gravité de ces complications.

Diagnostic. — Sous le nom de luxation complète du pied en arrière et en haut sans fracture du péroné, on peut confondre la fracture oblique de la partie postérieure du tibia et du péroné. C'est là du moins ce qui résulte de l'examen d'un moule de plâtre que M. Azama envoyt en 1863 h la Société de chirurgie. Lorsque cette fracturealieu.ee qui arrive assez souvent dans les chutes à la renverse, le pied étendu, la partie inférieure des deux os de la jambe se détacbe'^e façon que le fragment libial forme un coin dont la base correspond â la partie postérieure de la surface articulaire et dont le bord tranchant est en haut. Le fragment péronier est, également postérieur et détaché verticalement aux dépens de la malléole externe. Ces deux fragments postérieurs, tibial

et péronier, remontent en haut en sorte que l'astragale n'étant plus maintenu dans la partie postérieure de sa troelilée, éprouve un mouvement de bascule qui porte son extrémité postérieure en haut et en arrière. Les symptômes de cette fracture sont une extension du pied, la présence d'un creux profond entre le bord antérieur de la surface astragalienne du tibia et la partie antérieure de l'astragale qui est abaissé. Le talon est élevé. Le tendon d'Achille décrit une courbe profonde dont la concavité regarde en arrière. L'agrandissement de la malléole externe dans sa direction antéro-postérieure, dû à l'écarlement du fragment malléolaire, est très-marqué. Et lorsque le gonflement a disparu, la dépression verticale qui correspond à cet écartement au niveau de la malléole externe est non moins accusée.

En résumé, cette fracture produit une déformation aussi caractéristique que celle de la fracture de l'extrémité inférieure du radius : et c'est parce qu'elle s'accompagne toujours d'une subluxation ou d'une luxation du pied en arrière., comme on peut s'en convaincre sur les planches dessinées par A. Cooper, sur les pièces déposées au musée Dupuytren et à la lecture des observations qui ont été publiées sur ce sujet, qu'elle a pu faire croire à une luxation pure et simple.

Traitement. — Pour réduire les luxations du pied, un aide saisira la jambe à sa partie inférieure pour opérer la contre-extension ; l'extension sera faite par un autre aide qui saisira le pied, en embrassant d'une main le dos du pied, de l'autre le talon. Pour les luxations en dedans et en dehors, les tractions seront faites d'abord dans le sens du déplacement, afin de dégager l'astragale de la place qu'il occupe sous l'une des malléoles; le pied sera ensuite tourné en sens inverse du déplacement, afin de le remettre dans sa position naturelle; pendant ce temps le chirurgien poussera avec ses doigts l'astragale en dehors ou en dedans, afin de faciliter les efforts de réduction. Si l'extension exercée par les mains de l'aide et du chirurgien ne suffit point pour amener la réduction, on peut avec avantage employer un lacs dont le milieu est placé au niveau de la pointe astragalienne, et dont les deux extrémités sont ramenées vers le bord opposé du pied, où on les réunit en les tordant ensemble. Il est facile de comprendre que la traction exercée par ce lacs aura le double effet d'éloigner le pied de la mortaise libiale et de lui imprimer un mouvement de rotation en sens inverse de la luxation.

Si la luxation avait lieu en arrière, l'extension et la contre-extension seraient faites de la manière indiquée ci-dessus; mais le chirurgien repousserait le calcanéum en avant pendant que l'aide chargé de l'extension tirerait sur le pied en le fléchissant graduellement sur la jambe.

Il est quelquefois difficile d'obtenir la réduction de la luxation en haut de l'astragale; si, contre toute probabilité, les tractions exercées

sur le talon el sur la partie antérieure du pied, avec les mains ou avec des lacs, ne suffisaient pas pour dégager l'astragale, on pourrait peutêtre avec avantage engager le pied, préalablement entouré par un bandage destiné à le garantir contre toute pression douloureuse, dans un tire-botte ordinaire, qui donnerait plus de prise à l'extension.

Mais à tous ces préceptes il convient d'ajouter que la réduction est facile ou difficile, selon qu'on a eu le soin de fléchir plus ou moins la jambe. On conçoit en effet que la flexion la plus complète de la jambe ne distend aucun de ses muscles et relâche au contraire les muscles du mollet. Si bien que d'après Pott et Malgaigne, les luxations les plus rebelles quand la jambe est tendue, cèdent dans la flexion avec une incroyable facilité.

L'appareil destiné à maintenir la réduction n'est autre que celui des fractures de la jambe. Nous ferons remarquer toutefois que cet appareil doit être appliqué avec soin, afin de combattre l'écartement des malléoles; il doit rester appliqué pendant un temps assez long, afin de prévenir les récidivés ; enfin, on doit, aussitôt que possible, ainsi que le conseille Asti. Cooper, faire exécuter des mouvements à l'articulation afin de prévenir l'ankylose.

Une remarque à faire, c'est qu'il a paru dans quelques cas que l'extension de la jambe, pendant la contention, avait paru solliciter les récidives ; et, dans l'espoir de mieux maîtriser les muscles, Pott, Ch. Bell, A. Cooper et Dupuytren ont préféré mettre la jambe en demiflexion, couchée sur sa face externe. Malgaigne a même proposé comme dernière amélioration l'emploi de son double plan incliné. Mais pour notre compte nous pensons que l'application méthodique de l'appareil dont nous venons de parler suffira à remplir toutes les indications.

Les fractures comminutives sans plaies extérieures nécessitent les moyens suivants : réduire la luxation et maintenir les fragments en rapport; surveiller avec soin l'appareil, afin d'éviter les accidents qui pourraient résulter du gonflement excessif de l'articulation. S'il existait une plaie communiquant avec l'articulation, il faudrait encore réduire et surveiller attentivement, ainsi que cela vient d'être dit. Mais si à cette plaie se joignaient une dilacération très-étendue, la saillie des fragments, des fractures comminutives, il serait à craindre qu'il n'y eût pas possibilité de conserver le membre. A. Cooper rapporte cependant un très-grand nombre de luxations compliquées de plaie, avec issue des fragments, dans lesquelles la réduction fut faite, et la guérison eut lieu sans ankylose et sans claudication. Ces faits doivent donc nous engager à faire des tentatives pour conserver le membre. Il faut alors maintenir la réduction, surveiller attentivement la plaie, prévenir les accidents par un traitement approprié, tel que le traitement

antiphlogislique, dont il faudra cependant se défier, car il ne faut pas oublier que le malade doit suffire à une longue et abondante suppuration. On emploiera également avec succès les irrigations continues. La réduction peut être impossible, les os se trouvant étranglés par la plaie des téguments. Dans ce cas, on élargira la plaie, afin de réduire. Si le tibia ou le péroné sont dénudés à leur partie inférieure, et ont été longtemps exposés à l'air, il faut en faire la résection : la même conduite devrait être tenue si ces os ne pouvaient être remis en place, malgré les débridements convenables. Le chirurgien devra, après la résection des extrémités osseuses, favoriser, par un appareil convenablement appliqué, le contact des os de la jambe avec l'astragale, afin que cet os puisse trouver sur l'extrémité inférieure de la jambe un point d'appui assez solide pour que la marche soit encore possible.

Malgré les soins les mieuxappropriés, la suppuration et même la gangrène, peuvent se développer. Dans ces cas, il faudrait avoir recours à l'amputation, opération que l'on a peut-être trop abandonnée clans ces circonstances, d'après le conseil que donne A. Cooper.

ARTICLE XXVIII

§ I. — luxations de l'astragale.

Les auteurs modernes ont seuls véritablement étudié les luxations de l'astragale : il faut arriver au xvie siècle pour trouver le premier jalon de leur histoire. A cette époque Fabrice de Hilden cite une disjonction complète de toutes les articulations de l'astragale, avec expulsion de l'os. Beaucoup plus tard, au commencement de notre siècle, Hey rappelle un autre cas où l'astragale fit encore issue à travers les parties molles, sans abandonner tous ses rapports articulaires. Boyer raconte à son tour qu'il a vu la tête de l'astragale luxée sur le scaphoïde, sans dérangement des autres connexions articulaires. A partir de 1811 environ, les travaux abondent : Dufaurest, Arnott, Bognetta, Turner, Macdonnell, Hancock et beaucoup d'autres se sont occupés de la question. J'ai moi-même en 1835, lors de mon internat à l'Hôtel-ûieu, appelé l'attention sur ce sujet en présentant à la Société anatomique un déplacement sous-astragalien parfaitement caractérisé, et en 1849, dans la première édition du présent ouvrage j'ai cherché, par un exposé méthodique des faits observés, à rendre facile aux élèves l'étude de ces luxations. Enfin en 1852, M. Broca dans un remarquable travail où il a analysé plus de 160 cas, s'est efforcé d'établir sur les bases les plus positives l'histoire de ces luxations.

300 AFFECTIONS DES A1ITICULATIONS.

Sans entrer ici dans la discussion que nous pourrions établir touchant la nomenclature des luxations de l'astragale qui est encore aujourd'hui l'un des points les plus obscurs et les plus controversés de la chirurgie moderne, -nous décrirons sous le nom de luxations de l'astragale les déplacements de cet os sur les autres os du pied, avec ou san*. luxation concomitante, relativement aux os de la jambe. Nous aurons donc à étudier : l°les luxations dans lesquelles l'astragale a perdu ses rapports avec tous les os qui s'articulent avec lui : ce sont des luxations complètes, dénomination à laquelle il faut, pour le cas particulier

Fig. 1U. — Préparation montrant l'excavation astragalienne entre le bas des os de la jambe, d'une part; d'autre part, le calcanéum et le scaphoïde.

Astragale exilait de sa cavité par énucléation (A. Richard).

qui nous occupe, indépendamment du sens dans lequel nous l'avons employée jusqu'ici, attacher cette autre idée, à savoir que toutes les articulations astragaliennes sont luxées; 2° les luxations dans lesquelles l'astragale a conservé ses rapports articulaires normaux avec quelquesuns des os qui le touchent : ces déplacements nous les désignerons sous le nom de luxations partielles. Nous citerons comme exemple les luxa-

tions de l'astragale sur le calcanéum et le scaphoïde, la poulie astragalienne ayant conservé ses rapports avec les os de la jambe.

Notions anatomiques. — L'astragale présente quelques dispositions importantes à connaître pour bien comprendre ce qui est relatif à ses déplacements. Parmi tous les os courts, il n'en est aucun qui s'articule avec les os voisins par des surfaces proportionnellement plus étendues et plus multipliées. Il résulte de cette disposition que cet os ne peut recevoir les vaisseaux qui servent à entretenir la vie que par un certain nombre de points très-limités, qui servent également à l'insertion des ligaments. Quant à. ces articulations, elles sont disposées de manière à permettre à la fois des mouvements étendus, tout en assurant au membre la solidité qui lui est nécessaire. Ainsi, d'une part, la face supérieure et les faces latérales sont exactement emboîtées dans la mortaise péronéotibiale, tandis que les faces postérieure et antérieure correspondent à une excavation profonde qui résulte de la jonction du calcanéum avec le scaphoïde, et à laquelle nous donnerons le nom d'excavation calcanéo-scaphoïdienne. Pour se faire une idée juste de cette excavation, il faut, sur un pied dont on a préparé toutes les articulations, enlever l'astragale en coupant le ligament sous-astragalien : on trouve alors une cavité qui résulte de la jonction de deux plans, dont l'un, bien qu'irrégulier, est généralement oblique de baut en bas et d'arrière en avant, et se trouve formé par la face supérieure du calcanéum; l'autre, presque vertical, par la face postérieure du scapboïde (fig. Ih).

Il résulte de la disposition de ces deux plans que, lorsque le poids du corps est transmis par les os de la jambe à l'astragale, cet os tend à

Fig. 75. — Ligaments osseux et synoviales du pied.

1. Ligaments interosseux astragalo-calcanécns. — 2. Ligament cuboïdo-scRphoïtlien. — 3. Ligaments qui réunissent les cunéiformes entre eux. — 4. Ligament qui réunit le troisième cunéiforme au culmïde. — ■ 5. Ligamenls postérieurs intermetalarsiens. — A. Synoviale calcanéo-astragalionno. — B. Synoviale astragalo-calcanéo-scaphoïdienne . — C. Synovialo calcanéo-cuboïtlicnno. — D. Synoviale riinén-scaplioïdienne. — E. Synoviale du premier métatarsien. — F. Synoviale du second et du troisième métatarsien. — G. Synoviale des deux derniers métatarsiens.

glisser de haut en bas cl d'arrière en avant, et à venir s'enfoncer dans l'excavation que lui présente le scaphoïde ; aussi le scaphoïde se trouvet-il fixe" par un appareil ligamenteux des plus puissants, qui sert à compléter la cavité de réception dans laquelle est contenue la tête de l'astragale. Ces liens fibreux sont : 1° le ligament astragalo-scaphoïdien, disposé en forme de membrane assez lâche, de manière à permettre une saillie assez considérable de la tête de l'astragale sur la l'ace dorsale du pied; 2° le ligament calcanéo-scaphoïdien externe, généralement connu sous le nom de clef de l'articulation (fig. 75); 3° le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur, qui comble le vide qui existe vers le bord

i & HP. RE i

FiG. 76. — Ligaments du pied (face inférieure).

I . Ligament aslragalo-calcanécn interne. — 2. Ligament calcanéo-cuboïdien plantaire.— 3. ligaracn calcanéo-scaphoïdien inférieur. — 4. Ligament cuboïdo-scaplioïdicn plantaire. — 5. Ligaments cuneo. scaphoïdiens plantaires. — 6. Ligaments cunéo-cuboïdiens. — 7. Ligaments réunissant les cunéiformes entre eux. — 8. Ligament allant du cunéiforme au premier métatarsien.

interne du pied, entre le calcanéum et le scaphoïdc, et qui se trouve soutenu par le tendon du jambier postérieur, tendon où Ton voit souvent se développer un noyau cartilagineux, véritable cartilage sésamoïde, indice des pressions et des frottements réitérés auxquels cette partie est exposée (flg. 76).

Anatomie pathologique. — A. Dans les luxations complètes, aussi nommées énucléations [luxation double de Boyer et de Malgaigne, luxation triple de M. Dubreuil), l'astragale, chassé de la mortaise péronéo-tibiale et de l'excavation calcanéo-scaphoïdienne, vient se loger sur la face dorsale du tarse ou vers l'un de ses bords, et se trouve re-

Fig. 77. — Luxation complète et ancienne de l'astragale en dehors. Sur celle pièce qui a été déposéo par Koucher au Musée Dupuylren, on voil que l'astragalo a exécuté un mouvement de rotation sur place tel, que son extrémité antérieure est venue porter en dedans, audessous de la malléole interne. En infime temps le cuboïde a été luxé en bas sur le dos du métatarse. On peut, également remarquer que les articulations sus- et sous-aslragalienne sont le siège d'ankyloses osseuses, en mémo temps quo les extrémités articulaires tibiales, péronéales cl ostragaliennes sont complètement déformées pour s'accommoder ù leurs nouveaux rapports.

couvert par la peau et les tendons extenseurs, lorsque ces parties n'ont

point été déchirées. Sa position peut d'ailleurs varier; tantôt il est placé presque transversalement (fig. 77); tantôt il est oblique, d'autres fois incliné sur un de ses bords, quelquefois môme renversé sens dessus dessous.

Dans certains cas beaucoup plus rares encore que les précédents, on a vu l'astragale s'échapper par la partie postérieure de l'articulation, et se placer entre le tibia et le tendon d;Achille, ainsi que nous avons eu occasion de l'observera l'hôpital Saint-Louis, dans un cas que nous rappellerons plus loin.

De toutes ces positions que peut prendre l'astragale ainsi énucléée on a conclu aux divisions suivantes que la diversité des faits ne justifie pas toujours :

Luxations en avant ;

Luxations en dedans;

Luxations en dehors (tig. 77);

Luxations en arrière;

Luxations par rotation sur place;

Luxations par renversement.

Malgaigne a même signalé trois variétés de luxations en arrière : 1° En arrière directement; 2° En arrière et en dehors; 3° En arrière et en dedans.

Enfin- à toutes ces classes de luxations complètes de l'astragale il convient de joindre celle que M. Dubreuil a nommée luxation par double rotation. Dans cette espèce dontGay, Black et Foucher ont fourni des exemples, l'astragale a obéi à la fois à un mouvement de rotation autour de son axe antéro-postérieur et un mouvement de rotation autour de son axe vertical.

Mais il est bon de remarquer avec M. Chassaignac que les seules espèces de luxations qui puissent avoir lieu primitivement et sans complication de fracture aux malléoles, sont la luxation en avant et la luxation sens dessus dessous. Les luxations latérales, quand elles ont lieu sans fracture des malléoles, ne peuvent être considérées que comme consécutives à la luxation en avant; elles ne peuvent être regardées comme primitives que quand elles ont lieu avec fracture du péroné ou du tibia.

B. Dans les luxations partielles (luxations sous-astragaliennes des auteurs modernes), l'astragale a conservé ses rapports avec la mortaise péronéo-tibiale, mais il a abandonné presque complètement l'excavation calcanéo-scaphoïdienne. Ce mode de déplacement présente deux variétés principales : dans la première, l'astragale sort par le côté interne de l'excavation; voici alors quels sont ses rapports :1a tête de l'astragale repose sur la face interne du scaphoïde,dontle bord postérieur et interne

est reçu dans la rainure que présente le col de l'astragale. 11 y a donc à ta fois déplacement en dedans et en avant; d'où il résulte que l'extrémité postérieure de l'astragale vient se loger dans la rainure qui donne insertion au ligament sous-astragalien. — Dans la deuxième variété, l'astragale sort par le côté externe et supérieur de l'excavation ; il éprouve, comme clans le cas que nous venons d'examiner, une sorte de chevauchement; de sorte que sa tôle vient reposer à la face supérieure et externe du scaphoïde, et empiète même sur le cuboïde (fig. 78).

Fie. 78. — Luxation partielle de l'astragale en avant et en dehors (Musée Dupuylren).

Voici du reste ce que j'avais observé sur le pied que je présentai en 1835 à la Société anatomique. L'astragale s'était porté vers la partie