NÉLATON. — PATH. CUIR

interne du pied, et par suite un peu en avant, de sorte que sa tête reposait sur la face interne du scaphoïde, la rainure de son col recevait la partie interne de ce sourcil presque tranchant qui entoure la fosse scaphoïdienne; enfin l'angle postérieur du crochet de l'astragale, pénétrait dans la rainure profonde qui sépare l'une de l'autre les deux facettes articulaires supérieures du calcanéum. Le ligament sousastragalien, le ligament astragalo-scaphoïdien étaient rompus ; le ligament calcanôo-cuboïdien présentait une petite éraillure, mais n'était pas entièrement déchiré.

A ces deux variétés, M. Broca en ajoute une troisième, de sorte qu'il distingue : 1° la luxation sous-astragalienne en dedans, dans laquelle le calcanéum et le scaphoïde se portent en dedans de l'astragale; 2° en dehors, dans laquelle ils se portent en sens inverse; 3° en arrière, dans laquelle la face inférieure de l'astragale repose sur la face dorsale de la deuxième rangée du tarse.

Causes et mécanisme. — Ces luxations succèdent presque constamment, sinon toujours, à une pression exercée sur l'astragale par les os de la jambe; cet os est, pour ainsi dire, chassé du lieu qu'il occupe par un mécanisme analogue à celui qui détermine l'expulsion d'un corps glissant qui, étant comprimé, tend à fuir par les points où il rencontre un vide, un noyau de cerise par exemple pincé entre les doigts. Tel est, d'une manière générale, le mécanisme de ces déplacements, qu'il est assez difficile d'analyser. Il est cependant permis de croire qu'il résulte de la succession des mouvements suivants : extension du pied sur la jambe; abaissement delà partie antérieure du pied, d'où résulte la tension du ligament astragalo-scaphoïdien, rupture de ce ligament; saillie de la tête de l'astragale; pression exercée par le tibia sur la partie postérieure de l'astragale; propulsion de cet os en avant, entraînant la rupture du ligament sous-astragalien ; expulsion complète. La luxation en arrière exigerait une flexion forcée du pied sur la jambe.

La luxation partielle en dedans résulte de la déviation du pied en dehors. Le ligament latéral interne est alors fortement distendu; deux choses peuvent arriver : ce ligament se rompt à sa partie supérieure, ou il arrache la malléole interne, et il y a luxation du pied en dedans ; ou bien il se rompt à sa partie inférieure, c'est-à-dire dans la portion qui s'étend de l'astragale au calcanéum, et il y a luxation partielle de l'astragale ; car cet os tend à se séparer du calcanéum et du scaphoïde, mais il reste enclavé dans la mortaise que lui offrent les os delà jambe. La luxation partielle en dehors arrive lorsque le pied est fortement incliné en dedans et infléchi sur son bord interne. On peut même concevoir que, dans ce mouvement, la tête de l'astragale, qui fait une saillie considérable sur la face dorsale du pied, ne puisse pas reprendre sa

place, lors môme que l'articulation calcanéo-astragalienne reste intacte, déplacement qui, clans une nomenclature régulière, devrait prendre le nom de luxation du scaphoïde sur V astragale.

Symi'tomatologie. — Les luxations complètes offrent, comme symptôme pathognomonique, une déformation caractéristique et qui résulte ordinairement de la présence de l'astragale sur la face dorsale ou sur Fun des côtés du pied. En effet, le peu d'épaisseur des parties molles qui occupent cette région, la résistance du plan osseux sur lequel repose l'astragale, le volume de cet os, doivent permettre de le reconnaître facilement et môme de préciser exactement quelle est sa position, à moins qu'il n'existe déjà un engorgement considérable. Inutile de dire que les mouvements du pied sur la jambe sont trèsdouloureux ou impossibles. Le diagnostic est encore plus facile s'il existe une plaie à travers laquelle s'engage une partie de l'astragale.

Fig. 79. — Luxation complète et récente de l'astragale en dedans.

Sur celte pièce, on voit que l'astragale a exécuté un mouvement de rotation sur place do telle sorle que son extrémité antérieure fait saillie à travers une plaie des téguments de la face interne du cou-de-pied. Celte pièce provient de ma collection, et a été déposée par moi ainsi que la figure do erandeur naturelle au Musée Dupuytren. b

Pour ce qui est des variétés de ces luxations voici ce qui nous paraît le plus important à signaler.

Dans la luxation directe en avant, l'astragale fait saillie sur le scaphoïde et les cunéiformes.

Dans la luxation en avant et en dehors, le pied est dans une forte

abduction et regarde par sa face plantaire presque directement en dedans; sa pointe est dirigée en dedans; son bord interne creusé et raccourci; le tibia s'enfoncerait dans les ebairs s'il n'était arrêté par le calcariétim; en dehors le péroné fait saillie; enfin, en avant et en dehors on trouve presque sous les doigts la tète et la poulie articu- , , laire de l'astragale.

Dans la luxation en avant et en dedans, l'astragale se porte en avant du tibia.

Dans la luxation en dedans, le pied est dévié en dehors et il existe un vide considérable sous la malléole externe. Quant à la malléole { interne elle fait une saillie au-dessous de laquelle proémine encore la poulie astragalienne (fig. 79).

Dans les luxations en dehors, l'astragale renversé présente sa poulie en dehors; la malléole externe fait saillie.

Dans la luxation directe en arrière, le pied qui n'a subi aucune déviation paraît seulement un peu raccourci en avant. La dépression! qui existe normalement entre le tendon d'Achille et le tibia s'est effacée et à sa place on trouve une saillie considérable, celle de l'astragale. En avant du tibia dépression due à la fuite de l'astragale.

Dans la luxation en arrière et en dehors, l'astragale fait saillie derrière la malléole externe, à travers une plaie, et présente sa poulie en dehors.

Dans la luxation en arrière et en dedans, il existe entre la malléole interne et le tendon d'Achille une saillie osseuse, tandis qu'en avant et au-dessous de la malléole externe, le doigt s'enfonce dans une dé- 1 pression profonde.

Dans la luxation par rotation sur place, on reconnaît, mais seulement lorsqu'il y a plaie, que la luxation a eu lieu du côté interne.

Enfin, dans la luxation par renversement, le tibia et le péroné ont conservé leurs rapports; il n'y a- ni fracture, ni plaie, et l'on n'observe d'autres symptômes que ceux d'une luxation incomplète en avant, en dedans ou en dehors.

C'est encore la déformation qui forme le principal symptôme des luxations partielles. Dans la luxation de l'astragale en dedans, le pied rappelle jusqu'à un certain point, dans sa configuration, la forme des pieds plats, c'est-a-dire que, vers son bord interne, se rencontre une saillie formée par la tête de l'astragale ; puis, au devant d'elle, un enfoncement qui répond à l'angle formé par le contact de cet os avec le bord interne du scaphoïde ; la voûte du pied est presque effacée et sa partie antérieure déviée en dehors.

Si la luxation s'est faite en dehors, on constate les dispositions inver- : ses, à savoir : saillie de la tête de l'astragale sur la face dorsale du pied,

incurvation de celui-ci vers son bord interne, uni à un état de flexion de la partie antérieure du pied sur la partie postérieure.

Dans l'une et l'autre de ces luxations, les mouvements de flexion et d'extension du pied sont conservés, les mouvements d'abduction et d'adduction sont abolis.

Dans les cas que nous connaissons de luxation de l'astragale en arrière il existait en môme temps une plaie aux parties molles, de telle sorte qu'on pouvait, par la vue et le toucher, constater la nature de la lésion.

Complications. — On observe, à la suite des luxations de l'astragale, une complication consécutive des plus dangereuses, et qui appartient, pour ainsi dire, en propre à cette luxation : nous voulons parler des eschares qui se forment sur la peau qui recouvre les saillies de l'os déplacé. Cette gangrène, résultant de la compression exercée de dedans en dehors, comprend ordinairement toute l'épaisseur des parties molles, de sorte qu'après la chute des eschares, les os se trouvent à nu et l'articulation largement ouverte. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, car nous voyons que, dans une observation de Dupuytren, cette gangrène se borna aux téguments et respecta le tissu cellulaire souscutané. Nous ne ferons que rappeler ici les accidents qui résultent de l'ouverture et de l'inflammation suppurative d'une articulation aussi vaste que celle qui unit l'astragale à la jambe ainsi qu'aux os du pied. (Voy. Plaies des articulations.) Ajoutons enfin que l'on a quelquefois observé, après une longue suppuration, l'exfoliation et la sortie au dehors de portions considérables de l'astragale.

Traitement. — Le traitement des luxations de l'astragale présente des indications qui varient avec l'étendue du déplacement et la nature des complications. Nous allons essayer de tracer la conduite que doit tenir le chirurgien dans chaque cas particulier.

1° Luxations non compliquées de plaie. — La luxation est ou complète ou partielle. A. Si la luxation est complète, faut-il réduire? J'avais pensé que, dans la plupart des cas, pour ne pas dire tous, la réduction ne devait pas être tentée. En effet, l'astragale est un os dont presque toutes les faces sont articulaires, il ne reçoit de vaisseaux que par des points très-peu étendus, par conséquent, lorsqu'il est déplacé en totalité, il est à craindre qu'ayant perdu tout moyen de vivre, il ne se conduise comme un véritable corps étranger, qu'il se nécrose et donne lieu à une inflammation des plus graves de l'articulation et des parties qui l'entourent. En consultant les auteurs qui ont tenté la réduction dans cette circonstance, on voyait que, dans la plupart des cas, cette réduction avait été très-difficile, sinon impossible; on voyait qu'il avait fallu, pour remettre l'os en place, exercer une pression trèsviolente sur les parties molles déjà distendues par les saillies osseuses;

n'avait-on pas à craindre la destruction de la peau, qui a déjà beaucoup de tendance à se mortifier ? La théorie indiquait donc formellement, dans ce cas, l'extirpation de l'astragale. Mais depuis l'époque où j'ai exprimé cette opinion, il a été établi que sur 78 faits de luxation complète sans plaie, réunis par M. Broca 19 fois, la réduction a pu être obtenue; que sur 12 autres faits, rassemblés par M. Dubreuil, 5 fois la réduction a été facile. Ces diverses proportions de succès sont assez notables pour que nous en tenions compte et que, sans abandonner complètement notre première opinion, nous engagions les chirurgiens à tenter désormais, sur la foi des faits ci-dessus énoncés, les chances de la réduction.

B. Si la luxation est partielle, il faut tenter la réduction. Pour remettre l'astragale en place, voici les manœuvres qu'il convient de faire : le malade est couché ; un ou plusieurs aides saisissent la jambe à sa partie inférieure, pour la contre-extension; d'autres aides font l'extension sur la partie antérieure du pied, tandis qu'avec ses doigts le chirurgien repousse la tète de l'os dans le sens opposé à celui du déplacement. Malgré les manœuvres les mieux dirigées, il est souvent impossible d'obtenir la réduction. Les auteurs ont assigné diverses causes à ce phénomène : Rognetta l'attribue à la conservation d'une partie du ligament astragalo-calcanien qui maintient l'os dans sa nouvelle position, et à l'enclavement de la tête de l'astragale entre le scaphoïde et le bord interne du calcanéum. La cause que Dupuytren assigne à l'impossibilité de la réduction nous paraît bien plus puissante ; il pense que l'espèce de bec que présente l'astragale en arrière vient s'interposer dans la rainure qui sépare les deux facettes articulaires du calcanéum. Enfin, Desault pense que l'étroitesse que présente l'ouverture du ligament astragalo-scaphoïdien supérieur, étrangle le col de l'astragale et empêche l'os de reprendre sa place; aussi a-t-il conseillé de couper les ligaments qui s'opposent à la réduction.

Quelle serait la conduite à tenir s'il n'y avait pas moyen de remettre les os en place? Faudrait-il, à l'exemple de Desault et de Nanula, couper les ligaments? Outre que cette opération ne sera pas toujours suivie de succès, car cette cause est bien loin d'être a seule qui s'oppose à la réduction, il serait à craindre qu'une plaie faite aux téguments ne vînt ajouter à la lésion première une complication excessivement grave, celle de l'ouverture de l'articulation. Les mêmes objections seraient applicables à la résection de la tête de l'astragale.

L'amputation de la jambe a été préconisée par M. Chassaignac. Mais sur cinq amputations immédiates pratiquées dans ces circonstances par ce chirurgien, 3 ont amené la mort, tandis qu'il a lui-même obtenu par l'extraction de l'astragale un succès sur deux cas.

Quand il est établi que des tendons étranglent l'os déplacé, on peut

pratiquer la section de ces tondons, et sur U cas do ténolomie réunis par M. Broca, on compte 2 succès.

La méthode à laquelle Dupuytren donnait la préférence dans le cas que nous supposons consistait à laisser tout en place et à combattre les accidents inflammatoires. Dans le cas de Thierry, cité par Malgaigne, il n'y eut pas d'accident et à la longue la marche s'effectua sans douleur, ni claudication. Enfin des observations dues à Philipps, d'autres appartenant a Poucher montrent que dans des cas où la réduction n'a pas été obtenue, aucune complication consécutive ne s'est produite. Toutefois on a objecté contre cette pratique la formation d'eschares au niveau des saillies de Fastragale ; mais la peau ne se gangrène pas constamment, et d'ailleurs n'a-t-on pas vu des eschares se limiter à la peau et laisser intact le tissu cellulaire sous-cutané? La déformation du pied, la difficulté de la marche, ne sont pas très-considérables après un déplacement partiel. Les inconvénients attachés à cette manière d'agir seraient beaucoup moins graves que ceux qui résulteraient de l'ouverture de l'articulation, de la section des ligaments, de la résection ou de l'extirpation de l'os. S'il survenait des eschares, et si après leur élimination on trouvait l'articulation ouverte, on pourrait encore extirper l'astragale. Asti. Cooper l'a fait deux fois avecsuccès dans cette circonstance, et sur 30 cas d'extraction consécutive pour des luxations irréductibles, réunis, soit par M. Broca, soit par M. Dubreuil, 29 fois la guérison a été obtenue.

2° Luxations compliquées de plaie. — a. La luxation est-elle complète, il faut toujours extraire l'astragale. Sur trois malades, chez lesquels j'ai dû pratiquer cette opération, j'ai eu trois succès. Or, pour les raisons que nous avons données ci-dessus, il y aurait d'autant moins à hésiter dans ce cas qu'il existe déjà une plaie avec ouverture de l'articulation.

B. La luxation est-elle partielle : si la réduction est possible, il faut remettre les os en place; si elle est impossible, on peut, d'après le conseil de Desault, faire la section des ligaments, et réduire, si cette opération préliminaire le permet ; mais nous avons vu que ce ne sont pas toujours les ligaments qui s'opposent à la réduction, il ne sera donc pas étonnant que les tentatives de réduction viennent à échouer. Nous ferons remarquer cependant que si l'on était forcé de diviser presque tous les ligaments qui unissent l'astragale aux parties voisines, comme ce serait une cause presque inévitable de nécrose, il vaudrait mieux pratiquer tout de suite l'extirpation de l'astragale que de tenter encore la réduction.

Lorsqu'en même temps que la luxation de l'astragale il se. présente une fracture comminutive de la malléole interne, on peut, à l'exemple de M. Sédillot, extraire l'astragale et réséquer en même temps les extré-

312 AFFECTIONS DES AltTICULATJONS.

mités articulaires du péroné et du tibia, opération qui a pour résultat de combattre l'inflammation, source d'accidents immédiats, etde rendre au pied, pour l'avenir, la rectitude qui lui est nécessaire pendant la marche.

Le procédé que l'on emploie pour extraire l'astragale est le suivant : tantôt l'astragale est très-mobile, c'est ce qui arrive surtout dans les luxations complètes : il suffit alors de saisir 1 os avec des pinces à pansements et de l'extraire par la plaie des téguments. Il faut agrandir la plaie, si celle-ci n'est pas assez grande ; s'il n'existe pas de plaie, on fait une incision longitudinale au niveau de la partie la plus saillante de l'os; si l'astragale est assez adhérent pour qu'il y ait impossibilité de l'extraire avec La pince, on peut appliquer un lacs sur son col, tirer cet os en haut, et couper au fur et à mesure les parties fibreuses qui s'opposent à l'extirpation.

Lorsque l'astragale sera extrait, le membre sera mis dans un appareil à fractures de jambe, la plaie sera soignée comme toutes les plaies des articulations; les irrigations continues seront employées avec succès. On pourra aussi, comme le conseille M. Ad. Richard, couvrir la plaie d'un pansement par occlusion, appliquer l'appareil amidonné avec beaucoup de soin et l'ouvrir le troisième jour.

3° Bien que certains chirurgiens, parmi lesquels nous devons citer M. Ad. Richard, s'opposent d'une façon absolue à l'amputation immédiate, quels que soient les désordres produits parle traumatisme, et' pense qu'il vaut mieux attendre qu'il se soit écoulé deux ou trois jours, les délabrements qui accompagnent les luxations de l'astragale sont quelquefois tellement considérables, que cette opération est la seule ressource que l'on ait à opposer à cette blessure. Lorsqu'il existe une plaie très-étendue, que les parties molles sont déchirées, les tendons rompus, les vaisseaux et les nerfs dilacérés, il ne faut pas songer à conserver le pied, sous peine de voir des accidents formidables survenir au bout d'un temps môme très-court ; il en serait de môme d'une fracture comminutive des os du pied et de la jambe, avec dénudation et contusion profonde ; enfin, de vastes épanchemenls sanguins, des décollements de la peau, rendent inévitable une suppuration de mauvaise nature, et indiquent d'une manière positive l'amputation de la jambe qui peut être alors considérée comme ressource ultime.

§ XI. — Luxation de la deuxième rangée des os du tarse sur la première. (Luxation médio-tarsienne.)

Entre l'astragale et le calcanéum, d'une part, le scaphoide et le cuboïde, d'autre part, existe un interligne articulaire dans lequel se [tassent des mouvements assez étendus de flexion, d'extension et de rota-

LUXATIONS DES OS DU TARSE. à\ô

lion. Lorsqu'une cause quelconque tend à exagérer ces mouvements, les ligaments, d'ailleurs assez forts, qui réunissent la première rangée des os du tarse à la deuxième, cèdent, et la luxation a lieu. La luxation en bas, observée deux fois par J. L. Petit, avait été deux fois produite par l'engorgement de la partie antérieure du pied au-dessous d'une barre de fer, le corps tombant à la renverse. Dans un autre cas observé par Asti. Gooper, le blessé avait reçu une pierre très-lourde sur le bord interne du pied; dans ce mouvement, le côté externe se trouvant sur un plan résistant, les ligaments cédèrent et la partie antérieure du pied vint faire saillie en dedans.

Un quatrième cas a été observé en 1860 par M. Chassaignac et décrit par lui sous le nom de luxation sous-scaphoïdiennede l'astragale, tandis que pour M. Broca il ne serait autre chose qu'une luxation du scaphoïde en haut, et pour M. Dubreuil, une luxation pré-astragalienne antérieure. Or, le malade de M. Chassaignac était un homme qui s'était jeté d'un cinquième étage et chez lequel les deux pieds supportèrent dans leur portion tarsienne toute la violence du choc. Le pied gauche présentait une luxation de l'astragale avec fracture multiple de l'os. Au pied droit on trouvait une véritable luxation sous-scaphoïdienne de l'astragale : le scaphoïde, suivi des deux premiers cunéiformes et des deux premiers métatarsiens, avait passé au-dessus de la tôte de l'astragale et reposait par le bord inférieur de sa face articulaire sur le col de l'astragale. La tête de l'astragale avait déchiré complètement le ligament calcanéo-scaphoïdien et s'était enclavée dans une situation tout à fait fixe, a la place de ce ligament entre le ealcanéum et le scaphoïde. Dans un cinquième cas observé par M. Thomas, de Tours, pendant son internat dans le service M. Denonvilliers, et publié en 1867 dans les Mémoires de la Société médicale d' Indre-et-Loire, il existait, au moment de l'entrée du malade à l'hôpital, un gonflement considérable, et l'on avait diagnostiqué une fracture du col de l'astragale. A l'autopsie on trouva l'articulation tibio-tarsienne et l'articulation calcanéo-astragalienne intactes. Mais les ligaments antérieurs de l'articulation médio-tarsienne étaient déchirés; la tête de l'astragale et la surface cuboïdiennedu calcanéum formaient,au-dessus de la seconde rangée des os du tarse, une saillie anormale très-prononcée. Ces os n'étaient plus en rapport avec les surfaces articulaires correspondantes du scaphoïde et du cuboïde, et étaient directement recouverts par les tendons des muscles extenseur et jambier antérieur et les faisceaux du muscle pédieux. Le scaphoïde avait été fracturé d'avant en arrière, son fragment externe faisait une saillie à la face plantaire. L'astragale reposait sur la face supérieure de cette portion du scaphoïde. Le cuboïde était séparé de toute la moitié supérieure de la facette articulaire du calcanéum. Enfin les ligaments supérieurs del'ar-

ticulation médio-tarsienne, le ligament on Y avaient été rompus et les insertions du ligament calcanéo-scaphoïdien interne avait été arrachées en partie. Seul le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur avait résisté. Enfin dans un sixième cas relaté par M. B. Anger dans son traité iconographique des fractures et luxations, on constata cà l'autopsie que la tête de l'astragale était au-dessus et en avant du scaphoïde ; la facette cuboïdienno ducalcanéum se trouvait située sur la face supérieure du euboïde. Les ligaments calcanéo-scaphoïdien supérieur et calcanéocuboïdien interne étaient rompus et arrachés à leur insertion anté-

Fig. 80. — Luxation médio-tarsienne (Anger).

rieure. Le déplacement était difficile à réduire, même après la dissection. 11 n'y avait de fracture qu'en un point : c'était à la partie antérieure du scaphoïde, dont le tubercule était presque totalement arraché (fig. 80). Pendant la vie le pied avait présenté un léger aplatissement de la voûte du pied, ainsi qu'un gonflement ecchymotique et bientôt inflammatoire assez considérables. 11 n'y avait d'accessible à la palpation aucune tumeur osseuse anormale et point de crépitation. Le malade, qui mourut d'érysipèle, était tombé d'une hauteur qu'il ne peut déterminer, en s'enfuyant pour échapper à un incendie. Les symptômes qui caractérisent ces luxations sont : pourla luxation

en bas, une déformation considérable du pied, les os de la première rangée du tarse viennent faire saillie en haut: en avant de ceux-ci on trouve une grande dépression. La plante du pied est effacée. Dans le cas de J. L. Petit, la réduction fut facilement obtenue en faisant l'extension sur la partie antérieure du pied, la contre-extension sur la jambe ; le repos acheva laguérison.

Dans la luxation en dedans, la déformation du pied porte surtout sur ses bords ; le bord interne est raccourci, la pointe du pied est dirigée en dedans, se rapprochant du calcanéum de manière à représenter un pied bot interne. La réduction fut obtenue facilement en portant le pied dans le sens opposé au déplacement.

§ III. — luxation du grand cunéiforme.

A. Cooper a vu deux fois le grand cunéiforme séparé de toutes ses articulations et luxé en dedans; la première fois, à la suite d'une cbute d'une grande hauteur; la seconde, par une chute de cheval dans laquelle le pied s'était trouvé pris entre le cheval et le rebord du trottoir. Dans les deux cas, l'os faisait une forte saillie en dedans, et était en même temps légèrement tiré en haut par l'action du jambier antérieur. La réduction ne fut point obtenue. Quelques semaines après ce traitement infructueux, l'un des deux malades offrait une très-légère claudication qui ne paraissait pas devoir persister.

Nous avons eu, pour notre compte, occasion d'observer une luxation du grand cunéiforme produite par le passage d'une roue de voiture sur le pied ; il existait une plaie correspondant à l'union de cet os avec le scaphoïde. Par cette plaie sortait l'angle postérieur et inférieur du cunéiforme, qui avait d'ailleurs éprouvé un mouvement tel qu'il était venu se coucher transversalement sur le petit cunéiforme. La réduction fui impossible; nous pratiquâmes l'extirpation de l'os déplacé, et le malade guérit complètement, malgré une inflammation assez vive, suivie d'une suppuration fort abondante.

§ IV. — Luxation du deuxième cunéiforme.

Chez un malade du service de M. Laugier, on a diagnostiqué, à la suite d'une chute sur le pied, une luxalion en haut du deuxième cunéiforme ; c'était certainement une énucléation trôs-incomplèle, puisque l'os ne faisait pas saillie de plus d'un centimètre et peut-être y avail-il fracture car quelque crépitation fut observée. La réduction tentée par des pressions considérables ne réussit pas complètement ctune petite tumeur subsista sur le dos du pied-

§ V. — Luxation des deuxième et troisième cunéiformes.

A. Key a vu le deuxième et le troisième cunéiformes à demi luxés en haut avec une énorme déchirure des téguments. L'accident avait été causé par le passage sur le pied d'un lourd truk de chemin de fer. Ce chirurgien opéra la réduction. Mais plus tard la peau du dos du pied se sphacéla et la guérison définitive n'eut lieu qu'après plusieurs mois.

§ VI. — Luxation simultanée des trois cunéiformes.

Monteggia paraît avoir ohservé plusieurs fois la luxation simultanée des trois cunéiformes : « Ces os, dit-il, s'étaient élevés presque en tota- » litésur le dos du pied, où ils faisaient une saillie distincte et consi- » dérable, laquelle disparut en repoussant les os à leur place, avec » un bruit sec, avec et môme sans extension préalable sur le pied. Une » compresse et un bandage suffirent à les maintenir, et le blessé fut » en état d'appuyer sur le pied quelques jours après. »

On trouve aussi dans London Médical Gazette, 4831, vol. VII, p. 704, une luxation incomplète des trois cunéiformes qui fut observée à l'hôpital de Londres. Les trois os faisaient saillie en haut; le grand cunéiforme surtout, séparé du scaphoïde, se portait en haut et en dedans. On fit une extension sur les orteils, et sous l'influence d'une pression méthodique, les os luxés se réduisirent avec un bruit manifeste. Une vive inflammation qui suivit la réduction fut combattue par les réfrigérants et une émission sanguine locale. Le malade ne commença a marcher qu'au bout de plus de six semaines.

En 1857 M. Bertherand a publié dans les Bulletins de la Société de chirurgie, une nouvelle observation de luxation simultanée des trois os cunéiformes sur le scaphoïde. Le malade avait fait une chute de 3 mètres dont le principal effort avait porté sur la plante du pied droit. Deux ans après cet accident les trois premiers métatarsiens et les trois cunéiformes étaient soulevés et constituaient un plan supérieur au reste de la face dorsale du pied. Au côté externe de ce soulèvement osseux on sentait distinctement la face externe du troisième cunéiforme, séparé d'avec le cuboïde. Au côté interne se trouvait une dépression qui augmentaitbeaucoup en cet endroit l'excavation normale de la voûte plantaire. En arrière, existait une autre dépression, due a ce que la face supérieure du scaphoïde se trouvait plus basse que le dos de la mortaise cunéenne; dans cette cavité on percevait plus rigides, plus saillants et plus détachés, les tendons des muscles jambier antérieur, en dedans; extenseur du gros orteil et grand extenseur des orteils, en dehors. En comparant le pied malade avec le pied sain, on

constatait une véritable atrophie, manifestement produite par le défaut d'exercice de cette portion du membre, carie malade ne marchait plus que sur le talon. Aussi les articulations du tarse et du métatarse étaientelles presque tout à fait ankylosées. En outre la rétrocession des trois cunéiformes sur le scaphoïde avait raccourci de 15 millimètres environ la longueur du bord interne du pied. Enfin l'application exacte de la plante du pied sur le sol ne pouvait être obtenue que par une flexion prononcée de la jambe sur le pied, qui, dans la station et surtout dans la marche détruisait les conditions d'équilibre.

§ VII, — Luxation du cuboïde.

Dans trois cas, la luxation du cuboïde accompagnait celle de l'astragale ou du calcanéum ; dans le premier de ces cas, l'os était fortement déprimé en bas; dans le second légèrement dévié en dehors; dans le troisième projeté en totalité du môme côte. Dans ce dernier cas, la luxation fut immédiatement réduite à l'aide d'une pression directement appliquée sur l'os énucléé.

ARTICLE XXIX

Les luxations du métatarse sont extrêmement rares ; aussi les anciens auteurs les ont-ils passées sous silence, ou n'en ont-ils fait mention que pour dire qu'ils ne les ont jamais observées, et qu'elles doivent se produire .très-difficilement. Ces difficultés existent sans le moindre doute; il suffira pour le comprendre de considérer les rapports et les moyens d'union des os qui composent l'articulation tarso-métatarsienne; mais de ces difficultés, conclure à la non-existence de ces luxations, à leur non-possibilité, ainsi que l'a fait Boyer, ce serait tirer d'un fait réel une conclusion que n'autorisent ni le raisonnement ni l'expérience. La science, en effet, possède aujourd'hui un assez grand nombre de cas bien authentiques de luxations métatarsiennes. Le premier de ces cas a été observé par Monteggia et deux autres ensuite par Dupuytren; le premier volume, page 184, des Bulletins de la Société anatomique en renferme un quatrième qui est dû à Delort ; un cinquième est consigné dans la Gazette médicale, année 1840, dont Robert Smith a présenté les dessins à la Société de chirurgie de Dublin; un sixième et des plus intéressants, puisque l'autopsie a confirmé le diagnostic, a été présenté à la Société anatomique par Mazet. L'observation de ce dernier cas se trouve consignée dans les Bulletins de cette Société année \%hh. Un septième a été observé par Decaisne {Revue médico-

chirurgicale, 18/iu), d'autres encore par M. Laugier (Bulletin chirurgical, p. 379), par M. LeLenneur [Société de chirurgie, 1861), par Malgaigne, qui en a relaté quatre, par Recle (Mémoires de médecine <■/ de chirurgie militaires, 1861), par Liston, par Brault, par M. Demarquay, par Béraudj par M. Ch. Hardy, par M. Vcrneuil, etc., etc.

La luxation du métatarse peut être complète ou partielle; elle est complète lorsque tous les métatarsiens ont quitté leurs rapports articulaires naturels ; partielle, lorsqu'un seul ou seulement quelquesuns d'entre eux sont déplacés. Ainsi, dans un des deux cas observés par Dupuytren, les quatre derniers métatarsiens avaient été luxés, le premier seul ne l'était pas, et l'on a observe de même la luxalion d'un seul métatarsien, celle des deux derniers, des trois premiers, des deuxième, troisième et quatrième, celles des quatre premiers.

Anatomie pathologique. — Dans quel sens s'opère le déplacement? C'est ordinairement en haut et en arrière, l'extrémité postérieure des

FiG. 8J. — Luxation des os du métatarse.

Pièce déposée au musée Dupuytren par Mazot. — On voit que la partie antérieure du pied esl luxée

sur ln poslérieure.

métatarsiens se portant sur la partie supérieure des os qui constituent la deuxième rangée du tarse. Toutefois la luxation peut être mixte, témoin le cas de Mazet, dans lequel le premier métatarsien n'avait point suivi les autres dans leur chevauchement sur le tarse, mais s'était placé à la face interne du premier cunéiforme, et celui de Malgaigne

qui a vu les trois premiers déplacés en bas et le quatrième en haut. Il est inutile d'ajouter que ces luxations, comme toutes les autres, peuvent être simples ou compliquées de fracture, de déchirures des parties molles qui entourent ou avoisinent l'articulation malade. L'autopsie a permis de vériiier l'étal des parties luxées dans le cas de Mazet (flg. 81). Aussi puiserons-nous directement dans son observation les détails qui suivent :

Tous les métatarsiens étaient luxés, mais dans des directions différentes. Ainsi, comme nous l'avons déjà dit, le premier avait son extrémité postérieure appliquée contre la face interne du premier cunéiforme, sens dans lequel elle attirait le tendon du long pôronier latéral, qui se trouvait fortement tendu; le cinquième avait tourné sur son axe, de telle sorte que sa face interne était devenue supérieure. Les trois autres métatarsiens s'étaient déplacés en masse; leur extrémité reposait sur la partie supérieure des cunéiformes. La direction des quatre premiers métatarsiens était oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, ce qui expliquait l'angle rentrant en dedans que présentait le pied. L'écartement considérable qui existait entre le premier et le deuxième métatarsien, entre le quatrième et le cinquième, avait occasionné la déchirure des muscles placés dans le premier et le quatrième espace interosseux, en sorte qu'il y avait non-seulement luxation du métatarse sur le tarse, mais encore luxation des métatarsiens entre eux. Le cinquième métatarsien était fracturé à l'union de son quart antérieur avec les trois quarts postérieurs ; le fragment antérieur était resté articulé avec le petit orteil, et le fragment postérieur, contourné sur son axe, comme nous l'avons indiqué, avait son extrémité antérieure libre.

Une autre autopsie faite par Malgaigne a montré les deuxième, troisième et quatrième métatarsiens luxés en haut et en arrière, de telle sorte que le deuxième recouvrait tout son cunéiforme, et que le troisième chevauchait d'environ un centimètre; de plus ils s'étaient portés un peu en dedans ; le quatrième appuyait sur le troisième cunéiforme, et son bord externe répondait à la rainure qui sépare ce dernier du cuboïde; en conséquence, le cinquième suivait les autres et était à demi luxé en dedans sur le cuboïde, ce qui, sur le vivant, avait échappé à l'observateur. Enfin le premier métatarsien, tout à fait séparé des autres, était resté uni au premier cunéiforme ; mais celui-ci semblait avoir été renversé en dedans, et débordait lescaphoïde en ce sens d'un demi-centimètre.

A ces examens nécroscopiques, il convient d'ajouter les résultats de recherches expérimentales faites sur le cadavre par M. Ch. Hardy touchant la luxation isolée du premier métatarsien. Suivant cet auteur, lorsqu'on a luxé le premier métatarsien par une torsion dirigée de dedans

en dehors, l'extrémité postérieure du premier métatarsien repose par son bord inférieur sur l'interstice articulaire qui sépare le sommet du premier cunéiforme du deuxième métatarsien ; les ligaments supérieurs sont complètement déchirés, le tendon du muscle jambier se trouve divisé en deux portions : une qui reste au cunéiforme, l'autre qui suit le métatarsien ; les fibres ligamenteuses qui unissent les deux premiers métatarsiens sont rompues. Le ligament cunéo-métatarsien inférieur reste intact et prend une direction oblique de bas en haut et d'arrière en avant poursuivre le déplacement du premier métatarsien; les tendons des muscles extenseurs du gros orteil se placent l'un en dedans, l'autre en dehors de l'extrémité du métatarsien qui passe entre eux comme à travers une boutonnière ; les os de la deuxième rangée du tarse sont écrasés au niveau de leurs surfaces articulaires antérieures; les articulations tarso-mélatarsiennes sont tiraillées et les ligaments qui unissent les deuxième et troisième cunéiformes aux métatarsiens correspondants sont quelquefois rompus.

Quand on produit la luxation en haut et en dehors, on observe les mêmes lésions ; seulement, la déchirure du tendon du jambier est plus étendue, quelquefois même le tendon est complètement séparé de ses attaches au métatarsien; les tendons des muscles extenseurs restent en dedans de l'extrémité postérieure du métatarsien.

Quand enfin on essaye de déterminer la luxation en bas, si grandes que soient les violences appliquées, elles ne tendent qu'à redresser l'angle formé par le cunéiforme d'une part et le métatarsien d'autre part. Ce dernier os se brise mais ne se luxe pas.

Causes et mécanisme. — Pour comprendre le mécanisme de ces luxations, il est nécessaire de connaître les circonstances dans lesquelles elles se sont produites. Dans les deux cas de Dupuytren, et dans beaucoup d'autres, notamment dans celui de Béraud, dans celui de Delort, les blessés étaient tombés d'un lieu élevé sur la pointe du pied; le malade de Mazet et celui de M. Ch. Hardy n'avaient point fait de chute sur les pieds, mais étaient tombés à la renverse, ayant le pied pris sous la roue d'une voiture pesamment chargée. Dans le cas de Robert Smith et de plusieurs autres, la cause n'est pas indiquée. Or, voici comment les choses ont dû se passer dans les premiers cas que nous avons cités. Le blessé est tombé, avons-nous dit, d'un lieu plus ou moins élevé sur la pointe du pied; son articulation tarso-métatarsienne s'est trouvée un instant comprise entre deux puissances diamétralement opposées, le poids du corps et la résistance du sol, la première tendant à opérer l'abaissement du tarse, la deuxième ayant pour effet de porter en haut les os métatarsiens ou simplement de les retenir. Mais dans cas de Mazet et dans ceux qui lui sont analogues, les choses se sonl passées différemment, si le mécanisme qu'en donne M. Chassaignac

est exact, comme nous sommes porté à l'admettre. La roue fixant solidement contre le sol l'extrémité antérieure des métatarsiens, pendant que le blessé tombait à la renverse, le poids du corps a dû imprimer au pied un mouvement forcé d'extension, en vertu duquel la surface dorsale de celui-ci devint bombée outre mesure. Dès lors on conçoit comment les articulations tarso-métatarsiennes ont éclaté à leur partie supérieure, se sont ouvertes et ont donné lieu à la luxation des trois métatarsiens moyens. Quant à la luxation en dedans du premier métatarsien, elle aura été produite par une impulsion directe imprimée par le mouvement progressif de la roue. Le chevauchement que présentaient les os du métatarse, dont le premier anticipait notablement sur le bord interne du tarse, et les trois suivants sur sa face supérieure, nous paraît devoir être attribué à l'action musculaire qui s'exerça après la production du premier déplacement opéré par la violence extérieure, et entraîna ultérieurement les os dans les directions indiquées.

Symptomatologie. — Ce qui frappe de prime abord, c'est la difformité du pied. Celui-ci, en effet, infléchi sur son axe, présente dans la plupart des cas une courbe à concavité interne et inférieure; cette forme vicieuse est très-tranchée sur la pièce que Mazet a déposée au musée Dupuytren, et qui présente aussi au plus haut degré les autres caractères de ces luxations, à savoir : 1° la diminution du diamètre antéro-postérieur ; le pied, en effet, est raccourci de plus d'un centimètre, ce qui résulte du chevauchement des os luxés, et peut-être aussi de la direction oblique des métatarsiens; 2° l'augmentation du diamètre vertical ; sur la face dorsale du tarse existe une saillie de 2 ou 3 centimètres de hauteur, saillie formée par l'extrémité postérieure des os déplacés, et, par conséquent, beaucoup plus prononcée en dedans qu'en dehors; 3° l'augmentation du diamètre transversal du pied, lorsqu'un des os est luxé en dedans, comme cela avait eu lieu dans le cas de Mazet; W la dépression notable qui existe derrière cette saillie, et qui peut loger un doigt placé en travers; 5° l'effacement complet de la concavité du pied, dû à rabaissement des os du tarse ; 6° enfin, la saillie des tendons des extenseurs qui se dessine fortement à travers la peau et soulève les orteils.

Si à tous ces signes qui varient bien entendu avec le nombre des os luxés et les divers sens dans lesquels peut avoir lieu le déplacement, nous ajoutons la connaissance de la cause qui a déterminé la lésion, Timpuissance accidentelle du -membre et l'immobilité presque absolue des parties luxées, nous aurons l'ensemble des signes à l'aide desquels cette luxation peut être reconnue.

Diagnostic — Ce n'est guère qu'à une fracture des os du métatarse qu'on peut songer au premier abord, en présence d'une semblable lésion ; ce fut du moins là l'idée qui se présenta tout de suite à l'esprit

NÉI.ATON. — PAT H. CÏUR. 111

de Dupuylren quand il vit son premier cas do luxation; mais l'absence de crépitation et de mobilité anormale de ces parties, le genre de déformation qu'il avait sous les yeux, ne lardèrent pas à l'éclairer. Une question quelquefois plus difficile à résoudre est celle qui se présente quand il s'agit de déterminer quel est le nombre des os luxés. Nous avons vu, en parlant de l'anatomie pathologique, qu'une autopsie iulirnia à ce sujet un diagnostic porté par Malgaigne.

Nous verrons en outre, en parlant de la luxation du gros orteil, qui s'accompagne souvent de l'issue hors des téguments de la tète du premier métatarsien, qu'il est parfois impossible de dire, dans la plupart des cas, si le premier métatarsien ainsi déplacé à son extrémité antérieure l'est aussi à son extrémité postérieure, comme l'ont observé Barbier et M. Laugier. On conçoit dès lors de quelles obscurités peut s'envelopper le diagnostic.

Pronostic — Abandonnée à elle-même, cette luxation peut devenir irréductible en très-peu de temps, à cause de l'inflammation intense que produit le plus souvent le désordre occasionné par le déplacement des parties, les promptes adhérences que celles-ci peuvent contracter, et le peu de prise qu'elles offrent aux moyens de réduction. C'est, en effet, ce qui arriva au deuxième malade observé par Dupuytren, qui, étant venu au bout de trois semaines réclamer les secours du chirurgien, se vit forcé de quitter l'hôpital après de vaines tentatives de réduction et une compression directe exercée pendant plusieurs jours. Au reste, ce malade, malgré ses difformités, marchait encore assez bien, et c'est ce qui est arrivé dans la plupart des cas semblables. A la suite d'une luxation mal réduite de la totalité du métatarse, et au vingt-cinquième jour de l'affection, un médecin qui rapporte lui-même sa propre observation, M. Lacombe, voyant qu'il ne pouvait se tenir debout sur le pied nu, se fit faire un brodequin fendu et lacé sur le dos du pied, avec une semelle de bois modelée sur la face plantaire et sur laquelle celle-ci s'appuyait dans touteson étendue. A l'aide de ce brodequin, M. Lacombe put reprendrel'exercice de sa pénible profession.

Traitement. — • La première indication à remplir, c'est la réduction. Yoici comment Dupuytren s'y prit pour l'obtenir et l'obtint, en effet, chez un de ses malades.

Le malade étant convenablement placé sur un lit, et la jambe fléchie, on disposa à la partie inférieure de celle-ci un drap plié en cravate, dont les chefs, ramenés en arrière, devaient servir pour la contreextension. On fit l'extension au moyen d'un lacs fixé aussi bien que possible à la partie anlérieure du pied. Quand les mouvements commencèrent à se faire sentir, l'opérateur pressa de ses deux mains et en sens opposé sur les os luxés, qui ne tardèrent pas à rentrer dans leurs

LUXAT[0NS DES OS DU MÉTATARSE. 323

rapports naturels. La réduction opérée, Dupuytren lit placer le membre aemi-fléchi sur un oreiller, l'entoura d'une compresse imbibée d'une liqueur résolutive, et d'un bandage roulé un peu serré.

La conduite de Dupuytren en cette circonstance résume, comme on Levoit, à peu près tout le traitement de cette luxation. Est-il nécessaire d'ajouter que s'il survenait, après la réduction, des accidents inflammatoires, on devrait les combattre par tous les moyens appropriés? Devons-nous aussi réprouver à nouveau l'emploi du poinçon à l'aide duquel Malgaigne cherchait à repousser les facettes articulaires déplacées? Les accidents trop funestes qui suivaient cette pratique auraient du lui en montrer les dangers, en même lemps que le peu de succès obtenu aurait pu l'éclairer sur son inutilité.

Notons encore qu'en certains cas la réduction n'est obtenue que partiellement. C'est là ce qui arriva à M. Lacombe et à M. Demarquay, lequel, sur quatre métatarsiens luxés ne put en réduire qu'un.

Terminons enfin en relatant un procédé qui réussit à M. Brault dans une luxation en haut et en arrière du deuxième métatarsien. Plusieurs tentatives de réduction ayant échoué, même celles où l'opérateur s'était aidé de la pression d'un tourniquet dont la bande embrassait la surface plantaire comme un sous-pied, M. Brault eut l'idée de placer entre l'extrémité luxée et la pelote du tourniquet un petit cylindre de bois dur bien garni de charpie. La réduction, dès lors facile, fut complétée à l'aide des doigts.

S'agit-il de la luxation isolée du premier métatarsien, la réduction, d'après M. Ch. Hardy, s'obtient assez facilement, sans qu'on ait besoin de recourir au chloroforme. Un aide fait l'extension sur les orteils, en tirant la pointe du pied en bas et en dehors ; un autre l'ait la contreextension en saisissant le cou-de-pied avec les deux mains et le chirurgien applique les pouces sur l'extrémité du métatarsien luxé et le repousse en avant et en bas.

Aussitôt la réduction obtenue, il faut appliquer un appareil, car la luxation se reproduit avec grande facilité. Il convient même de laisser longtemps cet appareil en place. Une mobilité anormale, un défaut de solidité dans l'articulation sont en effet les seuls accidents à redouter j l'ankylosemême,si elle venait à se produire, n'apporterait aucune gêne dans les fonctions du pied;

32ft

ARTICLE XXX

LUXATIONS MÉTATARSO-riIALANGIENNES.

Sur 22 observations connues de luxations métatarso-phalangiennos, 19 portent sur le gros orteil et 3 sur tous les orteils a la fois. Nous étui (lierons d'abord les luxations métatarso-phalangiennes du gros orteil.

§ I. — luxations métatarso-phalangiennes du gros orteil.

Les 19 cas observés l'ont tous été chez des hommes, la plupart chez des sujets de vingt à trente ans. C'est en effet le plus souvent une chuté de cheval ou le passage d'une roue de voiture qui causent cet accident, et il semble alors que l'orteil ait été violemment redressé jusqu'à s'infléchir sur le dos du pied. Mais il peut arriver aussi que ce soit le métatarsien qui obéisse à la force vulnérante et qui se déplace. Nous verrons à l'article Complications à quels désordres peut conduire ce mécanisme plus fréquent peut-être que ne l'ont dit les observateurs.

Dans la plupart des cas, la phalange luxée se porte directement en haut; mais elle peuL aussi se jeter en haut et en arrière, en haut et en dedans, en haut et en dehors; jamais en bas. Chacun de ces déplacements peut être plus ou moins complet. Si la luxation est complète, s'il n'y a pas de gonflement, et si les tendons déplacés ne font pas obstacle à l'examen, il est possible de reconnaître à travers les téguments toute 1'élendue de l'extrémité phalangienne faisant une saillie dorsale et la tête du métatarsien faisant pareillement une saillie plantaire. On conçoit dès lors qu'il y ait un raccourcissement du pied : celui que l'on constate habituellement est d'un centimètre. L'orteil peut en outre être déjeté en dehors, ce qui augmente encore le raccourcissement ; il peut aussi être fléchi ou plus ou moins relevé dans le sens de l'extension. Dans tous les cas, les mouvements volontaires sont abolis, et, chez un malade observé par Michon, il était facile d'imprimer à la phalange des mouvements de latéralité très-caractérisés. Enfin, sur un sujet qui présentait une luxation en haut et de dedans, Notta a trouvé au bord interne de la phalange, près de sa face plantaire, une saillie osseuse constituée par les os sésamoïdes.

La réduction est ici aussi capricieuse que celle des luxations mélacarpo-phalangiennes du pouce : tantôt si facile qu'il suffit de tirer un peu en appuyant sur les saillies déplacées pour que tout se remette en place; tantôt d'une difficulté telle qu'on en est venu, après des efforts inouïs et l'essai de tous les procédés, à la seclion des tendons des extenseurs et du ligament interne, le tout inutilement.

LUXATIONS MKTATARSO-FIIALANGIENNES. 32a

Après la réduction, les suites sont du reste fort simples, et, dans la plupart des cas où elle a été facilement obtenue, quelques jours de repos ont suffi.

Complications. — La complication la plus ordinaire de la luxation métatarso-phalangienne du gros orteil est l'issue de la tête du métatarsien à travers les téguments. En 1840, dans un mémoire intéressant, M. Laugier consignait dix exemples dont quatre lui étaient personnels. Nous connaissons aujourd'hui quatre nouveaux faits semblables observés par MM. H. Larrey (Société de chirurgie, 1857), Letenneur (Société de chirurgie, 1861), Bryon (Mémoires de méd. et chir. militaires, 1863), Demarquay (Gaz. hebd., 1869).

Dans les cas observés, ces luxations avaient été produites par la chute d'un corps pesant sur le pied, un coup de pied de cheval, une chute dans laquelle le gros orteil avait supporté seul le poids du corps accru par la vitesse du mouvement. Onze fois sur quatorze la luxation s'était produite à la suite d'une chute de cheval, le cavalier ayant la jambe prise entre le sol et l'animal. Beaufils, qui a publié le premier cas de ce genre, s'est rendu le compte suivant du mécanisme de la luxation qu'il observait : « La pointe du pied se trouvant plus basse que le talon, » a appuyé la première contre le sol, et le talon a supporté toute la » masse du cheval. Un poids si énorme, quoique brisé par les articu- » lalion% du tarse, a dû agir avec l'énergie la plus grande dans les en- » droits les plus résistants, et a produit un tel effort autour du point » fixe, que la tôte du premier métatarsien, abandonnant dans son tiers » interne la cavité de la phalange, s'est ouvert un passage par la dila- » cération des ligaments et des téguments et a fait une plaie large de » plus d'un pouce. »

C'est ordinairement en dehors que la luxation s'opère ; la tête du premier métatarsien déchire les téguments vers le côté interne de l'articulation métatarso-phalangienne, et vient faire saillie dans ce sens. Par suite du déplacement très-étendu qu'éprouve la base de la première phalange, les tendons extenseurs et fléchisseurs du gros orteil sont fortement entraînés en dehors; ils se séparent du métatarsien, et laissent un vide dans lequel le sang s'épanche aisément.

Ces lésions présentent quelquefois une gravité que ne pourrait faire soupçonner, à priori le peu d'étendue de l'articulation. En effet, sur cinq cas qu'il a pu observer, M. Laugier a vu trois fois un phlegmon intense s'emparer de la face dorsale de la région métatarsienne et des abcès se former. Un de ses malades eut la face dorsale du pied dénudée par suite de la gangrène de la peau de cette région. Un autre succomba aux suites d'une infection purulente.

En présence d'accidents aussi graves, quelle doit être la conduite du chirurgien? Faut-il se borner à réduire l'os déplacé ? Faut-il pratiquer

32fi AFFECTIONS DES AIITICULAÏIONS.

la résection de la tète du métatarsien ou même la résection de la totalité île l'os? M. Lâugler, sans rejeter la résection d'une manière abso. lue, donne la préférence à la réduction; mais l'expérience lui ayant appris qu'à la suite d'une semblable blessure ou aie plus souvent à craindre lê développement d'un phlegmon de la l'ace dorsale du pied et d'une suppuration, qui donnent à la blessure beaucoup de gravité, il pense qu'il faut pratiquer sur le dos du pied un large débridement, une sorte incision préventive, afin dévider les foyers sanguins, et de livrer une issue facile au pus si un abcès vient à se former. Dans un cas où il se conduisit d'après ces principes, son malade guérit dans un temps fort court, tandis que sur trois autres blessés chez lesquels on s'était borné à faire la réduction, deux ne guérirent qu'après avoir été exposés aux plus grands dangers; le troisième succomba par suite d'une infection purulente. Tel fut aussile sort d'un malade à qui ce chirurgien s'était borné à faire la résection de la tête du premier métatarsien. Cette opération, à laquelle on peut, en outre, objecter qu'elle enlève à l'extrémité antérieure du pied son principal point d'appui, devra donc être généralement repoussée. Quant à la résection totale du métatarsien, qui a été pratiquée par Barbier, Larrey et M. Demarquay, elle laisse à sa suite une véritable difformité. L'opéré de Barbier, après la cicatrisation de la plaie, avait l'orteil rapproché jusqu'à six lignes du cunéiforme, inutile à la progression et même un peu nuisible; felui de Larrey avait la marche gênée et celui de M. Demarquay a quitté la Maison municipale de santé dans l'état suivant : difformité notable, vide entre le gros orteil et le cunéiforme; la marche, assez facile, se faisait sur le bord externe du pied, avec un certain degré de claudication.

§ XI. — Iiuxations métatarso-phalangiennes des autres orteils.

Les trois cas dont nous avons déjà parlé sont dus : le premier à A. Cooper, le second à Pailloux (1826), et le troisième à Josse {Mélanges de chirurgie pratiqué). Dans le cas de A. Cooper, les quatre derniers orteils, chez les blessés de Pailloux et de Josse, les cinq orteils avaient été luxés. Nous nous contenterons de retracer quelques détails empruntés à la plus récente de ces trois observations, la seule du reste qui soit un peu complète.

Un dragon avait eu le pied pris sous son cheval abattu. Tous les orteils étaient luxés en dehors, et à travers une plaie interne sortait la tête du premier métatarsien. Après tentative de réduction, on réséqua la tête du métatarsien. La réduction se fit alors et les derniers orteils reprirent presque d'eux-mêmes leur position normale. Au quarantième jour le dragon, qui avait conservé tous les mouvements du gros orteil, put reprendre son service.