DÉVIATIONS DU RACHIS

On entend par déviations du rachis, courbuïe de l'épine, gibbosite , etc., les déformations de la colonne vertébrale, résultant d'une ou plusieurs inflexions anormales de cette tige osseuse, sans altération organique primitive des os ou de leurs ligaments. Ces déviations sont moins des maladies dans le sens ordinaire de ce mot que de simples difformités, comme les autres luxations congénitales que nous venons de décrire.

On a divisé ces déviations qui, du reste; dérivent souvent des courbures physiologiques du rachis, en trois genres, suivant que la convexité de la courbure est dirigée en arrière, cyphose (1), en avant

(1) De Ku<pbç, courbé.

!\()[\ AFFECTIONS DES A ttïJ COTATIONS.

lordose (\), ou de côté, scoliose (2). Les cyphoses elles scolioses sont, comme on le voit, comprises dans un plan aritéro-postérîeur ; les scolioses se font d'un côté à l'autre. Cette classification, tracée déjà par Galion, est aujourd'hui généralement adoptée.

Parmi les auteurs qui, depuis les temps reculés jusqu'à ce jour, se sont le plus occupés de ces déviations nous citerons : A. Paré, qui lésa souvent observées; Vésale, Fallope, Margagni, qui ont constaté, à l'autopsie, les diverses altérations du squelette; Audry, qui, au XVIIIe siècle, a fait connaître dans son Traité d'orthopédie plusieurs appareils assez rationnels, Levacher et Venel, qui en ont proposé d'autres, beaucoup trop compliqués. Au commencement de ce siècle, Shaw publia en Angleterre un travail remarquable, orné de planches, dans lequel il s'est attaché à démontrer l'influence des courbures du rachis sur la forme de la cavité thoracique et sur les fonctions des organes que renferme cette cavité; en même temps il proposa, pour y remédier, plusieurs moyens orthopédiques. A peu près à la même époque, apparurent les travaux de Bamfield, de Pravaz et de Delpech. Tous les trois s'accordent à reconnaître que les moyens mécaniques sont insuffisants pour corriger les difformités du rachis et qu'il faut, pour combattre ces dernières, avoir recours aux modificateurs généraux, en particulier à la gymnastique et aux bains froids. Un peu plus lard apparurent les travaux de M. J. Guérin (3), dans lesquels il s'altachc à démontrer l'influence de la rétraction musculaire dans l'étiologie des difformités en général et de celle du rachis en particulier. Mentionnons encore en France les consciencieuses recherches de M. Bouvier, consignées dans ses Leçons cliniques sur les maladies de l'appareil locomoteur, celles de M. Duchenne, de Boulogne (4), de M. P. Bouland (5), et en Allemagne les Traités de Neumann (6) et Eulenbourg (7). Ces derniers se sont surtout attachés à vulgariser la méthode imaginée par le Suédois Ling. méthode qui, comme on le sait, consiste à utiliser pour la thérapeutique le jeu des forces musculaires.

Anatomie pathologique. — 1° La déviation à convexité postérieure, ou

(1) De Xa'ptfuei;, courbure.

(2) De axeXûoai;, dérivé de cfxoaiq;, incliné .

(3) Gazelle médicale, 1832, 1835, 1836, 1840 et 1841.

(4) Éleclrisation localisée. Paris, 3e édition, et Physiologie du mouvement. Paris,

(5) Bulletins de l'Acad. des sciences, 1800, et Traitement physiologique de la scoliose. dans Bulletins de la Soc. de médecine pratique de Paris, 1808.

(0) Traité des mouvements du corps humain, 1850.

(7) Mémoire sur les déviations latérales du rachis (Journal des maladies des enfants, 1802).

DEVIATIONS DU HACHIS.

a/p/iose, incurvai ion, excuvvation de quelques auteurs, voussure pour certains autres, est habituellement partielle et a pour siège ordinaire la région dorsale : on la rencontre quelquefois aussi à l'union de cette dernière avec la région cervicale ou avec la région lombaire. Elle n'est le plus souvent que l'exagération de la courbure dorsale physiologique. Quand la déformation est générale, toute la tige racbidienne forme un arc à concavité antérieure. Dans certains cas, la flexion forme une courbe assez étendue ; mais dans d'autres, la colonne est comme pliée en deux à l'union de la portion dorsale et de la portion lombaire, les autres parties conservant leur direction habituelle. Cette dernière variété se rencontre principalement chez les enfants rachitiques et chez les vieillards, d'où le nom de sénile sous lequel elle a été généralement désignée.

Dans la cyphose, les corps des vertèbres et les ligaments intervertébraux sont déprimés et presque atrophiés à leur partie antérieure; ils sont, au contraire, plus épais en arrière où la nutrition, suivant l'expression de Delpech, « semble s'être rejetée » ; par contre, les apophyses épineuses et transverses sont plus écartées, et les ligaments qui doivent les maintenir rapprochées sont allongés proportionnellement à leur écartement et quelquefois ossifiés, comme on peut le voir sur la colonne vertébrale de Séraphin, qui toujours courbé dans son petit théâtre d'ombres chinoises, finit par arriver à une cyphose des plus remarquables. M. Bouland a remarqué que chez les enfants rachitiques les faces articulaires des corps des vertèbres sont plus bombées qu'elles ne le sont ordinairement à cet âge, et présentent cette forme exagérée au point que la portion centrale des faces articulaires n'est quelquefois séparée que par un intervalle de deux à trois dixièmes de millimètre. En outre, le noyau du disque fibro-cartilagineux, au lieu d'être central, est rejeté en arrière vers la circonférence. Cette déformation est due à la portion cartilagineuse des corps vertébraux, qui est plus épaisse en avant qu'en arrière, bien plus qu'à celle du noyau central d'ossification qui, au contraire, est plus haut en arrière qu'en avant.

Lorsque l'incurvation occupe la région dorsale, les côtes se rapprochent les unes des autres et tendent à devenir rectilignes sur les parties latérales pendant que leur courbure postérieure s'exagère; en même temps, elles perdent de leur largeur et s'arrondissent; elles peuvent même se souder au rachis. Le sternum, sur lequel le menton vient s'appuyer, présente tantôt une concavité, tantôt une convexité antérieure, suivant qu'il est entraîné en arrière par sa partie moyenne ou par ses extrémités. Les omoplates glissent sur les côtés aplatis de la poitrine; leur partie supérieure se porte en avant et s'éloigne de la colonne vertébrale; leur angle inférieur, au contraire, s'en rapproche

/lOG AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

et fait saillie sous les téguments; elles sont, comme on dit, ailées : scapulœ alatœ.

Lorsque la courbure a son siège très-bas, l'angle sacro-vertébral est presque effacé, ce qui explique la rapidité de l'accouchement chez certaines femmes contrefaites ; mais quand cette courbure occupe la région lombaire ou dorsale, ou même dorso-cervicale, on constate un redres sèment du bassin, qui d'oblique en avant tend à devenir horizontal.

Dans ces diverses déformations, les muscles des gouttières vertébrales sont pâles et atrophiés, par suite des tiraillements qu'ils éprouvent et de l'inaction à laquelle ils sont réduits.

Enfin, dans les cas de cyphose dorsale, le diamètre de la poitrine étant allongé dans le sens anléro-postérieur et diminué dans le sens transversal, il s'ensuit que les poumons et le cœur doivent se trouver comprimés. De plus, comme l'incurvation du corps en avant amène nécessairement une diminution de la hauteur du ventre, les viscères abdominaux sont refoulés vers la poitrine, et l'aorte ainsi que la veine cave doivent subir de nombreuses flexuosités pour s'accommoder à ce raccourcissement.

2° Déviation antérieure ou lordose. — Dans les cas assez rares que la science possède, la difformité existait dans la région lombaire ; quelquefois seulement elle a été observée à la région dorsale. On comprend que les changements dans la forme des vertèbres doivent être en sens inverse de ceux que nous avons indiqués dans les cas de cyphose. Ici, en effet, les corps des vertèbres sont inclinés en arrière, écartés et proéminents en avant, tandis que les apophyses transverses et épineuses sont rapprochées en arrière; fort souvent môme- ces apophyses sont soudées entre elles par des ossifications accidentelles. Quand la difformité est ancienne et considérable, les muscles du dos sont raccourcis tandis que ceux de la partie antérieure se trouvent allongés.

Suivant que la lordose affecte les lombes ou la poitrine, on observe des désordres graves au bassin ou au thorax. Ainsi, dans un cas de ce dernier genre, Delpech a vu le sternum et le rachis faire une saillie exagérée à l'intérieur de la poitrine et gêner notablement les organes de la respiration et de la circulation. Dans un cas de lordose accidentelle que nous avons traité il y a quelques années à l'hôpital des Cliniques, le sternum était tellement rapproché du rachis qu'il y avait à peine entre eux un intervalle de 3 centimètres. La pièce déposée au musée Dupuytren avait été recueillie chez un homme qui était affecté d'un éléphantiasis énorme de la peau au niveau de la région antérieure du thorax. Le poids de cette tumeur obligeait le malade à prendre l'attitude de la lordose dorsale. Cet aplatissement était aussi prononcé dans un cas de lordose dorso-lombaire observé par M. Duchenne chez un garçon de huit ans qui, depuis plusieurs années, avait une rétraction

DÉVIATIONS DU HACHIS. tlUV des fléchisseurs des cuisses sur le bassin et qui, pour marcher, était obligé de se redresser d'une façon exagérée. Dans le cas de lordose lombaire, le bassin s'incline fortement en avant, de manière que la face antérieure du pubis et les épines iliaques regardent presque directement en bas, pendant que le sacrum et les ischions sont relevés en arrière. Maisonnabe [Journal des difformités, n° 2, 1825) rapporte deuxcas dans lesquels la lordose de gestation persistait après l'accouchement : il y avait des douleurs dans la région des lombes, et une inclinaison du corps en arrière qui rendait l'équilibre difficile et déterminait des chutes fréquentes sur le dos.

3° Déviation latérale, ou scoliose. — Cette déviation, de toutes la plus fréquente, est ordinairement multiple. Les courbures, en effet, sont en général au nombre de trois, et affectent une disposition en S, ce qui a fait donner à cette forme commune de scoliose le nom de serpentine. D'autres formes ont été comparées au Ç des Grecs, au vilebrequin, etc. La courbure supérieure a le plus souvent sa. convexité à gauche; elle comprend les dernières vertèbres cervicales et les deux ou trois premières dorsales; la moyenne est la plus considérable, elle a sa convexité à droite, et est formée par les vertèbres dorsales; enfin, la dernière, à convexité gauche, est constituée par la dernière dorsale et les vertèbres lombaires. Cette disposition n'exprime que la généralité des faits, elle ne doit pas être considérée comme invariable; car, parmi ces inflexions, l'une peut manquer, l'autre commencer un peu plus haut que le point indiqué, et celle-là être plus prononcée qu'à l'ordinaire.

Dans un travail qui date aujourd'hui de plus de trente ans, M. Bouvier avait porté à cinquante-trois le nombre des variétés de scoliose ; mais il en a encore observé beaucoup d'autres depuis cette époque. Il est bien entendu que ces variétés ne représentent, pour la plupart, que les divers degrés d'une môme espèce.

En général, les courbures sont situées sur les côtés opposés d'une ligne représentant l'axe normal du rachis; mais souvent, surtout chez les sujets à muscles débiles, elles se trouvent toutes trois en dehors de l'axe. Cela tient à ce que, dès l'origine de l'affection, la compensation qu'on observe le plus souvent ne s'est pas faite ou ne s'est faite qu'imparfaitement. A un âge avancé, celte forme de scoliose se complique presque toujours de cyphose.

Le degré de l'incurvation est variable; on a vu des sujets sur lesquels le rachis est comme plié en deux. Sur des pièces de M. Bouvier, les deux extrémités de la courbure, dirigées en sens contraire, prennent chacune de leur côté une direction presque horizontale et se rapprochent du parallélisme. On a même dit que chez certains sujets la courbure est si prononcée, qu'il n'existe plus qu'une distance de h à 5 centi-

mètres entre ses deux extrémités. Mais ces cas ne peuvent se rencontrer que dans les scolioses produites par le rachitisme ou par les caries vertébrales.

Les vertèbres ont éprouvé sur leur axe vertical un mouvement de rotation qui porte leurs corps vers la convexité de la courbure et leurs apophyses épineuses vers la concavité; en sorte que, vus antérieurement, ces os paraissent décrire une spirale par leur superposition. En outre, chaque vertèbre, prise individuellement, éprouve une espèce d'inflexion sur son axe antéro-postérieur, de telle sorte que le corps se rapproche de l'apophyse transverse située du côté correspondant à la convexité. Leurs corps sont comme écrasés du côté concave de la courbure au point, quelquefois, d'être réduits à un bord mince; plus saillants du côté convexe, ils ont la forme de ces pierres nommées voussoirs et qui servent à construire les voûtes, ou d'un coin dont le sommet est en dedans et la base en dehors. Cette atrophie, dans le sens de la concavité, est surtout très-marquée à la partie moyenne de la courbure ; elle va en diminuant à mesure qu'on se rapproche des extrémités, et les corps vertébraux les plus déformés sont ordinairement ceux des septième et huitième dorsales.

Enfin celles des vertèbres qui sont placées entre deux courbures inverses qu'elles séparent, présentent la /orme rhomboïdale : leur face supérieure étant attirée d'un côté, leur face inférieure est retenue en sens inverse.

Des apophyses qui répondent à la concavité sont écrasées de même et comme atrophiées, surtout chez les rachitiques; les apophyses articulaires finissent par disparaître, et l'union ne se fait' plus entre les vertèbres contiguës que par des facettes articulaires creusées sur les lames et sur la base des apophyses transverses. Celles-ci se trouvent fortement rapprochées et quelquefois réduites à un tubercule osseux à peine saillant, tandis que par suite de l'atrophie de toute une moitié de chaque vertèbre, elles se sont fortement portées en avant de la courbure. Enfin, par la môme raison, les apophyses épineuses sont entraînées vers la concavité et acquièrent une direction plus ou moins transversale. Des phénomènes inverses se passent du côté de la convexité. Les trous de conjugaison agrandis, allongés du côté convexe, sont rétrécis du côté concave, et quelquefois même oblitérés. On conçoit alors l'effet que cette diminution de leur diamètre peut produire sur les vaisseaux et les nerfs qui les traversent, et sur les muscles auxquels se rendent ces nerfs et ces vaisseaux. Mais quelquefois aussi les trous de conjugaison sont agrandis, même du côté concave, par l'atrophie des pédicules qui fait plus que compenser le rétrécissement produit par l'écrasement des corps vertébraux.

Les fibro-cartilages intervertébraux sont épaissis vers la convexité.